齊魯醫(yī)學(xué)大腸癌MDT診療經(jīng)驗(yàn)燕速1.1

1、青海大學(xué)附屬醫(yī)院大腸癌MDT診療經(jīng)驗(yàn)青海大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科12021/7/27 星期二全球大腸癌發(fā)病狀況全球2002年結(jié)直腸癌 發(fā)病 102.3萬(wàn) 死亡 52.9萬(wàn) 現(xiàn)患 280 萬(wàn) 死亡/發(fā)病比： 51.8%發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌 WHO 2002統(tǒng)計(jì)資料22021/7/27 星期二惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率呈上升趨勢(shì)前十位惡性腫瘤死亡率(合計(jì))順位2004-20051990-19921973-1975疾病名稱(chēng)死亡率(1/10萬(wàn))疾病名稱(chēng)死亡率(1/10萬(wàn))疾病名稱(chēng)死亡率(1/10萬(wàn))1肺癌30.83胃癌25.16胃癌19.542肝癌26.2

2、6肝癌20.37食管癌18.833胃癌24.71肺癌17.54肝癌12.544食管癌15.21食管癌17.38肺癌7.095結(jié)直腸癌7.25結(jié)直腸癌5.30子宮頸癌5.236白血病3.84白血病3.64結(jié)直腸癌4.607腦瘤3.13子宮頸癌1.89白血病2.728女性乳腺癌2.90鼻咽癌1.74鼻咽癌2.329胰腺癌2.62女性乳腺癌1.72女性乳腺癌1.6510骨癌1.70惡性腫瘤總計(jì)134.80惡性腫瘤總計(jì)108.26惡性腫瘤總計(jì)83.65摘自：衛(wèi)生部網(wǎng)站32021/7/27 星期二美國(guó)大腸癌發(fā)病狀況美國(guó)2008年： 新發(fā)病例 148,810 死亡病例 49,960 常見(jiàn)腫瘤第三位 腫瘤致

3、死第三位 死亡/發(fā)病比 33.6%資料來(lái)源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71.區(qū)域侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19%39%36%局部侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移區(qū)域侵犯不同分期相應(yīng)的5年生存率 Survival (%)90%68%10%010203040506070809010068%90%診斷分期局部侵犯42021/7/27 星期二中國(guó)大腸癌發(fā)病狀況中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結(jié)直腸死亡/發(fā)病比 57.5%每年近10萬(wàn)患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加萬(wàn)（人數(shù)）年份每年 10 萬(wàn)以上患者死于結(jié)直腸癌* 楊玲等. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2

4、005；22（4）：218-23152021/7/27 星期二結(jié)直腸癌病理分型62021/7/27 星期二結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展遺傳模型72021/7/27 星期二結(jié)直腸癌不同階段生存期82021/7/27 星期二中美大腸癌的治療差距（1）患者診斷病期差距 國(guó)外一期腸癌的比例25 左右 國(guó)內(nèi)一期腸癌一般小于10 一期腸癌五年生存率為9395 早期腫瘤診斷率較低的原因： 患者因素普查、篩查、及時(shí)就診 醫(yī)生因素腫瘤意識(shí)、知識(shí)更新 醫(yī)療條件設(shè)備、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)92021/7/27 星期二中美大腸癌的治療差距（2）治療方法和手段差距： 手術(shù)治療（規(guī)范度） 輔助治療 （應(yīng)用率、規(guī)范度） 姑息化療 （應(yīng)用率、規(guī)范度）

5、 綜合治療 （應(yīng)用、規(guī)范） 醫(yī)生差距：知識(shí)理念、知識(shí)更新、專(zhuān)業(yè)化 患者差距：理解力、經(jīng)濟(jì)承受力 醫(yī)療條件：放療設(shè)備、昂貴醫(yī)藥、基本醫(yī)療102021/7/27 星期二中美大腸癌的治療差距（3）規(guī)范治療-歷史的、基礎(chǔ)的綜合治療-現(xiàn)實(shí)的、差距明顯個(gè)體化治療-發(fā)展中、未來(lái)的112021/7/27 星期二外科治療 獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷 ( 1826 - 1990 )122021/7/27 星期二大腸癌外科發(fā)展史Littre 1710 第一次腸造瘺術(shù)Lisfranc 1826 第一次成功切除直腸Reydard 1833 第一次執(zhí)行乙結(jié)腸切除Amussat 1839 常規(guī)進(jìn)行結(jié)腸造瘺術(shù)Czerny 1884 經(jīng)腹會(huì)陰直

