創(chuàng)建三級醫(yī)院培訓課件

1、以創(chuàng)促建、以評促改評建結合、快速發(fā)展-從標準到實踐 衛(wèi)生部評審原則與方針評審原則：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效體現(xiàn)以病人為中心 講座主要內(nèi)容如 何創(chuàng)建和實 踐江蘇三級醫(yī)院評價新老標準衛(wèi) 生部三級醫(yī)院標 準第一部分江蘇省三級綜合醫(yī)院評審要點（1000分）目 錄 一、行政管理 二、醫(yī)療質(zhì)量 三、醫(yī)療技術 四、醫(yī)療服務 五、護理工作 六、人才隊伍七、醫(yī)院信息 八、醫(yī)療設備 九、基礎設施 附件一、行政管理(120+20分)管理體制 管理隊伍(學歷、培訓證書、管理論文)管理科學、規(guī)范 有醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及相應

2、措施有與醫(yī)院管理相適應的規(guī)章制度嚴格依法執(zhí)業(yè) +管理方法科學突發(fā)事件應急處理 醫(yī)院應對突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的對策與救治體系健全、落實 教學與科研管理 教學和科研管理組織健全，有切實可行的教學、科研規(guī)劃、計劃教學條件符合要求，有比較穩(wěn)定的教師隊伍教學和科研工作制度健全，有監(jiān)督、檢查、評價，改進措施落實建立科技人員、科研成果檔案財務管理 (總會,核算)二、醫(yī)療質(zhì)量 (155+25分)醫(yī)療質(zhì)量管理組織(六大,QC) 質(zhì)量管理手段 實施全方位全過程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進參加市、省級醫(yī)療質(zhì)量控制活動 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進 病區(qū)、重癥監(jiān)護病房、手術室質(zhì)量管理及持續(xù)改進符合要求。實行病種管理

3、,提高醫(yī)療質(zhì)量與效率（CP）門、急診質(zhì)量管理及持續(xù)改進符合要求血液凈化、傳染病、輸血、醫(yī)院感染、病案和主要醫(yī)技科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進符合要求 醫(yī)療安全 采取有效措施，加強醫(yī)療安全監(jiān)督管理 核心制度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術分級管理制度術前討論制度死亡病例討論制度分級護理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度技術準入制度臨床用血審核制度等主要質(zhì)量效率指標入、出院診斷符合率95%手術前、后診斷符合率95%臨床主要診斷與病理診斷符合率95%病房危重病員搶救成功率88%無菌手術切口甲級愈合率97%無菌手術切口感染率0.5%麻醉死亡率0.02%擇期

4、手術患者術前平均住院日3個工作日平均住院日15天病床使用率8593%等新標準注入的質(zhì)量管理理念全面質(zhì)量管理（TQC）持續(xù)質(zhì)量管理（CQI）臨床路徑管理（CP）管理循環(huán)、質(zhì)量環(huán)（PDCA）循證醫(yī)學（EBM）三、醫(yī)療技術(150+30分) 醫(yī)療技術水平(2010年新標準)各臨床科室能獨立并常規(guī)開展與三級綜合醫(yī)院功能和任務相適應的技術項目，達到三級綜合醫(yī)院的技術標準和水平（三級綜合醫(yī)院臨床科室技術標準見附件一），一般專科必備項目有一項未開展扣1分；重點?？祈椖坑幸豁椢撮_展扣2分；一個科獨立完成例數(shù)不達標扣0.5分。(缺項問題) 醫(yī)技科室工作流程及管理符合相應建設管理規(guī)范要求，能獨立并常規(guī)開展與三級綜

