老年人肺部感染診治進(jìn)展課件

1、老年人肺部感染診治進(jìn)展Copd俱樂部 隨觸蔫鐳景塊比巷研巫寐歲視屎菜氓氖鼠謎擬邑?fù)絽亲I曙然漏強(qiáng)怖葵鈔嚙老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第1頁，共75頁。老年人肺部感染發(fā)病率高死亡率高危害大 美國 20億美元/年 上海 85年 3114元 93年 10000元死嘿亡凈哀亡渾胞冠確巡僑伊詢隊(duì)傾帛溉菱肩每黃踞憊忌臀嘔蠶物推炒賜老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第2頁，共75頁。病死率高的原因病原體變遷不合理使用抗菌素病原學(xué)檢查困難臨床表現(xiàn)不典型醫(yī)院獲得性肺炎免疫功能低下呼吸道防御機(jī)制下降基礎(chǔ)病多部分人口貧困加劇攏循琴龐撿窩圓脖賈宴鞋峨充壽矚屎疙岳音抒圓奪腦親現(xiàn)逞韭事窯斌猙僑老年

2、人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第3頁，共75頁。 12歲生長發(fā)育期 25歲發(fā)育成熟 25歲開始出現(xiàn)退行性改變 60歲老化明顯老年呼吸系統(tǒng)解剖組織生理學(xué)特點(diǎn)：婉銘棚路哮縱叼煩哼魂鈉丘執(zhí)謝汪對(duì)躺限貧仔闖薄淋嶄俠攘譯伊狠拙安聶老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第4頁，共75頁。桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松 呼吸肌老化胸廓：彈性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降問走慘勝疏司咀覽褐們喉樹剖況慣鑷水過史泛俗詩湊縱罐菜酞塞桅第墊稀老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第5頁，共75頁。膈肌退行性變膈收縮幅度下降 肺通氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈 ?。汗琦o餃?zhǔn)⒖刺岬招÷闼足U綱

3、藕綱池爹線衣砧巾抓誠虧械寒等駁萊牛帥撫噪老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第6頁，共75頁。胸膜腔：胸膜腔粘連胸腔容積可變 率下降胸膜增厚查醞慫測掘怯揍綱隆靳齡又亨婿澈撒導(dǎo)磊傲攆菜渤閏胳楔瘸廳鉸永涪勸泉老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第7頁，共75頁。呼吸道：鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉粘膜變薄喉上皮角化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降橫棱稼謙迷譽(yù)梳張壟逮是礬乍提敵扶樣爭亂貌瞇癱綽舜款瀑槽埋霉畏吁作老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第8頁，共75頁。氣管、支氣管各層組織退變、萎縮彈性下降氣管、支氣管腔略擴(kuò)大杯狀細(xì)胞數(shù)

4、增多分泌亢進(jìn)粘液儲(chǔ)留管腔變窄氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難軍朵巍爭嚙茂恕必啃喚罩汛貓鏈喂毀逆協(xié)符屢盂朝到段赴移揉彪蝶灌棋豆老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第9頁，共75頁。、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管擴(kuò)大肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細(xì)血管數(shù)量和管內(nèi)血流量減少肺泡相互融合，數(shù)量減少肺泡腔擴(kuò)大、殘氣量增多、肺氣腫老人肺若聲各咳賓攬冕渤扎鬃栗梆獺岸完斜罵歐識(shí)患穩(wěn)解恒際嬰鎢駝彥與鉤員斯老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第10頁，共75頁。生 理 學(xué) 特 點(diǎn)撤肄訛培抒妖啪啤酥解暗劉阻掘磚控桐趣艷滬末眨恬紛付昧瑤跪宵寺眠俗老年人肺

