抗抑郁藥學(xué)習(xí)課件

1、抗抑郁藥物簡介臨床藥學(xué)室 鄒文紅抑郁癥抑郁癥的發(fā)生機(jī)制是什么？藥物怎樣通過干擾其發(fā)生機(jī)制而發(fā)揮作用？抑郁與單胺介質(zhì)5-羥色胺（5-HT）去甲腎上腺素（NA）多巴胺（DA） 抗抑郁藥作用機(jī)制示意圖抗抑郁藥至今仍不能完全正確抗抑郁藥物的作用機(jī)制，但根據(jù)所有抗抑郁藥物都是作用于一種或多種神經(jīng)遞質(zhì)及影響其代謝的酶，而推測抗抑郁藥的主要原理就是通過不同的途徑達(dá)到增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能的目的包括通過各種途徑使5-羥色胺（5-HT）或去甲腎上腺素（NE）的濃度升高。增加遞質(zhì)濃度增加突觸間遞質(zhì)抑制單胺氧化酶活性與阻斷受體相關(guān)抗抑郁藥分類MAOIs：不可逆：異丙肼、苯乙肼、沙夫肼 可逆：嗎氯貝胺S

2、SRIs：氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林等NARIs：瑞波西汀SNRIs：文拉法辛、米那普侖和度洛西汀NDRIs：安非他酮TCAs：多賽平、丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明等SSRE：噻奈普汀SARIs：曲唑酮和奈法唑酮NaSSAs：米氮平、米安色林單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）1.不可逆MAOIs 治療時(shí)對肝臟和造血系統(tǒng)的損害明顯，而且能與許多藥物和特定食物( 尤其是含酪胺豐富的食物) 產(chǎn)生不良反應(yīng)，如高血壓危象或5-羥色胺綜合征，所以老一代的MAOIs目前已很少使用。而新一代單胺氧化酶抑制劑為可逆性單胺氧化酶A抑制劑以嗎氯貝胺為代表，療效與TCAs相當(dāng)，并且吸收迅速，起效快。2.更多用于TC

3、As無效的患者，而對精神運(yùn)動(dòng)性遲滯的抑郁患者和老年患者適用，臨床多用于治療難治性抑郁障礙。但仍應(yīng)注意直立性低血壓和潛在的食物、藥物相互作用。3.本類藥物不能與其他抗抑郁藥（尤其是SSRIs）和麻醉品合用，否則可導(dǎo)致致死性不良反應(yīng)。兩藥清洗時(shí)間至少兩周。作用機(jī)制是抑制單胺氧化酶（MAO）的活性，通過阻止NE和5-HT的降解，使腦內(nèi)單胺遞質(zhì)水平上升而發(fā)揮治療作用不可逆：異丙肼、苯乙肼、沙夫肼可逆：嗎氯貝胺、托洛沙酮常見藥物藥理機(jī)制藥物特點(diǎn)5-HT綜合征是指神經(jīng)系統(tǒng)5-HT功能亢進(jìn)所引起的一組癥狀和體征,表現(xiàn)為認(rèn)知功能/行為改變、神經(jīng)肌肉異常、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定三聯(lián)征,包括激越、焦慮、輕躁狂、意識模

4、糊、昏睡、大汗、腹瀉、瞳孔擴(kuò)大、發(fā)熱、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、共濟(jì)失調(diào)、反射亢進(jìn)、肌肉強(qiáng)直、肌陣攣、震顫、寒戰(zhàn)、靜坐不能、牙關(guān)緊閉等。嗎氯貝胺【用法用量】主要選擇性作用單胺氧化酶A，常用量為300450mg/d，分23次飯后口服，如有必要，可第二周加至最大劑量600mg/d。【藥代動(dòng)力學(xué)】達(dá)峰時(shí)間為12小時(shí)。生物利用度與劑量和重復(fù)用藥成正相關(guān)。血漿蛋白結(jié)合率約50%，體內(nèi)分布較廣，經(jīng)肝臟代謝， t1/2為23小時(shí)，肝硬化病人平均滯留時(shí)間延長，故這類病人約需減半量。中度腎功能受損的病人一般無需作劑量調(diào)整。本品可經(jīng)乳汁分泌?！静涣挤磻?yīng)】睡眠障礙、頭痛、頭暈、口干、震顫、惡心、出汗、心悸、可逆性的意識

