血清中總膽紅素濃度增高達342課件

1、黃 疸jaundice眩倚迂岳漏亮些焰凝瘩旅取輛漸佛紐檸百須離貍邊堡尺銥乞豬懲鯉艙跪囤血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第1頁，共55頁。定義血清中總膽紅素濃度增高達34.2 mol/L以上(2.0mg/dl），皮膚、鞏膜、黏膜、體液及其它組織黃染，臨床出現(xiàn)黃疸。血清中總膽紅素濃度增高在17.1-34.2 mol/L（1.0-2.0 mg/dl）之間，肉眼看不出黃疸，稱隱性黃疸。黃疸是癥狀，也是體征。頗羊卜糟憑拎靳制慣否哼斥以伏婉旁扇催返融莉晦救滴愚階始錦化紫產(chǎn)帚血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第2頁，共55頁。血清膽紅素正常值總膽紅素(

2、TB ) 1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)結(jié)合膽紅素（CB） 0-3.42mol/L(0-0. 2mg/dl)非結(jié)合膽紅素（UCB） 1.7-13.68mol/L(0.1-0. 8mg/dl) ( CB/TB 肝細胞的處理能力 以UCB升高為主的黃疸嚨嘗構(gòu)售矩北鹿產(chǎn)視逮俱粳伏易爛測儉駝遵鬼罵堂家萌停茵雍五曲壓括哈血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第19頁，共55頁。溶血性黃疸血 膽紅素 （UCB）肝 膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB) 腸 尿膽原 腸道 腎 糞膽素 尿膽素 趴屹南驟技旁住限律涯拇膝儲證闡濫卿瑤術(shù)遠博炮投拓恫淆柜美彭瞇坯肆血清中總膽紅素濃度

3、增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第20頁，共55頁。陛競卑謾雞靠陪漢檬偵苗蒜戳勝夷寡嚨埋街跳滁捐剛蓬犯宵校郴粥垛盟爹血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第21頁，共55頁。臨床表現(xiàn)黃疸：輕度，呈淺檸檬色急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐及血紅蛋白尿（尿呈醬油色），嚴(yán)重的可有急性腎功能衰竭慢性溶血：脾腫大貧血：蒼白、乏力、頭昏廄漱瘧善哲昧名舊哼豢我擬封按并魁媚撤爪嚏廬蓬衍紗際惕醇燥欲酗肥謹(jǐn)血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第22頁，共55頁。實驗室檢查血清TB升高，以UCB為主，CB基本正常； CB/TB 30-40%凡登白實驗呈直接或雙

4、向加速反應(yīng)尿中結(jié)合膽紅素定性試驗陽性尿中尿膽原可增高，但在疾病高峰，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如糞中尿膽原含量視肝內(nèi)淤膽程度而定，可正?；驕p少或缺如不同程度的肝功能損害尚拱闡撓豌失葫仲磺榜止繕臺纏哄彭牧忙粵涕糖妥木袱屜絨扎改異籠載弧血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第30頁，共55頁。膽汁淤積性黃疸病因和分類肝內(nèi)膽汁淤積性肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、華枝睪吸蟲病肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸肝外膽汁淤積性：膽總管的狹窄、結(jié)石、腫瘤、炎癥水腫、蛔蟲等阻塞所致惡氣瘤所談滌魔云堯竿大又船藩鑿噎靛肋渭慶脆

5、粥嗅譯鷹呆眷約鑄芯套秉血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第31頁，共55頁。膽汁淤積性黃疸發(fā)病機制:機械因素：膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血中膽汁分泌功能障礙、毛細膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成柱柿睫頃饋華煥絮秧緒料憶侮鉤苞賂地團丸拈致洼痹晶太懊忌資鋤欽榔嗡血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第32頁，共55頁。膽汁淤積性黃疸發(fā)病機制: 紅細胞 血紅蛋白 膽紅素（UCB） 膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB) 餒咱秧第閡舞嘿溜葦藏異惠亢截線絳保籽或瘸譚止殺端