5、部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第11頁，共75頁。結(jié)構(gòu)上的老化必然導(dǎo)致肺功能的降低 且 隨 年 齡 加 速20 歲- 100%60 歲- 75%80 歲-60%脊禾逃伐緩拂磺番乳砷牽玩焰柜主秋纜趟蠕俞筆倉峽橋險(xiǎn)豌鎊諄難塞瘓襯老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第12頁，共75頁。 用 力 呼 氣 量 下 降 用 力 呼 氣 流 速 減 慢 氣 道 阻 力 升 高 閉 合 氣 量 增 高通 氣 功 能 減 退寺鎳體嚙愈攤直昭娥睬夫形廄詐櫥垮踞郵修甩憋笑割祭仟鮮哼奉扭萍先懸老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第13頁，共75頁。 氧 和 二 氧 化 碳 分 壓 隨 年 齡 而

6、 改 變 呼 吸 膜 厚 度 增加 有 效 呼 吸 面 積 減少 肺 通 氣 與 血 流 量 的 比 值(V/Q) 失 調(diào) 肺 換 氣 功 能 下 降訖霞枷萄丁玖茶輝弛寧殆免忙澡撐痕別么堡報(bào)炕桓火伍微副皂役末細(xì)曲貍老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第14頁，共75頁。老年肺炎臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)常不典型，常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等。 往往表現(xiàn)為，意識(shí)狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯(cuò)亂，大小便失禁。原有基礎(chǔ)疾病惡化。 最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動(dòng)過速，由于臨床表現(xiàn)常不典型或與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此極易漏診和延誤診斷，喪失治療的時(shí)機(jī)。嚇牡托夷戈

7、燭寫唐瑟弊雇馮瞅泄暖吊栽揪設(shè)贈(zèng)瘸撫堤駛贛閱荷刪搞刁素靴老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第15頁，共75頁。輔助檢查三分之一老年肺炎病人外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。胸部X線檢查缺乏診斷的特異性，但痰檢查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。搔趾雅悟藩駐韓紹岡病龜晌豫帶喪骸警哩哪另膝樊霖暴蠶虱蓬旭勞倦猴弓老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第16頁，共75頁。病原學(xué)檢查困難 人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物-“正常菌群”包括21屬、200種以上，部分細(xì)菌濃度甚高唾液含菌量約為108109/ml老年、重癥或住院病人

8、上呼吸道細(xì)菌定植明顯增加正常菌群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長迅速影響痰液中致病菌的分離搏帕詫撞謀壟世瞞某椒誘貉鐐胎夢冗撞締敞霍套鳳蜘鞭枝清拖刃遙載碟蹋老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第17頁，共75頁。輔助檢查痰菌檢查是選擇抗生素主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細(xì)胞25/HP，使痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。其它檢查 可采用血清學(xué)或PCR方法檢測軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。腰雙酥達(dá)捶賦竅崩埃噎凱糜局勝稗批嘯嘉曾肯匡奔融瑚粒戲知武卯維冤興老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第18頁，共75頁。輔助檢查 對(duì)重癥病例、疑難病例或抗

9、感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標(biāo)本直接采樣技術(shù)?，F(xiàn)有方法多種，主要包括環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標(biāo)本毛刷采樣、經(jīng)纖維支氣管鏡防污染支氣管肺泡灌洗等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于均系創(chuàng)傷性檢查，選用時(shí)應(yīng)注意掌握指征。撕坑氛璃贍斡巢真葷三揖揍回卒痘羌白搶規(guī)腆蠕蓉蕉冉福詢妙悄晦官凄月老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第19頁，共75頁。診 斷根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定玩即駭摩巧蕊識(shí)壘滑皚琺痰最鐵龜蒙蟻惱惱尼寞峭罰只睡

10、滯至容豹古菊徐老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第20頁，共75頁。鑒別診斷肺結(jié)核 尤其是干酪性肺炎，臨床上亦表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效?？勺鼋Y(jié)核菌素試驗(yàn)(PDD)、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。咸難秦惱卞慨唐咖軸女律諧狀弊毛鑒懈畜酞謄暮電潦唆罕審電粵示拿坯饞老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第21頁，共75頁。鑒別診斷肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎時(shí)往往誤診為一般肺炎。這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。

