腹部損傷患者的護(hù)理課件

1、第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理一、脾破裂【病因】1. 由開放性腹部損傷引起如刀刺、槍彈等。2. 由閉合性腹部損傷所致如高處墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等。3. 慢性病變 如門脈高壓癥、血吸蟲病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤等，使脾臟 在已有慢性病理改變的基礎(chǔ)上因受損而破裂。下一頁返回第1頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】 主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和出血性休克。患者面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱，脈壓變小， 嚴(yán)重時(shí)血壓不穩(wěn)定甚至休克；腹痛多呈持續(xù)性，不很劇烈；腹肌緊張程度及壓痛、反跳痛 不嚴(yán)重，血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明顯。【輔助檢查】1. 實(shí)驗(yàn)室檢查脾破裂出血時(shí)，紅細(xì)胞、血紅

2、蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)略有增高。上一頁下一頁返回第2頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理2. 影像學(xué)檢查（1）B超檢查：可發(fā)現(xiàn)臟器內(nèi)直徑12cm的血腫，能根據(jù)臟器的形狀和大小提示損傷的 有無、部位和程度，以及周圍積血、積液情況。（2）X線檢查：如病情允許，拍腹部平片幫助辨別有無腹腔內(nèi)積液以及某些臟器的大 小、形態(tài)和位置的改變，若有胃右移，橫結(jié)腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內(nèi)血 腫），膈肌抬高，活動(dòng)受限，是脾破裂的征象。（3）CT檢查：能清晰地顯示脾臟包膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常、出血量的 多少。上一頁下一頁返回第3頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)

3、理3. 診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)診斷陽性率可達(dá)90左右。（1）診斷性腹腔穿刺術(shù)。操作方法：患者向穿刺側(cè)臥位，在局部麻醉下，選擇臍和髂 前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處作為穿刺點(diǎn)，緩慢進(jìn)針，刺穿 腹膜后有落空感，即可進(jìn)行抽吸。（2）診斷性腹腔灌洗術(shù)。操作方法：在腹中線上取穿刺點(diǎn)，方法同診斷性腹腔穿刺 術(shù)。經(jīng)穿刺針置入細(xì)塑料管向腹內(nèi)緩慢灌入5001 000ml無菌生理鹽水，然后借虹吸作用使 腹內(nèi)灌洗液流回輸液瓶中。取瓶中液體進(jìn)行肉眼或顯微鏡下檢查，幫助診斷。4. 腹腔鏡檢查 經(jīng)上述各項(xiàng)檢查仍不能確診，且疑有內(nèi)臟損傷時(shí)，行腹腔鏡檢查?？?直接觀察內(nèi)臟損傷的性質(zhì)、部位及程度。

4、上一頁下一頁返回第4頁，共31頁。第5頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理【診斷要點(diǎn)】1. 腹部外傷史。2. 腹痛、腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音或出現(xiàn)固定性濁音、休克征象。3. 輔助檢查獲得陽性結(jié)果?！局委熞c(diǎn)】 1. 非手術(shù)治療 適應(yīng)證：患者未出現(xiàn)休克或經(jīng)過輸血輸液500ml后，血壓和脈率很快 恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定的一過性休克；B型超聲或CT檢查證實(shí)脾破裂傷比較局限，表淺；無其他腹腔臟器合并傷者，可在嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細(xì)胞比容及影像學(xué) 變化的條件下行非手術(shù)治療。上一頁下一頁返回第6頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理治療措施包括：輸血、輸液，防治休克；應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或

5、治療可能存在 的腹腔內(nèi)感染；禁食，疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時(shí)行胃腸減壓；營(yíng)養(yǎng)支持。2. 手術(shù)治療 確診脾損傷嚴(yán)重且患者出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)緊急手術(shù)處理。因脾組織脆 弱，破裂后不易止血、縫合或修補(bǔ)，故通常采用脾切除術(shù)。如果確無腹內(nèi)其他臟器破裂， 可收集未污染的腹內(nèi)積血，過濾后進(jìn)行自體輸血。近年來，基于對(duì)脾臟在免疫防御中作用 的認(rèn)識(shí)，提倡在脾裂傷時(shí)脾門未累積，或脾段血管未受累情況下，盡可能保留脾臟?？筛?據(jù)傷情采用生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補(bǔ)、脾破裂捆扎、脾動(dòng)脈結(jié)扎及 部分脾切除術(shù)，以保護(hù)人體自身免疫功能，減少日后并發(fā)嚴(yán)重的全身感染。上一頁下一頁返回第7頁，共31頁。第二十三章腹部損傷

