深圳醫(yī)院醫(yī)保政策培訓.課件

1、手外科醫(yī)院 楊少芬 2019-3-22醫(yī)療保險政策及常見問題 12政策解讀深圳社會保險常見問題政策解讀 深圳市現(xiàn)行社會保險的險種 參保范圍 基金籌集和管理 醫(yī)療保險待遇重點 藥品管理 參保人管理 大型設(shè)備管理一、深圳市現(xiàn)行社會保險的險種 基本醫(yī)療保險養(yǎng)老保險失業(yè)保險工傷保險生育保險 本市實行多層次社會醫(yī)療保險制度。建立：基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險制度。 基本醫(yī)療保險：包含綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、少年兒童住院及大病門診醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)療保險）醫(yī)保形式。綜合醫(yī)保住院醫(yī)保農(nóng)民工醫(yī)保醫(yī)療保險的形式綜合醫(yī)療保險適用于下列人員：（一）具有本市戶籍的在職人員；（二）退休前具有本市戶籍，市

2、社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員；（三）參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加本市醫(yī)療保險的退休人員；（四）達到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的退休人員；（五）達到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員；（六）具有本市戶籍，18周歲以上未達到法定退休年齡，未在學校就讀，不享受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員；（七）市政府規(guī)定的其他人員。鼓勵用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫(yī)療保險。二、參保范圍住院醫(yī)療保險適用于下列人員：（一）非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員；（二

3、）由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員；（三）具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員；（四）具有本市戶籍，18周歲以上且享受最低生活保障待遇的人員；（五）與本市除企業(yè)以外的其他用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工；（六）市政府規(guī)定的其他人員。未達法定退休年齡的本市戶籍生活困難人員非從業(yè)居民或未達法定退休年齡的本市戶籍低收入居民，可申請參加住院醫(yī)療保險。 農(nóng)民工醫(yī)療保險適用于與本市企業(yè)建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工。 經(jīng)企業(yè)申請，低收入的非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員可參加農(nóng)民工醫(yī)療保險。三、基金籌集本人工資總額的9（含地補、生育），其中單位7，個人2 綜合醫(yī)保市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的1

4、（含地補、生育），其中單位交0.8，個人交0.2住院醫(yī)保每人每月12元，其中單位8元，個人4元農(nóng)民工醫(yī)保 市社會保險機構(gòu)為綜合醫(yī)療保險參保人建立個人賬戶，主要用于門診醫(yī)療費用，具體比例如下：（一）參保人為未退休人員的，不滿45周歲的人員按繳費基數(shù)的5%計入個人賬戶，45周歲以上的人員按繳費基數(shù)的5.6%計入個人賬戶；（二）參保人為退休人員的，按繳費基數(shù)的8.05%計入個人賬戶。 綜合醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險費的其余部分進入大病統(tǒng)籌基金。 市社會保險機構(gòu)對住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人建立社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金，從每個參保人的醫(yī)療保險費中劃出6元進入?yún)⒈Ｈ诉x定社康中心所在的社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，用

5、于支付門診醫(yī)療費用；劃出1元作為調(diào)劑金，用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費用調(diào)劑。除進入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金以外的其余部分進入大病統(tǒng)籌基金?；鸬墓芾硪?、門診待遇（一）綜合醫(yī)保：在深圳市所有定點醫(yī)院均可門診記帳看病門診記帳：三個目錄（藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄）的項目均可用個人帳戶刷卡記帳?！笆髾z查”：記帳80%輸血記帳：90%門診統(tǒng)籌：個人帳戶金額用完，并現(xiàn)金自付了市上年度在崗職工平均工資5% (2019年7月2019年6月為2757元)以上部分，70歲以下參保人報銷70%， 70歲以上參保人報銷80%。3種特病(惡性腫瘤化療、放療、介入和核素治療，腎衰腹透、血透，器官移植

6、后抗排斥)：記帳90%社康中心就診：藥品目錄內(nèi)藥品費30%基金記帳，70%個人帳戶支付，擴大個人帳戶記帳范圍：帳戶余額超過上年度在崗職工1個月工資的(2019年7月2019年6月為4595元)，其超出部分可以：本人及其已參加本市社會醫(yī)療保險的父母、配偶及子女的健康體檢、預(yù)防接種費用定點藥店購買藥品目錄內(nèi)的非處方藥定點醫(yī)院就診時自付的基本醫(yī)療費用支付其父母、配偶及子女就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用退休人員：個人帳戶一次性補助500元，并每月補助20元。四、醫(yī)療保險待遇重點（二）住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保：就近選定社康中心門診藥品費用：甲類和乙類藥品分別記帳80%和60%診療項目和醫(yī)用材料：