5、合醫(yī)院功能和任務相適應的技術項目，達到三級綜合醫(yī)院的技術標準和水平（三級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術標準見附件二）建有一批技術水平較高、在區(qū)域范圍內(nèi)享有一定知名度的省級臨床重點專科（全院有3個以上省級臨床重點?？疲?5%，30%心理衛(wèi)生、營養(yǎng)和康復指導、遺傳咨詢與醫(yī)院功能任務相適應具有較強的危重、疑難病診治能力（危重疑難病例、四級手術30%） 技術創(chuàng)新能開發(fā)/開展填補省內(nèi)空白的成熟、適用、先進醫(yī)療技術（近三年開展有省內(nèi)先進項目8項課題6項） 部、省成果統(tǒng)計年內(nèi)，中華文章（中級以上技術人員總數(shù)的30%）具有較強的臨床教學及研究生培養(yǎng)能力建立臨床藥學組織，開展治療藥物檢測和不良反應監(jiān)測醫(yī)療技術管理 醫(yī)療技

6、術與其功能、任務相適應；落實技術準入規(guī)定 四、醫(yī)療服務 （140+30分） 總體要求：服務設施（硬件） 配置適宜服務行為（軟件） 嚴格規(guī)范服務文化（理念） 以人為本服務流程（管理） 運行良好服務監(jiān)督（反饋） 社會評價服務設施服務設施滿足患者基本要求。營造溫馨、舒適、私密性良好的就醫(yī)氛圍優(yōu)化服務流程和服務環(huán)節(jié)，并持續(xù)改進完善服務功能，滿足患者需求 服務行為 行業(yè)行為、行風醫(yī)務人員語言文明，態(tài)度和藹，行為規(guī)范，服務周到建立健全群眾和社會監(jiān)督機制，加強監(jiān)督檢查做好出院患者隨訪工作（出院患者隨訪率50%；反饋率90%；）雙 100%？維護和尊重患者的合法權益醫(yī)院文化建設規(guī)范或?qū)嵤┮庖娐鋵嵣鐣u價開展醫(yī)

7、院服務社會綜合評價 新的要求 “三好一滿意” “二十四項” “優(yōu)質(zhì)護理” .一、患者醫(yī)院服務評價問卷調(diào)查總分為30分。二、隨機抽取在院及出院患者各30人。三、每份問卷為1分，設問項目中： 有1項為標準要求最低項，扣0.1分； 有35項為標準要求最低項，扣0.4分； 有610項為標準要求最低項，扣0.8分； 有10項以上為標準要求最低項或涉及紅包、饋贈、吃請 任何一項的，或總體評價不滿意的，該份問卷不得分。四、30份調(diào)查表得分相加為患者對醫(yī)院服務評價的問卷調(diào)查 總得分?；颊邔︶t(yī)院服務評價問卷調(diào)查表評分辦法新聞輿論行風監(jiān)督員對醫(yī)院醫(yī)療服務評價調(diào)查表1、您是否聽到該院有醫(yī)務人員收受紅包、收禮、收受回

8、扣、吃請的反映 有 無2、您對該院服務設施的總體印象是 好 較好 一般 差3、您認為該院的醫(yī)療服務環(huán)境是否美觀、整潔 好 較好 一般 差4、您認為該院的服務態(tài)度服務用語是否文明 好 較好 一般 差5、您認為該院的醫(yī)療收費是否規(guī)范 好 較好 一般 差6、您對該院醫(yī)療服務的總體評價是 好 較好 一般 差新聞輿論行風監(jiān)督員醫(yī)院服務評價調(diào)查評分辦法一、調(diào)查方法 由檢查考核組隨機召集該市新聞單位正式從業(yè)人員（社會版、新聞版、衛(wèi)生版記者或編輯）及該單位行風監(jiān)督員代表各5人召開一次座談會，就醫(yī)院醫(yī)療服務現(xiàn)狀聽取意見，并發(fā)放醫(yī)療服務評價調(diào)查表10份。二、評分辦法 1、社會評價調(diào)查總分值為10分，每份調(diào)查表滿分