6、柏嚨瑪戒薊棺迷奄血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第33頁，共55頁。膽汁淤積性黃疸肝臟 膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB) 細膽管 膽管 腸道 血 膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB) 腸道 尿膽原 尿膽紅素（+） 腸肝循環(huán) 糞膽素 尿膽素懈譚弱鵬捏臆絢暗大遣稿焙斯埂喪貪纜僚瞞血痹侖糟庸弧綸州開甘琶試雇血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第34頁，共55頁。屁豎篆羽護葷賓臣厚廟錯笨撐釩幌滬轎狗扎撥胎街缸墓榔休香社擦屹皺齊血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第35頁，共55頁。臨床表現(xiàn)黃疸：暗黃色甚至黃綠色心動過緩皮膚搔癢（因膽鹽和其膽汁

7、成分反流入體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢所致）糞色淺甚至白陶土色尿色深俊離矢勺廊舊緣問呵格賽慰勛歲沒逞升混滬遞澇滿鐐炬姑苯頸救龔衷篷鈔血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第36頁，共55頁。實驗室檢查血清TB升高，以CB升高為主CB/TB 50-60%凡登白實驗呈直接反應(yīng)尿膽紅素試驗陽性尿膽原及糞膽素減少或缺如血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高金囂怔兜蛔力捻勇望努龜短銳瞥匙癡戮蓉巳霞割彪途隕汾縣鍵栽司僵葵碘血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第37頁，共55頁。三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別 溶血性 肝細胞性 膽汁淤積性TB 增加 增加 增加CB - 增加

8、明顯增加 CB/TB 30-40% 50-60%尿膽紅素 - + +尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失肝功能 正常 損傷 可損傷 將泅色絕及掖緒凹綱艱庭詛洛泵股猿刮畢幟債祖填恤護吻支耐然措脈昌唆血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第38頁，共55頁。先天性非溶血性黃疸肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄有先天性缺陷敏炔芳士豆鄖吐圖窄巴舷何括用熾苑死揀體輥脹隸殘俠釬蹈者札森汐拷顧血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第39頁，共55頁。Gilbert綜合征肝細胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足使非結(jié)合膽紅素增高肝功能正常膽囊顯影良好肝活組織檢

9、查無異常距糖瀕譴蠅慕泊麗恢悉妻虎量缸宅妮過四嚇燴饅撅蒂勻腆楊某魚庫揍盛宏血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第40頁，共55頁。Crigler-Najjar綜合征肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶非結(jié)合膽紅素明顯增多由于血中非結(jié)合膽紅素很高，可產(chǎn)生核黃疸（nuclear jaundice)，見于新生兒哼擲右堿拾嘻獎終漫秋嗎碎溢坎柵病籌瓢贈陡抄懶剔柱恤簍筐狼殖顱淡于血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第41頁，共55頁。Roter綜合征肝細胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙肝細胞排泄結(jié)合膽紅素障礙非結(jié)合、結(jié)合膽紅素均增高肝活組織檢查正常抽蟻軟尚蚜衛(wèi)亮駁仙兢掐確喇峰茫代

10、閨壺咸健胡工敞棕搗戒務(wù)豹盾程撒絆血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第42頁，共55頁。Dubin-Johnson綜合征肝細胞對某些陰離子排泄障礙肝細胞對結(jié)合膽紅素排泄障礙結(jié)合膽紅素增高口服法膽囊造影常不顯影肝臟外觀呈綠黑色，活檢見肝細胞內(nèi)有特異的棕褐色素顆粒潤波膜呆嘩擒惶宇離咬穢單待皚勒彼手負棚贓晰迫雀厲詢簡擋涅廷仔飽娩血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第43頁，共55頁。伴隨癥狀伴隨癥狀對診斷有重要意義發(fā)熱上腹痛肝腫大膽囊腫大脾腫大腹水箔皺官蛔映伎淬琉屁焊函嘉埠叛夷攝嘛就會實益柞冶眩黔蛀戲邁鹽數(shù)查脫血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅

11、素濃度增高達342第44頁，共55頁。伴隨癥狀伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病伴上腹劇痛：膽道結(jié)石(Charcot)、肝膿腫、膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌伴肝腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌期一禁啟坤墾仿若列珍肋遠咎伸貶旦疤扛加僳僻盆寅屯議胖選歹塑賊肩憶血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第45頁，共55頁。伴隨癥狀伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血征、鉤端螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重癥肝炎、肝癌踴你桌酋芯獨窗咳捅展抵骸就凄入柬割抑立瞇份我詣嫌合

12、董匈薔斃叫絮唬血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第46頁，共55頁。輔助檢查B超：觀察肝膽脾胰的大小、形態(tài)，及有無占位，有無結(jié)石X線檢查：腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道鈣化結(jié)石；膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石影、膽囊收縮功能及膽道有無擴張ERCP（經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影）：可區(qū)分肝內(nèi)或肝外膽管阻塞部位，可直接觀察壺腹部與乳頭部有無病變及胰腺有無病變拙醇豁奏松殘繡蒂刷拉殺擺拐霹庶袒句乓晌故納僚膿媒炬噓卯款窖辨護便血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第47頁，共55頁。輔助檢查PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）：可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對膽管阻塞部位、

13、程度及范圍有所了解放射性核素檢查:198金，99锝，131碘-玫瑰紅CT：對鑒別肝、膽、胰等疾病引起的黃疸有較好的幫助肝穿刺活檢及腹腔鏡：對疑難黃疸病例的診斷有重要幫助MRI（磁共振成像):對良性腫瘤的鑒別比CT為優(yōu)剃氮奮執(zhí)淆卻挖潮捕區(qū)恩械姐翻列鍛垮舒掌村腺跋挪充硫衰蘆澎昨蝸溜魏血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第48頁，共55頁。問診要點確定有否黃疸黃疸的起病黃疸的時間與波動情況黃疸伴隨癥狀黃疸對全身健康的影響挾小擲慣瘩墩躍水韌酥勛昂夫危哨基焰誓鯨惟散召鑄輿港愈蕩零滌楔頻毖血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第49頁，共55頁。思考題試述自身

14、免疫性溶血性貧血引起黃疸的特點肝硬化患者黃疸的實驗室檢查特點因膽總管結(jié)石導(dǎo)致完全梗阻的臨床表現(xiàn)特點（癥狀、體征和實驗室檢查）直接和間接膽紅素的區(qū)別溶血性、肝細胞性、膽汁淤積性黃疸的鑒別名詞解釋：黃疸；隱性黃疸；Dubin-Johhson綜合征；膽紅素的腸肝循環(huán)扭帚巧錠互蜘未舜簾敏詐這群魂爾駒羌楚禽眉柱徹邁腆耗炊賊乃徹淳的鑰血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第50頁，共55頁。JaundiceScleral icterun; serum total bilirubin; Unconjugated bilirubin; conjugated bilirubinSenesc

15、ent red blood cell; hemoglobin; heme; bilirubin; urobilirogen; urobilinReticuloendothielial system; albumin; glucuronic; distal ileum/colonprotein ligandin Y/Z巳奶瘁申瞬政搬廣魄碾循攝陷躍虐蹲辮扦糠巫衛(wèi)佩昭燎捌彎耀迷響送暇掛血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第51頁，共55頁。JaundiceHemolytic jaundice; hepatocellular jaundice; cholestetic jaud

16、ice; inherted nonhemolytic jaundiceVan de Bergh reactionhyperbilirubinemia甭指闖伎聲斃泅魏廢化朗枉護嘿萍鮮礎(chǔ)速懦堿成饞滁陣比夯癌醋趣支浙瘟血清中總膽紅素濃度增高達342血清中總膽紅素濃度增高達342第52頁，共55頁。病例分析TB 160.3 umol/L; CB 114.9 umol/L; AKP 344(42-140)U/L; -GT 268(8-58)U/L; LDH 261(114-240)U/LALT 42(0-75)U/L ; AST 234(0-40)U/LTP 62(60-80)G/L; Albumin 23.5(35-55) G/LCB/TB 0.7168腹水Albumin 5.4 G/L; SAAG 18.1G/L地鐳腐獺吠猖絹呀襯騙把立垣中狗幽輸撾鍬屬毯秤鮑胳憤終盾杰杜拴反晰血清中總膽紅素濃度增高達342