葡萄膜炎課件

1、葡萄膜病吉林大學(xué)第一醫(yī)院眼科 楊 威2022/7/292葡萄膜的解剖及生理功能葡萄膜(uvea) 又稱血管膜、色素膜，富含黑色素和血管虹膜 調(diào)節(jié)光線 三叉神經(jīng)末梢 睫狀體 冠部 睫狀突上皮細胞分泌房水 睫狀肌調(diào)節(jié)屈光 平坦部 脈絡(luò)膜 營養(yǎng)視網(wǎng)膜外層 鋸齒緣 視乳頭2022/7/293功 能 1、營養(yǎng)眼球：血管豐富，血流慢。 2、暗箱功能：含豐富的色素。 3、免疫功能: 起到了淋巴結(jié)的作用 （反應(yīng)活躍）。 葡萄膜炎2022/7/294uveitis2022/7/295 葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥廣義概念：葡萄膜 視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜血管 玻璃體的炎癥葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作2022/7

2、/296一 葡萄膜組織具有相關(guān)的免疫學(xué)特性1、葡萄膜是免疫反應(yīng)的好發(fā)部位 富含免疫活性物質(zhì) 2、葡萄膜是構(gòu)成血眼屏障的一部分 血-房水屏障，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜屏障 3、葡萄膜組織存在抗原性物質(zhì) 色素細胞、Bruch膜、基質(zhì)都富含抗原 4、葡萄膜可以產(chǎn)生抗體 類似淋巴結(jié)的功能5、葡萄膜組織存在免疫復(fù)合物 循環(huán)免疫復(fù)合物易于沉積2022/7/297二.葡萄膜炎發(fā)病的解剖學(xué)因素：1.葡萄膜的血管豐富、血流緩慢、體內(nèi) 任何部位的抗原物質(zhì)都可經(jīng)血流進入 葡萄膜而致病。2022/7/2982.血管分布：睫狀后短動脈 脈絡(luò)膜睫狀后長動脈 虹膜 睫狀體 2022/7/2993.前、后葡萄膜解剖聯(lián)系密切、供養(yǎng) 血管有

3、吻合支，病變可互相影響。睫狀后短動脈 睫狀后長動脈 2022/7/2910二、病因和發(fā)病機制 1.感染性因素:內(nèi)源性、外源性因素病原體直接侵犯葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管或眼內(nèi)容物引起炎癥誘發(fā)抗原抗體及補體復(fù)合物反應(yīng)而引起葡萄膜炎病原體與人體或眼組織的交叉反應(yīng)（分子模擬）而引起免疫反應(yīng)和炎癥。 2.自身免疫因素： 正常眼組織含致葡萄膜炎的抗原，包括視網(wǎng)膜S抗原、光感受器間維 生素A類結(jié)合蛋白、晶體蛋白質(zhì)、葡萄膜色素抗原、HLA抗原（人體 白細胞抗原系統(tǒng)），在機體免疫紊亂時出現(xiàn)對這些抗原的免疫應(yīng)答， 引起葡萄膜炎。 2022/7/29113、創(chuàng)傷、理化損傷激活花生四烯酸代謝產(chǎn)物引起葡萄膜炎 花生四

4、烯酸 前列腺素、血栓烷A2 白三烯等炎癥介質(zhì)炎癥反 應(yīng) 抗原暴露 自身免疫性炎癥4、免疫遺傳機制：多種類型的葡萄膜炎與特定的HLA抗原有關(guān)。HLA-B27與強直性脊柱炎合并葡萄炎有關(guān)Vogt-小柳原田綜合征與HLA-DR4、HLA-DRw53抗原密切相關(guān)Behcet病與HLA-B5、HLA-B51密切相關(guān)鳥槍彈樣脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變與HLA-A29相關(guān) HLA-B5與Bechet病有關(guān)。環(huán)氧酶脂氧酶2022/7/2912 三、分 類： （一）按解剖部位分： 1、前葡萄膜炎：虹膜、睫狀體冠部的炎癥。 2、中間葡萄膜炎：睫狀體平坦部、周邊部 視網(wǎng)膜、玻璃體基底部的炎癥。 3、后葡萄膜炎：脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜

5、的炎癥。 4、全葡萄膜炎：前、中間、后葡萄膜炎。 （二）按病因分:感染性和非感染性 （三）按病理形態(tài)分:肉芽腫性和非肉芽腫性。 （四）按病程分:急性、亞急性、慢性和陳舊性。前 葡 萄 膜 炎Anterior uveitis2022/7/2914前葡萄膜炎虹膜炎虹膜睫狀體炎前部睫狀體炎分類2022/7/2915一、臨床表現(xiàn) 1、癥狀 （1）疼痛、畏光、流淚。 原 因：炎癥刺激三叉神經(jīng)。 組織水腫壓迫、 睫狀肌痙攣。 程 度：與睫狀充血程度平行。2022/7/2916（2）視力減退屈光間質(zhì)混濁：房水混濁、角膜后沉著物、晶狀體色素調(diào)節(jié)性近視：炎癥刺激睫狀肌，睫狀肌痙攣，晶狀體變凸，近視黃斑水腫、視乳

