高血壓合并糖尿病的研究課件

1、高血壓合并糖尿病的研究北京阜外醫(yī)院 劉國仗第1頁，共42頁。前 言第2頁，共42頁。高血壓并糖尿病（DM）患病率據(jù)2019年衛(wèi)生部組織全國27萬居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，患病人數(shù)1.6億多DM患病率為2.6%，IFG患病率為1.9%。全國DM現(xiàn)患人數(shù)2000多萬，近2000萬人患IFG第3頁，共42頁。高血壓與DM的關(guān)聯(lián)高血壓在DM人群中患病率約40%-60% 高血壓死亡者10%患DM，DM患者中44%死亡與高血壓有關(guān)，35%-75%有并發(fā)癥的DM者與高血壓有關(guān)在入選UKPDS 3648例NOD患者中（MAG 52歲、男性59%） ，高血壓患病率達3

2、9%。Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens. 1993;第4頁，共42頁。據(jù)高血壓狀況分析的DM患病率（Framingham）Adapted from Kannel.JAMA.2019男性女性第5頁，共42頁。高血壓增加2型DM并發(fā)癥危險高血壓DM者與正常血壓DM者相比：與DM相關(guān)性CV事件所致死亡 1.82倍MI、心絞痛、中風、截肢等主要并發(fā)癥發(fā)病率 1.56倍Hypertension in Diabates Study Group.J Hypertens.1993第6頁，共42頁。高血壓并DM者與非DM正常血壓者-CVD事件相對危

3、險性比較壓者危險性非糖尿病正常血糖尿病者危險性增加2倍糖尿病高血壓者危險性增加4倍Hypertension in Diabetes Study.J Hypertens.1993心血管事件相對危險性第7頁，共42頁。不同SBP水平DM與非DM者男性CVD死亡率比較（MRFIT：12年隨訪）每萬病人年的心血管死亡率Stamler.J Dlabater Care.1993mm hg糖尿病非糖尿病第8頁，共42頁。 發(fā)病機制 干預(yù)試驗 篩查與診斷 治療第9頁，共42頁。糖尿病伴發(fā)高血壓的發(fā)病機制 高血壓 2型糖尿病 肥胖 神經(jīng)因素 高胰島素血癥 交感神經(jīng)興奮增強 心房利鈉肽 鈉潴留 兒茶酚胺增多 腎動

4、脈狹窄 血管反應(yīng)性增強 基因“原發(fā)性” 糖尿病腎病 鈉潴留 血管緊張素 1型糖尿病 腎素-血管緊張素系統(tǒng)活躍 第10頁，共42頁。高胰島素血癥致高血壓的機制 胰島素依賴性 胰島素依賴性 血管擴張障礙 葡萄糖攝取減少 血管壁張力 血管壁脂質(zhì) 內(nèi)皮素 血管平滑 平滑肌 腹型 鈉潴留 沉積 肌增生 Ca2+I 肥胖 增加 周圍阻力 血管順應(yīng)性降低 血管收縮 血管內(nèi)膜 血管壁 血容量 內(nèi)皮功能異常 增強 中膜增厚 張力增加 增加 胰島素抵抗胰島素分泌增加高血壓周圍組織葡萄糖提供減少第11頁，共42頁。 發(fā)病機制 干預(yù)試驗 篩查與診斷 治療第12頁，共42頁。高血壓并DM者CVD發(fā)病明顯增高，嚴格控制血

5、壓和血糖可降低CVD發(fā)病？ 第13頁，共42頁。事件 事件數(shù) 事件/千病人年 相對危險 95CI心血管死亡 90mmHg 21 11.1 0.99 0.54-1.82 85mmHg 21 11.2 3.03 1.29-7.13 80mmHg 7 3.7 3.01 1.28-7.08高血壓并DM者CV死亡與目標血壓關(guān)系（HOT）第14頁，共42頁。CAPPP結(jié)論卡托普利組DM發(fā)生率顯著降低 （RR=0.86,P=0.04）卡托普利比-B與利尿藥更有效降低高血壓并DM者臨床事件卡托普利更有效地預(yù)防DM進程第15頁，共42頁。 卡托普利 阿替洛爾 P值HBA1c% 7.0% 7.5% 0.0044