5、模糊、極少數(shù)無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶升高?！咀⒁馐马?xiàng)】1.本品過敏，甲狀腺功能亢進(jìn)、精神分裂癥、急性精神紊亂者、意識障礙、嗜鉻細(xì)胞瘤及肝腎功能嚴(yán)重不全者禁用。2.與酪胺含量高的食物（如奶酪、酵母提取物、發(fā)酵的大豆類制品）同服可能引起高血壓。少見不良反應(yīng)有過敏性皮疹。偶見意識障礙及肝功能損害。大劑量時(shí)可能誘發(fā)癲癇。3.本藥可與多種藥物發(fā)生相互作用，應(yīng)給予重視（如與溴莫尼定、腎上腺素等合用可致急性高血壓；與SSRI合用可致5-HT綜合征；與卡馬西平合用可引起急性高血壓、高熱、癲癇發(fā)作等等）。三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）1.TCAs是臨床應(yīng)用最早的一類抗抑郁藥。本類藥物口服易吸收，28h血藥濃度達(dá)峰，血漿蛋白結(jié)

6、合率約為9095%，在體內(nèi)分布廣泛，主要為腦、肝、腎及心臟較多，主要經(jīng)肝藥酶代謝，轉(zhuǎn)化為去甲基化和羥基化代謝物，與葡萄糖醛酸結(jié)合經(jīng)腎代謝。2. TCAs主要不良反應(yīng)為抗膽堿能作用所致（包括心動(dòng)過速、體位性低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯等心血管不良反應(yīng)以及口干、便秘、尿潴留等）、藥物過量以及與多種藥物相互作用時(shí)可致死，目前已不作為治療抑郁癥的首選藥物。3.苯妥英鈉、保泰松、阿司匹林、東莨菪堿、吩噻嗪與TCAs競爭結(jié)合血漿蛋白，可升高三環(huán)類血藥濃度，劑量需調(diào)整。TCAs可增強(qiáng)其他藥物的抗膽堿作用，還可阻斷2受體，對抗甲基多巴、可樂定的降壓效果。TCAs與MAOIs合用可致高血壓，禁止合用阻斷NA和5-HT的

7、再攝取，增加突觸間的濃度。近年又發(fā)現(xiàn)TCAs可向下調(diào)節(jié)腎上腺能受體，使受體對遞質(zhì)低敏而發(fā)揮抗抑郁的作用。叔胺類：丙米嗪、氯丙咪嗪、多塞平、阿米替林；仲胺類：去甲替林、馬普替林常見藥物藥理機(jī)制藥物特點(diǎn)三環(huán)類抗抑郁藥焦慮癥/驚恐癥強(qiáng)迫癥睡眠癱瘓遺尿癥厭食癥偏頭痛神經(jīng)痛丙咪嗪+阿米替林+氯丙咪嗪+多塞平+4.目前國內(nèi)常用TCAs各自的特點(diǎn)：丙咪嗪有振奮作用，適用于遲滯性抑郁，避免夜間使用，可造成失眠；小劑量可治療小兒遺尿。阿米替林有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，適用于激越性抑郁以及能改善睡眠。氯丙咪嗪不僅能治療抑郁，也能治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。多塞平抗抑郁藥作用相對較弱，但抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)。TCAs的其他臨床應(yīng)用

8、5.過量急性中毒解救：a.一般處理：催吐、洗胃、活性炭吸附、利尿；b.心電監(jiān)護(hù)注意觀察心臟問題；c.抗膽堿酯酶藥，減少乙酰膽堿水解，呈擬膽堿作用，減少并發(fā)癥；d.出現(xiàn)心臟不良反應(yīng)，如心動(dòng)過速或傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)用毒扁豆堿（本藥亦可改善意識，如無心臟并發(fā)癥，無需重復(fù)使用）或新斯的明12mg靜脈注射，10min無緩解再次注射，若2次后改善不明顯，苯妥英鈉250mg靜脈注射，禁用普魯卡因酰胺和奎尼??；e.保持呼吸通暢、吸氧、保溫、避免感染。馬普替林【用法用量】成人常用量：開始一次25mg，一日23次，根據(jù)病情需要隔日增加2550mg。有效治療量一般為一日75200mg，高量不超過一日225mg，需注意不良