6、患者的護(hù)理二、肝破裂【臨床表現(xiàn)】 肝破裂的臨床表現(xiàn)和脾破裂類似，但因肝破裂后有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激 征較脾破裂者更加明顯。肝破裂后，血液有時(shí)可通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔 血。B型超聲波檢查是診斷肝破裂的首選方法。上一頁下一頁返回第8頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理【治療要點(diǎn)】 1. 非手術(shù)治療適應(yīng)證：患者入院時(shí)神志清楚，一般狀態(tài)尚可，能配合體格檢查；生命體征和血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，患者收縮壓在12kPa（90mmHg）以上，脈率不超過100次/分；無腹膜炎體征；B超或CT檢查診斷肝損傷為輕度；未發(fā)現(xiàn)其他臟器合并 傷。治療措施包括：根據(jù)醫(yī)囑靜脈輸血、補(bǔ)液，防治休克；若為

7、開放性損傷所致，應(yīng) 用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹腔內(nèi)感染；禁食；營(yíng)養(yǎng)支持。在非手術(shù)治療 過程中，必須強(qiáng)調(diào)：經(jīng)輸液或輸血300500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn) 定；反復(fù)B超檢查，確定肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。上一頁下一頁返回第9頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理2. 手術(shù)治療 適應(yīng)證：失血量超過全身血容量的40者；循環(huán)復(fù)蘇后又有繼續(xù)出 血者；伴有其他臟器損傷需手術(shù)治療者。肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切 止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。手術(shù)方式：暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情：開腹后發(fā)現(xiàn)肝破裂并有兇猛出血時(shí)，可 用紗布?jí)浩葎?chuàng)面暫時(shí)止血，同

8、時(shí)用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶控制出血，以利探查 和處理； 上一頁下一頁返回第10頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理肝單純縫合：探明肝破裂傷情后，對(duì)損傷的肝進(jìn)行清創(chuàng)，清除裂口內(nèi)的血塊、 異物以及離斷、粉碎或失去活力的肝組織；肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：如裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈性出血，可考慮行肝動(dòng)脈結(jié)扎；肝切除術(shù)：對(duì)粉碎性肝破裂或嚴(yán)重肝挫傷者，可將損傷的肝組織作整塊切除或肝葉切除術(shù)，但應(yīng)盡量保留健康的肝組織；紗布填塞法：對(duì)于裂 口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意又無條件進(jìn)行較大手術(shù)的患者，仍有一定應(yīng)用 價(jià)值。上一頁下一頁返回第11頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理三、十二指腸損傷【病因

9、】1. 常由開放性腹部損傷如刀刺、槍彈等所引起。2. 由閉合性腹部損傷和墜落、沖擊、擠壓、拳打腳踢等暴力所致。上腹受到碰撞、擠 壓時(shí)，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂；上段空腸、末段回腸等因比 較固定而容易受損；空腔臟器在充盈時(shí)比排空時(shí)更易破裂。上一頁下一頁返回第12頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】 十二指腸損傷如發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期出現(xiàn)腹膜 炎癥狀；若損傷發(fā)生在腹膜后，早期癥狀和體征多不明顯，以后可因十二指腸溢出的氣 體、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)散而引起嚴(yán)重的腹膜后感染，臨床上出現(xiàn)右上 腹或腰部持續(xù)性疼痛且進(jìn)行性加

