β內(nèi)酰胺類抗生素臨床案例分析課件

1、-內(nèi)酰胺類抗生素臨床案例分析莊將協(xié)福建省立醫(yī)院藥學(xué)部副主任、主任藥師7/27/20221 臨床案例分析 一、案例摘要：患者,女性,25歲。1周前出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促，兩肺濕性啰音，心尖區(qū)可聞及雙期雜音。肝界擴大，兩肢水腫，被診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。1.治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎，首選的抗生素是A慶大霉素B青霉素C紅霉素D鏈霉素E阿米卡星7/27/20222解析：亞急性感染性心內(nèi)膜炎的病原菌主要是A族乙型溶血性鏈球菌，治療這種細菌感染，首選的抗生素就是青霉素。其他情況抗生素選擇是：致病菌不明確者-內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素（青霉素、頭孢霉素）和氨基糖苷類抗菌素（鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素）聯(lián)合應(yīng)用對大多數(shù)

2、細菌有殺滅作用，故可選用。霉菌感染可用兩性霉素，首次10mg加入液體中靜滴，后每次增加510mg/(kg.d)，總劑量達3.0g，共6周。7/27/202232下列治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用抗生素的原則中正確的是（ABCE）A.早期治療B應(yīng)用殺菌抗生素C靜脈給藥方式D療程要長，約68周，需分離出病原微生物后開始治療E劑量要大7/27/20224解析：亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療應(yīng)用抗生素的原則：1.選用殺菌劑，如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬古霉素等。2.劑量要大。按體外殺菌濃度的48倍給藥。有條件時可在試管內(nèi)測定患者血清中抗生素的最小殺菌濃度，一般在給藥后1小時抽取，然后按照殺菌劑的血清稀釋水平

3、至少1:8時測定的最小殺菌濃度給予抗生素。血清滴度1:8表示治療有效；葡萄球菌心內(nèi)膜炎要求1:32為有效。3.療程要夠。一般需46周，對抗生素敏感性差的細菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長至8周。4.盡早治療。在連續(xù)血培養(yǎng)46次后即開始試驗治療，根據(jù)臨床特點及可能的感染途徑，致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。7/27/202253社區(qū)大葉性肺炎的輕型患者抗生素治療應(yīng)首選(C)A鏈霉素B氯霉素C青霉素D慶大霉素E亞胺培南7/27/20226解析：肺炎球菌是細菌性肺炎的最常見原因，其感染引起的大葉性肺炎是典型肺炎。大多肺炎球菌株對青霉素敏感，因此輕型患者青霉素是首選藥物。但約25%的肺炎球菌對

4、青霉素耐藥。對高度耐藥菌株的治療，應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗選擇藥物。一般來說。大劑量青霉素、頭孢噻肟或頭孢曲松對大多數(shù)耐藥菌株有效。另外，新一代喹諾酮類藥物（如左旋氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等）也是青霉素耐藥菌株治療的備選藥物。萬古霉素是惟一一種具有持久活性的抗生素，對所有肺炎球菌均有效，因此對青霉素高度耐藥的重癥患者可首選此藥。7/27/202274.男性，15歲，高熱，咳鐵銹色痰，右下肺部呼吸音弱，診斷為肺炎球菌肺炎，以下哪項不正確(A)A用藥后復(fù)查胸片，陰影消散后?？股谺首選青霉素C青霉素過敏的選用紅霉素D臥床休息支持治療E抗生素療程一般建議是12周。解析：肺炎球菌的抗生素治療停藥指標(biāo)是退

5、熱3天，抗生素療程一般建議是12周。7/27/202285.急性淋病的首選治療藥物是(D)A慶大霉素B紅霉素C丙磺舒D青霉素GE氟哌酸7/27/20229解析：青霉素對革蘭陽性球菌：鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、腸球菌；革蘭陽性桿菌：破傷風(fēng)桿菌、白喉桿菌、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌；革蘭陰性球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等有效。對革蘭陰性桿菌無效：對放線菌、螺旋體有效。對革蘭陽性球菌感染、革蘭陽性桿菌感染、革蘭陰性球菌感染、梅毒，鉤端螺旋體感染等青霉素為首選藥物。7/27/202210 青霉素是以下感染者的首選藥物：1、溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩組織炎和產(chǎn)褥熱等；2、肺炎鏈球

6、菌感染如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌血癥等；3、不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染4、炭疽7/27/2022115、破傷風(fēng)、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染；6、梅毒（包括先天性梅毒）；7、鉤端螺旋體??；8、回歸熱；9、白喉；10、青霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎。7/27/202212二、案例摘要 患兒，男性，13歲。因惡寒，發(fā)熱，咽痛2天由其母陪同就醫(yī)。診斷：急性扁桃體炎。給青霉素等治療。皮試（-）。注射用青霉素后，患兒剛走出醫(yī)院約10分鐘，頓覺心里不適，面色蒼白，冷汗如注，母立即抱其返回醫(yī)院。測血壓6.67/4kPa(50/30mmHg)。診斷：青霉素過敏性休克。7/27/202213