6、腸腫瘤切除Miles 1908 規(guī)范經(jīng)腹會(huì)陰切除Hartmann 1923 Hartmann術(shù)Babcock 1932 直腸經(jīng)腹肛管拖出術(shù)Dixon 1939 直腸前切除132021/7/27 星期二腫瘤外科治療仍在發(fā)展外科發(fā)展： 新概念：TME、CRM、 新技術(shù)：超聲刀、Ligsure、吻合器 新方法：腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡切除、TEM 新認(rèn)識(shí)： DM、肝、肺轉(zhuǎn)移切除主要價(jià)值： 減少創(chuàng)傷，改善生活質(zhì)量、提高手術(shù)安全性 注意：上述改變多數(shù)未改變治療生存結(jié)果142021/7/27 星期二國(guó)內(nèi)外研究資料的啟示外科仍然是最重要的腫瘤手段外科切除的技術(shù)和規(guī)范是療效的基礎(chǔ)外科的技術(shù)仍然在發(fā)展外科進(jìn)一步改善生存

7、非常困難進(jìn)一步提高生存主要靠綜合治療152021/7/27 星期二多學(xué)科治療 勢(shì)在必行(1990- )162021/7/27 星期二2007 惡性腫瘤治愈方式60% are cured by surgery alone10% are cured by radiotherapy alone4% are cured by chemotherapy alone26% are cured by the combination of surgery, radiotherapy and/or chemotherapy172021/7/27 星期二治療方案設(shè)計(jì)-無(wú)論怎樣強(qiáng)調(diào)也不過(guò)分循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)的臨床研

8、究腫瘤狀況：定位、定性、定量、定期全身狀況：年齡、重要器官功能、組 織結(jié)構(gòu)及變異醫(yī)院設(shè)備、條件醫(yī)務(wù)人員知識(shí)及技術(shù)能力患者的要求及理解力家屬的要求及承受力 費(fèi)用效益分析 社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，損失的生命年個(gè)體化治療融入在基于循證依據(jù)的規(guī)范治療中療效及治療成本的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估植根于治療的總成本在醫(yī)療行為的社會(huì)輿論及法律環(huán)境背景下182021/7/27 星期二多學(xué)科綜合治療 綜合治療是根據(jù)患者的身心狀態(tài)、腫瘤的具體部位、病理類(lèi)型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢(shì)，結(jié)合細(xì)胞、分子生物學(xué)改變，有計(jì)劃的、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度的改善患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

9、192021/7/27 星期二大腸癌綜合治療的幾種模式傳統(tǒng)模式： 手術(shù)治療手術(shù)治療輔助化療（結(jié)腸癌）手術(shù)放化療（直腸癌）放化療手術(shù)化療（直腸癌）化療手術(shù)治療化療（腸癌肝轉(zhuǎn)移）手術(shù)化療 生物基因治療（晚期腸癌）202021/7/27 星期二結(jié)腸癌的輔助化療外科+內(nèi)科212021/7/27 星期二規(guī)范的大腸癌的輔助治療選擇結(jié)腸癌的輔助治療 結(jié)腸癌的輔助化療 結(jié)腸癌的新輔助化療？ 結(jié)腸癌的輔助放化療？直腸癌輔助治療 12CM以上直腸癌輔助化療 12CM以下直腸癌輔助治療 新輔助放化療 輔助放化療腸癌肝轉(zhuǎn)移的姑息性化療切除？ 新輔助化療切除輔助化療？222021/7/27 星期二期結(jié)腸癌的輔助化療 鑒

10、于： 期結(jié)腸癌的9095的5年生存率， 化療所獲的生存率改善極小 化療副作用以及費(fèi)用 一期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療是不必要的232021/7/27 星期二II期患者輔助治療：反對(duì)意見(jiàn)INT-00351IMPACT B22 ASCO meta-analysis31. Moertel CG et al. J Clin Oncol 1995;13:2936432. IMPACT B2 Investigators. J Clin Oncol 1999;17:1356633. Benson et al. J Clin Oncol 2004;22:340819242021/7/27 星期二II期結(jié)腸癌輔助治療