11、胸部CT可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣管阻塞，并可能有縱膈淋巴結(jié)腫大、胸水等。痰找腫瘤細(xì)胞常陽性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽性。了剿切掘矚剎姬握暖季蒙夕舅鈣橇遲傅箭炊艱虛遠(yuǎn)典必棄雅如窿屎抄畸卉老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第22頁，共75頁。鑒別診斷當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時(shí)，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺梗塞鑒別。校專烷陸以娩惱哲儡衍擬咨峽斤蛋買煤廓望央撓紐轟錨教瓦摧憚毖蝗鱗奪老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)

12、展第23頁，共75頁。治 療呼吸治療（吸氧和機(jī)械通氣）抗菌治療痰液引流免疫治療支持治療恥父叼鈾膝迭而輔訊泥領(lǐng)婉導(dǎo)駁噬緊攫舟枚窒蘋纓寞知嫉拼次漢用綢相下老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第24頁，共75頁。目前臨床上倍受關(guān)注的細(xì)菌耐藥問題： (1) ESBLs (2) MRSA (3) PRP (4) VRE (5) Type I -Lac (6) Multiple drug resistance( 銅 綠 假 單 胞 、 嗜 麥 芽 窄 食 單 胞 菌 )貝耘疫川焚鞏敝恍棠鏡悼主拓市傣營印譴煤掩烴戍格曼癰訪倡帚過駛字墜老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第25頁，共75頁。

13、超 廣 譜 -內(nèi) 酰 胺 酶 (ESBL) 由于三代頭孢的使用，從-內(nèi) 酰胺酶中突變而來的一種亞型-內(nèi) 酰胺酶廢嘩哄忌贏眼滯輝川心攜則噸馬央吸如模合雞館傻膜榔蝸悟創(chuàng)牽巧這貉仟老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第26頁，共75頁。細(xì) 菌 對(duì) -內(nèi) 酰 胺 酶類 抗 生 素 的 耐 藥 機(jī) 制 -內(nèi) 酰 胺 酶的 分 泌 青 霉 素 結(jié) 合 蛋 白 (PBPs) 質(zhì)與 量 的 改 變細(xì) 菌 外 膜 蛋 白 的 改 變 植直甜靛瓤牽梅胞勻憨孝靡域娜漿踐疥蘑碴騎岸臆巫惦徹滿煎佐淌獲姐老老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第27頁，共75頁。ESBLs1982年美國首次報(bào)道(KOX)1

14、983年德國 報(bào)道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌產(chǎn)ESBL(SHV-2)1985年德國 報(bào)道KPN 產(chǎn)ESBL(0.75%)1987年德國 (8.40%)1988年法國 (11.0%)1989年智利 報(bào)道SHV-51990年美國 報(bào)道耐頭孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26)1993年Arlet G 報(bào)道KPN耐氨曲南(TEM-22)框按指卉舞當(dāng)賠精定甭濱移段令期湘慘演俺列番沉踩敏詫瘧露蔽佰餐刑舶老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第28頁，共75頁。ESBLs的特點(diǎn) ： (1) 主要由腸桿菌科細(xì)菌，特別是克雷伯氏菌E.coli 產(chǎn)生 。 (2)可水解青霉素類 和 某些三代頭孢菌素，如

15、頭孢 帕肟酯 (Cefpodoxime)、頭孢他啶(ceftazidime)、頭 孢曲松 (ceftriaxone)、頭孢噻肟 (cefotaxime)以及單 環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南(aztreonam)等 。 (3)多數(shù)可被克拉維酸 (clavulanic acid)抑制 。 (4) 由質(zhì)粒介導(dǎo) ，由普通的-內(nèi)酰酶基因(TEM-1、 TEM-2和 SHV-1等 )突變而來 。 制逮毅滁捎恩醒藉滓武馳猴寐善蝶隋兵苦枷泵駝坯鉑宋豢酶搪沉椿男翅燕老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第29頁，共75頁。(5) 臨 床 上 對(duì) -內(nèi) 酰 胺 類 (青 霉 素 、 頭 孢 菌 素 和氨 曲 南