7、1、青霉素導(dǎo)致過敏性休克的原因是(D)A. 青霉素作為抗原，引起過敏反應(yīng)B. 產(chǎn)生水解酶C. 藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變D. 產(chǎn)生了青霉素烯酸和青霉噻唑酸E. 增加了細胞膜的通透性7/27/202214解析：青霉素降解產(chǎn)物誘導(dǎo)機體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，青霉素產(chǎn)生抗原的決定簇有多種，如青霉噻唑酸、青霉烯酸、青霉烯二硫化物、青霉胺等。它們均能與蛋白質(zhì)或多肽結(jié)合形成抗原，引起過敏反應(yīng)。其中最重要的是青霉噻唑酸，其次是青霉烯酸。7/27/2022152、青霉素過敏反應(yīng)首選下列何種藥物搶救(B)A去甲腎上腺素B腎上腺素C異丙腎上腺素D多巴胺E間羥胺7/27/202216解析：腎上腺素能立即收縮血管，減少血漿外滲，

8、阻止致敏原引起的組胺釋放，發(fā)病后最好在原注藥部位立即注射，以減緩致敏藥物的擴散。腎上腺素的及時應(yīng)用是保證搶救是否成功的關(guān)鍵步驟，稱為休克第一針。7/27/2022173該患者下列搶救藥物組合最合理的是(D)A地塞米松+去甲腎上腺素B地塞米松+多巴胺C曲氨西龍+異丙腎上腺素D地塞米松+腎上腺素E地塞米松+山莨菪堿7/27/202218解析：青霉素過敏搶救方法：立即停止使用青霉素，迅速皮下或肌注腎上腺素，突擊量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，可增強腎上腺素的作用，克服受體阻斷，在高濃度時可阻止環(huán)磷腺苷的分解，提高患者應(yīng)激能力，從而提高搶救成功率。其他包括血管活性藥物的應(yīng)用、心肺腦復(fù)蘇等。7/27/2022194.

9、如果有患者在給予抗結(jié)核治療，鏈霉素肌注，10分鐘后，患者出現(xiàn)頭暈、耳鳴、乏力、呼吸困難等癥狀，繼而出現(xiàn)意識模糊、暈倒、血壓下降，心律失常等癥狀。應(yīng)該診斷為(D)A鏈霉素引起的神經(jīng)毒性B鏈霉素引起的神經(jīng)肌肉阻滯作用C鏈霉素引起的腎毒性D鏈霉素引起的過敏性休克E患者突發(fā)的心肌梗死7/27/202220解析：鏈霉素可和血清蛋白質(zhì)結(jié)合形成全抗原，產(chǎn)生過敏。過敏反應(yīng)包括：皮疹（0.3%11%），可表現(xiàn)為斑丘疹、尋麻疹，紅斑，麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹，天皰瘡樣皮疹、濕疹樣皮疹、紫癜及血管神經(jīng)性水腫等皮膚表現(xiàn)；嚴(yán)重過敏反應(yīng)還可發(fā)生過敏性休克，嚴(yán)重過敏反應(yīng)還可并發(fā)急性溶血性貧血、血紅蛋白尿、休克、急性腎功能衰

10、竭等。7/27/2022215.鏈霉素引起的過敏反應(yīng)該給予下列何種藥物治療(B)A.葡萄糖B.葡萄糖酸鈣C.胺碘酮D.利多卡因E.肝素7/27/202222解析：鏈霉素過敏時，可靜脈注射葡萄糖酸鈣，因鏈霉素可與鈣離子絡(luò)合，使毒性癥狀減輕。鏈霉素可與血液中的鈣離子絡(luò)合，體內(nèi)游離鈣離子濃度下降，抑制了鈣離子參與的Ach的釋放，出現(xiàn)四肢軟弱無力、呼吸困難，甚至呼吸停止等過敏反應(yīng)，鈣劑能升高血液中鈣離子濃度，使Ach釋放增加，從而對抗其過敏反應(yīng)。7/27/202223三、案例摘要患者，男性，13歲。確診微暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎。1應(yīng)首選下列那種藥物治療（B）A.左氧氯沙星B.青霉素GC.頭孢氨芐D.阿

11、奇霉素E.復(fù)方磺胺甲惡唑7/27/202224解析：流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。腦膜炎雙球菌屬萘色菌屬，革蘭染色陰性。青霉素常為首選藥物，青霉素在大劑量注射時腦脊液達到有效殺菌濃度，至今未發(fā)現(xiàn)耐青霉素菌株；亦可應(yīng)用氯霉素，但不宜應(yīng)用磺胺。7/27/202225普通型流腦的抗菌治療可選磺胺，在腦脊液中的濃度可達血液濃度的50%80%；腦膜炎雙球菌對氯霉素很敏感，且氯霉素再腦脊液中的濃度為血液濃度的30%50%；氨芐青霉素對腦膜炎雙球菌、流感桿菌和肺炎球菌均有較強的抗菌作用，故適用病原菌尚未明確的5歲以下的患兒。7/27/2022262風(fēng)濕熱時應(yīng)用抗生素首選（B）A.鏈霉素

