常見護理不良事件原因分析以及對策

1、關(guān)于常見護理不良事件原因分析及對策第一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)醫(yī)療事故處理條例的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。定義 第二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月范圍 患者在住院期間發(fā)生的壓瘡、跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸、窒息、燙傷、針刺傷、患者識別錯誤、醫(yī)囑錄入錯誤、輸血、輸液反應(yīng)以及其他與患者安全相關(guān)的非正常護理意外事件，均屬于不良事件。第三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月分

2、級 中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)中分級標準級事件（警訊事件） 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。級事件（未造成后果事件） 雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。級事件（隱患事件） 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。第四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 危害 增加病人的痛苦增加病人的費用影響醫(yī)院的效益影響醫(yī)院的信益第五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月主要原因 1、評估不足 9、 服務(wù)不一致2、溝通不良 1

3、0、環(huán)境因素 3、疾病因素 11、 設(shè)施設(shè)備缺陷 4、管理不當 12、 醫(yī)囑錯誤 5、培訓(xùn)不到位 13、 其他因素 6、違規(guī)操作 7、能力不足 8、個人自律 第六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月1、查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。第八張，PPT共三十頁，

4、創(chuàng)作于2022年6月2 、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。第九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月3、藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。第十張，PP

5、T共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月4、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。第十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月5、 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗

6、，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。第十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月6、 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。第十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月7、醫(yī)院護理帶教存在問題 帶教老師帶教意識不強，帶教老師資歷淺，專業(yè)知識儲備不足。帶

7、教老師對自身要求不嚴格；實習護士對實習目的認識存在偏差；實習護士主動學習的意識不強。第十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、對策 第十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.1 建立非懲罰性和瞞報重罰性相結(jié)合的護理不良事件上報體系. 目的:分析危險因素和事態(tài)發(fā)生發(fā)展的趨勢. 從經(jīng)驗中學習,吸取教訓(xùn),防止類似事件發(fā)生.第十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月2.2 加強護理安全教育?？剖叶ㄆ趯ψo士進行疾病相關(guān)知識及操作技能的培訓(xùn)，并向其講解護理的各種法律法規(guī)、護理不良事件案例分析，以提高護理技術(shù)水平，增強防范意識，盡可能地減少或避免護理不良事件的發(fā)生。第十七張，PPT共三

8、十頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3 嚴格執(zhí)行護理三查八對制度。第十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.4嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護 欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。第十九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.5 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，效期短的先用，及時調(diào)整確保無過期。毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。第二十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6

9、月 2.6 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好、齊全，保證搶救能順利進行。第二十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.7提高護士的評估能力，尤其對年老體弱、生活不能自理、嬰幼兒、危重患者的評估。將各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。第二十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.8嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。第二十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.9定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。第二十四張，PPT共三十頁，

10、創(chuàng)作于2022年6月 2.10 加強護理安全監(jiān)控機制。護理管理人員應(yīng)定期進行安全情況檢查，評估護士遵守護理規(guī)章制度、護理規(guī)范落實情況，并對可能發(fā)生的護理不良事件進行潛在風險評估，及時發(fā)現(xiàn)與處理問題，防范于未然，以保證每位護士都能夠嚴格執(zhí)行護理核心制度，嚴格按操作規(guī)程及流程進行操作。第二十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.11 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。第二十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.12提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。第二十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.13 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。第二十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面