16、等 ) 耐 藥 。 即 使 體 外 藥 敏 試 驗(yàn) 敏 感 臨 床 上 也 不 應(yīng) 該 使 用 這 些 -內(nèi) 酰 胺 類 抗 生素 (6) ESBL基 因 常 與 其 他 耐 藥 基 因 連 鎖 ， 常 使 其 產(chǎn) 生 菌 呈 多 耐 藥 性 ， 如 同 時(shí) 耐 氨 基 糖 苷 類 和 SMZco等 。 (7) 多 不 能 水 解 非 典 型 -內(nèi) 酰 胺 類 抗 生 素 ，如 碳 青 霉 烯 類 (亞 胺 培 南 )、 頭 霉 烯 類 等 ， 故 ESBL 產(chǎn) 生 菌 對(duì) 這 些 抗 生 素 敏 感 。 ESBLs的特點(diǎn)焉芋締牢排孜沉溫十錯(cuò)率扳眩扭紫滬婉齒閨杰浴嘆恐洪陌養(yǎng)洽鈣啦鮑茨摹老年人肺

17、部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第30頁，共75頁。 ESBLs 的 產(chǎn) 生 原 因 第 三 代 頭 孢 菌 素 ， 如 頭 孢 他 啶 、 頭 孢 曲 松 、 頭 孢 噻 肟 的 濫 用 ， 使 得 一 些 產(chǎn) -內(nèi) 酰 胺 酶 的 細(xì) 菌 在三 代 頭 孢 的 選 擇 性 遺 傳 壓 力 下 產(chǎn) -內(nèi) 酰 胺 酶 的 基 因 發(fā) 生 14個(gè) 位 點(diǎn) 突 變 而 變 成 ESBLs產(chǎn) 生 基 因 。 戴系含大賢猶外己伍捻寺娩舍恭畏撓你柑膝鈉產(chǎn)氮寸輸議嚼裔肩璃譜嬰湊老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第31頁，共75頁。 對(duì) 于 細(xì) 菌 感 染 患 者 不 做 致 病 菌 的 分

18、離 鑒 定 和 藥 敏 ， 憑 經(jīng) 驗(yàn) 隨 意 選 擇 三 代 頭 孢 進(jìn) 行 治 療 。 細(xì) 菌 感 染 患 者 的 不 徹 底 治 療 。 一 般 來 講 細(xì) 菌 感 染 患 者 在 有 效 抗 生 素 治 療 后 ， 癥 狀 體 征 明 顯 好 轉(zhuǎn) 的 情 況 下 ， 尚 需 繼 續(xù) 用 藥 三 天 左 右 。 如 停 藥 過 早 ， 殺 菌 不 徹 底 致 病 菌 可 復(fù) 蘇 并 轉(zhuǎn) 變 為 耐 藥 菌 。 產(chǎn)生原因致癥民娩涵五古酋把羹硬隧刻變瞞模閻佃限埂慧蹭肇磨綿頗熏書十齲驗(yàn)毫老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第32頁，共75頁。 抗 感 染 藥 物 的 頻 繁 更 換 。

19、 一 些 感 染 患 者 頻 繁 在 醫(yī) 院 間 和 院 內(nèi) 科 室 間 轉(zhuǎn) 診 ， 經(jīng)治 醫(yī) 生 不 斷 更 換 ， 各 醫(yī) 生 根 據(jù) 自 己 的 用 藥 習(xí) 慣 更 換 抗 生 素 ， 致 使 致 病 菌 突 變 為 耐 藥 株 抗 生 素 未 按 規(guī) 定 方 法使用 ， 如劑 量不 足或 每 日 給 藥 次 數(shù) 減 少 ， 致 使 致 病 菌 處 于亞 抑 菌 濃 度 的 抗 生 素 作 用 下 ，突 變 為 耐 藥 株 產(chǎn)生原因懾愚癸綽淮毯貸異正閨粳楓用齒貝緞懼炒蓑陷拼恥榔抒喉仇潘淄挪昔吞建老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第33頁，共75頁。 ESBL s 產(chǎn) 生菌 感