6、隨機化后增加 隨訪4年 53% 66% 0.0015降糖藥物的比例 隨訪8年 71% 81% 0.029卡托普利比-B更有利于HbA1c與血糖控制（CAPPP）第16頁，共42頁。 嚴格控制血壓 積極控制血糖所有DM相關(guān)終點 24%，P0.0046 12，P0.029DM相關(guān)死亡 32%，P0.019 10，P0.34腦卒中 44%，P0.043 11，P0.52心肌梗死 21%，P0.13 16%，P0.052微血管并發(fā)癥 37%，P0.0092 25%，P0.0099UKPDS高血壓并DM對遠期預(yù)后影響第17頁，共42頁。SHEP研究研究目的：利尿劑加阻滯劑治療ISH與安慰劑對比對CV事件

7、影響設(shè)計：多中心、 隨機、雙盲、安慰劑對照人群：4703例 60歲ISH者（DM者NO 661名 、占14.1%）結(jié)果：致命及非致命卒中37、CHD發(fā)病率25 、 糖尿病亞組獲類似益處SHEP Cooperative Research Group. JAMA.1991第18頁，共42頁。Syst-Eur 糖尿病亞組分析與安慰劑相比死亡率 55CVD死亡 76卒中 73心臟事件 63所有CV事件： DM組高于非DM組（P0.010.04）第19頁，共42頁。HOPE DM亞組研究 2型DM NO ： 3177名（34%） DM與無DM者相比： 主要終點（MI、中風與CV事件死亡）25% MI 2

8、2% 中風 33%、 CV事件死亡37% 總死亡率 24% 血管重建術(shù)17% 顯性腎病 24%Yusuf S. N Engl J Med. 2000 第20頁，共42頁。INSIGHT DM亞組研究DM（NO： 1302例 占20%）與非DM者相比，需更多治療才能達到血壓同等降低，DM存在使主要預(yù)后相對危險度增高1.47倍。 Brown MJ. Lancet. 2000第21頁，共42頁。ABCD 研究為一項前瞻性隨機雙盲臨床試驗，共有470名2型DM合并高血壓（DBP90mmHg）隨機分成嚴格血壓控制組（治療后血壓為132/78mmHg）和適當控制組（治療后血壓為138/86mmHg），降壓

9、藥為尼索地平或依那普利，隨訪5.3年 總病死率：嚴格血壓控制組比適當血壓控制組低（5.5vs10.7% 、P=0.037） Raymond O. Diabetes Care. 2000第22頁，共42頁。 發(fā)病機制 干預(yù)試驗 篩查與診斷 治療第23頁，共42頁。篩 查在高血壓人群，應(yīng)作FBS或餐后血糖檢測，伴其他危險因子（肥胖、DM家族史、年齡40歲者），須檢測血糖測量血壓應(yīng)成為DM者不可缺內(nèi)容，必要時測立位血壓，可發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)病變，如BP 130 / 80 mmHg 改日重復(fù)測量 第24頁，共42頁。診 斷高血壓診斷（有DM時）：在未用降壓藥情況下，SBP130 和/或DBP80mmHg D