12、B.青霉素C.紅霉素D.丁胺卡那霉素E.林可霉素7/27/202227解析：風(fēng)濕熱病人定期采用青霉素，以消滅咽部溶血性鏈球菌，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。用法：青霉素V250mg口服，每日2次，療程持續(xù)數(shù)年。7/27/2022283下列抗菌藥物與其作用靶點配對哪些是正確的（D）A.喹諾酮類-DNA回旋酶B.磺胺-二氫葉酸還原酶C.四環(huán)素-50S核糖體D.頭孢菌素類-青霉素結(jié)合蛋白E.大環(huán)內(nèi)脂類-30S核糖體7/27/202229解析：喹諾酮類抗菌藥主要是通過抑制DNA拓撲異構(gòu)酶；磺胺與對氨苯甲酸（PBPA）的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，二者競爭二氫葉酸合成酶；青霉素結(jié)合蛋白為細菌細胞壁所特有的合成其壁所需要的酶入轉(zhuǎn)肽酶

13、或內(nèi)肽酶，他們存在于細菌細胞的質(zhì)膜中，對細胞壁的合成不起作用，是-內(nèi)酰胺類抗生素的作用靶位。7/27/202230與細胞核糖體50S亞基結(jié)合，影響細菌蛋白合成的抗菌藥物包括大環(huán)內(nèi)脂類、氯霉素、克林霉素；四環(huán)素于細菌的核糖體30S亞基再A位點結(jié)合，阻止了氨基酰tRNA進入A位，阻礙肽鏈延長；氨基糖苷類為有殺菌作用的抗生素，與30S核糖體結(jié)合，起到抑制細菌的蛋白合成作用。7/27/2022314青霉素屬于（D）A.靜止期殺菌藥B.靜止期抑菌藥C.繁殖期抑菌藥D.繁殖期殺菌藥E.人工合成抗菌藥7/27/202232解析：青霉素通過抑制大分子黏肽合成，致使細菌細胞壁合成障礙或缺損，菌體失去滲透屏障，出

14、現(xiàn)膨脹裂解，最后導(dǎo)致細菌死亡。處在生長繁殖期的細胞，細胞壁合成黏肽分子十分敏感，繁殖期殺菌藥正是通過這種途徑發(fā)揮作用的。7/27/2022335該藥物治療腦脊髓膜炎的機制是(A)A.分布在腦脊髓液中，與細菌細胞膜結(jié)合，破壞其細胞膜結(jié)構(gòu)B.分布在腦脊髓液中，破壞細胞壁使水分內(nèi)滲C.分布在腦脊髓液中，抑制依賴DNA和RNA多聚酶D.分布在腦脊髓液中，抑制70S始動復(fù)合物的形成E.分布在腦脊髓液中，與轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，阻止細胞壁黏肽合成7/27/202234解析：青霉素在腦脊液中的濃度為血液濃度的10%30%，大劑量注射腦脊液達有效殺菌濃度。 7/27/202235四、案例摘要為了加強臨床抗菌藥物的合理應(yīng)

15、用，衛(wèi)生部出臺了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。 7/27/2022361.抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用時應(yīng)注意(ACDE)A抗菌藥物預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效，長期預(yù)防用藥，常達不到目的B有清潔手術(shù)、清潔-污染手術(shù)及污染手術(shù)均需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物C手術(shù)時間較短（2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前給予抗菌藥物一次即可D病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤患者一般不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥E對術(shù)前已形成細菌感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按照治療性應(yīng)用而定7/27/202237解析：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（以下簡稱指導(dǎo)原則），“抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則”的“外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則”：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染

16、可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。清潔手術(shù)，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。7/27/2022382.嬰幼兒應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意(ABCE)A妊娠期應(yīng)避免應(yīng)用對胎兒有致畸或明顯毒性作用的藥物，如四環(huán)素、喹諾酮類等B青霉素、頭孢菌素磷霉素等對胎兒及母體無明顯影響，故妊娠期感染應(yīng)選用此類藥物C喹諾酮類藥物可能對軟骨發(fā)育造成不良影響，故不宜用于18歲以下的未成年人D由于新生兒肝臟清除能力差，藥物濃度個體差異大，故氨基糖類、萬古霉素易導(dǎo)致積蓄而出現(xiàn)毒性反應(yīng)E磺胺藥引起新生兒溶血性貧血的原因是新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶7/27/202239解析：指導(dǎo)原則的“新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用”中“

17、新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物”。氨基糖苷類、萬古霉素易導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)耳、腎毒性反應(yīng)是由于腎清除功能較差。7/27/2022403.下列有關(guān)-內(nèi)酰胺類藥物的敘述中正確的是(BDE)A第一代頭孢菌素的特點是對需氧革蘭陽性球菌作用強，腎毒性較小B頭孢他啶是對銅綠假單胞菌作用最強的頭孢菌素C第三代頭孢菌素的特點是對