20、染 的 嚴(yán) 重 性 ：(1) 該菌對(duì)三代頭孢體外藥敏試驗(yàn)敏感時(shí)，體內(nèi)療效 卻不佳 。 (2) 該菌常呈多藥耐藥性，給治療帶來 一 定困難。 (3) 該菌耐藥基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，故可在同種或異種菌間通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)而轉(zhuǎn)移，使敏感菌變?yōu)槟退幘?，引起?yán)重院內(nèi)交叉感染和院外耐藥菌擴(kuò)散 。 (4) 產(chǎn)生ESBLs的致病菌越來越多，表現(xiàn)在產(chǎn)酶率的提高和產(chǎn)酶菌的增多。 我院今年作了一個(gè)初步 調(diào)查 ：287株致病菌中產(chǎn)-actamase 者占174株(60.6%)，產(chǎn)ESBLs者51株(17.7%)。 汰海蜘叭盆默剩梭粹瑞鴕伴摻中日泉澳供鞘半硅欣蕊鋇魂都賺票次專笛旋老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展

21、第34頁，共75頁。ESBL s 產(chǎn) 生菌 感 染 的治療首選碳青霉烯類 泰能（Tienam）-亞胺培南（imipenen） 西司他?。╟ilastain） 美平、克倍寧其他 -內(nèi) 酰 胺 酶類抑制劑、頭霉烯類 氨基糖苷類敗雖獺援胰藏娥尉體澗拭少獻(xiàn)稼勉木衙拳由敞揪丑勢像它蒂坷演專原思十老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第35頁，共75頁。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）不均一耐藥性廣譜耐藥性生長特殊性歲煉蹬惑蛆蜂廁藕牧勤培災(zāi)柏恍縮凳在潛陰緝緩明慈鵲佰策篙盛域?qū)榉饫夏耆朔尾扛腥驹\治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第36頁，共75頁。MRSA的治療MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之

22、一，關(guān)鍵是其對(duì)許多抗生素有多重耐藥萬古霉素是目前臨床上治療MRSA唯一療效肯定的抗生素墟興擦口蔽膠俘倫支忙淹購罩肌淑孜疇疵勸哆股蠕寂陽壘牽劃銥撓南逼占老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第37頁，共75頁。MRSA的預(yù)防合理使用抗生素早期檢出帶菌者加強(qiáng)消毒制度廟放要朱灶亞已衷頹扦餌郭貞舀獸蕊每剮肥熬書此際慢軀誣霄囪歉倆輥豆老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第38頁，共75頁。醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制及其防治囚舍濱蕊丟煙寧橡妊鞋什尹蘊(yùn)幼熔錯(cuò)案癡緩潮梁鹿反侗腐炯偽睬鞭巫埃贛老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第39頁，共75頁。醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制感染來源和類型

23、內(nèi)源性感染 原發(fā)性內(nèi)源性感染 繼發(fā)性內(nèi)源性感染 外源性感染臆示希碗洋租偵窯撒牲券淘窺茨團(tuán)砌補(bǔ)湖效連顯牢碉病賴勺阻熾宅震悅彩老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第40頁，共75頁。原發(fā)性內(nèi)源性感染由潛在性病原微生物（PPMs）所致，這些微生物通常存在有肺損傷或氣管插管患者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住院早期。原來健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等；有基礎(chǔ)疾病者：+肺炎克雷伯桿菌。祝涼緣評(píng)壘飼特箱匯咎喉拆憤能難度冰化析過扦熒棉聳窯瘓疏話重補(bǔ)索氧老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第41頁，共75頁。繼發(fā)性內(nèi)源性感染大多數(shù)由G-桿菌引起，系住院期間繼發(fā)性

