齊魯醫(yī)學(xué)呼吸衰竭(醫(yī)院講課)

1、呼吸衰竭 浦東新區(qū)肺科醫(yī)院 吳國強 12021/7/27 星期二一、定 義22021/7/27 星期二呼吸衰竭(respiratory failure) 外呼吸功能嚴(yán)重障礙 有效的氣體交換缺氧伴或不伴二氧化碳潴留一系列生理功能和代謝障礙的臨床綜合征標(biāo)準(zhǔn) 海平面靜息狀態(tài)呼吸空氣的情況下，PaO260mmHg ，伴或不伴有 PaCO250mmHg32021/7/27 星期二二、分 類42021/7/27 星期二根據(jù)其病理生理和動脈血氣分析結(jié)果分為型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg按病變部位 中樞性呼吸衰竭周圍性呼吸衰竭根據(jù)

2、呼吸功能障礙起因的急緩、病程的長短 急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭52021/7/27 星期二三、急性呼吸衰竭62021/7/27 星期二原有呼吸功能正常突發(fā)原因如氣道阻塞、溺水、藥物中毒、中樞神經(jīng)肌肉疾患抑制呼吸不及時診斷及盡早采取有效控制措施，常可危及生命此型呼吸衰竭患者原有呼吸功能常大多良好，若及時有效搶救，預(yù)后往往優(yōu)于慢性呼吸衰竭原有呼吸功能較差的患者，由于某種突發(fā)原因，常見呼吸道感染引起氣道阻塞可致PaCO2急驟上升、PaO2急驟下降，臨床上習(xí)慣將此型呼吸衰竭歸于慢性呼吸衰竭急性加劇72021/7/27 星期二病 因 急性型呼吸衰竭肺實質(zhì)性病變 肺炎，誤吸胃內(nèi)容物入肺、溺淹等肺水腫 心源性

3、肺水腫 各種嚴(yán)重心臟病心力衰竭所引起非心源性肺水腫 急性呼吸窘迫綜合征 復(fù)張性肺水腫 急性高山病等82021/7/27 星期二肺血管疾患 急性肺梗塞胸壁和胸膜疾患 大量胸腔積液自發(fā)性氣胸胸壁外傷胸部手術(shù)損傷 以上各種病因所引起的呼吸衰竭早期輕者大多為型呼吸衰竭，而晚期嚴(yán)重者可出現(xiàn)型呼吸衰竭92021/7/27 星期二急性型呼吸衰竭氣道阻塞 呼吸道感染、 呼吸道燒傷、異物、喉頭水腫引起上呼吸道急性梗塞是引起急性型呼吸衰竭的常見病因。 神經(jīng)肌肉疾患 肺本質(zhì)無明顯病變，由于呼吸中樞調(diào)控受損或呼吸肌功能減退造成肺泡通氣不足，引起型呼吸衰竭格林巴氏綜合征重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、低鉀血癥、周期性麻痹腦血管

4、意外、顱腦外傷、腦炎、腦腫瘤、一氧化碳中毒、安眠藥中毒致呼吸中樞受抑制102021/7/27 星期二必須牢記，型呼吸衰竭晚期嚴(yán)重階段可出現(xiàn)型呼吸衰竭，而型呼吸衰竭經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，可經(jīng)型呼吸衰竭階段后最終治愈。氣道阻塞和神經(jīng)肌肉疾患所引起的呼吸衰竭均為型呼吸衰竭112021/7/27 星期二治 療急性呼吸衰竭多突然發(fā)生，應(yīng)在現(xiàn)場及時采取搶救措施原則 保持呼吸道通暢吸氧并維持適宜的肺泡通氣量防止和緩解嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒為病因治療贏得時間和條件122021/7/27 星期二四、急性肺損傷與急性 呼吸窘迫綜合征132021/7/27 星期二急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

5、心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素所導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭ALI和ARDS具有性質(zhì)相同的病理生理改變，嚴(yán)重的ALI或ALI的最終嚴(yán)重階段被定義為ARDSALI/ARDS主要病理特征為肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成，并伴有肺間質(zhì)纖維化由肺內(nèi)炎癥細(xì)胞為主導(dǎo)的肺內(nèi)炎癥反應(yīng)失控肺泡毛細(xì)血管膜損傷是形成肺毛細(xì)血管通透性增高肺水腫的病理基礎(chǔ)142021/7/27 星期二病理生理 肺順應(yīng)性降低肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào)臨床表現(xiàn) 頑固性低氧血癥呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫胸部X顯示雙肺彌漫性浸潤影后期多并發(fā)多器官功能障礙152021/7/27 星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)ALI/AR