7、單價120元以下的：記帳90%；120元以上的，記帳120元；門診輸血：記帳70%3種特病(惡性腫瘤化療、放療、介入和核素治療，腎衰腹透、血透，器官 移植后抗排斥) ：記帳90%每年門診費用不超過800元經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院批準到其它定點醫(yī)院門診或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診費用按上述1、2條支付90%。二、住院待遇（一）綜合醫(yī)保：三個目錄內(nèi)的在職記帳90%，退休記帳95%住院起付線：每次住院一、二、三級、市外醫(yī)院分別為100、200、300、400元千元以上醫(yī)用材料：國產(chǎn)記帳90%，進口記帳60%，也有最高限額床位費：最高60元/床日（二）住院醫(yī)保：同綜合醫(yī)保，只是沒有退休記帳的以上參保人地方補充醫(yī)療保險

8、連續(xù)參保6年以上不設(shè)最高支付限額。（三）農(nóng)民工醫(yī)保：住院起付線：同綜合和住院醫(yī)保千元以上醫(yī)用材料：同綜合和住院醫(yī)保床位費：最高37元/床日起付線以上住院費用：按醫(yī)院級別支付不同比例：一、二、三、市外醫(yī)院分別為95%、90%、80%、70%。三、家屬統(tǒng)籌和少兒醫(yī)保（一）家屬統(tǒng)籌：門診看?。喝齻€目錄內(nèi)的，十大檢查，80%記賬，20%現(xiàn)金自付住院治療：不設(shè)起付線，符合醫(yī)保規(guī)定的記帳90%，每年最高記帳12萬元（二）少兒醫(yī)保：父母帳戶支付門診費用：可用其參加綜合醫(yī)保的父母帳戶超過上年度1個月工資余額支付門診費用。但十大檢查不可用父母帳戶。住院起付線：與住院醫(yī)保相同千元以上醫(yī)用材料：國產(chǎn)記帳90%。進口

9、記帳60%七種特材：按原醫(yī)保政策的設(shè)最高限額。 門診大?。喊籽　⒀巡?、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、腎衰透析、器官移植后的抗排斥費用，經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準，可以享受大病門診醫(yī)療保險待遇。 1、醫(yī)療服務(wù)類：掛號費、特診診金費、門診及住院病歷工本費；院外會診費、門診煎藥費。 2、治療項目類醫(yī)療費用（1）各種器官或組織移植時，其購買器官源或組織源費用；（2）除心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)之外的人工器官安裝和置換的費用；（3）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓移植以外的器官和組織移植費用。器官和組織移植時供體的所有檢查和治療費；（4）近視和斜視矯形術(shù)費用；（5）戒煙、戒毒的費用；（6）氣功療

10、法、音樂療法（住院精神病人除外）、平衡醫(yī)學療法、營養(yǎng)療法和各種磁療等輔助性治療項目費用；（7）人工肝治療；（8）抗腫瘤細胞免疫療法（如LAKE細胞治療等），體液免疫治療、基因治療。 醫(yī)保住院不予償付的醫(yī)療服務(wù)類、治療費用和其它費用 2、其他醫(yī)療費用（1）各種不孕（育）癥、性功能障礙、變性手術(shù)的診療項目費用；（2）違反計劃生育的一切醫(yī)療費用，以及未婚患者的流產(chǎn)、引產(chǎn)、保胎、宮外孕、分娩等費用；（3）住院期間使用不屬于基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自費藥品、自費診療項目和自費材料的費用；以及掛名住院、冒名住院、不符合入院標準等其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用；（4）住院病人應(yīng)當出院而拒不出院，經(jīng)

11、醫(yī)療保險專家委員會鑒定后確定應(yīng)當出院的，從確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用；或患者住院應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬而不記賬，然后拿費用單據(jù)要求報銷的費用；（5）因自殺、故意自傷、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀等行為引起的一切費用；（6）因他人侵害行為造成傷害的醫(yī)療費用；（7）由于工傷、交通事故、醫(yī)療事故以及其他責任事故引發(fā)的診療項目費用；（8）由上述第（五）、（六）、（七）項原因引起的一切后續(xù)治療費用；（9）不符合市大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目管理辦法規(guī)定的費用；（10）各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用；（11）未經(jīng)廣東省或深圳市衛(wèi)生廳（局）、物價廳（局）、財政廳（