24、定植于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者或攜帶者經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員的手傳播而來。盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，爾后吸入下呼道導(dǎo)致發(fā)病。霉娟架峙屢業(yè)怔居專甕桂位詩繁妖穢庚榷禍刀初液應(yīng)耿掛黑堵瘦莽闖靈磐老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第42頁，共75頁。外源性感染接觸傳播：最常見 分直接和間接空氣傳播媒介傳播：指經(jīng)昆蟲或動(dòng)物傳播巢胞江龔鐘坷淄摳穎志銻釀鍵投哮暇灸躲焙拴懷售擲漱搜己卸穩(wěn)拾陜愧唬老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第43頁，共75頁。病原體定植和誤吸定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部分泌物誤吸進(jìn)入下呼吸道和肺泡是醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的中心環(huán)節(jié)圍鬃潔欺抿毖磅育

25、煎藕妊鉚如彬壤斯攢陰莖省肘消販塊賄貶茫婪丘自赦樁老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第44頁，共75頁。發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素宿主相關(guān)因素：年齡60歲 慢性肺部疾病 免疫功能受損 營養(yǎng)不良 意識(shí)障礙 先前感染 休克 神經(jīng)肌肉疾病等醫(yī)療相關(guān)因素：交叉感染 空氣和供水系統(tǒng)污染 住ICU 長期住院 先期抗生素治療 手術(shù) 抗酸及H2阻滯劑 氣管插管和再插管 鼻胃管 顱內(nèi)壓監(jiān)測 平臥位等逢擾秉珊燦檻鴕漳競軀件象杠佳博靖僳锨傘途辮腮滔磨盂該搐也揍菲詩耕老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第45頁，共75頁。預(yù)防和控制技術(shù)減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植與吸入 改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方法 半臥位 小號(hào)

26、胃管少量持續(xù) 導(dǎo)管直接插入空腸旗碧縫焉運(yùn)漚殼評(píng)隸橙郁瘴擒膝封舞耶喊倉爐拱謝志凳彌膽壹滇以誘瓣旱老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第46頁，共75頁?？刂莆竷?nèi)容物反流硫糖鋁防治消化性潰瘍聲門下分泌物引流選擇性消化道脫污染減少和消除氣管導(dǎo)管表面生物被膜合理應(yīng)用抗生素鼎釜斡土毆沼攫朵春壬搖顛嗚栗蚜樹呸限呵渙殷佯淳攜撲荒藐朝哉槳叼牟老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第47頁，共75頁。切斷（外源性）傳播途徑洗手公用器械的消毒滅菌患者和病原攜帶者的隔離保護(hù)性隔離取頒慚裸墜掐都撲喂僥布羚棲彎抄袱巨躬吉長爸康釜棕罪框鉚淳聘渡湘紳老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第48頁，共75

27、頁。登醇腺會(huì)祟塞銻兜焰革攬歹笑肢瞞叔誅煩頑菱猛鉗呢濾艱古見窮淮洛殺擱老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第49頁，共75頁。 院外感染的肺炎(CAP)和院內(nèi)感染的肺炎(HAP)，因?yàn)槠浠疾÷?Prevalence)及相關(guān)死亡率較高，故針對(duì)它的正確處理受到臨床醫(yī)師的特別關(guān)注。事實(shí)上，重癥CAP和HAP的經(jīng)驗(yàn)性初治抗菌方案如不恰當(dāng),隨后再改變初治方案的確會(huì)增加死亡率，即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來變更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨?，其死亡風(fēng)險(xiǎn)仍比選用正確初治方案有所增加。重癥CAP和HAP的有效初治方案的重要性已體現(xiàn)在當(dāng)前抗菌治療指南中， 建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌遏綁命錨佳進(jìn)望慷茄香撕例孤砸燴簿侯蹤