18、革蘭陰性桿菌作用較強，其口服制劑可用于治療銅綠假單胞菌感染D頭孢哌酮可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間應(yīng)避免攝入含酒精飲料E-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸等的抗菌活性很低，常與-內(nèi)酰胺類抗生素組成復(fù)方制劑7/27/202241解析：指導(dǎo)原則的“頭孢菌素類抗生素”中有“第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用”。頭孢他啶為第三代頭孢菌素，抗菌譜和抗菌活性與頭孢噻肟相似，對大多數(shù)革蘭陽性菌和陰性菌均有殺菌作用。耐

19、青霉素酶和-內(nèi)酰胺酶。其最大特點是對綠膿桿菌的抗菌活性特別強，優(yōu)于目前臨床使用的所有頭孢菌素和廣譜青霉素類抗生素。7/27/2022424.防治青霉素過敏反應(yīng)的措施包括(ACDE)A詳細詢問過敏史B經(jīng)靜脈給藥的青霉素類藥物必須做皮試，口服青霉素可免做C注射皮試液后，等待20分鐘觀察結(jié)果，陰性反應(yīng)者可用藥D過敏性休克首選腎上腺素解救E根據(jù)情況給予吸氧、升血壓、腎上腺皮質(zhì)激素等急救措施7/27/202243解析：指導(dǎo)原則的“青霉素類抗生素”中有“無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗”。7/27/202244五

20、、案例摘要 阿莫西林用于支氣管哮喘（病史摘要）男，26歲。自10歲起發(fā)作性喘息，每逢春節(jié)易于發(fā)病，尤其在花園或是郊外等環(huán)境。此次哮喘發(fā)作6h，自服氨茶堿無效前來就診。無抗菌藥物過敏史。診斷：支氣管哮喘。（處方）阿莫西林膠囊0.25gx42粒 0.5g 3/d 口服 7/27/202245（評析）支氣管哮喘的本質(zhì)是氣道的慢性非特異性炎癥，它并不是由細菌或其他微生物所引起的感染，抗菌藥物并無直接作用。因此哮喘治療中，包括哮喘發(fā)作時的治療都不需要常規(guī)應(yīng)用抗生素。急性發(fā)作時應(yīng)以糖皮質(zhì)激素為主，輔以支氣管解痙劑及祛痰藥進行治療。7/27/202246如果哮喘同時伴有發(fā)熱、咳黃痰或膿痰等癥狀，或外周血象顯

21、示白細胞總數(shù)升高或中性粒細胞比例增加，或胸部X線片顯示肺部片狀陰影等，則考慮可能合并有呼吸道細菌感染，此時可加用適當(dāng)?shù)目股匾钥刂聘腥荆谙木徑?。濫用抗生素不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，而且還抑制了機體的正常菌群，不利于哮喘的康復(fù)。（建議）支氣管哮喘患者無細菌感染征象，不需應(yīng)用抗生素。7/27/202247六、案例摘要 頭孢哌酮鈉用于軟組織損傷（病史摘要）男，36歲.因“右臀部外傷后局部疼痛5h”就診。診斷：右臀部軟組織損傷。（處方）5%葡萄糖注射液 100ml 注射用頭孢哌酮鈉2g靜脈滴注每12h 1次7/27/202248（評析）本例為軟組織損傷患者，未合并感染，無應(yīng)用抗生素的指征，應(yīng)用

22、高檔抗生素更不妥當(dāng)。（建議）不需應(yīng)用抗生素進行預(yù)防用藥。7/27/202249七、案例摘要 頭孢吡肟用于上呼吸道感染（病史摘要）女，5歲。因“發(fā)熱1d”就診。體驗：體溫37.6，神清，咽充血，扁桃體不腫大，心肺聽診無異常。診斷：上呼吸道感染。（處方）5%葡萄糖注射液 50ml 注射用頭孢吡肟 0.5g 靜脈滴注 每12h 1次7/27/202250（評析）急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之間急性炎癥感染的總稱，是最常見的感染性疾病，90%左右由病毒引起，細菌感染常繼發(fā)于病毒感染之后?？股貙σ鸺毙陨虾粑栏腥镜牟《緹o效。當(dāng)癥狀持續(xù)加重、高熱不退、咳黃痰、白細胞總數(shù)或中性粒細胞增高、C反應(yīng)蛋白

23、增高，或并發(fā)中耳炎、扁桃體炎、鼻竇炎等明確的細胞感染時，才需要使用抗生素。7/27/202251青霉素鈉仍是有效、安全、廉價的首選抗生素；第一代頭孢素類抗生素如頭孢拉定、頭孢唑林等液可選用。青霉素過敏可選用大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。頭孢吡肟 屬于第四代抗生素，一般感染使用高檔抗生素易引起兒童體內(nèi)正常的菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染；增加了費用，加重家屬的經(jīng)濟負擔(dān)；更嚴(yán)重的是，用了如此高檔的藥，病原菌一旦產(chǎn)生耐藥性，以后使用低檔的藥就很難達到療效了。（建議）上呼吸道感染無細菌感染證據(jù)者，可選用炎琥寧注射液；有細菌感染證據(jù)者，可選用青霉素鈉或頭孢唑啉鈉。7/27/202252八、案例摘要 頭