10、M診斷: 是一組以血糖水平升高為特征代謝性疾病群，診斷標準如下：空腹血糖7.0 或任意時間血糖11.1mmol/L 第25頁，共42頁。 發(fā)病機制 干預(yù)試驗 篩查與診斷 治療第26頁，共42頁。治療目標降壓目標：130/80mmHg；尿蛋白排泄量1g/24小時，血壓應(yīng)低于125/75mmHg降糖目標：FBS在4.4-6.1mmol/L；餐后2小時在4.4-8.0mmol/L；HbAic6.5%（2019年亞太地區(qū)2型DM政策組制定標準）第27頁，共42頁。非藥物治療飲食管理減肥限制鈉鹽攝入中等強度規(guī)律運動 第28頁，共42頁。各種降壓藥效果是否相似？DM合并高血壓者均需積級治療各種降壓藥都有同

11、樣效果降壓強度最為重要均需要多種藥物聯(lián)合 UKPDS ALLHAT DM亞組 STOP-2 NORDIL CONVINCE INVEST DM亞組 VALUE DM亞組第29頁，共42頁。RAS抑制藥特別有效？ CAPPP ABCD FACET CIDNT RENAAL LIFEACEI與ARB治療DM并高血壓： 總死亡率 CVD發(fā)生率 CVD病死率 腎病發(fā)生率第30頁，共42頁。藥物治療非藥物治療BP不能達標，應(yīng)用藥物治療BP130/80mmHg者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上加藥物治療，有微量白蛋白尿者，應(yīng)直接用藥物治療DM者血壓應(yīng)控制在可耐受的偏低水平第31頁，共42頁。ARB、ACEI與CCB

12、減少NODACEI, ARB 與傳統(tǒng)用藥相比LIFE * CAPPP NS * ALLHAT *CCB與傳統(tǒng)用藥相比NORDIL NS INSIGHT 0.023ALLHAT NS *INVEST 0.004ARB與CCB 相比VALUE *0.5 1對新型降壓藥有利對傳統(tǒng)降壓藥有利(* p=0.001 *)Adapted from Opie LH. J Hypertension 2019;22;14532第32頁，共42頁。ACEI 與 ARB預(yù)防DM可能機制Henriksen EJ et al. J Cell Phvsiol. 2019;196:171-9AT1受體第33頁，共42頁。降壓

13、藥選用原則（1）要獲得降壓最大益處，選擇降壓藥除血壓水平外，還應(yīng)考慮有否危險因素、臨床CVD及TOD應(yīng)選擇對血糖、血脂及對DM并發(fā)癥負面影響較小藥 第34頁，共42頁。降壓藥選用原則（2）ACEI或ARB為治療高血壓并DM的首選藥物ACEI和ARB對腎臟有獨特保護作用，除有代謝上好處外，一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，即應(yīng)使用ACEI或ARB 用ARB或ACEI，應(yīng)定期檢查血鉀和腎功能 第35頁，共42頁。降壓藥選用原則（3）血壓仍未達標，可加CCB、利尿劑或-B利尿劑和-B宜用小劑量，如氫氯噻嗪不超過12.5-25 mg/D，以免對脂糖代謝有不利影響第36頁，共42頁。高血壓與DM合并情況時的處理合并

14、情況處理CHD/AP-B與CCBMI-B ACEI或ARB左心功能不全利尿劑 ACEI或ARB或-B腎功能損害(蛋白尿)ACEI或ARB第37頁，共42頁。聯(lián)合用藥（1）將DM或慢性腎病者血壓降到130/80mmHg，多數(shù)高血壓患者需聯(lián)合應(yīng)用2種或更多降壓藥聯(lián)合用藥應(yīng)以ACEI或ARB其中一種為基礎(chǔ) 第38頁，共42頁。ACEI與CCB聯(lián)合(2) 除加強降壓作用外 改善血管內(nèi)皮功能減少ET-1的合成和分泌發(fā)揮更強抗AS作用利于血糖控制利于對腎功能保護ACEI可抵消CCB所致踝部水腫 第39頁，共42頁。危險因素綜合控制 高血壓伴DM者常合并腹型肥胖及致AS性血脂紊亂稱為MS 對于高血壓并DM者，應(yīng)嚴格控制血壓基礎(chǔ)上干預(yù)并