11、: 研究數(shù)據(jù)Trials analysednRelative risk reduction (%)significant p-value?Absolute gain (%)INT-0035131831no8IMPACT-B251 01617no3ASCO-B2123 73214no-NSABP41 56430-Netherlands146819*-CKVO146026*-8QUASAR-113 23822yes4Japan32 29522no5MOSAIC157624-5*OS; high-risk patients252021/7/27 星期二III期腸癌的輔助化療期別 例數(shù) 5年生存率單純

12、外科 20110 50%外科+輔助化療 12505 70% Greene F. Ann Surg Assoc.期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療得到國(guó)際公認(rèn)262021/7/27 星期二1.00.80.60.40.20.0Stage IIStage IIIFollow-up (years)Surgery alone: 66.8%Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2%Surgery alone: 42.7%Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0%0123456781.00.80.60.40.20.0Sargent et al. JCO

13、2009=5.4%p=0.026012345678=10.3%p5FU/CFMosaic研究 -Folfox 5FU/CFNo16968研究-Xelox 5FU/CF282021/7/27 星期二NCCN指南輔助化療推薦期 T3N0M0 （低危） 5FU/CF 希樂(lè)達(dá)單藥 臨床試驗(yàn) 或觀(guān)察期T3N0M0（高危） +T4N0M0 5FU/CF 希樂(lè)達(dá)單藥 mFOLFOX 臨床試驗(yàn) 或觀(guān)察期 5FU/CF 希樂(lè)達(dá)單藥 mFOLFOX292021/7/27 星期二直腸癌的輔助治療輔助化療新輔助放化療輔助放化療302021/7/27 星期二直腸癌的輔助化療12CM以上的直腸癌輔助治療同結(jié)腸癌的輔助化療

14、312021/7/27 星期二直腸癌的輔助放化療NCCTG 79-47-51比較術(shù)后放療（45Gy-50.4Gy）與術(shù)后放化療（放療聯(lián)合5-Fu+MeCCNU）的療效. 研究進(jìn)一步證實(shí)了GITSG的結(jié)果： 放化療聯(lián)合較單純放療 明顯提高了無(wú)病生存率（58%與38%， p=0.0016） 明顯提高了局控率（86%與75%，p=0.036）。322021/7/27 星期二 輔助放化療的預(yù)后 SeriesLocal failure(%)SurvivalGISTG71751154% (8-years)79-47-511453% (5-years)86-47-519-1160-70% (4-years)

15、INT 01149-1378-80% (3-years)NSABP R-02862-65% (5-years)332021/7/27 星期二直腸癌的輔助放化療美國(guó)國(guó)立癌癥中心（NCI）1990年治療會(huì)議達(dá)成的共識(shí)是，T3和/或N1-2患者，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療是放化療的綜合治療NCCN指南指出：12CM以下直腸癌T3、4N+患者需要術(shù)后輔助放化療+化療（半年）342021/7/27 星期二術(shù)前放療的療效(80s)多項(xiàng)大宗研究： 8項(xiàng)認(rèn)為顯著降低復(fù)發(fā)率 2項(xiàng)降低復(fù)發(fā)，顯著提高生存率352021/7/27 星期二術(shù)前放療的療效Camma的14項(xiàng)術(shù)前放療薈萃分析:術(shù)前放療顯著降低局部復(fù)發(fā)率 OR=0.

16、49; CI 0.38-0.62;P0.001顯著降低總死亡率 OR=0.84；CI 0.72-0.98；P0.03 顯著降低癌癥相關(guān)死亡率 OR=0.71; CI;0.61-0.82; P0.001362021/7/27 星期二新輔助放化療治療結(jié)果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反應(yīng)54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部復(fù)發(fā)率8.7%8%-6%總生存率65%67%-74%Lisa M ASCO 2005372021/7/27 星期二直腸癌的新輔助放化療12CM以下的直腸癌 新輔助放化療是T3、4，N+