10、重，可向右肩及右腎區(qū)放射。右上腹及右腰部有明顯的固 定壓痛，但并無腹膜刺激征。部分患者可有血性嘔吐物。上一頁下一頁返回第13頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理【輔助檢查】1. 實(shí)驗(yàn)室檢查血清淀粉酶或尿淀粉酶升高。2. 影像學(xué)檢查 早期腹部X線平片可見腹下游離氣體，有時(shí)見腹膜后有氣泡；右腎和 腰大肌輪廓模糊，積氣多時(shí)，腎輪廓可清晰顯示；胃管內(nèi)注入水溶性造影劑后X線檢查可 見其溢出腸腔。CT顯示腹膜后及右腎前間隙有氣泡。3. 直腸指檢可在骶前捫及捻發(fā)音，提示氣體已達(dá)到盆腔腹膜后組織。上一頁下一頁返回第14頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理【治療要點(diǎn)】 及時(shí)剖腹探查。手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查

11、十二指腸附近組織，尤其不能遺漏十二指腸腹膜后 的破裂。手術(shù)方式：?jiǎn)渭冃扪a(bǔ)術(shù)，帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)；損傷腸段切除吻合術(shù)；漿膜 切開血腫清除術(shù)等。需強(qiáng)調(diào)，任何手術(shù)方式，術(shù)后都應(yīng)將胃腸減壓管置于十二指腸上段行 十二指腸減壓，以保證十二指腸創(chuàng)傷愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥。腹膜后破裂者，需在修補(bǔ)處 附近放置引流物。上一頁下一頁返回第15頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理四、小腸破裂【病因】同十二指腸損傷。 【臨床表現(xiàn)及診斷】 小腸破裂后可在早期即出現(xiàn)明顯的腹膜炎癥狀，診斷一般不困難。小腸破裂后，只有 少數(shù)患者有氣腹，所以，如無氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸破裂的可能性。若小腸裂口不 大，或穿破后被食物渣、纖維蛋白

12、素甚至突出的黏膜所堵塞，患者可能無彌漫性腹膜炎的 癥狀。上一頁下一頁返回第16頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理【治療要點(diǎn)】 小腸破裂一旦確定，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主，但當(dāng)腸段損傷 嚴(yán)重、有多處破裂、大部分或完全斷裂以及腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者，應(yīng)做部分小 腸切除吻合術(shù)。上一頁下一頁返回第17頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理五、結(jié)腸破裂由于結(jié)腸壁薄、血液供應(yīng)差、含菌量大，故結(jié)腸破裂的治療不同于小腸破裂。除少數(shù)裂 口小、腹腔污染輕、全身情況良好的患者可以考慮一期修補(bǔ)或一期結(jié)腸切除吻合（限于右半 結(jié)腸）外，大部分患者需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，待34周

13、后患者情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再 行瘺口關(guān)閉術(shù)。對(duì)于做一期結(jié)腸修補(bǔ)或切除吻合術(shù)的患者，宜在修補(bǔ)或吻合近端行造口術(shù)， 以暫時(shí)轉(zhuǎn)移糞流并避免腸管膨脹，并在手術(shù)結(jié)束后即行肛管擴(kuò)張，以保證良好愈合。上一頁下一頁返回第18頁，共31頁。第19頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理六、疾病護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】 1. 健康史 了解患者受傷的原因、時(shí)間、地點(diǎn)、部位、姿勢(shì)、致傷物、致傷物的性質(zhì) 及暴力大小、傷情，如鈍性暴力，撞擊左季肋區(qū)時(shí)可致脾破裂，以及受傷至就診之間的病 情變化和就診前的急救措施等。若患者神志不清，可詢問家屬及護(hù)送人員。2. 目前身體狀況（1）局部：評(píng)估患者腹痛的程度與性質(zhì)，有無惡心、嘔吐；腹部壓痛、肌緊

14、張和反跳痛的程度和范圍；腹部有無移動(dòng)性濁音或固定性濁音，肝濁音界有否縮小或消失；腸蠕動(dòng)是否減弱或消失；直腸指檢有無陽性結(jié)果等。上一頁下一頁返回第20頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理（2）全身：生命體征的變化，有無面色蒼白、皮膚濕冷、口渴、尿量減少、脈壓減 小、脈搏快而弱等休克征象；通過全面體格檢查判斷有無合并胸部、顱腦、四肢及其他部 位損傷。（3）輔助檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，其他輔助檢查如 腹腔穿刺、X線、B超、CT等檢查結(jié)果。3. 心理、社會(huì)狀況 腹部損傷大多在意外情況下突然發(fā)生，加之出血及休克癥狀，使 患者和其家屬產(chǎn)生焦慮、恐懼及對(duì)疾病愈后特別擔(dān)憂。上

