婦產(chǎn)科學(xué)課件：正常分娩

1、正常分娩 The Normal Labor & Delivery正常分娩內(nèi)容分娩及其相關(guān)定義分娩動(dòng)因影響分娩的因素分娩機(jī)轉(zhuǎn)先兆臨產(chǎn)與臨產(chǎn)分娩的臨床經(jīng)過(guò)和處理分娩（labor）妊娠28周后，胎兒及其附屬物從母體子宮排出體外的過(guò)程First (second. Third ) trimester of pregnancy28周13周分娩晚期流產(chǎn)早期流產(chǎn)早期妊娠中期妊娠晚期妊娠分娩（labor）不同國(guó)家的分娩起點(diǎn)：美國(guó)、加拿大20w日本22w澳大利亞、英國(guó)24w我國(guó)28w分娩相關(guān)定義分娩 -Labor 28周-足月產(chǎn)-Term labor37周41+6周早產(chǎn)-Premature labor28周36+

2、6周 過(guò)期產(chǎn)-Postterm labor42周-分娩動(dòng)因（不清） - 炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)子宮下段形成宮頸成熟學(xué)說(shuō)神經(jīng)介質(zhì)理論免疫學(xué)說(shuō)機(jī)械性理論內(nèi)分泌控制理論目前認(rèn)為 子宮功能性改變 和 胎兒成熟 是分娩發(fā)動(dòng)的必要條件，其包涵了 妊娠穩(wěn)定失衡學(xué)說(shuō) 與 縮宮素誘導(dǎo)學(xué)說(shuō) 的精要決定分娩的因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神、心理因素一、產(chǎn)力產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量子宮收縮力腹肌及膈肌的收縮力肛提肌的收縮力1、子宮收縮力：主要產(chǎn)力，貫穿整個(gè)產(chǎn)程使宮頸展平，頸口擴(kuò)張，先露下降，胎兒娩出 子宮收縮力的特點(diǎn)：節(jié)律性對(duì)稱性 極性縮復(fù)作用子宮收縮的節(jié)律性進(jìn)行期極期退行期宮縮期間歇期進(jìn)行期極期退行期宮縮期間歇期進(jìn)行期

3、極期退行期宮縮期間歇期子宮收縮的對(duì)稱性和極性子宮收縮力的特點(diǎn)：節(jié)律性對(duì)稱性 極性縮復(fù)作用2. 腹肌和膈肌收縮力(腹壓)第二產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量第三產(chǎn)程使胎盤娩出指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓3. 肛提肌收縮力協(xié)助先露完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出二、產(chǎn)道胎兒娩出的通道骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道骨盆入口平面各徑線圖1.前后徑2.橫徑3.斜徑213L中骨盆平面各徑線1.前后徑2.橫徑21骨盆出口各徑線（斜面觀）1.出口橫徑2.出口后矢狀徑骨盆軸骨盆傾斜度 80軟產(chǎn)道組成：子宮下段宮頸陰道盆底軟組織軟產(chǎn)道 子宮下段由 子宮峽部 形成，非孕時(shí)1cm，臨產(chǎn)時(shí)長(zhǎng)達(dá)710cm子宮下段形成及宮口擴(kuò)張剖宮產(chǎn)的切口宮頸管

4、消失與宮口擴(kuò)張步驟軟產(chǎn)道 宮頸宮頸管消失，宮頸口擴(kuò)張臨產(chǎn)后宮頸的變化頸管消失，頸口擴(kuò)張，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦的區(qū)別軟產(chǎn)道 陰道、盆底、會(huì)陰三、胎兒取決于胎兒大小胎位有無(wú)胎兒畸形枕骨后囟頂骨雙頂徑(9.3cm)矢狀縫前囟冠狀縫額骨人字縫胎兒 胎兒大小（胎頭大?。┕强p和囟門：矢狀縫、前后囟是確定胎方位的標(biāo)志枕額徑(11.3cm)枕下前囟徑(9.3cm)枕頦徑(13.3cm)冠狀縫頂骨額骨人字縫枕骨胎兒 胎位及胎兒畸形胎位胎兒畸形：腦積水、連體雙胎等腦積水之胎兒連體雙胎barts 胎兒先兆臨產(chǎn)與臨產(chǎn)先兆臨產(chǎn)(threatened labor)假臨產(chǎn)(false labor)（不規(guī)則宮縮）見(jiàn)紅(show)：

