腹部盆腔手術(shù)的麻醉課件

1、腹部盆腔手術(shù)的麻醉Anesthesia for abdomen surgery第1頁，共35頁。手術(shù)麻醉特點(diǎn) 最常見,腹壁和腹腔組織與臟器的炎癥、腫瘤、外傷與畸形等年齡分布廣泛原發(fā)疾病本身輕重不一并發(fā)疾病嚴(yán)重程度不同第2頁，共35頁。麻醉前準(zhǔn)備(一)、術(shù)前液體狀態(tài)的估計(jì):低血容量和貧血1、體液丟失的病史出血：潰瘍、腫瘤、食管靜脈曲張、血管發(fā)育異常或痔。嘔吐或胃引流：估計(jì)嘔吐物的量、性質(zhì)及頻率腹瀉：12L細(xì)胞外液丟失體液分隔：腸梗阻-腸腔;腹膜炎-間質(zhì)組織發(fā)熱：發(fā)熱增加不顯性丟失第3頁，共35頁。2、低血容量的體征 輕中度低血容量：心率增快、血壓降低。 生命體征隨體位改變而變化 嚴(yán)重低血容量：心

2、動(dòng)過速和低血壓。 外周組織灌注降低（粘膜干燥、皮膚斑紋、皮溫降低）3、實(shí)驗(yàn)室檢查： 紅細(xì)胞比容、血清滲透濃度、血中尿素氮-肌酐比、電解質(zhì)濃度和尿量等第4頁，共35頁。（二）代謝及血液學(xué)紊亂：低鉀并代堿（大量胃液丟失）；代酸（大量腹瀉或敗血癥）（三）手術(shù)持續(xù)時(shí)間：受先前腹部手術(shù)的病史、腹腔內(nèi)感染情況、放療及類固醇應(yīng)用的影響（四）常見并存的器官功能障礙（五）飽食處理 第5頁，共35頁。麻醉方法（1）全身麻醉：最常用1優(yōu)點(diǎn)保護(hù)氣道，肌松滿意，并保證足夠的通氣誘導(dǎo)快并易于控制深度及持續(xù)時(shí)間2缺點(diǎn)氣道反射的消失增加了誤吸的危險(xiǎn)性全麻藥物的不良血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)第6頁，共35頁。（2）區(qū)域麻醉1.優(yōu)點(diǎn)保持自訴

3、癥狀能力(如胸痛)保持氣道反射交感神經(jīng)完全阻滯導(dǎo)致腸血流增加對(duì)呼吸、循環(huán)、肝、腎功能影響小充分肌松和腸腔收縮，提供最佳手術(shù)野顯露麻醉作用不受手術(shù)時(shí)間限制，術(shù)后鎮(zhèn)痛阻滯完善 第7頁，共35頁。2.缺點(diǎn)局麻藥靜脈注射可致局麻藥毒性作用神經(jīng)阻滯的操作及安置體位均需病人配合有異常出血或穿刺部位局限性感染應(yīng)禁忌交感阻滯：靜脈擴(kuò)張和心動(dòng)過緩，促進(jìn)低血壓副交感神經(jīng)活動(dòng)：腸收縮，腸吻合困難高平面胸段神經(jīng)阻滯可影響肺功能內(nèi)臟牽拉反應(yīng)較常見肌松不完善，需強(qiáng)化第8頁，共35頁。（3）聯(lián)合麻醉技術(shù) 1.優(yōu)點(diǎn)全麻可控性好，肌松滿意，牽拉反應(yīng)少，氣道 管理方便 硬膜外麻醉減少術(shù)中應(yīng)激和全身麻醉用藥量， 減輕心肌抑制，并可