9、為1分。 2、每份表第6條總體評價“好”得1分，總體評價“較好” 得0.8分，總體評價“一般”得0.4分。 3、凡有反映收受紅包、收禮、收受回扣、吃請的，或25 條調(diào)查項目中有2項以上（含2項）為“差”的，或第6 條總體評價為差的，該份調(diào)查表不得分。 4、10份調(diào)查表得分相加為醫(yī)院服務社會評價調(diào)查總得分。 五、護理工作 （120+10分）管理體系 隊伍管理 管理人員符合要求護士配置合理、安全執(zhí)業(yè)準入強化護士技術培訓與考核護理質(zhì)量管理 管理組織健全有切實可行的護理質(zhì)量標準和持續(xù)改進措施有健全的護理規(guī)章制度全面實施整體護理 （優(yōu)質(zhì)護理）技術水平 護理技術水平與醫(yī)療水平相適應具有臨床教學能力具有較強

10、的護理科研能力，開展護理技術創(chuàng)新 六、人才隊伍 (80+20分)衛(wèi)生技術人員配備合理 臨床醫(yī)師、醫(yī)技人員結構合理 （2：3：5）專職營養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師與康復醫(yī)師 建立衛(wèi)生技術專業(yè)人員梯隊制度專業(yè)人才梯隊堅持老、中、青結合原則各臨床、醫(yī)技科室有高質(zhì)量的學科帶頭人 畢業(yè)后教育 臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓符合規(guī)定要求繼續(xù)醫(yī)學教育符合規(guī)定 人才激勵機制 人才激勵機制健全并落實 七、醫(yī)院信息(75+25分) 信息化建設規(guī)劃(1%)、信息管理組織 信息系統(tǒng)（HIS）(硬、軟件、工程師) 建有與 HIS接口的PACS和LIS等系統(tǒng)？1人/500床 、40臺/100床 實現(xiàn)全院信息資源共享（OA、遠程 ）信息系統(tǒng)

11、運行穩(wěn)定、安全(備 份)滿足較高層次的工作需要 建有門（急）診、病區(qū)醫(yī)生工作站 八、醫(yī)療設備 （45+15分）醫(yī)學工程組織及人員配備 （1.5-3%）醫(yī)療設備配置 (成本效益分析)醫(yī)療設備管理與維修 安全監(jiān)管與質(zhì)量控制 醫(yī)療設備部分 總體要求：機構健全、組織落實人員編制和素質(zhì)滿足要求管理有序、工作任務完成好設備配置與醫(yī)院功能適應滿足醫(yī)教研需要有效實施安全監(jiān)管與質(zhì)量控制九、基礎設施 （115+25分）基本建設總體規(guī)劃 醫(yī)院建設主要指標 醫(yī)院基礎配套設施 設立有益健康的活動場所新建醫(yī)療建筑配套要求 基礎設施部分 制訂依據(jù)（1）衛(wèi)生部一九七四年頒發(fā)綜合醫(yī)院建設標準；（2）衛(wèi)生部一九九五年制定綜合醫(yī)院

12、建設標準 審定稿（“九六”標準）；（3）建設部二OOO年制定公共建筑建設基本準 則審定稿；（4）參考了國內(nèi)外部分大型醫(yī)院的建設標準。 注意與衛(wèi)生部綜合醫(yī)院建設標準（2008修 訂版）中相關指標的區(qū)別附件一：三級綜合醫(yī)院臨床科室技術標準（2010）附件二：三級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術標準（2010）附件三：急診搶救室基本裝備附件四：綜合ICU和CCU基本裝備附件五：患者對醫(yī)院服務評價問卷調(diào)查 新聞輿論行風監(jiān)督員對醫(yī)院醫(yī)療服務評價表 三級?？坪投壘C合醫(yī)院評價標準附件一：統(tǒng)計指標（22）附件二：醫(yī)院臨床科室技術標準附件三：醫(yī)院醫(yī)技科室技術標準附件四：急診搶救室基本裝備附件五：ICU基本裝備附件六：應急

13、和防護設備儲備附件七：HIS功能評價表附件八：患者對醫(yī)院服務評價問卷調(diào)查附件九：新聞輿論行風監(jiān)督員對醫(yī)院醫(yī)療服務評價表 第二部分衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版） -江蘇省標準醫(yī)院評審標準起草思路本細則共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。 章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全10

