腦血管意外.查房課件

1、腦梗死第1頁，共40頁。病例介紹姓名：蘇*瑾 性別：男 年齡：72歲主訴：因“反復(fù)頭暈十余天”，于2014-03-17 09:25扶行入院第2頁，共40頁。既往史發(fā)現(xiàn)高血壓病史半年，不規(guī)則服苯磺酸左旋氨氯地平，血壓控制不佳 甲亢病史十二年 發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障約一年青霉素過敏史，表現(xiàn)為皮疹第3頁，共40頁。入院查體體溫 36.8，脈搏62次/分呼吸20次/分，血壓 169/94mmHgSpO2 98%神志清，精神軟，體型偏瘦，伸舌居中，雙瞳孔等大等圓3.0mm,對(duì)光反射靈敏，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率62次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及

2、，四肢肌力正常，NS(-) 第4頁，共40頁。頭暈周圍性眩暈：梅尼埃病、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎、暈動(dòng)病等中樞性眩暈（腦性眩暈）：顱內(nèi)血管性疾病、顱內(nèi)占位性疾病、顱內(nèi)感染性疾病、癲癇等其他原因的眩暈：心血管疾?。ǜ?、低血壓、心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯)血液病、頸源性等第5頁，共40頁。輔助檢查頭顱CT2014-02-28本院：腔隙性腦梗塞 凝血檢查+D-二聚體：凝血酶原時(shí)間:11.60s，凝血酶原活動(dòng)度:158.80%，凝血活酶時(shí)間:30.40s，凝血酶時(shí)間:19.50s，纖維蛋白原:3.52g/L，血漿D-二聚體:1080ug/L。 2014-3-18甲功5項(xiàng):血清促甲狀腺激素:101.247mIU

3、/L，血清游離甲狀腺素:8.28pmol/L，血清三碘甲狀原氨酸:1.28nmol/L，血清甲狀腺素:55.90nmol/L。心電圖:竇性心動(dòng)過緩。腹部B超:未見異常。頸部B超:雙側(cè)甲狀腺縮小。結(jié)合甲狀腺功能、頸部B超，補(bǔ)充“甲狀腺功能減退癥”。 第6頁，共40頁。1、腦梗塞 2、高血壓病 擬診斷:第7頁，共40頁。PBL簡(jiǎn)單模式六步問答法什么是腦梗塞是不是腦梗塞是什么性質(zhì)和類型是什么原因如何治療和護(hù)理預(yù)后怎樣第8頁，共40頁。第一步 什么是（定義）第9頁，共40頁。腦梗死腦梗死又叫缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。急性期一般指

4、發(fā)病后2周內(nèi)。第10頁，共40頁。是不是腦梗塞第11頁，共40頁。本病的診斷要點(diǎn)為：中老年患者；多有腦血管病的相關(guān)危險(xiǎn)因素病史；發(fā)病前可有TIA；安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上，癥狀可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐漸加重；多數(shù)患者意識(shí)清楚，但偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；頭顱CT早期正常，2448消失后出現(xiàn)低密度灶。第12頁，共40頁。是什么性質(zhì)和類型第13頁，共40頁。腦血栓形成：1、多見于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、 高血壓、糖尿病者；2、多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體麻木、無力等）；3、常為各種類型

5、的癱瘓、感覺障礙、吞咽困難或失語等第14頁，共40頁。腦栓塞：多見于青年多于活動(dòng)中發(fā)病且常無前驅(qū)癥狀起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識(shí)障礙多有原發(fā)病的表現(xiàn)第15頁，共40頁。腔隙性腦梗死好發(fā)年齡：多發(fā)生于4060歲及以上的中老年人男性多于女性，常伴有高血壓。起?。憾嘣诎滋旎顒?dòng)中，常較突然。臨床表現(xiàn)多樣，可有20種以上的臨床綜合征（）。癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好。無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙等。第16頁，共40頁。腦梗死-病理改變梗塞早期 腦水腫12小時(shí)腦細(xì)胞壞死 2-5天 腦組織壞死明顯腦水腫達(dá)高峰 2周 膠質(zhì)細(xì)胞增生肉芽組織形成 1-2個(gè)月 腦軟化灶 （腦梗塞