5、可靠征象，2448小時(shí)內(nèi)分娩胎兒下降感(lightening)：尿頻 臨產(chǎn)(in labor)臨產(chǎn)的主要標(biāo)志是：有規(guī)律性并逐漸增強(qiáng)的子宮收縮伴有宮頸管的消失、宮頸口擴(kuò)張?zhí)ハ嚷断陆档谒墓?jié) 枕先露的分娩機(jī)制分娩機(jī)制胎兒先露通過(guò)產(chǎn)道，為適應(yīng) 骨盆各平面 的不同形態(tài)和徑線而被動(dòng)發(fā)生一系列適應(yīng)性的轉(zhuǎn)動(dòng)，以其 最小徑線 通過(guò)產(chǎn)道的過(guò)程。以左枕前位為例（LOA）銜接：雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，顱骨最低點(diǎn)接近或 達(dá)到坐骨棘水平。 枕額徑斜徑下降：間斷貫穿分娩全過(guò)程。俯屈：枕額徑枕下前囟徑內(nèi)旋轉(zhuǎn)：矢狀縫中骨盆，出口平面前后徑仰伸：復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)：胎肩、胎體娩出：以LOA為例，分娩機(jī)制示意銜接 以LOA為例，分娩機(jī)制

6、示意下降、俯屈 開(kāi)始內(nèi)旋轉(zhuǎn) 內(nèi)旋轉(zhuǎn)完成 以LOA為例，分娩機(jī)制示意仰伸以LOA為例，分娩機(jī)制示意復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)以LOA為例，分娩機(jī)制示意前肩娩出后肩娩出以LOA為例，分娩機(jī)制示意銜接俯屈 內(nèi)旋轉(zhuǎn) 仰伸 復(fù)位 外旋轉(zhuǎn) 前肩 后肩 胎體 胎頭娩出 胎肩娩出 胎體娩出 以LOA為例，分娩機(jī)制示意 總產(chǎn)程：分娩全過(guò)程，是指從開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律性子宮收縮至胎兒胎盤娩出。第五節(jié) 正常產(chǎn)程和分娩產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程宮頸擴(kuò)張期胎兒娩出期胎盤娩出期規(guī)律宮縮開(kāi)始宮口開(kāi)全宮口開(kāi)全胎兒娩出胎兒娩出胎盤娩出第一產(chǎn)程 臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮分娩開(kāi)始：30秒/5-6分鐘分娩將結(jié)束時(shí)：50秒-1分鐘/1-2分鐘宮口擴(kuò)張：規(guī)律宮

7、縮 宮口開(kāi)大3cm 宮口開(kāi)全3. 先露下降：宮口開(kāi)大6cm后明顯4. 胎膜破裂潛伏期活躍期產(chǎn)程平均時(shí)間初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程宮口擴(kuò)張及第二產(chǎn)程平均時(shí)間和第95百分位時(shí)間（h）類別初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程宮口擴(kuò)張程度（cm)平均時(shí)間第95百分位時(shí)間平均時(shí)間第95百分位時(shí)間451.36.41.47.3560.83.20.83.4670.62.20.51.9780.51.60.41.3890.51.40.31.09100.51.80.30.9第二產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛1.13.60.42.0未行分娩鎮(zhèn)痛0.62.80.21.3第一產(chǎn)程 產(chǎn)程觀察及處理宮縮的觀察： 手感 宮縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性及間歇時(shí)間。 儀器

8、監(jiān)測(cè)電子監(jiān)測(cè)有兩種類型。 外監(jiān)測(cè): 常用。 內(nèi)監(jiān)測(cè): 較少使用。第一產(chǎn)程 產(chǎn)程觀察及處理2. 宮口擴(kuò)張和先露下降的觀察：陰道檢查（常用，需要外陰消毒，無(wú)菌手套）肛門檢查 （逐漸較少用） 內(nèi)容：宮頸管消失、宮頸口擴(kuò)張情況骨盆測(cè)量胎兒先露及下降情況，胎方位人工破膜、檢查羊水性狀第一產(chǎn)程 產(chǎn)程觀察及處理胎先露下降 以坐骨棘平面（如圖示為S - 2.5）第一產(chǎn)程 產(chǎn)程觀察及處理 宮口擴(kuò)張和先露下降的觀察：記錄 產(chǎn)程圖第一產(chǎn)程 產(chǎn)程觀察及處理 3. 胎膜破裂 胎心：在宮縮后聽(tīng)胎心，隨產(chǎn)程進(jìn)展適當(dāng)增加聽(tīng)診次數(shù)。必要時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心率。母體情況觀察生命體征飲食活動(dòng)與休息排尿與排便 第一產(chǎn)程 胎心及母體觀察處理