4、縮短蘇醒時(shí)間和減輕惡心減輕術(shù)后呼吸抑制和改善術(shù)后早期肺功能 2缺點(diǎn)硬膜外加重低血容量硬膜外置管和試驗(yàn)平面不適用于急診手術(shù)第9頁，共35頁。麻醉管理麻醉誘導(dǎo)： 1.麻醉前補(bǔ)充丟失血容量，提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 2.快速誘導(dǎo)：創(chuàng)傷、胃排空延遲;腸梗阻;癥狀性裂孔疝;妊娠4-9月;過度肥胖；腹水。第10頁，共35頁。麻醉維持：1補(bǔ)液治療a.出血：術(shù)野、吸引裝置和稱量紗布來估計(jì)b.腸道及腸系膜水腫：操作或腸道疾病引起c.蒸泄量：腹膜表面蒸泄,1015ml/kg/hd.腹水突然排出：腔內(nèi)壓力突然下降，腸系 膜血管充盈，急性低血壓e.胃管和其他腸引流量第11頁，共35頁。2.肌肉松弛 a.精確計(jì)算肌松

5、藥的劑量：TOF b.強(qiáng)效吸人麻醉藥阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，并與肌松藥有協(xié)同作用。 c.屈曲手術(shù)可減少腹部橫切口和肋下切口的強(qiáng)力。第12頁，共35頁。3.留置胃管術(shù)前置管：鼻胃管影響面目的密閉性，并可以為胃內(nèi)容物反流提供途徑；誘導(dǎo)前抽吸鼻胃管；誘導(dǎo)中，鼻胃管開放以便引流；應(yīng)用鼻胃管時(shí)，環(huán)狀軟件壓迫可以阻止反流。術(shù)中置管：術(shù)中置管引流胃液、胃內(nèi)容物及胃內(nèi)氣體。第13頁，共35頁。常見腹部大手術(shù)的麻醉第14頁，共35頁。胃腸道手術(shù)的麻醉 一、麻醉前準(zhǔn)備 1貧血:90gL，血漿總蛋白質(zhì)60gL以上 2水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 3常規(guī)胃腸減壓 二、麻醉處理 胃十二指腸 T8-10 T4-L1,30mmH2O

6、)第17頁，共35頁。 膽道感染0.化膿性阻塞性膽管炎：感染性休克2.膽囊或膽道穿孔：化學(xué)性或感染性腹膜炎膽道出血：失血量大，可發(fā)生低血容性休克第18頁，共35頁。二、術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備1.出凝血異常：腸道Vit K的吸收須膽汁的參與，Vit K吸收障礙，致使Vit K參與合成的凝血因子減少，發(fā)生出凝血異常，凝血酶原時(shí)間延長。2.阻黃病人黃疸指數(shù)高達(dá)100u以上，術(shù)后肝腎綜合癥發(fā)生率較高，術(shù)前宜先行經(jīng)皮膽囊穿刺引流，使黃疸指數(shù)降至50u以下。3.膽道疾病病人，植物神經(jīng)功能失調(diào)，麻醉前應(yīng)常規(guī)給予阿托品。4.膽道感染，可伴有感染性休克，應(yīng)積極抗休克治療。第19頁，共35頁。三、麻醉選擇與處理1、膽心反

7、射的預(yù)防與處理在游離膽囊床、膽囊頸和探查膽總管時(shí)，病人出現(xiàn)牽拉痛，反射性冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血導(dǎo)致心律失常，血壓下降。2、異常出血：纖維蛋白溶酶活性增強(qiáng)，纖維蛋白溶解。術(shù)中應(yīng)觀察出凝血變化，給予抗纖溶藥物或纖維蛋白原。3、禁用對(duì)肝腎有損害的藥物第20頁，共35頁。4、腹腔鏡手術(shù)麻醉的管理 人工氣腹對(duì)呼吸功能的影響使用氣體與壓力：CO2 上腹部1015mmHg;下腹部2040mmHg高CO2血癥：A-aDCO2、PaCO2，與二氧化碳吸收及膈肌上抬TV減少有關(guān)第21頁，共35頁。 人工氣腹對(duì)循環(huán)的影響CVPCO回心血量下降SVR二氧化碳吸收，交感興奮V/Q失調(diào)，肺內(nèi)分流量增大 較易出現(xiàn)氣胸和皮下