6、DS的高危因素直接肺損傷因素 嚴(yán)重肺感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等 間接肺損傷因素 膿毒癥(sepsis)、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、DIC等ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有發(fā)病的高危因素急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫低氧血癥胸部X線檢查兩肺浸潤陰影肺毛細(xì)血管楔壓18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫凡符合以上五項可診斷為ALI或ARDS162021/7/27 星期二ALI/ARDS治療原則原發(fā)疾病治療多靶點針對性治療呼吸功能替代治療加強營養(yǎng)支持治療172021/7/27 星期二五、慢性呼吸衰竭182021/7/27 星期二概 述慢性呼吸衰竭是在

7、原有肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生最常見病因為COPD早期可表現(xiàn)為型呼吸衰竭，隨著病情逐漸加重，肺功能愈來愈差，可表現(xiàn)為型呼吸衰竭慢性呼吸衰竭穩(wěn)定期，雖PaO2降低和PaCO2升高，但患者通過代償和治療，可穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)，患者仍能從事一般的工作或日常生活活動由于呼吸道感染加重或其他誘因，可表現(xiàn)為PaO2明顯下降，PaCO2顯著升高，此時可稱為慢性呼吸衰竭的急性發(fā)作，這是我國臨床上最常見的慢性呼吸衰竭類型192021/7/27 星期二病 因支氣管肺疾患 COPD重癥肺結(jié)核支氣管擴張癥彌漫性肺間質(zhì)纖維化、塵肺等，其中COPD最常見胸廓病變胸部手術(shù)外傷廣泛胸膜增厚胸廓畸形202021/7/27 星期二發(fā)病機制

8、肺換氣功能障礙通氣/血流比例失調(diào)彌散功能障礙 肺通氣功能障礙限制性通氣不足阻塞性通氣不足212021/7/27 星期二病理生理呼吸衰竭時發(fā)生的缺氧和二氧化碳潴留可影響全身各系統(tǒng)器官的代謝和功能其對機體的損害程度取決于缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生的速度、程度和持續(xù)時間缺氧和二氧化碳潴留同時存在時，對機體的損害更為明顯，其中缺氧對機體損害顯得更為重要在所有缺氧引起的臟器損害中，心、腦、肺血管、肝、腎對缺氧最敏感222021/7/27 星期二臨床特點原發(fā)疾病原有的臨床表現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留所致的各臟器損害缺氧和二氧化碳潴留對機體的危害不僅取于缺氧和二氧化碳潴留的程度，更取決于缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生的速度和

9、持續(xù)時間缺氧和二氧化碳潴留對機體損害不盡相同，但有不少重疊，對于一個呼吸衰竭患者來講，所顯示的臨床表現(xiàn)往往是缺氧和二氧化碳潴留共同作用的結(jié)果232021/7/27 星期二呼吸功能紊亂 呼吸困難和呼吸頻率增快往往是臨床上最早出現(xiàn)的重要癥狀紫紺 紫紺是一項可靠的低氧血癥的體征，但不夠敏感242021/7/27 星期二神經(jīng)精神癥狀 輕度缺氧可有注意力不集中、定向障礙嚴(yán)重缺氧者特別是伴有二氧化碳潴留時，可出現(xiàn)頭痛、興奮、抑制、嗜睡、抽搐、意識喪失甚至昏迷等慢性胸肺疾患呼吸衰竭急性加劇，低氧血癥和二氧化碳潴留，出現(xiàn)明顯的神經(jīng)精神癥狀，可稱為肺性腦病252021/7/27 星期二心血管功能障礙 嚴(yán)重的二氧