24、孢噻肟 鈉用于急性扁桃體炎（病史摘要）男，3歲。因“發(fā)熱2d”就診。體檢：體溫37.5，雙側(cè)扁桃體I度腫大，左側(cè)扁桃體表面可見膿苔。診斷：急性扁桃體炎。（處方）5%葡萄糖注射液 100ml注射用頭孢噻肟鈉 0.4g 靜脈滴注 每12h 1次7/27/202253（評析）急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈球菌。治療應(yīng)首選注射用青霉素鈉，次選紅霉素或頭孢唑啉鈉。對溶血性鏈球菌感染，第三代頭孢菌素的療效不及第一代和第二代頭孢菌素以及青霉素鈉。應(yīng)用抗生素的原則：安全、有效、盡量用窄譜、抵擋抗生素。（建議）不宜應(yīng)用頭孢噻肟鈉，可選用青霉素鈉。7/27/202254九、案例摘要頭孢克洛、替硝唑用于十二指腸潰

25、瘍（病史摘要）男,37歲。因“節(jié)律性上腹痛5個月”就診。胃鏡:十二指腸潰瘍?？焖倌蛩孛冈囼?幽門螺桿菌(Hp)陽性。診斷: :十二指腸潰瘍（處方）奧美拉唑腸溶片 20mg14 片 20mg 2/d 口服替硝唑片 0.5g14 片 0.5g 2/d 口服頭孢克洛片0.2528片 0.5g 2/d 口服7/27/202255(評析)Hp感染與消化性潰瘍的發(fā)病和復(fù)發(fā)密切相關(guān),根除Hp不但可促使?jié)冇?還可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā),從而達到治愈潰瘍的目的。目前公認的根除Hp的治療方案,替硝唑可以代替甲硝唑用于Hp感染的治療。頭孢克洛代替阿莫西林或克拉霉素則沒有依據(jù)。(建議)使用根除幽門螺桿菌(Hp)的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療

26、法。7/27/202256十、案例摘要青霉素鈉用10%葡萄糖注射液為溶媒(病史摘要)女,5歲。因“發(fā)熱、咽痛1d”入院。無藥物過敏史。診斷:急性扁桃體炎。(處方) 10%葡萄糖注射液 100ml 注射青霉素鈉 400萬U 靜脈滴注 每12h 1次 皮試7/27/202257(評析) 青霉素鈉在pH 為66.8的水溶液中較穩(wěn)定,偏離這一pH后,可使注射用青霉素鈉的分解加速。5%10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液pH為3.25.5,氯化鈉注射液pH為4.77.0。7/27/202258因此,注射用青霉素鈉在氯化鈉注射液中較穩(wěn)定,有利于抗菌效能的發(fā)揮,而在葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液

27、中易被催化分解,從而使抗菌效能降低。其他青霉素類抗生素(苯唑西林、哌拉西林等)在葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液中均易被催化分解,在氯化鈉注射液中則較穩(wěn)定。7/27/202259(建議)靜脈滴注青霉素類抗生素的溶媒一般不宜選擇葡萄糖注射液,應(yīng)選擇氯化鈉注射液。嚴(yán)重心、腎功能不全、肝硬化腹水患者靜脈滴注青霉素類抗生素的溶媒可選擇5%葡萄糖注射液。7/27/202260十一、案例摘要 頭孢曲松鈉合用氨茶堿(病史摘要)女,62歲。因“咳嗽、咳痰、喘息5年,加重3d”就診。診斷: 慢性支氣管炎急性發(fā)作。(處方)氯化鈉注射液 250ml注射用頭孢曲松鈉 2g 氨茶堿注射液 0.25g 靜脈滴注 1/

28、d7/27/202261(評析)頭孢曲松鈉與氨茶堿有配伍禁忌，不宜配伍。(建議)頭孢曲松鈉與氨茶堿不宜混合靜脈滴注,臨床需要同時使用兩藥時,應(yīng)分開進行靜脈滴注。7/27/202262十二、案例摘要 I類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理(病史摘要) 男,45歲。因“雙乳房腫塊并疼痛1個月”入院。診斷:男性乳腺發(fā)育癥。在局麻下行雙側(cè)乳腺增生切除術(shù)。術(shù)后應(yīng)用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉、奧硝唑、左氧氟沙星7d(處方)氯化鈉注射液 100ml注射用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉 3g 靜脈滴注 每 12h 1次7d奧硝唑注射液 0.5g 靜脈滴注 每 12h 1次7d左氧氟沙星注射液 0.3g 靜脈滴注 每 12h 1次

29、7d7/27/202263(評析)該患者患有乳房發(fā)育癥,接受乳房切除手術(shù),該手術(shù)切口為I類切口,術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)在前0.51h給藥。術(shù)前過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而構(gòu)成感染的高危因素;術(shù)后再給藥由于錯過了細菌發(fā)生污染或定植的時間,同樣難以達到預(yù)期的效果。7/27/202264大量臨床資料表明,過度應(yīng)用抗菌藥物會破壞體內(nèi)微生物的平衡狀態(tài),反而可增加耐藥菌的感染機會,造成術(shù)后感染發(fā)生率增加。將抗菌藥物作為保險藥物濫用,造成了醫(yī)療資源的浪費,甚至引起二重感染和增加藥物不良反應(yīng)等諸多問題,其結(jié)果有害無益。7/27/202265預(yù)防性使用抗菌藥物的時間應(yīng)48h。長時間預(yù)防性使用抗菌藥物對患者無益而

