急性嘔吐阿瑞匹坦課件

1、MASCC/ESMO 止吐指南(2013)癌癥支持治療多國協(xié)會 會議組織和總主席： Richard J. Gralla, 醫(yī)學博士 Fausto Roila, 醫(yī)學博士 Maurizio Tonato, 醫(yī)學博士 Jrn Herrstedt, 醫(yī)學博士這套幻燈由MASCC提供；只要不改變所提供的內(nèi)容、機構(gòu)標志和信息相關(guān)的日期，所有人均可自由使用。 有問題請聯(lián)系： Prof. Alex Molassiotis （莫禮士教授） MASCC止吐研究組主席電子郵箱：alex.molasiotis.hk 或 Prof. Matti Aapro （馬蒂阿普羅教授） maapro本套幻燈片提供了指南的最新版

2、本專家小組的設(shè)置獲得了MASCC止吐指南委員會批準本指南基于2009年6月佩魯賈止吐治療會議上獲得的共識本指南的最新更新日期為2013年1月- 關(guān)于該指南的一些說明 -止吐指南共識: MASCC/ESMO參加佩魯賈止吐指南制定過程的人員名單: MASCC/ESMOMatti Aapro, MDEnzo Ballatori, PhD Emilio Bria, MDRebecca Clark-Snow, RN, BSN, OCNLawrence Einhorn, MDBirgitte Espersen, RNPetra Feyer, MDRichard Gralla, MDSteven Grunb

3、erg, MDJrn Herrstedt, MDPaul Hesketh, MDKarin Jordan, MDMark Kris, MDErnesto Maranzano, MDAlexander Molassiotis, RN, PhDGary Morrow, PhDIan Olver, MD, PhDBernardo Rapoport, MDCynthia Rittenberg, RN, MN, AOCNFausto Roila, MDMitsue Saito, MDMaurizio Tonato, MDDavid Warr, MD參與止吐指南制定的洲及國家: MASCC/ESMO亞洲非

4、洲澳洲/大洋洲歐洲北美洲日本南非澳大利亞丹麥德國法國意大利瑞士英國加拿大美國5HT3DEXAPR5HT3DEXAPRPALODEXDEX+5HT3： 5羥色胺拮抗劑DEX： 地塞米松APR：阿瑞匹坦FOS：福沙匹坦PALO： 帕洛諾司瓊急性惡心嘔吐防治方案匯總致吐風險分級止吐方案高度蒽環(huán)類 + 環(huán)磷酰胺（AC方案）中度 (AC以外的其它方案)低度極低度無常規(guī)預防方案5HT3DEXAPR 或 FOS5HT3DEXAPR 或 FOSPALODEXDEX* 注意: 如果使用AC方案化療時, 沒有可用的NK1拮抗劑，帕洛諾司瓊是優(yōu)選的5HT3拮抗劑。The Antiemetic Subcommitte

5、e of The Multinational Association of Supportive Care in Cancer. - Ann Oncol 2010; .5HT3DRADRA：多巴胺受體拮抗劑+或+或+5HT3DEXAPR5HT3DEXAPRPALODEXDEX+DEX ：地塞米松APR：阿瑞匹坦延遲性惡心嘔吐防治方案匯總致吐風險分級止吐方案高度+蒽環(huán)類 + 環(huán)磷酰胺（AC方案）中度 (AC以外的其他方案)低度無常規(guī)預防方案極低度無常規(guī)預防方案DEX*APR*APR 或 不用*DEXThe Antiemetic Subcommittee of The Multinational

6、Association of Supportive Care in Cancer. Ann Oncol 2010; .* 若第一天(急性惡心嘔吐期)使用福沙匹坦，則只用地塞米松； * 若第一天（急性惡心嘔吐期）使用了福沙匹坦，則后續(xù)可不再使用止吐藥止吐指南（MASCC/ESMO）- 制定程序 -佩魯賈會議前.各委員會先行調(diào)查；在佩魯賈會議，各委員會主席向全組匯報各組的結(jié)果，并包括針對指南各項目的證據(jù)或可信度等級的建議。在每組提交結(jié)果后，全組討論及投票以達到對指南各條目的共識水平。達成共識水平的標準：達成共識度需要的條件:67%及以上的委員同意才可以改變一條指南。改變一個已經(jīng)存在的指南的證據(jù)依據(jù)