17、直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)382021/7/27 星期二肛管鱗癌的治療放化療+外科392021/7/27 星期二肛管癌的外科治療1980年以前：局部切除直腸癌根治術(shù)+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是肛管鱗癌的標(biāo)準(zhǔn)治療 5年生存率20-70% 局部復(fù)發(fā)率50-70%402021/7/27 星期二肛管癌的放化療治療1980年后：放射治療+5FU/MMC放射治療+5FU/DDP無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 -5yrs 85%伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-5yrs 58%外科治療：放化療后的局部切除 放化療失敗后的挽救性切除412021/7/27 星期二大腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移的治療外科+化療腫瘤外科+肝外科+化療科腫瘤外科+胸外科+化療科422021/7/2

18、7 星期二歐洲結(jié)直腸治療組建議：結(jié)直腸患者新疾病分期系統(tǒng)提案M0 - 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶M1a-轉(zhuǎn)移灶可切除患者（不考慮部位）M1b-轉(zhuǎn)移灶可能被切除（化療后可能）M1c-轉(zhuǎn)移灶不大可能被切除（基本不可能）432021/7/27 星期二可切除的邊緣可切除的數(shù)目Size不可切除的手術(shù)化療 + 手術(shù) 化療 442021/7/27 星期二如何增加肝轉(zhuǎn)移治愈性切除的可能性?經(jīng)典切除： 10%?改變切除觀(guān)點(diǎn): 增加切除10%？新輔助化療后切除： 增加切除10-15%？新輔助化+靶像： 增加切除5%？大腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率從 10-增加到 30-40%？， 治愈率從 3上升到 10？452021/7/27 星

19、期二肝轉(zhuǎn)移治療現(xiàn)狀及展望8085% unresectable1015% resectable Resection 30%?2,3 RR 40-70%1,2,3CT3280% not resectableafter single agent in 1st lineTriplet therapyDoublet + biologic?462021/7/27 星期二大腸癌肝轉(zhuǎn)移治療原則能切除的積極切除切除后如肝內(nèi)復(fù)發(fā),可切除的爭(zhēng)取再切除不能切除的爭(zhēng)取化療后切除潛在可切除者爭(zhēng)取最積極新輔助化療化療至腫瘤可切除時(shí)就切除472021/7/27 星期二大腸癌肺轉(zhuǎn)移直腸癌肺轉(zhuǎn)移占復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者33%大腸癌肺轉(zhuǎn)移治

20、療原則同肝轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移切除后的5年生存率20-40%482021/7/27 星期二晚期大腸癌的治療化療+靶向治療492021/7/27 星期二晚期大腸癌的內(nèi)科治療治療/藥物 中位生存-最佳支持治療 6月5FU/CF 12月希羅達(dá) 12月FOLFOX 16-18月FOLFIRI 16-18月FOLFOX-FOLFIRI (續(xù)貫) 20月FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔單抗 24-30月FOLFOX/FOLFIRI +貝伐單抗 24-30月 502021/7/27 星期二大腸癌多學(xué)科綜合治療 多學(xué)科發(fā)展 多學(xué)科恰當(dāng)結(jié)合 意識(shí)認(rèn)識(shí) 多學(xué)科 組織結(jié)構(gòu) 多學(xué)科 程序保證 多學(xué)科512021/7/27

21、星期二大腸癌MDT多學(xué)科隊(duì)伍的組成放療科胃腸外科化療科病理科內(nèi)鏡中心放射診斷多學(xué)科綜合治療超聲科核醫(yī)學(xué)科臨床診斷新輔助化療手術(shù)輔助化療一線(xiàn)化療二線(xiàn)化療定期隨訪(fǎng)522021/7/27 星期二青大附院大腸癌多學(xué)科協(xié)作組（MDT)相關(guān)制度疑難病例討論（每周1次，周四下午）科內(nèi)學(xué)術(shù)講座（每周1次，青年醫(yī)師、研究生）全國(guó)及或地區(qū)大腸癌學(xué)術(shù)會(huì)議（每3月1次，高年資 醫(yī)師）院內(nèi)MDT多學(xué)科討論（每月1次，每月末周四下午）下一步制定適合青海地區(qū)的大腸癌多學(xué)科診治指南532021/7/27 星期二患者男性，68歲2010-1-10診斷為乙狀結(jié)腸癌，行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理為乙狀結(jié)腸黏液腺癌級(jí)，侵犯腸壁全層并