9、反應(yīng)的發(fā)生。維持劑量一日50150mg，分12次口服?！舅幋鷦?dòng)力學(xué)】血漿蛋白結(jié)合率8890%，表觀分布容積2327L/kg，代謝產(chǎn)物為去甲馬普替林，馬普替林的去甲基化過程有CYP2D6催化，CYP1A2也參與催化過程?！静涣挤磻?yīng)】以口干、便秘、排尿困難、眩暈、視力模糊與心動(dòng)過速等抗膽堿能癥狀為常見，程度較輕，多發(fā)生于服藥的早期。中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)可出現(xiàn)嗜睡，失眠或激動(dòng)，用藥早期可能增加患者自殺的危險(xiǎn)性。其它有皮疹，體位性低血壓及心電圖異常改變，以傳導(dǎo)阻滯為主。偶見癲癇發(fā)作及中毒性肝損害?！咀⒁馐马?xiàng)】1.肝、腎功能嚴(yán)重不全，前列腺肥大、老年或心血管疾患者慎用，使用期間應(yīng)監(jiān)測心電圖。2.MAOI

10、停用14天后，方能使用本品。3.用藥期間不宜高空作業(yè)及機(jī)械駕駛。4.使用本品初期，對有自殺傾向患者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)； 患者有轉(zhuǎn)向躁狂傾向時(shí)應(yīng)立即停藥。5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）1.本類藥物與TCAs 相比，治療效果大致相同，但無TCAs抗膽堿和心血管的不良反應(yīng)。本類藥物口服吸收好、不受食物影響、可以透過血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且血漿蛋白結(jié)合率高，t1/2平均約20h，每日只服藥1次，經(jīng)CYP450代謝，主要經(jīng)腎排泄。2.禁與MAOIs、氯丙咪嗪、色氨酸聯(lián)用，慎與抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用。心、肝、腎病患者慎用。3.本類藥物血漿蛋白結(jié)合率高，與同樣血漿蛋白結(jié)合率高的藥物合用，可能發(fā)生置換

11、，增加藥物不良反應(yīng)，如地高辛、華法林。選擇性抑制5-HT的再攝取，增加突觸間隙5-HT 濃度，與TACs相比，結(jié)構(gòu)截然不同，對5-HT選擇性更高。臨床常用藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明等，這五種藥物被稱為抗抑郁藥的“五朵金花”。常見藥物藥理機(jī)制藥物特點(diǎn)5-HT胺再攝取抑制劑（SSRIs）3.藥物特點(diǎn)：氟西汀是第一個(gè)獲準(zhǔn)用于兒童抑郁的SSRIs；帕羅西汀是這幾種藥物中起效較快的，作用最強(qiáng)的SSRIs，其次是西酞普蘭和舍曲林，氟伏沙明和氟西汀稍次，但也有報(bào)道在SSRI藥物中，帕羅西汀對性功能的影響最大，且性功能障礙的發(fā)生與劑量有關(guān)；舍曲林對女性和老年人抑郁癥尤為合適，兒童和少年

12、應(yīng)用該藥安全；氟伏沙明的優(yōu)點(diǎn)是既無興奮、鎮(zhèn)靜作用，又無抗膽堿、抗組胺作用，亦不影響MAO活性，對心血管系統(tǒng)無影響，不引起體位性低血壓，是SSRIs中引起性功能障礙最少的抗抑郁藥；西酞普蘭對5-HT 再攝取抑制作用的選擇性是上述幾種藥物中最高的，且對肝細(xì)胞色素P450酶影響最小。艾司西酞普蘭為外消旋西酞普蘭的左旋對映體，在體內(nèi)對5-HT再攝取的抑制作用是外消旋體的57 倍，艾司西肽普蘭較西肽普蘭起效快，用后僅1 周即有明顯療效。5-HT胺再攝取抑制劑（SSRIs）藥名CYP1A2CYP2CCYP2D6CYP3A4氟伏沙明+0+氟西?。ùx物）0+（+）+（+）舍曲林（代謝物）0+（+）+（+）+