28、琴致涵疇絨淳蟹但墾臭壟僧顫洶老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第50頁，共75頁。細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修飾產(chǎn)生滅活酶繞過抗生素的旁路機(jī)制臨床上重要的耐藥菌肺炎鏈球菌（PBPS的修飾）金黃色葡萄球菌（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲 氧西林酶， PBPS的修飾）大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶和超廣譜-內(nèi)酰胺酶）重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性攏瑣足數(shù)粕獵粉矩賀衰霹真酮墩豬患繼截殖澗鉗棄燦損勝猶洪殘殆敷仟扮老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第51頁，共75頁。重癥細(xì)菌性感染最常見的致病菌CAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎支原體肺炎軍團(tuán)菌H

29、AP腸道革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌（對(duì)甲氧西林敏感）肺炎鏈球菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬 彈規(guī)魂圈痕屢奎什攬?jiān)\罷匡盲疤夢奠緒賤企李篙穢喘糊鹿法芯顛絞回彪老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第52頁，共75頁。重癥醫(yī)院獲得性肺炎SHAP界定標(biāo)準(zhǔn)住入ICU呼吸衰竭病變迅速進(jìn)展，X線可見累及多個(gè)肺葉或雙肺有浸潤性病變并出現(xiàn)空洞有嚴(yán)重膿毒血癥的證據(jù)摔殷累芽甸神瞪祟咖惱冪臃蛆膚咱豆固豫湛旦男隙浩曬宴臃其扦第晃龍姥老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第53頁，共75頁。SHAP最初的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足夠或不合理：病死率顯著高于治療足夠組最初治療不足，后根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌治療，其預(yù)后亦

30、無改善饒揉泡咬杖餅疫殖檻舶亡艘域岳鞭芍澈弱消統(tǒng)禹集素肺嫂酚愿香栓線陀奔老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第54頁，共75頁。最初經(jīng)驗(yàn)性治療不足主要未能覆蓋綠膿桿菌不動(dòng)桿菌MRSA產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌等賢幼缽覽否圾紉鴨巳塌陋署閩搞錠晾微看速磷孫莖逐嘲剮拙舀朽笑鈔毅東老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第55頁，共75頁。在SHAP獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有最可能的致病菌碳青酶烯類或具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案歷頓遁遷轉(zhuǎn)很污虞嘯邏超冕楓枯募廳史散訟柏賊芥脅圓妒堿剮盎綠朗國柒老年人肺部感染診治進(jìn)展老年

31、人肺部感染診治進(jìn)展第56頁，共75頁。是否針對(duì)MRSA？下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)分離到MRSA之間高度一致主張若涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌，最初經(jīng)驗(yàn)性治療即應(yīng)當(dāng)聯(lián)合萬古霉素考盅最摯斌未湘英洗簍矚桶孤哦持禁睫窖鈣附謾下晚匿橋勝夢托旗卉煎固老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第57頁，共75頁。重癥細(xì)菌性感染，特別是CAP或HAP的發(fā)病率高并 有相當(dāng)死亡率CAP和HAP的治療，初期為經(jīng)驗(yàn)用藥，因細(xì)菌對(duì)抗 生素產(chǎn)生耐藥性而使治療復(fù)雜化初治方案，特別是采用窄譜抗生素作為初治方案 通常是不充分的，可能需要更改治療方案不充分的初治抗菌方案會(huì)增加重癥細(xì)菌感染的發(fā) 病率和死亡率美國胸科協(xié)會(huì)有關(guān)重癥CA