14、25264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法“以人為本，以病人為中心” 醫(yī)療服務理念以持續(xù)質(zhì)量改進思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展評審方式上的巨大變化多渠道、多維度采集信息病案首頁行政、保險、司法、信訪等途徑獲取不良事件信息衛(wèi)生行政部門日常監(jiān)管信息追蹤檢查查看現(xiàn)象之間邏輯關系、因果關系“以人為本、以病人為中心”的服務理念，體現(xiàn)在：各種服務流程、制度建設、操作規(guī)范實施等相關條款對維護患者權益、保護患者隱私及職業(yè)防護條款強

15、調(diào)醫(yī)院管理永恒主題醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全加大過程質(zhì)量管理指標權重術后非預期再手術例數(shù)、麻醉復蘇管理例數(shù)、單病種診治過程及時性等引導醫(yī)院走以內(nèi)涵建設為主、內(nèi)涵與外延相結合的長期發(fā)展道路。醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略設計的總體性、科學性、協(xié)調(diào)性通過有效的質(zhì)量管理工具，及時發(fā)現(xiàn)問題，促使醫(yī)院健康、可持續(xù)、良性發(fā)展。引導醫(yī)院運用科學的思維方式改進現(xiàn)有管理模式和習慣側重執(zhí)行力，強調(diào)執(zhí)行過程科學性、有效性強調(diào)管理設計要堅持發(fā)展、動態(tài)、變化的思維方式（如：制度修訂）每條標準判定運用PDCA質(zhì)量管理原理進行判斷，采用五檔的方式表達評審結果A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度

16、、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目持續(xù)質(zhì)量改進管理工具使用P（Plan）-計劃，確定方針和目標，活動計劃；D（Do）-執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容； C（Check）-檢查，總結執(zhí)行計劃的結果，注意效果，找出問題； A（Action）-行動，對總結結果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓。未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。恰當、有效管理建議源于充分的論證和周密的計劃優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無標準條款的性質(zhì)結果第一章至第六章獲得

17、通過的要求項目類別第一章至第六章標準條款其中：核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。管理的五個基本職能整體關系圖組織控制指揮計劃協(xié) 調(diào)協(xié) 調(diào)目標追蹤檢查法檢查方法1逐項核查2文檔審查3數(shù)據(jù)分析4人員訪談56明查與暗訪新的關注點醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務水平，重管理“軟件”科室質(zhì)量管理的作用質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)的應用持續(xù)質(zhì)量改進的機制關于優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建指導思想優(yōu)質(zhì)醫(yī)院發(fā)展方式管理模式投資方向服務效率醫(yī)療質(zhì)量人員待遇三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高1評審先行23基本原

18、則4統(tǒng)籌兼顧寧缺勿濫以點帶面醫(yī)改突出5分檔建設成熟一個評審一個進入建設階段等級醫(yī)院評審國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院1：2推薦入圍醫(yī)院三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建流程國家特等優(yōu)質(zhì)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題持續(xù)改進CA不斷提升醫(yī)院品質(zhì)檢查和創(chuàng)建目的章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī) 劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求 二、醫(yī)

19、院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范 三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作 等政府指令性任務四、應急管理五、臨床醫(yī)學教育六、科研及其成果第二章 醫(yī)院服務一、預約診療服務二、門診流程管理三、急診綠色通道管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理五、基本醫(yī)療保障服務管理六、患者的合法權益七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理第三章 患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝 通的程序、步驟三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、 手術部位及術式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的 基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意

20、外事件 發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全 4 條核心標準（）3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。 患者安全 考核重點患者權益 法律責任、自主能力受委托人作用患者信任的人、法定代理人藥品及耗材管理環(huán)節(jié)間有效銜接和管理并發(fā)癥防范藥、械、操作等因素風險管理回歸社會生活質(zhì)量、健康教育醫(yī)護人員安

21、全執(zhí)業(yè)、授權執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)391有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10件。5醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！尽糠稀啊保?有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率1

22、00%?！尽糠稀啊?，并1建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報告20件。3持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。患者安全？醫(yī)生安全？護士安全？醫(yī)院安全？11030600錯誤的冰山理論Adverse EventSentinel EventError PresentBut No HarmError Not PresentNear Miss第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 三、醫(yī)療技術管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與

