膿毒性休克液體復(fù)蘇治療課件

1、膿毒性休克的液體復(fù)蘇治療中日友好醫(yī)院RICU李麗娟呼吸危重癥及機(jī)械通氣教程第25講病例分析重癥肺炎-膿毒性休克（HR 130次/分，BP 70/40mmHg)治療首選： 1、生理鹽水?dāng)U容 2、琥珀酰明膠擴(kuò)容 3、去甲腎上腺素泵入治療液體復(fù)蘇1、膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2、液體復(fù)蘇的重要性3、液體復(fù)蘇的歷史3、復(fù)蘇液體的種類(lèi)及優(yōu)缺點(diǎn)4、復(fù)蘇液體的指南血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)病理生理 1、 嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克早期血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：低血容量性、心源性和分布性休克 2、毛細(xì)血管滲漏增加和靜脈容量減少導(dǎo)致回心血量減少液體復(fù)蘇的重要地位 膿毒性休克液體復(fù)蘇The integrity or leakiness of

2、 this layer is important to fluid resuscitation, particularly under inflammatory conditions, such as sepsis.液體復(fù)蘇1、膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2、液體復(fù)蘇的歷史3、液體復(fù)蘇的重要性3、復(fù)蘇液體的種類(lèi)及優(yōu)缺點(diǎn)4、復(fù)蘇液體的指南液體復(fù)蘇概念：應(yīng)用不同液體來(lái)救治低血容量性急危重癥的方法被稱之為液體復(fù)蘇。（Fluid Resuscitation）。目的：糾正血容量不足,增加有效循環(huán)血量,以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注，最終改善組織缺氧。失敗往往會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生多器官功能障礙/衰竭綜合征(M

3、ODS/MOF),甚至死亡。 液體復(fù)蘇的歷史(一)晶體液： 1.1831年用低滲的氯化鈉溶液經(jīng)靜脈輸入成功復(fù)蘇了幾例霍亂病人。2.1885年左右，產(chǎn)科醫(yī)生Coates重新發(fā)現(xiàn)急性失血時(shí)，靜脈輸入氯化鈉溶液，使血管中有足夠的血容量就可維持生命。3.1892年以后才逐漸形成了應(yīng)用“氯化鈉注射液”來(lái)救治急性出血等急危重癥患者。著名外科學(xué)家 Lane1891年在他的論文中說(shuō)道：“NO person should die of haemorrhage”hemrd4.20世紀(jì)40年代后“氯化鈉注射液”救治急性出血才成為臨床上常規(guī)的醫(yī)療程序。以后又配制出了更生理性的氯化鈉溶液（more physiologi

4、cal salt solution）即林格液。液體復(fù)蘇的歷史(二）膠體液 1911年：明膠。是一種從動(dòng)物骨頭或結(jié)締組織中提煉出來(lái)，帶淺黃色的膠質(zhì)，主要成分為蛋白質(zhì)。 1946年：右旋醣酐。 20世紀(jì)6070年代：羥乙基淀粉。 上述膠體均與“氯化鈉注射液”配成膠晶體的混合物。 液體復(fù)蘇1、膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2、液體復(fù)蘇的歷史3、液體復(fù)蘇的重要性3、復(fù)蘇液體的種類(lèi)及優(yōu)缺點(diǎn)4、復(fù)蘇液體的指南早期(6h內(nèi))復(fù)蘇病原學(xué)診斷抗生素應(yīng)用感染源的控制液體治療血管活性藥物正性肌力藥物類(lèi)固醇激素重組人活化蛋白C血液制品的應(yīng)用嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用血糖控制

5、腎臟替代治療碳酸氫鹽治療深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防SSC 20082012液體復(fù)蘇的重要地位 膿毒性休克液體復(fù)蘇的重要性早期液體復(fù)蘇是提高ICU患者生存率的重要手段可明顯降低嚴(yán)重感染和感染性休克患者的病死率（由46.5%降至30.5%）液體復(fù)蘇的重要性液體復(fù)蘇的重要地位 膿毒性休克嚴(yán)重感染和感染性休克早期集束化治療 （sepsis bundle） 集束化治療：為了提高可操作性、針對(duì)性和依從性 ，按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和指南，將一些重要治療措施組合在一起,形成重點(diǎn)而集中化的治療方案。 感染的集束化治療：6h集束化復(fù)蘇和24h集束化管理?！包S金6h”在急診科完成血清乳酸水平測(cè)定抗生素使用