12、局）正式批準的診療項目費用；（12）未向市社會保險機構(gòu)辦理申報手續(xù)，或已申報但未得到市社會保險機構(gòu)核準使用的各種檢查治療項目及醫(yī)院自制藥品的費用；（13）職工社會保險證生效之前或遺失但未掛失期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用；（14）國家、省、市社會保險機構(gòu)和衛(wèi)生主管部門有具體規(guī)定不列入報銷范圍的其他費用。12 醫(yī)保病人原則上使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，嚴格按藥品說明書適應(yīng)癥用藥，不超范圍用藥；嚴格執(zhí)行限制性藥品的使用規(guī)定，不超限用藥，做到合理用藥。使用醫(yī)保目錄外藥品時，病人必須簽字同意，否則出現(xiàn)糾紛的費用由責任人負責。3 出院帶藥限醫(yī)保藥品目錄內(nèi)屬于治療本人的藥品，一般不超過七日量。（工傷限帶藥7天）不準帶檢

13、查和治療出院。 門診急性病每次用藥為三天量，慢性病一般不超過七天量，因病情需要最長不超過一個月。五、藥品管理4代開藥：必須出示以下資料。（1）患者以前的就診病歷（2）患者社?？ǎ?）代開藥人的身份證資料齊全時，醫(yī)生應(yīng)要求代開藥人在處方背面注明代理人的身份證號碼、聯(lián)系電話。 參保人有以下情形之一的，市社會保險機構(gòu)可進行調(diào)查，參保人應(yīng)予以配合，如實反映情況，并提供相關(guān)材料：（一）連續(xù)3個月內(nèi)普通門診就診次數(shù)累計30次以上的（每4小時人次）；（二）同一醫(yī)保年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費用累計2萬元以上的；（三）住院保險參保人在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)門診費用總額超過800元；（四）尿毒癥透析月門診費用大于1.5萬元

14、的；（五）腎移植術(shù)后抗排異治療月門診費用大于1.5萬元的；（六）弄虛作假參保的；（七）將本人的社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的，冒用他人社會保障卡的；（八）將本人社會保障卡存放定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店的；（九）經(jīng)舉報有違反辦法規(guī)定行為的；（十）其他違規(guī)情形。六、參保人管理顱內(nèi)多普勒血流圖（TCD）活動平板心電圖（ECGETT）動態(tài)心電圖（HOLTER）X射線計算機斷層成像（CT）單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）核磁共振成像（MRI）體外震波碎石治療腎、膽結(jié)石（ESWL）高壓氧艙治療（HBO）心臟彩超（UCG）45678912310數(shù)字減影血管造影（DSA）介入檢查治療 七、大型設(shè)備管理大型醫(yī)療

15、設(shè)備檢查和治療項目包括：（我院無大型設(shè)備） 深圳社會保險常見問題1、深圳市現(xiàn)行社會保險的險種有哪幾種？ 答：我市現(xiàn)行社會保險包括養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險。 2、基本醫(yī)療保險包含哪幾種形式？答：包含綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險四項醫(yī)療保險形式。3、什么是基本醫(yī)療保險“三個目錄”是指什么？答：基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄，簡稱為“三個目錄”。4、參保人可以委托他人代開藥嗎？答：可以，需提供（1）患者以前的就診病歷（2）患者社?？ǎ?）代開藥人的身份證（社?？ㄔO(shè)有密碼者可不提供）資料齊全時，醫(yī)生應(yīng)要求代開藥人在處方背面注明代理人的身份證號碼、聯(lián)系電話。5、綜合醫(yī)保個人帳戶余額超過上年度在崗職工1個月工資（4595元）的，其超出部分可以用來做什么？本人及其已參加本市社會醫(yī)療保險的父母、配偶及子女的健康體檢、預(yù)防接種費用定點藥店購買藥品目錄內(nèi)的非處方藥定點醫(yī)院就診時自付的基本醫(yī)療費用支付其父母、配偶及子女就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用6、參保人的住院起付線，有何規(guī)定？ 答：按照醫(yī)院不同級別設(shè)立不同的