9、宮口開(kāi)全（胎膜破裂 ）宮縮增強(qiáng)胎頭拔露胎頭著冠第二產(chǎn)程 臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)胎心指導(dǎo)屏氣接產(chǎn)準(zhǔn)備：時(shí)機(jī)：初產(chǎn)婦，宮口開(kāi)全；經(jīng)產(chǎn)婦，開(kāi)6cm接產(chǎn)第二產(chǎn)程 臨床觀察及處理會(huì)陰切開(kāi)指征：合并癥的陰道分娩（臀位、肩難產(chǎn)、產(chǎn)鉗、吸引器）。會(huì)陰過(guò)緊、彈力差，胎兒過(guò)大的初產(chǎn)婦。女性生殖道瘢痕或愈合不良的III度裂傷?？s短第二產(chǎn)程者：如胎兒窘迫、早產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、心臟病、高度近視方法：正中切開(kāi)術(shù)后斜切開(kāi)術(shù)接產(chǎn)的要領(lǐng) 三個(gè)1分鐘開(kāi)始時(shí)間：胎頭撥露致會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)目的：使分娩時(shí)會(huì)陰體不會(huì)撕裂位置：張開(kāi)手，拇指和其余四指分放在大陰唇的兩側(cè)，覆蓋住會(huì)陰后聯(lián)合用力方向：保護(hù)手向內(nèi)上方托舉，另一手在胎頭上方向下用力協(xié)助胎頭

10、俯屈，使胎頭從助產(chǎn)士?jī)墒种g娩出間隔實(shí)施：在宮縮時(shí)保護(hù)，在宮縮間歇時(shí)放松，避免會(huì)陰體在長(zhǎng)時(shí)間壓迫下水腫娩出時(shí)機(jī)：在宮縮間歇時(shí)使用腹壓胎頭緩慢通過(guò)陰道口結(jié)束時(shí)間：胎肩娩出后第三產(chǎn)程 臨床表現(xiàn)胎盤剝離的征象：1.子宮收縮呈球形，宮底上升2.外露的臍帶延長(zhǎng)3.陰道少量的流血4.按壓子宮下段，外露的臍帶不回縮第三產(chǎn)程 臨床表現(xiàn)胎盤剝離時(shí)子宮的形狀第三產(chǎn)程 臨床觀察及處理1. 新生兒處理： 清理呼吸道 Apgar評(píng)分：判斷新生兒窒息及窒息程度斷臍、新生兒體格檢查，早吸吮體 征生 后 1 分 鐘 內(nèi) 應(yīng) 得 的 分 數(shù)0 分1 分2 分每分鐘心率呼吸肌張力對(duì)刺激反應(yīng)（彈足底或?qū)Ч懿灞牵┢つw顏色00松弛無(wú)反

11、應(yīng)全身蒼白 100次淺慢而不規(guī)則四肢稍屈曲有些動(dòng)作如皺眉軀干紅，四肢青紫 100次 佳 四肢活動(dòng)好哭、咳嗽、惡心、噴嚏 全身紅潤(rùn)母體處理:預(yù)防產(chǎn)后出血：在胎兒前肩娩出時(shí)給予縮宮素促進(jìn)子宮收縮，按摩子宮控制性地牽拉臍帶協(xié)助娩出胎盤 檢查胎盤胎膜檢查軟產(chǎn)道產(chǎn)后觀察2小時(shí)（第四產(chǎn)程）第三產(chǎn)程 臨床觀察及處理1分娩鎮(zhèn)痛的基本原則 對(duì)產(chǎn)程影響小安全：對(duì)產(chǎn)婦及胎兒不良作用小藥物起效快，作用可靠，給藥方法簡(jiǎn)便有創(chuàng)鎮(zhèn)痛由麻醉醫(yī)師實(shí)施 分娩鎮(zhèn)痛2分娩鎮(zhèn)痛種類：非藥物鎮(zhèn)痛 藥物鎮(zhèn)痛 第六節(jié) 分娩鎮(zhèn)痛小結(jié)正常分娩是妊娠28周后胎兒及其附屬物從母體子宮排出的生理過(guò)程。胎兒成熟和子宮功能發(fā)生相應(yīng)改變后，分娩啟動(dòng)。決定分