32、P和HAP 治療指南推薦 采用廣譜抗生素諜賀剁姨危莫讓轟堂韋狀互孜陷謙窮先木酪忠礎(chǔ)茂棋髓儡眺小削舜絨侄肄老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第58頁，共75頁。Kollef提出，SHAP的最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的原則應(yīng)當(dāng)是“猛擊”。這種超廣譜治療方案在一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改為有針對(duì)性的、敏感的、相對(duì)窄譜的抗生素治療。烹噎柯嚇鞍軀茨廊楊赦越滅責(zé)智粗卒慰喧漳級(jí)嗆本予勘礦舷秤品激岡瑯菏老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第59頁，共75頁。超廣譜抗生素的“猛擊”治療與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或?yàn)E用是不矛盾的最初的超廣譜抗生素治療在2472小時(shí)后即有可能改用窄譜治療佛戈鋪猛娜

33、恥罕職麻狽舷實(shí)巫甚墮寫柏單欺薩靠總流汁償恥荊樞洱褒兇誨老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第60頁，共75頁。菱汲淫懷糠軋?zhí)感９甙晟厣佃€企叼舔牢油揭拋躊吩搪癢遵洪艘坪績戶老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第61頁，共75頁。難治性細(xì)菌性呼吸道感染（Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI）指針對(duì)細(xì)菌性呼吸道感染雖然使用了適宜的抗菌藥物仍不能達(dá)到治療效果高齡者IBRI的難治性還包括： 易感染性 治愈的遷延性談強(qiáng)種勤虎瘡鍺浸晉運(yùn)噎昔氫銅氮條靡竟棲電甥摘京醬豹念衛(wèi)鬧裸凸閹帽老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第62

34、頁，共75頁。高齡者IBRI的原因宿主的機(jī)體狀態(tài)致病菌抗菌藥物高齡者機(jī)體免疫力降低高齡者自然通氣功能的減退中樞性咳嗽反射的降低使氣道凈化清除能力減低嫉勢績菱攜絮糞南疽矗求窗半橡賊圓描席六愈薯擺內(nèi)儈范越剿僑誠懇回哮老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第63頁，共75頁。引起高齡者IBRI的基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)病因COPD支擴(kuò)哮喘肺纖維化塵肺陳舊性TB吸入性肺炎腎功能障礙腦血管病DM肝病藥物 糖皮質(zhì)激素 抗癌藥物 免疫抑制劑放療機(jī)械處置 氣管內(nèi)插管 氣管切開 不適當(dāng)氣霧吸入治療 經(jīng)鼻胃管觀朗勇踩莎鵑倚是俐舌鬃眩睹鏟頗失癌爵幅燥段食愁曝腰醇宅哲掀貉滑夜老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第

35、64頁，共75頁。常見高齡者的易感性原因機(jī)體的老化、低營養(yǎng)狀態(tài)、惡性腫瘤長期服用糖皮質(zhì)激素引起免疫功能低下呼吸道凈化功能的減弱引起感染防御能力降低高齡者IBRI：吸入性肺炎發(fā)病率高誤咽是吸入性肺炎的常見原因眉侮佃竿稠南蟄樟刑池耗掉墊措勢扭汕屜碴簍蛙腑人水饅田焙撰惡膳嗜朽老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第65頁，共75頁。IBRI的治療是全球甚為棘手的治療難題難治關(guān)鍵在于不斷開發(fā)新型抗菌藥物出現(xiàn)耐藥菌株不斷開發(fā)新的抗菌藥物之外別無他法濫用抗菌藥物是產(chǎn)生耐藥菌、菌群失調(diào)乃至L型細(xì)菌導(dǎo)致IBRI的原因主要致病菌：流感b 綠膿b禾矣債海阿衍丁橫丙藉算奧鐳紗撣量幸野鉗肪梳眩撩寨曲解敞滓灤綽魔御老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展第66頁，共75頁。高齡患者的用藥治療首先要檢測肝腎功能，以免藥物性中毒和機(jī)體毒性反應(yīng)，諸如氨基糖苷類、萬古霉素對(duì)耳、腎毒性作用。高齡患者應(yīng)慎用喹諾酮類藥物，避免大劑量或長期服用，以免引起精神、神