6、前留取病原學(xué)標(biāo)本在1h 內(nèi)開(kāi)始廣譜的抗生素治療早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（核心） (early goal-directed therapy, EGDT) 液體復(fù)蘇升壓藥物紅細(xì)胞輸注正性肌力藥物積極的血糖控制糖皮質(zhì)激素應(yīng)用機(jī)械通氣患者限制平臺(tái)壓 90 mmHg，使用血管擴(kuò)張劑直到MAP為90mmHg或以下）。某些狀況下可在補(bǔ)液同時(shí)給予升壓藥物。如果ScvO2 70%，并且HCT30%，則輸注紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積至少達(dá)到30%。在CVP、MAP和HCT都達(dá)標(biāo)后，ScvO2 仍然 右旋糖酐白蛋白羥乙基淀粉19911992年，法國(guó)49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,593例明膠：組胺釋放右旋糖酐：抗原抗體反應(yīng)羥

7、乙基淀粉：罕見(jiàn)Prospective multi-center-trialGelatinDextranAlbuminHES0,40,20Allergic reactions (%)Laxenaire et al., Ann Fr Anes Ranim 1994Crystalloid vs Colloid： 過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率凝血功能障礙Boldt J et al. Br J Anaesth 2002; 89: 722-8*Small RCT, 21 patients per groupMajor abdominal surgery for malignancyCompared blood tran

8、sfusion requirements according to fluid givenHextend 6%羥乙基淀粉腎臟損害129 patients in three centresSevere sepsis / septic shock6%HES 200/0.6 vs. 3% GelatinProspective RCTSchortgen F, Lacherade J-C, Bruneel F et al. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre

9、 randomised study. Lancet 2001; 357: 911-6Renal ImpairmentSchortgen F et al. Lancet 2001; 357: 911-6OR 2.57 (1.13 5.83) P=0.026CHEST研究CHEST研究Fluid Resuscitation in SepsisA Systematic Review and Network Meta-analysisBram Rochwerg, MD; Waleed Alhazzani, MD; Anees Sindi, MD; Diane Heels-Ansdell, MSc; L

10、ehana Thabane, PhD;Alison Fox-Robichaud, MD; Lawrence Mbuagbaw, MSc; Wojciech Szczeklik, MD; Fayez Alshamsi, MD; Sultan Altayyar, MD;Ann Intern Med. 2014;161:347-355. doi:10.7326/M14-0178Meta分析Meta分析液體復(fù)蘇1、膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2、液體復(fù)蘇的重要性3、液體復(fù)蘇的歷史3、復(fù)蘇液體的種類(lèi)及優(yōu)缺點(diǎn)4、液體復(fù)蘇的指南推薦意見(jiàn)1：在初期液體復(fù)蘇中，推薦首先使用晶體液（1A）。 在初期液體復(fù)蘇中，也可以

11、考慮使用白蛋白（2B）。推薦意見(jiàn)2：液體建議不用MW200和或取代基0.4的羥乙基淀粉（1B）推薦意見(jiàn)3：復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8 mmHg(機(jī)械 通氣患者需達(dá)到12 mmHg)，之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1 C)推薦意見(jiàn)4：應(yīng)用液體負(fù)荷試驗(yàn)，只要血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)改善（即動(dòng)脈壓、心率、尿量）就繼續(xù)補(bǔ)液（1 D） 液體治療液體治療推薦意見(jiàn)5： 在開(kāi)始30分鐘內(nèi)，至少要用1000 ml晶體液或300500 ml膠體液。對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1 D）推薦意見(jiàn)6： 當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1 D）建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，動(dòng)態(tài)