13、（+）帕羅西汀00+0西酞普蘭0000奈法唑酮000+文拉法辛（代謝物）000（+）安非他酮0000米氮平0000備注：0基本沒有抑制作用；+弱抑制；+-+中至強(qiáng)抑制；+極強(qiáng)抑制。新型抗抑郁藥CYP450酶的潛在作用氟西汀【用法用量】成人及老年患者：推薦的起始劑量為每日20mg，建議最初治療的34周時(shí)間內(nèi)對藥物劑量進(jìn)行評估和調(diào)整，已達(dá)到適當(dāng)?shù)呐R床劑量。盡管高劑量可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生，在20mg無明顯療效情況下，可逐漸增加劑量達(dá)到60mg。建議必須持續(xù)治療至少6個(gè)月?！舅幋鷦?dòng)力學(xué)】口服吸收良好，血漿蛋白結(jié)合率95%，表觀分布容積2040L/kg，t1/2約46d，代謝物為去甲氟西汀， t1/2

14、為416d，氟西汀可分泌至母乳?！静涣挤磻?yīng)】過敏（瘙癢、皮疹等）、焦慮、緊張、失眠、困倦、疲勞、震顫、多汗、厭食、惡心、腹瀉、頭暈。不太常見的反應(yīng)為 ：頭痛、口干、消化不良、嘔吐?！咀⒁馐马?xiàng)】1.氟西汀半衰期長，若換用MAOIs，應(yīng)在停藥5周后使用；若先使用可逆性MAOIs，氟西汀可在停藥后第2天使用。2.本藥可影響血糖濃度，服藥期間可能出現(xiàn)低血糖，停藥后高血糖。應(yīng)調(diào)整胰島素和口服降糖藥的劑量。3.多形性紅斑應(yīng)警惕發(fā)展為Stevens-Johnson綜合征（中毒性表皮壞死松解癥）。4.本藥常出現(xiàn)撤藥癥狀，表現(xiàn)為頭昏、感覺障礙、睡眠障礙、乏力、激越或焦慮，惡心或嘔吐，震顫和頭痛等，因此，停藥是需

15、逐漸減量。5-HT 和NA 再攝取抑制劑（ SNRIs ）1.對腎上腺素能、膽堿能及組胺受體無親和力，幾乎不存在抗膽堿和心血管的不良反應(yīng)及鎮(zhèn)靜作用。2.此類藥物高劑量時(shí)療效優(yōu)于SSRIs，在低劑量時(shí)與SSRIs相比，療效無顯著差異1。3.本類藥物禁止與MAIOs合用 。4.主要用于抑郁癥和焦慮癥，也可用于強(qiáng)迫癥和驚恐發(fā)作，對SSRIs無效的嚴(yán)重抑郁也有效。能同時(shí)抑制突觸前膜對5-HT和NA再攝取，具有雙重作用。臨床常用藥物有文拉法辛、度洛西汀、米那普侖常見藥物藥理機(jī)制藥物特點(diǎn)（1Montgomery SA. Serotonin noradrenaline reuptake inhihitors

16、t: logical evolution of antidepressant developmentJ. Int J Psy-ehiatry Clin Pract，2006，10: 5-11文拉法辛【用法用量】本藥有緩釋片和膠囊。膠囊：開始劑量為一次25mg，一日2-3次。視病情逐漸增至一日75mg-225mg，分2-3次服用。最高量為一日350mg 。緩釋片：起始劑量75mg，有效劑量75300mg，每日1次?！舅幋鷦?dòng)力學(xué)】文拉法辛和ODV（活性代謝物：O-去甲基文拉法辛） 3天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。在75450 mg/天的劑量范圍內(nèi)文拉法辛和ODV屬線性藥動(dòng)學(xué)模型，平均穩(wěn)態(tài)血漿清除率分別為1

17、.30.6和0.40.2 L/h/kg，表觀清除半衰期分別為52和112 h，表觀(穩(wěn)態(tài))分布容積分別為7.53.7和5.71.8 L/kg。文拉法辛和ODV在治療血藥濃度下與血漿蛋白的結(jié)合率較小，分別為27%和30%。 ?！静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng)為惡心、口干、乏力、焦慮、震顫、陽痿等。不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，中到大劑量時(shí)，可出現(xiàn)血壓升高?！咀⒁馐马?xiàng)】1.嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁止與MAOIs合用。2.當(dāng)患者突然停藥或高劑量藥物減少時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些新的癥狀，出現(xiàn)的頻率隨著藥物的劑量和治療時(shí)間的增加而增高。報(bào)道的癥狀包括：激越、食欲減退、焦慮、意識模糊、協(xié)調(diào)和平衡障礙、腹瀉、頭暈、口干