30、有害,可導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)和細菌耐藥性的出現(xiàn)。I類切口手術(shù)部位感染的病原菌以革蘭陽性球菌為主。喹諾酮類及第三代頭孢菌素革蘭陽性球菌的作用與第一頭孢菌素及青霉素類相比并無優(yōu)勢,因此不宜作為I類切口手術(shù)預(yù)防用藥。類切口手術(shù)涉及下消化道及女性生殖器官時,可聯(lián)用具抗厭氧菌作用的硝咪唑類藥物。該患者使用抗菌藥共計7d,屬于超時間用藥。(建議)選擇頭孢唑啉鈉,更正預(yù)防用藥時機和時間。7/27/202266十三、案例摘要阿奇霉素合用頭孢哌酮鈉(病史摘要)男,53歲。因“咳嗽、咳痰、喘息6年,加重2d”入院,診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作。(處方) 5%葡萄糖注射液 500ml 注射用阿奇霉素 0.5g 靜脈滴注

31、1/d 5%葡萄糖注射液 100ml 注射用頭孢哌酮鈉 2g、靜脈滴注 1/d7/27/202267(評析)臨床循證醫(yī)學(xué)研究表明,-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用可以提高抗菌效果,但應(yīng)先用-內(nèi)酰胺類,后用大環(huán)內(nèi)酯類。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會在其指定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)中,將-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用作為重癥肺炎和老年及有基礎(chǔ)疾病患者患有肺炎時的經(jīng)驗性治療措施之一。7/27/202268-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用作為重癥、難治或者考慮為混合感染的經(jīng)驗性治療是合理、有效和安全的。但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,特別是應(yīng)盡量取得細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果來指導(dǎo)臨床選擇抗生素,以免導(dǎo)致耐

32、藥菌增多、毒副反應(yīng)增強、二重感染發(fā)生等不良后果。其他頭孢菌素類抗生素與羅紅霉素及其他大環(huán)酯類抗生素均可發(fā)生類似相互影響。(建議)調(diào)整給藥順序,先用頭孢哌酮鈉,后用阿奇霉素。7/27/202269十四、案例摘要 頭孢哌酮鈉用于肺炎鏈球菌肺炎（病史摘要）女,59歲。因“發(fā)熱、咳嗽2d”入院。體驗:體溫38。胸部正位片:右肺中葉實變影。診斷:肺炎鏈球菌肺炎。（處方）氯化鈉注射液 200ml 注射用頭孢哌酮鈉 3g 靜脈滴注 每12h 1次7/27/202270(評析)肺炎鏈球菌肺炎的致病菌為肺炎鏈球菌,治療應(yīng)首選青霉素鈉,次選紅霉素或頭孢唑啉鈉。對于肺炎鏈球菌肺炎,第三代頭孢菌素的療效不及第一代頭孢

33、菌素和青霉素鈉。(建議)不宜應(yīng)用頭孢哌酮鈉,可選用青霉素鈉或頭孢唑啉鈉7/27/202271十五、案例摘要雙歧桿菌三聯(lián)活菌片合用頭孢地嗪（病史摘要）患兒，女，1歲。因“嘔吐、腹瀉2d”入院。體溫：36.6。診斷：小兒腸炎。（處方）蒙脫石散 3gX7袋 3g 3/d 口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌片 21片 1片 3/d 口服氯化鈉注射液 70ml注射用頭孢地嗪 0.3g 靜脈滴注 1/d7/27/202272（評析）雙歧桿菌三聯(lián)活菌片由嬰兒雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌、糞鏈球菌和蠟樣芽孢桿菌菌粉與乳糖、淀粉等輔料混合制成。服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌片可補充人體腸道的正常生理性細菌，并在腸道內(nèi)定植，構(gòu)成生物屏障；產(chǎn)生乙

34、酸、乳酸等有機酸和其他活性物質(zhì)，進而又形成化學(xué)屏障，并刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量抗體，尤其是分泌性IgA及細胞因子，從而形成堅固的免疫屏障；抑制或拮抗多種致病菌或條件致病菌，恢復(fù)體內(nèi)生態(tài)平衡，有助于腹瀉的治愈?？咕幬锟墒闺p歧桿菌三聯(lián)活菌片失活。本品不宜與抗菌藥物同用。7/27/202273蒙脫石散可影響其他藥物的吸收，應(yīng)在服用本藥前1h服用其他藥物。腹瀉宜在兩餐中間服用。（建議）雙歧桿菌三聯(lián)活菌片與頭孢地嗪不宜合用，不宜應(yīng)用頭孢地嗪。推薦應(yīng)用蒙脫石散聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌片，但必須在服蒙脫石散前1h服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌片。7/27/202274十六、案例摘要牛黃解毒片合用頭孢氨芐（病史摘要）女，