10、化碳潴留和缺氧可引起心悸、球結(jié)膜充血水腫、心律紊亂、肺動脈高壓、右心衰竭、低血壓262021/7/27 星期二消化系統(tǒng)癥狀 潰瘍病癥狀上消化道出血肝功能異常上述變化與二氧化碳潴留、嚴(yán)重低氧有關(guān)272021/7/27 星期二腎臟并發(fā)癥 可出現(xiàn)腎功能不全,但多見為功能性腎功能不全,嚴(yán)重二氧化碳潴留，缺氧晚期可出現(xiàn)腎功能衰竭282021/7/27 星期二酸堿失衡類型嚴(yán)重缺氧伴有呼吸性酸中毒(呼酸)嚴(yán)重缺氧伴有呼酸并代謝性堿中毒(代堿)嚴(yán)重缺氧伴有呼酸并代謝性酸中毒(代酸)缺氧伴有呼吸性堿中毒(呼堿)缺氧伴有呼堿并代堿缺氧伴有三重酸堿失衡292021/7/27 星期二治療原則治療病因去除誘因保持呼吸道

11、通暢糾正缺氧解除二氧化碳潴留治療與防止缺氧和二氧化碳潴留所引的各種癥狀302021/7/27 星期二通暢氣道、增加通氣量 支氣管擴張劑的應(yīng)用呼吸道的濕化和霧化治療機械通氣治療 是治療急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性加重最有效的手段。對于慢性呼吸衰竭病人正確使用機械通氣治療能十分有效地糾正缺氧和二氧化碳潴留，并能為原發(fā)支氣管-肺部感染的治療贏得時間，減少和避免缺氧和二氧化碳潴留對其他臟器造成的損害312021/7/27 星期二抗感染治療反復(fù)支氣管肺部感染即是引起慢性呼吸衰竭的重要因素，又是呼吸衰竭加重的關(guān)鍵所在積極防治支氣管肺部感染是成功地治療慢性呼吸衰竭的關(guān)鍵選擇有效的抗菌藥物322021/7/

12、27 星期二氧氣治療 是應(yīng)用氧氣糾正缺氧的一種治療方法 慢性呼吸衰竭病人PaO260mmHg是氧療的絕對適應(yīng)證氧療目的也是要使PaO260mmHg 332021/7/27 星期二酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的治療酸堿失衡的治療 強調(diào)盡快通暢氣道，解除二氧化碳潴留，隨著氣道通暢，二氧化碳潴留解除，呼吸性酸中毒及低氧血癥隨之糾正原則上不需要補堿性藥物。但是當(dāng)pH7.20時，為了減輕酸血癥對機體的損害，可以適當(dāng)補5%碳酸氫鈉，一次量為4060ml，以后再根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果酌情補充尿量500ml/d以上，常規(guī)補氧化鉀3.04.5g/d，牢記見“見尿補鉀，多尿多補，少尿少補，無尿不補”的原則二氧化碳不要排出過

13、快，特別是機械通氣治療時，避免二氧化碳排出后堿中毒的發(fā)生342021/7/27 星期二呼吸中樞興奮劑應(yīng)用適應(yīng)證 缺氧伴有二氧化碳潴留病人若出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時,即肺性腦病時，可以使用呼吸中樞興奮劑型呼吸衰竭病人當(dāng)PaCO275mmHg時，即使無意識障礙也可酌情使用呼吸中樞興奮劑352021/7/27 星期二合理使用利尿劑和強心劑慢性呼吸衰竭不需要常規(guī)使用利尿劑和強心劑慢性呼吸衰竭伴心力衰竭時，可適當(dāng)使用利尿劑和強心劑原則小劑量（常規(guī)劑量的1/2-1/3）作用快、排泄快的強心劑，常用西地蘭0.2-0.4mg或毒毛旋子甙K 0.125-0.5mg加入葡萄糖250ml內(nèi)緩慢靜滴應(yīng)注意糾正低氧和低鉀血癥不宜依據(jù)心率快慢作為觀察療效的指標(biāo)362021/7/27 星期二糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用慢性呼吸衰竭病人臨床上常用糖皮質(zhì)激素治療，目的可以減輕氣道炎癥，通暢氣道和提高病人的應(yīng)激能力，減輕腦水腫應(yīng)用原則是大劑量短療程,不宜長期使用372021/7/27 星期二消化道出血的防治原因 缺氧，二氧化碳潴留、使用糖皮質(zhì)激素、氨茶堿防治原則 病因治療和對癥治療盡快糾正缺氧和解除二氧化碳潴留應(yīng)慎用或禁用對胃腸道有刺激的藥物或食物預(yù)防性應(yīng)用制酸劑，減少出血機會對有消化道出血先