18、、情緒煩躁、肌束震顫、乏力、頭痛、輕躁狂、失眠、惡心、緊張、惡夢、感覺異常(電擊樣感覺)、嗜睡、發(fā)汗、震顫、眩暈和嘔吐。其他藥物代表藥物：奈法唑酮、曲唑酮藥物特點(diǎn)：1.本類藥物有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，可作為催眠藥物，同時(shí)可拮抗1受體，與發(fā)生直立性低血壓和陰莖異常勃起（如出現(xiàn)可陰莖內(nèi)注射-腎上腺素受體激動(dòng)劑治療）有關(guān)。血漿蛋白結(jié)合率高，奈法唑酮與曲唑酮相比，陰莖異常勃起風(fēng)險(xiǎn)小，且不影響體重。2.本類藥物適用于伴焦慮、失眠的輕中度抑郁。禁用于低血壓及伴心律失常的患者。3.本類藥物不宜與降壓藥、中樞抑制藥及其他5-HT能藥物聯(lián)用。禁與MAOIs聯(lián)用。奈法唑酮對CYP3A4有明顯抑制作用。4.主要不良反應(yīng)為

19、頭昏、頭痛、乏力、惡心、口干、嘔吐、便秘、嗜睡等不良反應(yīng)。5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑(SARIs)去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NARIs)其他藥物代表藥物：安非他酮藥物特點(diǎn)：1.本藥去甲腎上腺素、5HT、多巴胺再攝取有較弱的抑制作用，對單胺氧化酶無作用。安非他酮口服用藥后僅小部分能夠被吸收，2小時(shí)內(nèi)達(dá)血藥峰濃度。血漿蛋白結(jié)合率為84%。代謝物羥安非他酮的蛋白結(jié)合率與安非他酮相似，本藥代謝與CYP2D6相關(guān)，存在相互作用。2.下列情況禁用：有癲癇病史；貪食癥或厭食癥的患者；對安非他酮或本品所含任一成份過敏者；突然戒酒或者停用鎮(zhèn)靜劑的患者；不能與單胺氧化酶（MAO）抑制劑合并使用，單胺氧化酶抑制

20、劑與本品的服用間隔至少應(yīng)該為14天。選擇性5-HT 再攝取增強(qiáng)劑(SSRE)NA和DA再攝取抑制劑(NDRIs)其他藥物代表藥物：米氮平藥物特點(diǎn)：1.米氮平是5-HT2和5-HT3受體的強(qiáng)拮抗劑，同時(shí)作用于中樞突觸前膜的2受體，2小時(shí)后血漿濃度達(dá)到高峰，米氮平約85%與血漿蛋白結(jié)合，平均半衰期為2040小時(shí)，偶見長達(dá)65小時(shí)的半衰期，34天達(dá)穩(wěn)態(tài)。代謝與CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4有關(guān)。2.禁止與MAOIs合用，不用于18歲以下患者。嚴(yán)重心、肝、腎病患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低者慎用。不宜與乙醇、地西泮及其他抗抑郁藥合用。3.不良反應(yīng)為嗜睡、倦怠、頭暈、乏力、食欲和體重增加。去甲腎上腺素能（

21、NA）能和特異性5-HT（5-HT）受體拮抗劑（NaSSAs）抗抑郁藥新方向及藥物新靶點(diǎn)及新藥物褪黑激素受體激動(dòng)劑阿戈美拉汀促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF) 受體拮抗劑 谷氨酸受體拮抗劑氯胺酮通過激動(dòng)褪黑激素MT1和MT2受體以及拮抗5-HT2C 受體發(fā)揮抗抑郁、抗焦慮、調(diào)整睡眠節(jié)律及生物鐘的作用目前已研發(fā)出一些基于此靶標(biāo)的非肽類小分子化合物，但只有一部分進(jìn)入期臨床試驗(yàn)。NMDA 受體拮抗劑氯胺酮最初作為一種分離麻醉劑而應(yīng)用于臨床，新近的研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮可能是一種潛在的、作用迅速的抗抑郁藥。因藥物麻醉劑和致幻劑及對認(rèn)知功能的損害，限制了其在抑郁癥治療中的使用。其他- 3脂肪酸，腺苷蛋氨酸，圣約