23、持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復治療管理與持續(xù)改進十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進質(zhì)量縱向評價一

24、、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進二十六、其他特殊診療管理與持 續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進 質(zhì)量塊狀評價七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復治療管理與持續(xù)改進十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與

25、持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進二十五、放射治療管理與持續(xù)改進考核重點質(zhì)量管理體系是否健全質(zhì)量、藥事、院感等是否有管理診療技術、各類人員、服務環(huán)境管理方式是否科學信息收集、分析方法（使用工具）、結果應用、管理效果及可持續(xù)性管理是否有效果局部、整體考核方法標準之間有重復，多個角度印證從科室或病人切入，通過設計的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性部門和科室內(nèi)部具體措施的科學性、有效性及可持續(xù)性4.3.5 對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定

26、期進行技術能力與質(zhì)量績效的評價。4.3.5.1 實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（重點）【C】1有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄?！尽糠稀啊保?主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！尽糠稀啊?，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。4574對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）【】1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸

27、環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結果、術前準備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。【】符合“C”，并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施?！尽糠稀癇”，并平均住院日達到控制目標。4575對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（）【】1對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3有主管部門監(jiān)管?！尽糠稀癈”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！尽糠稀癇”，并根據(jù)對超

28、過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。住院科室住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術例數(shù)患者安全類指標單病種質(zhì)量監(jiān)測指標合理用藥監(jiān)測指標醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標甲級病歷率平均住院日手術科室科室質(zhì)量監(jiān)控指標住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返、再次手術例數(shù)手術后并發(fā)癥例數(shù)手術后感染例數(shù)圍術期預防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種麻醉與疼痛管理麻醉與疼痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（6項指標）急診搶救成功率、綠色通道處理時間等（7）重癥醫(yī)學科重返、感染、管道脫出等（9）中醫(yī)與康復質(zhì)量與安全指標（5）精神科約束、隔離、聯(lián)合用藥等（5）藥事管理藥品質(zhì)控、高危藥物、特殊

29、藥物、急救藥物、處方審核等臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控、POCT等病理切片質(zhì)量、診斷質(zhì)量等影像診斷質(zhì)量等輸血合理用血、自體輸血、血液儲存、查對、不良反應等介入感控、血管造影并發(fā)癥、術后隨訪等血液凈化維持性血透指標、并發(fā)癥指標等臨床營養(yǎng)營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)咨詢、治療膳食等醫(yī)用氧艙氧濃度控制、應急預案等其他診療核心制度落實等科室質(zhì)量監(jiān)控指標確立護理管理組織體系第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一護理人力資源管理二臨床護理質(zhì)量管理與改進三護理安全管理四特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測五傳統(tǒng)檢查方法訪談法追蹤法三種方法相結合 重 點：1、通過看排班是不是扁平化包病人？是不是責任到護士？2、通過詢問病人是不是護理到位

30、？是不是護士做護理工作？重 點：3、通過了解責任護士對病人病情掌握查看護理質(zhì)量怎么樣？4、通過護士長和護士了解醫(yī)院護理管理怎樣？重 點：5、通過與科主任醫(yī)生訪談了解護理質(zhì)量是否提升？護士是否觀察病情變化？護士能力水平是否能達到臨床需要？醫(yī)生們放心不放 體現(xiàn)護士的職業(yè)價值 體現(xiàn)護士的知識價值 體現(xiàn)護士的技術能力體現(xiàn)護士的技術水平護理水平提高得到醫(yī)生充分認可 6、追蹤護士到每一個病人追蹤護士到每一個護理環(huán)節(jié)追蹤每一位病人到整個流程追蹤每一項工作到整個流程詢問病人及陪人 7、追蹤護理部護士長看整個醫(yī)院科學管理護士有效培訓護士績效考核護士晉級晉職導向正確第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責與決