7、:源于規(guī)范臨床試驗的令人信服的證據(jù)是必要的；通常，證據(jù)要符合指南和最佳臨床實踐原則；而且，擬改變指南，最低限度要有10%以上的獲益。止吐指南（MASCC/ESMO）-委員會及承擔的領(lǐng)域(1/2)第一委員會：抗腫瘤制劑的致吐分級第二委員會：急性嘔吐- 高度致吐風險的化療方案第三委員會：延遲性嘔吐-高度致吐風險的化療方案第四委員會：急性嘔吐-中度致吐風險的化療方案第五委員會：延遲性嘔吐-中度致吐風險的化療方案第六委員會 ：低度或極低度致吐風險化療方案所致的嘔吐 第七委員會 ：其他問題: 難治性嘔吐；解救性 止吐治療；多日化療；大劑量化療 第八委員會 ：預期性嘔吐 第九委員會A：放療所致的嘔吐第九委

8、員會B：兒童化療患者的止吐治療第十委員會 ：展望；研究指導；研究設(shè)計；成本-效益止吐指南（MASCC/ESMO）-委員會及承擔的領(lǐng)域(2/2)在將來，持續(xù)不斷地添加新的證據(jù):委員會是永久性的；每位主席每6個月向委員會咨詢是否有對現(xiàn)行指南產(chǎn)生影響的新的證據(jù)；指導委員會針對這些新的證據(jù)向各個主席進行咨詢；如果證據(jù)似乎是令人信服的，通報給組內(nèi)所有成員，并聽取他們的評價；如果達到共識, 網(wǎng)絡(luò)版指南文件（MASCC)被更新。止吐指南: MASCC/ESMO 著眼未來，通過以下程序，保持指南精確、新穎和有效MASCC/ESMO 止吐指南第一委員會(1/5): 4個致吐風險分級 高度 90%患者有嘔吐風險

9、中度 30% - 90%患者有嘔吐風險 低度10% - 30%患者有嘔吐風險 極低度 1000 mg/m2Carboplatin（卡鉑）Ifosfamide（異環(huán)磷酰胺）Cyclophosphamide （環(huán)磷酰胺） 1500 mg/m2Azacitidine（阿扎胞苷）Alemtuzumab（阿侖單抗）Doxorubicin（多柔比星）Daunorubicin（柔紅霉素）Epirubicin（表柔比星）Idarubicin（伊達比星）Irinotecan（伊立替康）Bendamustine（苯達莫司汀）Clofarabine（氟法拉濱）MASCC/ESMO 止吐指南第一委員會(3/5): 致

10、吐風險分級 單次靜脈用藥的化療藥物 低度Paclitaxel（紫杉醇）Docetaxel（多西他賽）Mitoxantrone（米托蒽醌）Topotecan（拓撲替康）Etoposide（依托泊苷）Pemetrexed（培美曲塞）Methotrexate（甲氨蝶呤）Doxorubicin HCL liposome injection（脂質(zhì)體鹽酸阿霉素）Temsirolimus（替西羅莫司）Ixabepilone（伊沙匹?。㎝itomycin（絲裂霉素）Gemcitabine（吉西他濱）Cytarabine（阿糖胞苷）1000 mg/m25-Fluorouracil（5氟尿嘧啶）Bortezomi

11、b（硼替佐米）Cetuximab（西妥昔單抗）Trastuzumab （曲妥珠單抗）CatumaxumabPanitumumab（帕尼單抗）Temsirolimus（替西羅莫司）MASCC/ESMO 止吐指南第一委員會 (4/5):致吐風險分級單次靜脈用藥的化療藥物 極低度Bleomycin（博來霉素）Busulfan（白消安）Cladribine（克拉屈濱）Fludarabine（氟達拉濱）Vinblastine（長春堿）Vincristine（長春新堿）Vinorelbine（長春瑞濱）Bevacizumab（貝伐單抗）2-Chlorodeoxyadenosine（2-氯脫氧腺苷）MASC

12、C/ESMO 止吐指南 2011第一委員會 (5/5): 致吐風險分級 單次口服用化療藥物 高度Hexamethylmelamine（六甲三聚氰胺）Procarbazine（丙卡巴肼） 中度Cyclophosphamide（環(huán)磷酰胺）Temozolomide（替莫唑胺）Vinorelbine（長春瑞濱）Imatinib（伊馬替尼） 低度Capecitabine（卡培他濱）Tegafur Uracil（替加氟尿嘧啶）Etoposide（依托泊苷）Sunitinib（舒尼替尼）Fludarabine（氟達拉濱）Everolimus（依維莫司）Lapatinib（拉帕替尼）Lenalidomide（

13、來那度胺）Thalidomide（沙利度胺） 極低度Chlorambucil（苯丁酸氮芥）Hydroxyurea（羥基脲）Melphalan（馬法蘭）Methotrexate（甲氨蝶呤）6-Thioguanine（6-硫鳥嘌呤）Gefitinib（吉非替尼）Sorafenib（索拉非尼）Erlotinib（厄洛替尼）L-Phenylalanine mustard（左旋苯丙氨酸氮芥）第二委員會：高致吐風險化療所致急性惡心嘔吐的預防指南為了預防高致吐風險化療所致的急性惡心嘔吐，建議在化療前給予三藥聯(lián)合的止吐治療方案，包括單劑的5-HT3拮抗劑、地塞米松和阿瑞匹坦（或福沙匹坦）。 可信度: 高 共識