6、病理：壞死期、吞噬期、機(jī)化期）第17頁，共40頁。CT： 24小時(shí) 多為陰性，或病區(qū)腦溝、腦回模糊，少數(shù)可見“致密 動(dòng)脈征” 。 2448小時(shí) 不同類型、各種程度的低密度病灶。 215天 腦水腫加重、占位效應(yīng)明顯。 23周 病區(qū)出現(xiàn)斑片狀稍高密度影（毛細(xì)血管增生，吞噬 細(xì)胞侵潤）。 12月 腦組織壞死、吸收 軟化灶，局部腦萎縮腦梗死-影像學(xué)表現(xiàn)第18頁，共40頁。腦梗死-CT分類(1)腔隙性腦梗死：動(dòng)脈粥樣硬化(90)脂肪透明變性穿支動(dòng)脈阻塞特點(diǎn)起病潛隱；發(fā)生于腦深部的小梗死；雙側(cè)對(duì)稱，好發(fā)于基底節(jié)區(qū)、丘 腦、放射冠、半 卵圓中心、腦干；病灶2-20mm大小，多小于15mm。第19頁，共40頁

7、。大面積腦梗死: 栓子阻塞較大血管致腦梗死特點(diǎn): 起病急，癥狀重； 面積大, 以大腦中動(dòng)脈供血區(qū) 多見。腦梗死-CT分類(2)第20頁，共40頁。邊緣帶性腦梗死: 腦動(dòng)脈循環(huán)障礙致腦梗死 (分水嶺) 特點(diǎn): 起病緩慢, 癥狀輕； 多見于前中、中后、深 支淺支動(dòng)脈交界處； 呈帶狀分布。 腦梗死-CT分類(3)第21頁，共40頁。出血性腦梗死: 栓子或血栓溶解血管再通血流經(jīng)過已受損的血管出血 梗死后側(cè)支循環(huán)建立新生血管通透性高出血 大面積梗死腦水腫血管受壓管壁受損水腫消退出血 特點(diǎn): 多見于大面積腦梗死后，發(fā)生率達(dá)18-42（病理）； 腦栓塞者多見于梗死后1周（栓子較易破碎）； 腦血栓者多見于梗死

8、后2周（血栓附于管壁，溶解較慢）； 出血少, 癥狀不重, 僅11%-25%表現(xiàn)癥狀加重。腦梗死-CT分類(4)第22頁，共40頁。是什么原因第23頁，共40頁。腦梗死-病因腦動(dòng)脈狹窄、閉塞栓子栓塞占30-50致腦血液循環(huán)障礙腦動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈粥樣斑塊致血管狹窄或斑 塊脫落致栓塞（占90）。 高 血 壓 ：小動(dòng)脈脂肪透明變性、類纖維素性壞死 腦血管炎：血管壁增厚、管腔狹窄。心 源 性：風(fēng)心（青年多）、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜 炎、心肌梗死、心肌病。 非心源性：其它動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落（老年多）、 脂肪栓、肺靜脈血栓脫落等。醫(yī) 源 性：手術(shù)、血管造影、介入治療等。高 血 脂：血流緩慢易形成血栓。糖 尿

9、 ?。貉赫扯仍龈咭仔纬裳?。低 血 壓：腦灌注不足易形成血栓。吸 煙：血小板粘附性增高血液呈高凝狀態(tài) 易形成血栓。第24頁，共40頁。如何治療和護(hù)理第25頁，共40頁。急性期治療 早期溶栓（黃金6小時(shí)）調(diào)整血壓：除非血壓過高（收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg及平均動(dòng)脈壓130mmHg）不予應(yīng)用降壓藥物，首先針對(duì)導(dǎo)致血壓升高的相關(guān)因素如疼痛、嘔吐、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等采取措施。低血壓應(yīng)升壓。麗珠維可防治腦水腫：常于發(fā)病后35天達(dá)高峰，多見于大面積梗死。20%甘露醇、速尿等?？刂蒲牵涸刑悄虿”憩F(xiàn)或應(yīng)激所致?？刂蒲怯?.3mmol/L以下抗血小板凝集：阿司匹林、波利維抗凝治療：肝

10、素、低分子肝素鈣、華法林。不推薦急性期應(yīng)用腦保護(hù)治療：胞磷膽堿、依達(dá)拉奉、腦蛋白水解物、長春西丁高壓氧艙治療中醫(yī)中藥治療：丹參多酚外科或介入治療早期康復(fù)治療：神經(jīng)功能不再加重第26頁，共40頁?；謴?fù)期治療繼續(xù)穩(wěn)定病情，如控制血壓、血脂等?？祻?fù)治療第27頁，共40頁。護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙：與神經(jīng)細(xì)胞損害有關(guān)。吞咽障礙：與肢體癱瘓和認(rèn)知障礙有關(guān)。語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關(guān)。其他護(hù)理診斷有廢用綜合征的危險(xiǎn)焦慮知識(shí)缺乏第28頁，共40頁。護(hù)理一般護(hù)理： 包括安全護(hù)理及康復(fù)護(hù)理絕對(duì)臥床休息（平臥位）、必要時(shí)氧氣吸入、頭部禁冷敷、避免腦血流減少、應(yīng)給予低鹽-低糖-低脂-低膽固醇-豐富