31、策執(zhí)行機制，實 行管理問責制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的 發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理五、信息與圖書管理六、財務與價格管理七、醫(yī)德醫(yī)風管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學裝備管理十、院務公開管理十一、醫(yī)院社會評價第七章 日常統(tǒng)計學評價指標一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標五、合理用藥監(jiān)測指標六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標第三部分對創(chuàng)建及實際應用中的建議1、理解評審對醫(yī)院的作用和意義管理的標準化、規(guī)范化、科學化、精細化明確醫(yī)院的戰(zhàn)略管理思路依法規(guī)范各種醫(yī)療行為提升科室及人員的應急能力完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系建

32、立持續(xù)改進的工作模式增強全員的服務意識健全記錄使管理有可追溯性提高績效評估水平影響(印象)力、收費標準、技術準入、重點專科等等建立健全記錄培訓人員知曉全面掌握情況進行自查自糾貫徹修訂改進 2、熟悉創(chuàng)建做法 統(tǒng)一思想認識明確領導責任學習理解標準建立管理體系完善規(guī)章制度3、學習理解評審標準要全面系統(tǒng)(前后)地學習、掌握及適應新標準基于本標準，超越本標準（注意新文件、新規(guī)范）近年重點工作電子病歷藥事管理優(yōu)質(zhì)護理志愿者服務預約診療、對口支援患者安全臨床路徑院感控制三好一滿意等等4、了解和適應新的評審查方法查閱資料、臺帳現(xiàn)場核查、考核案例追蹤工作人員訪談數(shù)據(jù)核實等等評檔C B(5分) A(5分)5、補充

33、完善規(guī)章制度、關鍵流程、預案補充： 根據(jù)標準要求增加以往管理體系中未涉及的管理環(huán)節(jié)項目修訂：按照標準的要求修改原有的持續(xù)改進：按照醫(yī)院的發(fā)展定期和即時的修訂有關內(nèi)容，以體現(xiàn)持續(xù)改進規(guī)章制度或流程的幾個要素 5個“W”和1個“H”Why、Who、 When 、Where 、What 、 how為什么要制定、由誰來做，何時何地如何做，需要用什么材料盡量按照醫(yī)院目前的質(zhì)量體系進行補充完善；嚴格按照醫(yī)院的推進計劃進行準備工作；各科室各部門應落實科主任責任制；科室指定專人負責準備有關資料，確保醫(yī)院迎評辦公室能隨時與科室進行溝通和材料的傳遞；組織編寫有關資料要分層次，有院級的，有科室的，但所有新補充的內(nèi)容

34、要統(tǒng)一審核，保證連貫性和一致性。職能科室應具備的規(guī)章制度崗位職責人員職責科室組織機構圖國家有關的法律法規(guī)職能范圍內(nèi)針對全院的制度職能科室內(nèi)部的管理制度及分工工作流程相關委員會的有關制度工作計劃、總結，會議記錄職能科室（一）質(zhì)管部門的工作臺帳，行政查房，月考核記錄。對問題的改進措施，這是持續(xù)改進的關鍵環(huán)節(jié)，也是檢查的重點。是否實行了責任追究(考核)。每個質(zhì)量問題的處理，要求部門與科室的臺帳相符。 體現(xiàn)醫(yī)院的“精細化”管理職能科室（二）檢查重點是醫(yī)務處和相關臨床科室。檢查關鍵是質(zhì)量管理的方案和持續(xù)改進的方案及其實施。首先是有無方案；其次看有沒有持續(xù)改進。查資料和現(xiàn)場考核。臨床科室應具備的規(guī)章制度診療常規(guī)操作常規(guī)崗位職責人員職責國家有關的法律法規(guī)核心制度和關鍵流程應急預案會議、討論、工作記錄臨床科室（一）核心制度重點檢查。查閱資料、抽查病歷、實地考察。隨時問，看重在平時，重在深入人心。重點抽查幾項制度。查房（教學查房）、病例討論臨床科室（二）科室質(zhì)管小組的在檢查年度內(nèi)的記錄要完整，而且要有真實內(nèi)容。漏記、少記不行，記流水賬也不行。這項工作醫(yī)務處應當在平時抓。每個科室都不能僥幸，個個應該準備。臨床重