22、翰草（hypercium貫葉連翹）2016ACP臨床實(shí)踐指南藥物治療與非藥物治療治療成人重度抑郁癥中推薦可作為藥物和心理治療外的替代或補(bǔ)充治療?？挂钟羲幬镄〗Y(jié)1.療效比較：（1）傳統(tǒng)抗抑郁藥包括三環(huán)類、四環(huán)類及不可逆性 MAOI。針對中重度抑郁，此類藥物的應(yīng)答率為 50-75%（安慰劑為 25-33%），而針對輕度抑郁患者的療效與安慰劑差異很小。SSRI、SNRI 及 NARI 等藥物均顯示出相對于安慰劑的優(yōu)勢。雖然療效與三環(huán)類藥物相仿，但不可逆性 MAOI（反苯環(huán)丙胺及苯乙肼）并不被視為一線治療。據(jù)估計(jì)，抗抑郁藥相比于安慰劑的效應(yīng)值為 0.39（CI 0.240.54）。（2）有 meta

23、分析顯示，米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛及舍曲林的療效顯著優(yōu)于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀及瑞波西汀，而瑞波西汀的效能顯著劣于其他藥物。TCAs 與 SSRIs 的效能及療效并無具有臨床意義的顯著差異；米氮平的效能同樣與 TCAs相仿。SSRIs 的耐受性總體優(yōu)于 TCAs，安全性較好，抗膽堿能效應(yīng)及心血管毒性較輕，治療中止率較低。2. 藥物特點(diǎn)對比：對于存在特定軀體問題的患者而言，某些類型的藥物或尤為適合，如對于冠心病患者而言，應(yīng)優(yōu)先考慮使用不降低血壓及不影響心電傳導(dǎo)的藥物（如安非他酮及 SSRIs）。三環(huán)類藥物中，仲胺類藥物（如地昔帕明、去甲替林）的副作用較叔胺類藥物（如阿米替林、

24、丙咪嗪）少。3.不良反應(yīng)對比：（1）SSRIs 的常見副作用包括胃腸道反應(yīng)、激惹/不安、性功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)副作用。SSRIs 可影響血小板抗抑郁藥物小結(jié)功能，尤其是在與其他具有此效應(yīng)的藥物聯(lián)用時(shí)，因此建議監(jiān)測出血的臨床征象及相關(guān)指標(biāo)。SSRIs 同時(shí)存在抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）的風(fēng)險(xiǎn)，而高劑量的此類藥物與 QT 間期延長相關(guān)（如西酞普蘭）。另外，須警惕 5-HT 綜合征風(fēng)險(xiǎn)。（2）SNRIs 類藥物文拉法辛及度洛西汀的副作用較 SSRIs 類藥物艾司西酞普蘭和舍曲林更常見，使用此類藥物應(yīng)注意血壓情況。米氮平停藥率與 SSRIs 相仿，體重增加和鎮(zhèn)靜較為顯著，但惡心及性功能障礙的

25、發(fā)生頻率較 SSRIs 低。（3）阿戈美拉汀的肝功能損害風(fēng)險(xiǎn)須加以警惕，轉(zhuǎn)氨酶可能上升 10 倍，某些病例可能出現(xiàn)肝衰竭、肝炎、黃疸，故而在治療起始及加量過程中須規(guī)律監(jiān)測肝功能。（4）性功能障礙方面，與度洛西汀和瑞波西汀相比，TCAs、SSRIs 及文拉法辛出現(xiàn)這一副作用的風(fēng)險(xiǎn)更高；米氮平的風(fēng)險(xiǎn)低于 SSRIs，而安非他酮?jiǎng)t低于氟西汀、帕羅西汀、舍曲林及艾司西酞普蘭。阿戈美拉汀的性功能副作用與安慰劑相仿。4. 藥物推薦：SSRIs 通常被視為一線治療選擇，其次為米氮平、SNRIs、四環(huán)類藥物、安非他酮、噻奈普汀和阿戈美拉汀。TCA 應(yīng)被視為二線治療選擇，可逆性 MAOIs 嗎氯貝胺常被作為一線