8、氣腫 人工氣腹后，胃內(nèi)壓升高可致胃液返流第22頁，共35頁。門脈高壓病人的麻醉一、病理生理肝硬變及肝損害高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)萘控?fù)荷和心臟負(fù)荷增加動(dòng)靜脈氧分壓差降低：肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路和門、肺靜脈間分流出凝血機(jī)制改變低蛋白血癥脾功能亢進(jìn)氮質(zhì)血癥食道胃底靜脈曲張 破裂出血，可出現(xiàn)休克。第23頁，共35頁。二、麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估1.肝細(xì)胞儲(chǔ)備力明顯低下，麻醉手術(shù)死亡率極高：黃疸指數(shù)40u；血清膽紅素20.5mol/L；血漿總蛋白量50g/L；白蛋白25gL4、維護(hù)血液氧輸送能力：保持血容量、血細(xì)胞比容（ 30 ）、血紅蛋白（濃縮紅細(xì)胞）5、補(bǔ)充凝血因子：新鮮血或血小板6、保證鎮(zhèn)痛完善，避免應(yīng)激反應(yīng) 第

9、26頁，共35頁。肝臟病人的麻醉一、病理生理合成功能：低蛋白、凝血因子、膽堿酯酶、 膽汁減少，脂肪吸收障礙 糖原異生，儲(chǔ)備減少代謝解毒： 膽紅素 脂類氨基酸 甾類激素降解：Ald,雌激素 藥物代謝第27頁，共35頁。1反映肝細(xì)胞損害 酶活力增高：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、谷氨酸脫氫酶、磷酸果糖醛縮酶酶活力降低：膽堿酯酶、卵磷酯膽固醇轉(zhuǎn)酞基酶2反映膽汁淤積為主的酶類：谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶、亮氨酸氨化酶3反映肝內(nèi)纖維組織增生的酶類 單胺氧化酶和脯氨酸羥化酶第28頁，共35頁。白蛋白35-55g/L前白蛋白280-350mg/L球蛋白20-30 g/L白球比1.5-2.5總膽紅素3.

10、4-18.8 第29頁，共35頁。5-6分 危險(xiǎn)性小 輕度肝損害8或9分 中等 中度肝損害10-15分 危險(xiǎn)性大 重度損害第30頁，共35頁。 二、保肝措施 加強(qiáng)營養(yǎng):給予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪飲食，多種維生素糖的補(bǔ)充:供給熱量，增加糖原貯備，防止糖原異生和減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗改善凝血功能：維生素B貧血：多次少量輸血腹水：腹水消退后穩(wěn)定2周再手術(shù) 術(shù)前24-48h腹穿放水，3000ml/次 抗感染：術(shù)前1-2d，給予廣譜抗生素治療 第31頁，共35頁。三、麻醉處理充分術(shù)前準(zhǔn)備，糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂減少一切不必要用藥，減輕肝臟解毒負(fù)擔(dān)選用對(duì)肝臟血流及代謝影響最小的麻醉藥血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減輕肝

11、臟缺血再灌注損傷：低血容量、低碳酸血癥、正壓通氣應(yīng)避免圍術(shù)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測生化及凝血功能保肝治療貫穿于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后始終 第32頁，共35頁。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate TUR-P）概念優(yōu)缺點(diǎn)1.優(yōu)點(diǎn)：安全性大，侵襲性小，出血少，性機(jī)能凎退發(fā)生率低及恢復(fù)快。適合全身情況較差的病人。2.缺點(diǎn)：需較長時(shí)間地顯露手術(shù)視野，并且用透明的不含離子的液體作膀胱灌注使其膨脹，液體易從創(chuàng)面吸收入血導(dǎo)致水中毒，產(chǎn)生TUR-P綜合癥。第33頁，共35頁。(三)麻醉管理1、監(jiān)測 ECG、CVP、體溫、電解質(zhì)、血漿滲透濃度2、并發(fā)癥及處理膀胱穿孔：觸電樣感，大腿不自主抖動(dòng)，下腹部疼痛體溫過低及寒戰(zhàn)：與溫度低的灌洗液有關(guān)溶血：大量低張灌洗液進(jìn)入循環(huán)，可在灌洗液中加入適量大分子糖或甘露醇。發(fā)生溶血，堿化尿液、利尿。血流動(dòng)力學(xué)改變：低血壓，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)支持第34頁，共35頁。 水中毒灌注壓 手術(shù)過程中水的吸收量與灌注壓成正比（