14、度: 高第三委員會：高致吐風險化療所致的延遲性惡心嘔吐的預防指南在接受順鉑化療的患者中，若聯(lián)合5HT3拮抗劑、地塞米松和阿瑞匹坦（或福沙匹坦）預防急性惡心嘔吐時，為預防延遲性惡心嘔吐，與單用地塞米松比較，優(yōu)先推薦阿瑞匹坦聯(lián)合地塞米松*。*注意：如果第一天已使用福沙匹坦，則在化療后的第2-4天只用地塞米松. 可信度: 高 共識度: 中第四委員會(1/3)：中度致吐風險化療所致的急性惡心嘔吐的預防指南在接受AC化療的女性，表現(xiàn)出極強的惡心嘔吐的風險，為了預防急性惡心嘔吐的發(fā)生，推薦在化療前給予包括5HT3拮抗劑、地塞米松和阿瑞匹坦（或福沙匹坦）的三藥方案。 可信度: 高 共識度: 高* 注意: 在

15、AC方案化療時，若沒有可用的NK1受體拮抗劑，帕洛諾司瓊則是被優(yōu)先推薦 使用的5HT3拮抗劑 第四委員會(2/3)：中度致吐風險化療所致的急性惡心嘔吐的預防指南接受中度致吐風險(不包括AC方案)化療，推薦聯(lián)合帕洛諾司瓊和地塞米松預防急性的惡心嘔吐 可信度: 中 共識度: 中第四委員會(3/3)：中度致吐風險化療所致的急性惡心嘔吐預防指南對于中度致吐風險化療所致的急性惡心嘔吐的預防，地塞米松的推薦劑量是：8mg一次性靜脈給藥。 可信度: 中 共識度: 高5HT3DEXAPR5HT3DEXAPRPALODEXDEX+藥 物給藥途徑止吐用量昂丹司瓊靜注8 mg 或 0.15 mg/Kg口服16 mg

16、*格拉司瓊靜注1 mg 或 0.01 mg/Kg口服2 mg (或 1 mg*)多拉司瓊口服100 mg*托烷司瓊靜注5 mg口服5 mg帕洛諾司瓊靜注0.25 mg口服0.5 mg急性嘔吐時的5HT3拮抗劑推薦劑量* 隨機研究評價了每日2次、每次8mg的給藥方法* 1 mg 用量被一些委員優(yōu)先推薦 * 由于靜注存在潛在延長QT間期的可能，因此優(yōu)先推薦口服給藥皮質(zhì)類固醇（地塞米松）的推薦用量*地塞米松用量和用法高風險 - 急性嘔吐20mg，一次(12mg，聯(lián)用阿瑞匹坦或福沙匹坦時)* - 延遲性嘔吐8 mg，bid，用3-4天(8mg，qd,聯(lián)用阿瑞匹坦或福沙匹坦時)中風險 - 急性嘔吐8 m

17、g，一次 - 延遲性8 mg，qd, 2-3 天(一些委員建議4 mg、bid)低風險 - 急性嘔吐4-8 mg，一次 地塞米松以外的皮質(zhì)類固醇是有效的止吐藥物, 當與這些藥物聯(lián)合使用時，作為一種指南中可選用的制劑， 地塞米松的各種用量和用法都是可行的。* 地塞米松12mg的用量只在一項與阿瑞匹坦聯(lián)合使用的大型的臨床試驗中被評價。NK1受體拮抗劑的推薦用法*阿瑞匹坦和福沙匹坦*用量和用法- 急性嘔吐阿瑞匹坦: 125 mg 口服, 化療當日給一次 - 或 - 福沙匹坦: 150 mg 靜注,化療當日給一次- 延遲性嘔吐阿瑞匹坦80 mg口服, 化療后連用2天，每天一次; 如已用福沙匹坦，化療后

18、不再給阿瑞匹坦* 作為這次更新，阿瑞匹坦和福沙匹坦是僅有被批準使用的NK1受體拮抗劑。* 福沙匹坦是靜脈用的阿瑞匹坦的前體藥物。在使用福沙匹坦作為止吐藥的國家，它僅被用以替代口服的阿瑞 匹坦三日方案 (125 mg)。且僅在化療第一天一次性靜脈給藥150mg。如果化療當日使用了阿瑞匹坦，后續(xù)的2天，要繼 續(xù)口服阿瑞匹坦，80mg,每日一次。 Fosaprepitant was approved on its similar pharmacokinetic profile (Lasseter et al. J Clin Pharm. 47, 834 - 840; 2007) when teste