35、43歲。因“發(fā)熱、咽痛2d”就診。診斷：急性扁桃體炎。（處方）牛黃解毒片 42片 2片 3/d 口服頭孢氨芐膠囊 0.125X63粒 0.375g 3/d 口服7/27/202275（評析）同時應(yīng)用頭孢菌素類藥與牛黃解毒片，前者分子中含有酰胺基，能與牛黃解毒片含的Fe離子、Ca離子、Mg離子等金屬離子形成溶解度小、不易被胃腸道吸收的絡(luò)合物，而使彼此吸收減少，從而導(dǎo)致療效降低，故不宜同服。（建議）若確需牛黃解毒片與頭孢氨芐合用，可將牛黃解毒片和頭孢氨芐間隔23h分服，以減少絡(luò)合物的形成。7/27/202276十七、案例摘要新生兒高膽紅素血癥使用頭孢曲松鈉（病史摘要）女，7d。因“黃疸7d”入院。

36、診斷：新生兒高膽紅素血癥。（處方）氯化鈉注射液 15ml注射用頭孢曲松鈉 0.2g 靜脈滴注 1/d7/27/202277（評析）頭孢曲松鈉可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來，使患有高膽紅素血癥的新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）可能發(fā)展成膽紅素腦病，所以應(yīng)避免使用頭孢曲松鈉。本例無預(yù)防應(yīng)用抗生素的指征。（建議）不宜應(yīng)用頭孢曲松鈉。7/27/202278十八、案例摘要青霉素鈉用于急性膀胱炎(病史摘要)男,28歲。因“發(fā)熱、尿頻2d”就診。無藥物過敏史。診斷:急性膀胱。(處方) 氯化鈉注射液 250ml 注射用青霉素鈉 400萬U 靜脈滴注 每12h 1次 皮試7/27/202279(評析) 青霉素鈉為窄譜抗

37、生素,對革蘭陰性桿菌無抗菌作用,不能用于治療尿路感染。(建議)改用左氧氟沙星。7/27/202280十九、案例摘要憑經(jīng)驗試探性用藥用于燒傷合并敗血癥(病史摘要)女,2歲。因“沸水傷及全身伴哭鬧30min”入院。診斷:重度燒傷,燒傷面積19%,淺二度17%,深二度2%。第3天體溫驟升,出院持續(xù)高熱,第6天做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+血培養(yǎng)。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及血培養(yǎng):小腸結(jié)腸耶爾森菌生長,對阿米卡星敏感,對頭孢唑啉鈉、頭孢哌酮鈉耐藥。入院9d病情無好轉(zhuǎn)。7/27/202281(處方)1. 氯化鈉注射液 40ml注射用頭孢唑啉鈉 0.5g 靜脈滴注 每12h 1次X2d2. 氯化鈉注射液 50ml注射用頭孢哌酮

38、鈉 0.75g 靜脈滴注 1/dX3d3. 氯化鈉注射液 100ml注射用阿奇霉素 0.25g 靜脈滴注 1/dX2d4. 5%葡萄注射液 250ml注射用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉 1.0g 靜脈滴注 每12h 1次X2d7/27/202282(評析) 燒傷全身性感染的預(yù)后嚴(yán)重,關(guān)鍵在于早期的診斷和治療。本例第3天體溫驟升提示發(fā)生燒傷全身感染,應(yīng)及早抽血送細菌培養(yǎng)。本例送檢相應(yīng)標(biāo)本做細菌培養(yǎng)檢查的時間比較晚,使用抗生素憑經(jīng)驗試探性用藥。7/27/202283本例感染治療中,開始應(yīng)用頭孢唑啉鈉2d,后改用頭孢哌酮鈉3d,再改用阿奇霉素2d,最后又改為頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉2d。如此頻繁調(diào)換抗生素,將使

39、各種抗生素維持在有效血藥濃度的時間過短,低于有效血藥濃度的時間過長,不能發(fā)揮療效,反而會使細胞產(chǎn)生耐藥性。7/27/202284 (建議)為了獲取準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷,力爭在應(yīng)用抗生素之前盡快采集相應(yīng)臨床標(biāo)本,并立即進行細菌培養(yǎng),同時要常規(guī)進行藥敏試驗。近年來燒傷感染的主要致病菌是革蘭陰性桿菌。考慮診斷并發(fā)生全身性感染時,可聯(lián)合應(yīng)用一種第三代頭孢菌素和一種氨基糖苷類抗生素靜脈滴注,待細菌學(xué)檢報告后,再予調(diào)整。應(yīng)用抗生素切勿調(diào)換頻繁。7/27/202285二十、案例摘要青霉素鈉合用維生素C(病史摘要)男,30歲。因“發(fā)熱、咽痛3d”就診。無藥物過敏史。診斷:急性扁桃體炎。(處方) 氯化鈉注射液 10

