重癥患者臨床補及營養(yǎng)支持課件

1、重癥患者補液及營養(yǎng)支持王海亮第1頁，共33頁。液體量 量入為出人體內(nèi)的體液通過以下幾種途徑排出體外。1. 腎臟排尿：每日尿量一般約為 1000-1500 ml，至少 500 ml。每日人體代謝產(chǎn)生 35-40 g 固體廢物，而每 15 ml 尿能排出 1 g 固體廢物。2. 經(jīng)肺呼出：正常情況下，每日經(jīng)過呼氣而喪失的水分約 400 ml。這種水分的喪失也是恒定的，不因體內(nèi)缺水而減少。第2頁，共33頁。液體量 量入為出3. 經(jīng)皮膚丟失：每日從皮膚蒸發(fā)的體液約 500 ml。這種蒸發(fā)也是比較恒定的，也不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚的丟失會更多，而如有發(fā)熱，則體溫每升高 1 ，經(jīng)皮丟失的體

2、液將增加 100 ml。第3頁，共33頁。液體量 量入為出4. 經(jīng)消化道丟失：胃腸道每日分泌消化液約 8200 ml，其中絕大部分被重吸收，只有約 100 ml 從糞便排出。第4頁，共33頁。液體量 量入為出以上通過各種途徑排出或丟失的體液總量約為 2000-2500 ml。其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）和經(jīng)肺呼出一般是看不到的，所以稱作不顯性失水。這些水份主要來自飲水 1000-1500 ml 和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程中生成的水份（內(nèi)生水）約 200-400 ml。正常人攝入的水份和排出的水份基本是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約 2000-2500 ml。對于

3、重癥患者而言，一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，除去內(nèi)生水，2000 ml 就是最低生理需要量。第5頁，共33頁。液體量 量入為出每日需要 飲水 10001500ml 食物含水 700ml 內(nèi)生水 200400ml 每日排出 皮膚蒸發(fā) 500ml 肺呼出 400ml 大便排出 100200ml 尿 10001500ml第6頁，共33頁。液體量 量入為出完全禁食水病人補液：以成人為例（65kg）1）生理需要量：35ml/kg*65kg=2275ml，全補入。2）累計損失量：脫水程度，輕度為體重的4%以下，中度4-6%,中度大于6%。第一日可補入1/22/3量。3）繼續(xù)損失量：嘔吐、腹瀉、胃

4、管；引流管、造瘺口、創(chuàng)面滲出；利尿、出血；發(fā)熱、用退熱藥出汗。全補入。第7頁，共33頁。液體量 量入為出發(fā)熱病人每升高一攝氏度 補液3-5ml/kg中度出汗喪失液5001000ml，其中含鈉量1.252.5g。出汗?jié)裢敢惶滓r衣，需換衣服時，體液喪失1000ml。氣管切開的病人，每日蒸發(fā)的水分相當(dāng)于8001200ml。 第8頁，共33頁。液體量 制定補液計劃(1)制定補液計劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃補液計劃應(yīng)包括三個內(nèi)容： 估計病人入 院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補l2量) 估計病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量

5、體溫每升高1度每千克體重應(yīng)補35m液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。 每日正常生理需要液體量， 2000ml 第9頁，共33頁。液體量 制定補液計劃 補液具體內(nèi)容根據(jù)病人的具體情況選用： 晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等； 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等 補熱量常用l0葡萄糖鹽水； 堿性液體常用5碳酸氫鈉，用以糾正酸中毒。 第10頁，共33頁。補液量 具體補液方法具體補液方法： 補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體 補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴相當(dāng)于每小時250ml 第11頁，共33頁。補液量 安全補液安全補

6、液的監(jiān)護指標(biāo) 中心靜脈壓(CVP) 頸靜脈充盈程度：平臥時兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補隨過多 脈搏：補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常表示補液適當(dāng)：若變快，變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全 尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當(dāng) 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等第12頁，共33頁。補液量 調(diào)整指標(biāo)可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進行調(diào)整：尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量3040ml。低于20ml應(yīng)加快補液；高于50ml則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷

7、或老年病人，則要求偏低。安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補液。保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。無明顯血液濃縮。但在嚴重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能

8、不全等，及時調(diào)整輸液量。維持中心靜脈壓于正常水平。 第13頁，共33頁。質(zhì)鈉，45g 鉀，34g K的分子量39，kcl分子量74.5,1gKCL含鉀.克輕度低鉀（.），補鉀，相當(dāng)于氯化鉀中度低鉀（.），補鉀重度低鉀（.），補鉀第14頁，共33頁。質(zhì) 需要注意補鉀不是一天補足，要分天。臨床上、，指的是輕度低鉀一天額外補充氯化鉀，中度，重度第15頁，共33頁。 營養(yǎng)支持第16頁，共33頁。營養(yǎng)支持的原則 重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或

9、聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)第17頁，共33頁。營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN）隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN） PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險比要接受PN者為低 早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短 第18頁，共33頁。危重病人能量補充原則急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營

10、養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等 。第19頁，共33頁。腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) 對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，理想情況為30-45度無論是否存在腸鳴音以及有無排氣/排便證據(jù)，無禁忌情況下均應(yīng)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進入ICU 24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng) 第20頁，共33頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血

11、時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng) 第21頁，共33頁。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置 鼻胃管（最常用）鼻空腸（最合適）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）其他第22頁，共33頁。華瑞系列第23頁，共33頁。第24頁，共

12、33頁。常見并發(fā)癥及其處理在EN 支持早期應(yīng)密切注意胃腸功能狀態(tài), 出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停止, 防止誤吸等并發(fā)癥。持續(xù)滴注營養(yǎng)液, 從等滲型營養(yǎng)液、30m l/h 開始, 逐漸增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200則維持原速度，如100，可增加輸注速度，如200ml則應(yīng)降低速度或停止；2）應(yīng)用胃腸動力藥物，必要時可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，定期灌腸，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴重，重在預(yù)防！其他：管路堵塞第25頁，共33頁。腸外營養(yǎng)支持（PN）

13、 指征：胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等 相對禁忌：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖尚未控制第26頁，共33頁。腸外補充的主要營養(yǎng)素 碳水化合物脂肪乳劑 氨基酸/蛋白質(zhì) 水、電解質(zhì)的補充 微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素） 第27頁，共33頁。原則葡萄糖（ 3.4kcal/g ）是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整；（腸內(nèi)營養(yǎng)4kcal/g）；脂肪（ 9kcal/g

14、）補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注； 異丙酚：1kal/ml、蛋白質(zhì)（ 4kcal/g ）供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100-150kcal：1gN；降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50；維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補充量。第28頁，共33頁。熱量最低復(fù)方氨基酸脂肪乳葡萄糖第29頁，共33頁。當(dāng)有能量做為底物的時候，例如葡萄糖、脂肪乳，則氨基酸被利用來合成蛋白質(zhì)，但如果沒有能量底物或不足時，則被用來消耗掉了，1g氨基酸提供4Kcal熱量。這也就是為什么要提出非蛋白熱卡這個概