26、治療選擇，而其他 MAOIs 則被視為二線或三線選擇。常用抗抑郁藥小結(jié)抗抑郁藥物常見不良反應(yīng)抗抑郁藥物不良反應(yīng)處理常見不良反應(yīng)相關(guān)藥物處理惡心和嘔吐SSRI，SNRI，安非他酮飯后服藥或分次服藥頭痛SSRI，SNRI，安非他酮評估其他因素，如患者是否存在偏頭痛，緊張性頭痛，或者磨牙等鎮(zhèn)靜TCA，曲唑酮，米氮平調(diào)整用藥時(shí)間，在睡前給藥，添加莫達(dá)非尼或哌甲酯口干TCA，SNRI，安非他酮建議患者嚼一嚼無糖口香糖靜坐不能SSRI，SNRI加用受體阻滯劑或苯二氮卓類藥物多汗TCA，某些SSRI類藥物，SNRI加用1-腎上腺素能受體阻滯劑（如特拉唑嗪），中樞2-腎上腺素能受體的激動(dòng)劑（如可樂定），或用抗

27、膽堿能藥物（如苯扎托品）體重增加SSRI，米氮平，TCA，MAOI鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)；咨詢營養(yǎng)師；更改抗抑郁藥物，可考慮使用仲胺基（如TCA），或其他較少引起體重問題的藥物，如安非他酮。磨牙SSRI若有臨床指征，需要牙科醫(yī)生會(huì)診失眠SSRI，SNRI，安非他酮更改服用時(shí)間，在清晨服用；或加用鎮(zhèn)靜催眠藥；或用褪黑激素；提供睡眠衛(wèi)生教育或認(rèn)知行為療法激越SSRI，SNRI，安非他酮早晨服用高血壓SNRI，安非他酮監(jiān)測血壓，盡量使用最小有效劑量，加用抗高血壓藥物抑郁癥的治療1.治療開始前，醫(yī)師應(yīng)基于患者的病史、當(dāng)前臨床亞型、當(dāng)前精神檢查結(jié)果、疾病嚴(yán)重度及自殺風(fēng)險(xiǎn)制定詳盡的治療方案。精神科及軀體共病、非精神科藥

28、物及心理社會(huì)因素同樣需要充分考慮，因?yàn)檫@些因素可能參與了抑郁綜合征的發(fā)生發(fā)展，或?qū)χ委煒?gòu)成干擾。應(yīng)評估心境障礙家族史及治療反應(yīng)。2.治療過程：急性期治療的最終目的在于癥狀緩解。在大約 2 周的抗抑郁藥治療后，醫(yī)師應(yīng)評估患者的治療應(yīng)答；若療效欠佳，應(yīng)優(yōu)化治療策略。在進(jìn)入維持期之前，實(shí)現(xiàn)最大限度的癥狀緩解可能至少需要 8-10 周。鞏固期治療的目的為預(yù)防復(fù)發(fā)、消除一切殘余癥狀、使患者的心理社會(huì)及職業(yè)功能恢復(fù)到病前狀態(tài)。維持期（預(yù)防）治療的目標(biāo)為預(yù)防新的抑郁發(fā)作及自殺。成功的抗抑郁同時(shí)治療包括針對患者及其家人的教育，包括可行的治療選擇、治療起效時(shí)間及可觀察到的征象、早期副作用及應(yīng)對策略、預(yù)期治療進(jìn)程

29、。抑郁藥為重性抑郁（中-重度）發(fā)作的一線治療。根據(jù)個(gè)體特征和/或患者的需求，抗抑郁藥或可同樣用于輕度抑郁發(fā)作；但對于很多類似個(gè)案，單用心理及社會(huì)治療或已足夠。尚無證據(jù)證明，某一類抗抑郁藥在療效及起效時(shí)間方面優(yōu)于其他類型的抗抑郁藥，但對于某些病情嚴(yán)重的住院患者，包括阿米替林及氯米帕明在內(nèi)的某些三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs ）及文拉法辛的療效稍優(yōu)于 SSRIs ?？挂钟羲幍母弊饔脤傩?、與其他藥物發(fā)生相互作用的潛力及過量服用的危險(xiǎn)差異甚大。第二代抗抑郁藥（安非他酮、馬普替林、米安色林、曲唑酮）及第三代抗抑郁藥（如 SSRIs、SNRIs、米氮平），即所謂新型抗抑郁藥的耐受性總體優(yōu)于第一代的 TCAs，而服用這些藥物的患者停藥的可能性