15、一頁下一頁返回第21頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理【常見護(hù)理診斷/問題】1. 焦慮/恐懼與意外創(chuàng)傷病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。2. 體液不足與創(chuàng)傷后失液、失血有關(guān)。3. 疼痛與腹部損傷有關(guān)。4. 潛在并發(fā)癥失血性休克、腹腔感染。 【護(hù)理目標(biāo)】1. 患者焦慮/恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定。2. 患者體液平衡能得到維持。3. 患者疼痛緩解。4. 患者發(fā)生并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。上一頁下一頁返回第22頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理【護(hù)理措施】1. 術(shù)前護(hù)理（1）急救：對(duì)已發(fā)生休克者應(yīng)立即平臥、吸氧、迅速建立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液，必要 時(shí)輸血。（2）嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，或每1

16、530分鐘測(cè)定脈搏、呼吸、血壓一 次；每30分鐘做一次腹部檢查，注意腹膜刺激征的程度和范圍變化，肝濁音界有無縮小或 消失及有無移動(dòng)性濁音等；每3060分鐘檢查一次血常規(guī)，動(dòng)態(tài)了解紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì) 數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積變化，以判斷腹腔內(nèi)出血情況；必要時(shí)重復(fù)B超、診斷性腹腔穿 刺術(shù)或血管造影等檢查。上一頁下一頁返回第23頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理（3）心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)關(guān)心患者，做好患者和家屬的解釋安慰工作，介紹有關(guān)疾病知 識(shí)，列舉同種搶救成功的病例，以消除患者心理上的焦慮和恐懼，穩(wěn)定情緒，使其能夠積極配合術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備和護(hù)理。（4）盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備：除外科疾病常規(guī)準(zhǔn)備外，還應(yīng)

17、包括：交叉配血，配血量要 充足；補(bǔ)充血容量。血容量嚴(yán)重不足的患者，應(yīng)加快輸液速度，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 的前提下，可在15分鐘內(nèi)輸入液體1 0002 000ml。上一頁下一頁返回第24頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理2. 術(shù)后護(hù)理（1）密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化：定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、血壓，監(jiān)測(cè)尿量，并準(zhǔn)確 記錄。觀察患者腹部體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。（2）體位：患者全麻術(shù)后清醒或硬膜外麻醉平臥6小時(shí)后血壓、脈搏平穩(wěn)者，給予半臥 位。（3）禁食、胃腸減壓：術(shù)后繼續(xù)禁食23天，行胃腸減壓，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣 后，拔出胃管，逐步過渡至普通飲食。上一頁下一頁返回第25頁，共31頁。

18、第26頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理（4）輸液與營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)醫(yī)囑，補(bǔ)充水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)，必要時(shí)輸新鮮血、血漿，維 持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持，以補(bǔ)充機(jī)體高代謝和修復(fù)的需要。（5）抗生素的應(yīng)用：若開放性損傷致脾破裂，應(yīng)合理應(yīng)用抗生素，控制感染，防止并 發(fā)癥發(fā)生。（6）活動(dòng)：鼓勵(lì)患者翻身、多活動(dòng)，在病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)早期離床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。上一頁下一頁返回第27頁，共31頁。第二十三章腹部損傷患者的護(hù)理（7）引流管護(hù)理：觀察腹腔引流情況，有負(fù)壓引流者及時(shí)調(diào)整負(fù)壓，加強(qiáng)護(hù)理，妥善 固定，防止脫出或受壓，保持腹腔引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量，當(dāng)引流 液量減少、色清、患者體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常時(shí)可拔除引流管。（8）切口護(hù)理：保持切口敷料清潔、干燥，有滲血、滲液時(shí)及時(shí)更換；觀察切口愈合 情況，及早發(fā)現(xiàn)切口感染征象。上