40、0ml注射用青霉素鈉 400萬U 皮試維生素C注射液 1g 靜脈滴注 每12h 1次 7/27/202286(評析) 青霉素鈉與維生素C注射液在同一輸液中混合靜脈滴注, 維生素C含烯二醇,具強還原性,會使注射用青霉素鈉被分解破壞而失效。其他注射用青霉素類抗生素(苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林等)與維生素C可發(fā)生類相互影響。(建議) 在含注射液用青霉素類抗生素的輸液中不宜加入維生素C。7/27/202287二十一、案例摘要頭孢曲松鈉合用葡萄糖酸鈣(病史摘要)女,3歲。因“發(fā)熱、咳嗽1d”就診。既往有“維生素D缺乏性佝僂病”病史2個月。診斷:急性支氣管炎;維生素D缺乏性佝僂病(處方) 氯化鈉注射液

41、20ml 注射用頭孢曲松鈉 0.5ml 靜脈滴注 1/d5%葡萄糖注射液 50ml 10%葡萄糖酸鈣注射液 5ml 靜脈滴注 1/d7/27/202288(評析)注射用頭孢曲松鈉與含鈣注射液同時使用可發(fā)生不良反應(yīng)事件并導(dǎo)致死亡。含鈣注射液包括復(fù)方氯化鈉注射液、復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液、葡萄糖酸鈣注射液、復(fù)方乳酸鈉注射液。7/27/202289(建議)如果患者確須使用頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣(或其他含鈣注射劑),可采取以下兩種方法:如果都是靜脈輸入可采取不同時間輸入的方法,既不能同時加在一起使用,也不能先后連續(xù)靜脈輸入,須間隔給藥,要在中間至少加一組其他液體進行隔離,否則,會出現(xiàn)乳白色并帶有絮狀物;

42、采取同一時間不同途徑注射的方法,即靜脈注射頭孢曲松鈉和口服鈣劑同時進行。7/27/202290二十二、案例摘要頭孢噻啶合用呋噻米(病史摘要)女,62歲。因“水腫1個月,發(fā)熱、咳嗽1d”就診。診斷:慢性腎小球腎炎并急性支氣管炎。(處方) 5%葡萄糖注射液 100ml 注射用頭孢噻啶 2g 靜脈滴注 每12h 1次 呋噻米注射液 40mg 靜脈滴注 1/d7/27/202291(評析) 呋噻米可使頭孢噻啶的半衰期延長25%,腎毒性相應(yīng)增強。對腎病患者兩種藥物聯(lián)用是禁忌的。(建議) 頭孢噻啶不宜與呋噻米聯(lián)用,可用氨芐西林替換頭孢噻啶。7/27/202292二十三、案例摘要頭孢氨芐用于飯后服 （病史摘

43、要） 女，57歲。因“咳嗽、咳痰5d”就診。診斷：急性支氣管炎。 （處方） 頭孢氨芐膠囊 0.125gx60粒 0.5g 3/d 飯后口服7/27/202293(評析） 餐前或餐后即服用頭孢氨芐，胃內(nèi)容物的存在使頭孢氨芐進入腸道吸收部位的時間延遲，可是其血漿藥物濃度降低25%50%。餐前12h服用頭孢氨芐，可消除此種影響。其他口服頭孢氨芐菌類如頭孢拉定，頭孢克洛等的胃腸吸收也受胃內(nèi)容物的影響 7/27/202294胃內(nèi)容物的存在還可以影響青霉素V鉀片、氨芐西林膠囊、氯唑西林鈉膠囊、羅紅霉素膠囊、阿奇霉素膠囊、林可霉素膠囊、土霉素片、西環(huán)素片、利福平膠囊的吸收，使血藥濃度降低（建議） 改為餐前1

44、2h服用頭孢氨芐膠囊。7/27/202295二十四、案例摘要：腦外傷患者慎用亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽┗厩闆r與過程：患者:，女，50歲，司機。因車禍腦顱底骨折，手術(shù)后發(fā)熱昏迷，頸項強直，體溫39.9。腦脊液CSF糖濃度1.5mmol/L(正常值2.54.5 mmol/L)，蛋白濃度3200mmg/L(正常值150450 mmg/L)，白細胞計數(shù)2500個/mm3,經(jīng)染色初步確定為革蘭陰性菌感染。7/27/202296醫(yī)生開處方：亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?.5g，q6h.，ivggt,慶大霉素240萬U qd, ivggt。藥師查房時發(fā)現(xiàn)存在一些問題，提示醫(yī)生亞胺培南/西司他丁易導(dǎo)致驚厥的嚴(yán)重中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)，慶大霉素1日1次不宜用于腦膜感染。建議：選用頭孢吡肟2g q8h ,ivggt。7/27/202297原因分析：1.該患者深度昏迷，亞胺培南/西司他丁易導(dǎo)致驚厥的嚴(yán)重中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?；颊咭蝻B底骨折手術(shù)后應(yīng)該可以使用慶大霉素，但由于腦脊液中藥物含量少，1日1次不宜用于治療腦膜感染，可同時用本品鞘內(nèi)注射為輔助治療7/27/2022982.碳青霉烯類抗菌藥物已經(jīng)有多種，亞胺培南/西