19、d against aprepitant, not by comparative antiemetic clinical trials. 第五委員會(1/3)：中度致吐風險化療所致的延遲性惡心嘔吐的預防對于接受中致吐化療已知會顯著發(fā)生與化療相關(guān)的延遲性惡心嘔吐的患者，應該接受預防延遲性嘔吐的治療。 可信度: 高 共識度: 高第五委員會(2/3)： 中度致吐風險化療所致延遲性惡心嘔吐的預防指南對于接受AC方案化療的乳腺癌患者，若已聯(lián)合阿瑞匹坦（或福沙匹坦）、5HT3拮抗劑和地塞米松防治急性惡心嘔吐，則阿瑞匹坦應該用于延遲性惡心嘔吐的預防（但若福沙匹坦已在第一天使用，則后續(xù)可不再使用阿瑞匹坦） M

20、ASCC 可信度: 中 MASCC 共識度: 中中度致吐風險化療所致的延遲性惡心嘔吐的防治指南 在接受中度致吐風險化療的患者 (不包括AC聯(lián)合化療），帕洛諾司瓊被推薦；多日口服地塞米松對于預防延遲性惡心嘔吐是優(yōu)先的治療方法 可信度: 中 共識度: 中 第五委員會(3/3)：第六委員會(1/3)：低度致吐風險化療所致急性惡心嘔吐的防治指南 對于接受低度致吐風險化療者，推薦以下單藥預防：如地塞米松、5HT3拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如胃復安） 可信度: 暫缺 共識度: 中接受極低度致吐風險抗腫瘤制劑的急性惡心嘔吐的防治指南* 對于沒有惡心嘔吐病史者，不應在化療前常規(guī)給予止吐藥物。 可信度: 暫缺

21、共識度: 高第六委員會(2/3)： 通常在這個致吐風險水平, 如果患者出現(xiàn)嘔吐，建議后續(xù)化療時，應該給予治療較高 級別致吐風險的止吐方案。第六委員會(3/3)：接受低或極低度致吐風險抗腫瘤制劑的患者的延遲性惡心嘔吐的防治指南*: 不應給予止吐藥物去預防低度或極低度化療誘發(fā)的延遲性惡心、嘔吐 可信度: 暫缺 共識度: 高 通常在這個致吐風險水平, 如果患者出現(xiàn)嘔吐，建議在后續(xù)的化療時，應該給予治療較高 級別致吐風險的止吐方案。第七委員會：接受多日順鉑化療的止吐指南對于接受多日順鉑化療的病人，應該給予5HT3拮抗劑+地塞米松防治急性惡心嘔吐，給予地塞米松預防延遲性惡心嘔吐。可信度:高; 共識度:高

22、如第1-5天給予順鉑化療，添加NK1受體拮抗劑（阿瑞匹坦或福沙匹坦）不應遲于第3天，對于NK1受體拮抗劑的最佳用法尚不清楚。 可信度:低; 共識度:低目前尚無合適的解救性止吐或大劑量化療（如移植）的止吐指南。5-HT3 拮抗劑應該在第1-5天使用, 但帕洛諾司瓊例外，它僅在第1、第3及第5天使用。注意:第八委員會(1/2)：預期性惡心嘔吐的防治指南預期性嘔吐的最好的預防策略是盡可能控制急性和延遲性嘔吐 可信度: 高 共識度: 高預期性惡心嘔吐的防治指南行為療法、 特別是漸進性的肌肉放松訓練、系統(tǒng)性脫敏和催眠可被用于治療預期性惡心嘔吐。 可信度: 高 共識度: 高苯二氮卓類是唯一能減少預期性惡心嘔吐的發(fā)生的藥物，但是，它們的作用隨著化療次數(shù)的增加而逐漸減弱 可信度: 中 共識度: 中第八委員會(2/2)：第九委員會A(1/5)- 放療的致吐風險分級 -致吐風險*放療區(qū)域高TBI，全淋巴結(jié)照射中上腹部, UBI, HBI低全腦, 腦脊髓, 頭頸部, 下胸部, 骨盆 極低四肢, 乳腺 TBI: 全身放療； HBI: 半身放療；UBI: 上半身放療 * 聯(lián)合放、化療時，按照化療的致吐風險予以止吐的預防，除非放療的致吐風險較化療更高。第九委員會A(2/5):接受高度致吐風險放療（TBI，全淋巴結(jié)放療）所致惡心嘔吐的預防指南接受高度致吐風險放療的患者