12、娩的因素主要是產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒三因素。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察三個(gè)產(chǎn)程的進(jìn)展情況，判斷分娩過(guò)程中母兒有無(wú)異常情況并及時(shí)處理。正 常 產(chǎn) 褥The normal puerperium and its complications高云飛自學(xué)產(chǎn)褥期(puerperium)從胎盤娩出至全身各器官（除乳腺外）恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的時(shí)間一般定為6周產(chǎn)褥期母體變化生殖系統(tǒng)的變化子宮子宮復(fù)舊(involution of uterus) （1）宮體肌纖維縮復(fù) 肌細(xì)胞縮小 胞漿減少 產(chǎn)后10天子宮降至盆腔內(nèi) （2）宮內(nèi)膜再生（3-6周） 胎盤附著面縮小血栓形成 血栓脫落可引起晚期產(chǎn)后出血生殖系統(tǒng)的變化宮頸 袖口

13、狀 10天閉合 已產(chǎn)型 陰道 3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞外陰 處女膜痕盆底組織 警惕陰道壁膨出、子宮脫垂 乳房的變化泌乳低雌激素、高催乳素水平吸吮刺激（催乳素、縮宮素釋放）與營(yíng)養(yǎng)、睡眠、情緒、健康相關(guān)乳汁（免疫抗體） 初乳、過(guò)渡乳（714天）、成熟乳 哺乳期用藥血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化最初3日內(nèi)血容量增加15%25%早期高凝狀態(tài)（血栓）白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)2萬(wàn) 紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板增多ESR產(chǎn)后3-4周降至正常消化系統(tǒng)的變化 口渴 食欲不佳 流食 容易便秘泌尿系統(tǒng)的變化最初數(shù)日尿量增多腎盂輸尿管擴(kuò)張4周恢復(fù)容易尿潴留內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化雌激素、孕激素、胎盤生乳素急劇下降垂體催乳素與哺乳有關(guān)月經(jīng)復(fù)潮（先有排卵）

14、不哺乳的產(chǎn)婦產(chǎn)后6-10周月經(jīng)復(fù)潮產(chǎn)后10周左右恢復(fù)排卵哺乳的產(chǎn)婦產(chǎn)后4-10個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮產(chǎn)后4-6個(gè)月恢復(fù)排卵腹壁的變化色素沉著消退妊娠紋改變 銀白色腹壁松弛產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)生命體征體溫 過(guò)度疲勞、乳腺血管淋巴管極度充盈可發(fā)熱脈搏 緩慢 6070次/分呼吸 胸式變胸腹式 深慢 1416次/分血壓 妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后血壓降低常見(jiàn)表現(xiàn)子宮復(fù)舊 宮底先升后降產(chǎn)后宮縮痛（after-pains） 哺乳加重褥汗 1周好轉(zhuǎn)惡露（lochia）產(chǎn)后子宮蛻膜脫落，混合血液、壞死蛻膜組織經(jīng)陰道排出血腥味、無(wú)臭、持續(xù)46周血性惡露(lochia rubra) 3日漿液惡露(lochia serosa) 2周 有菌白色惡露(lochia alba) 3周 有菌子宮復(fù)舊不全時(shí)血性惡露時(shí)間長(zhǎng)，有臭味產(chǎn)褥期處理一般處理產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)的處理 指導(dǎo)首次哺乳、 防治產(chǎn)后出血 陰道后壁血腫飲食 蛋白質(zhì)、湯汁 尿潴留 4小時(shí)排尿便秘觀察子宮復(fù)舊及惡露會(huì)陰處理乳房護(hù)理母乳喂養(yǎng) 按需哺乳 10月至1年乳脹 冷濕敷、按摩催乳退