22、浸潤(rùn)神經(jīng)（+）、脈管侵犯（+）腸旁脂肪組織，淋巴結(jié)6/20（+）。分期為pT4N2M0 B期病例介紹542021/7/27 星期二2010-2-5 至2011-6-25, 病人接受XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）方案輔助化療8 程，此后定期隨訪(fǎng)552021/7/27 星期二病例介紹2012-6-10 疾病進(jìn)展，CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，1.2-8.0cm，CEA 141ng/ml。PS=1，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常562021/7/27 星期二一線(xiàn)選擇化療方案：FOLFIRIFOLFOXIRIFOLFOX/FOLFIRI + BevacizumabFOLFOX/FOLFIRI + Cetuximab其他方

23、案病例介紹572021/7/27 星期二2012-8-10 至2012-9-26, 病人接受2 程XELIRI +8周C225 (首周400mg/m2, 后每周250mg/m2）（西妥昔單抗400 mg/m2第一周，250 mg/m2第二周起，每周一次；伊立替康250 mg/m2 d1+卡培他濱850mg/m2 bid d1-d14， 每三周重復(fù)）2程化療后CEA降至7.9ng/ml。治療過(guò)程中出現(xiàn)2度皮疹、1度腹瀉和2度中性粒細(xì)胞下降。2012-10-2復(fù)查CT，療效評(píng)價(jià)為PR，肝轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小病例介紹582021/7/27 星期二病例介紹治療前治療后592021/7/27 星期二病例介紹M

24、DT團(tuán)隊(duì)討論結(jié)果：肝膽外科重新評(píng)估，建議行肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除，于2012-7-22行肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除手術(shù)切除后因經(jīng)濟(jì)原因，未能繼續(xù)Cetuximab治療。術(shù)后XELIRI方案化療4程，2個(gè)月后肝轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)。改用FOLFOX方案二線(xiàn)化療至2013年2月，腫瘤再次進(jìn)展，患者拒絕繼續(xù)治療602021/7/27 星期二小結(jié)在采用以伊立替康為基礎(chǔ)的化療方案一線(xiàn)治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者時(shí)，應(yīng)該首選靜脈輸注FU的給藥方式。靶向藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)的化療方案可提高轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的PFSBevacizumab與Cetuximab作為晚期結(jié)直腸癌的選擇，KRAS野生型是選擇的依據(jù)靶向藥物在結(jié)直腸癌治療中療效肯定61202

25、1/7/27 星期二個(gè)性化治療及分子檢測(cè)導(dǎo)致的變革 過(guò)去標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案未來(lái)個(gè)性化的治療方案分子檢測(cè)有響應(yīng)患者無(wú)響應(yīng)患者存活率受益毒性反應(yīng)而存活率沒(méi)有受益延誤有效治療有響應(yīng)患者無(wú)響應(yīng)患者存活率受益毒性反應(yīng)而存活率沒(méi)有受益延誤有效治療給適合的患者正確的治療方案化療藥敏感度（+）敏感度（-）敏感度（+）敏感度（-）622021/7/27 星期二綜合治療 需要規(guī)范632021/7/27 星期二 在綜合多種因素情況下，基于循證醫(yī)學(xué)的治療原則，各相關(guān)科室醫(yī)師通力協(xié)作，病人及家屬的配合下，規(guī)范設(shè)計(jì)治療方案、規(guī)范執(zhí)行方案，包括預(yù)防、診斷、治療、規(guī)范隨訪(fǎng)的全過(guò)程，以達(dá)到治療的最佳效果。 規(guī)范化診斷治療642021/7/27 星期二規(guī)范化治療方案設(shè)計(jì)治療計(jì)劃設(shè)計(jì)規(guī)范化（多學(xué)科討論）規(guī)范化治療方案的現(xiàn)實(shí)標(biāo)準(zhǔn)是參考治療指南治療指南是專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)的結(jié)晶治療指南是不斷修正的各大腫瘤中心均有治療指南世界較著名治療指南是：NCCN指南NCCN已經(jīng)有了結(jié)直腸