11、維生素第29頁，共40頁。護(hù)理病情觀察檢測(cè)生命體征、意識(shí)及瞳孔變化、是否出現(xiàn)血壓偏高或偏低現(xiàn)象、觀察病人精神系統(tǒng)表現(xiàn)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無缺血或顱內(nèi)壓增高等癥狀、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助配合第30頁，共40頁。護(hù)理對(duì)癥護(hù)理：注意保持癱瘓肢體功能位、防止關(guān)節(jié)變形、提早開始恢復(fù)功能鍛煉、并給予相應(yīng)護(hù)理吞咽病人的護(hù)理：1觀察病人能否自口進(jìn)食及質(zhì)量2鼓勵(lì)病人自行進(jìn)食、少量多餐3面肌麻痹者、幫助其病人于舌根部和吸管進(jìn)食飲水（后座位30-60min）4床旁長期備齊吸引裝置、5不能進(jìn)食應(yīng)給予鼻飼第31頁，共40頁。護(hù)理1溶栓抗凝藥物2低分子右旋糖酐3脫水劑4鈣通道阻滯劑腦血栓病人常聯(lián)合應(yīng)用溶栓,抗凝，血管擴(kuò)張藥及

12、腦代謝活化劑治療，護(hù)士應(yīng)耐心解釋各類藥物的作用，不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確用藥。用藥護(hù)理第32頁，共40頁。護(hù)理心理護(hù)理做好心理護(hù)理，首先要建立良好的護(hù)患關(guān)系、這是取得心理護(hù)理成效的關(guān)鍵 因此護(hù)士的良好語言表情，態(tài)度或行為才能對(duì)病人發(fā)揮作用，如對(duì)大小便失禁的病人，護(hù)士不僅要關(guān)心他們，還應(yīng)經(jīng)常更換床單，擦洗更衣，同時(shí)還要進(jìn)行語言安慰，做到感情真實(shí)誠懇，這樣病人在得到護(hù)士照顧和關(guān)懷后，精神上感到滿足和充實(shí)。第33頁，共40頁。護(hù)理疾病知識(shí)指導(dǎo)：由于對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)缺乏，向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，多與患者交談取得信任同時(shí)講解康復(fù)病例，增強(qiáng)信心。告知病人及家屬注意休息，勞逸結(jié)合，加強(qiáng)護(hù)

13、理。囑其按時(shí)服用口服藥，控制好血壓。生活方式指導(dǎo)： 積極治療原發(fā)病 控制高危因素 調(diào)節(jié)飲食 緩慢變換體位 適度體育活動(dòng) 康復(fù)治療知識(shí) 自我護(hù)理的方法第34頁，共40頁。護(hù)理飲食指導(dǎo) 1以低脂、低膽固醇、低鹽（高血者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則，少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動(dòng)物內(nèi)臟及糖果、甜食等，多食瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物,提倡食用植物油。 2控制總熱量，防止超量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。 3適當(dāng)飲茶，因?yàn)椴柚泻瑑翰璺影?，茶堿以及多種維生素，可以增加血管韌性，改善血液循環(huán)。 4戒煙酒,煙草中尼古丁可引起血管痙攣,造成血管壁損傷,長期飲酒可導(dǎo)致血壓升高。第35頁，共40頁。護(hù)理評(píng)價(jià)病人軀體活動(dòng)能力是否恢復(fù)到最佳狀態(tài)病人吞咽功能是否逐漸恢復(fù)正常病人語言表達(dá)能力是否逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài)第36頁，共40頁。預(yù)防預(yù)防的主要措施有兩個(gè)，一個(gè)是尋找和控制危險(xiǎn)因素；另一個(gè)是可靠持續(xù)的藥物治療。不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素一、年齡 卒中發(fā)生率：老年人大于中年人或青年人大于兒童。 二、性別 卒中在男性中較在女性中更加多見 三、家族史 父系和母系卒中史均與卒中風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。 四、種族 非洲裔大于亞洲裔或西班牙裔大于白人。 五、低出生體重 低出生體重人群的成年卒中死亡率較高。第37頁，共40頁。預(yù)防可干預(yù)的危險(xiǎn)因素一、血壓當(dāng)血壓水平140/90mmHg 時(shí)可明顯