6、頭水腫晚期：虹膜粘連、瞳孔膜閉、并發(fā)白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼2022/7/2917房水混濁體征角膜后沉著物虹膜改變瞳孔改變睫狀充血或混合性充血位于角膜緣周圍的表層鞏膜血管的充血急性前葡萄膜炎所致混合性充血，并可見虹膜后粘連和瞳孔變形2022/7/2918 *結(jié)膜充血與睫狀充血的鑒別結(jié) 膜 充 血 睫 狀 充 血血 管淺層結(jié)膜血管的充血，血管呈網(wǎng)狀交錯，輪廓清楚。睫狀前動脈，血管自角膜緣作放射狀，輪廓模糊。部 位穹窿部最明顯角膜緣最明顯顏 色鮮紅色紫紅色移動性推動球結(jié)膜時，充血的血管可以移動。推動球結(jié)膜時，充血的血管不隨之移動充 血原 因結(jié)膜炎角膜炎，虹膜睫狀體炎急性閉角性青光眼。分泌物多為粘液性或膿

7、性。少或無2022/7/2919體征睫狀充血房水混濁角膜后沉著物虹膜改變瞳孔改變炎癥細胞或色素沉積于角膜后表面，被稱為KP。在炎癥時，血-房水屏障破壞，房水中進入大量的炎細胞、纖維素，隨房水不斷對流和溫差影響,及角膜內(nèi)皮損傷，滲出物逐漸沉著在角膜內(nèi)皮上，多在角膜下方，呈基底向下的三角形角膜沉著物。角膜后沉著物（KP)2022/7/2920體征睫狀充血房水混濁角膜后沉著物虹膜改變瞳孔改變羊脂狀Kp單核細胞、類上皮細胞、巨噬細胞肉芽腫塵埃狀Kp：白細胞-非肉芽腫中等大小Kp：中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞非肉芽腫 2022/7/2921體征睫狀充血角膜后沉著物虹膜改變瞳孔改變前房閃輝 前房閃輝 形成

8、:炎癥時，血 房水屏障破壞，血管通透性增 加，大量的蛋白質(zhì)或纖維素及炎癥細胞等滲出至前 房水中，使房水混濁不清。 炎癥輕 Tyndall 現(xiàn)象 -如陽光透過灰塵空氣。 炎癥較重 前房纖維蛋白性滲出。 炎癥重(白細胞) 前房積膿（hypopyon）。2022/7/2922體征睫狀充血房水混濁角膜后沉著物虹膜改變瞳孔改變充血、水腫，色暗、紋理不清 虹膜后粘連、虹膜膨隆虹膜周邊前粘連（房角粘連)虹膜脫色素、萎縮、異色2022/7/2923體征睫狀充血房水混濁角膜后沉著物虹膜改變瞳孔改變Koeppe結(jié)節(jié)瞳孔緣灰白色半透明結(jié)節(jié)，非肉芽腫性和肉芽腫性 Busacca結(jié)節(jié)虹膜實質(zhì)內(nèi)白色或灰白色半透 明結(jié)節(jié)，

9、肉芽腫性 虹膜肉芽腫虹膜實質(zhì)中的單個粉紅色不透明結(jié)節(jié)，常見于結(jié)節(jié)病引起的 葡萄膜炎。Koeppe結(jié)節(jié)Busacca結(jié)節(jié)2022/7/2924體征睫狀充血房水混濁角膜后沉著物虹膜改變瞳孔改變縮小:炎癥致睫狀肌、瞳孔括約肌的持續(xù)收縮梅花瓣狀、梨狀、不規(guī)則狀瞳孔：部分后粘連散瞳后瞳孔閉鎖（全部后粘連）瞳孔膜閉（全部后粘連）：纖維膜覆蓋瞳孔區(qū)。2022/7/2925虹膜后粘連瞳孔閉鎖虹膜周邊前粘連瞳孔膜閉2022/7/2926晶狀體改變 前葡萄膜炎時，色素可沉積于晶狀體前表面，在新鮮的虹膜后粘連被拉開時，晶狀體前表面可遺留下環(huán)形色素 眼后節(jié)改變 玻璃體混濁、反應(yīng)性囊樣黃斑水腫和視盤水腫 體征2022/

10、7/2927二、并發(fā)癥1.繼發(fā)青光眼 （1）炎細胞、纖維蛋白性滲出、組織碎片沉積小梁網(wǎng)。 （2）虹膜后粘連、瞳孔閉鎖、瞳孔膜閉。 （3）虹膜周邊前粘連、小梁網(wǎng)的炎癥。2.并發(fā)白內(nèi)障多表現(xiàn)為后囊下皮質(zhì)的混濁 房水性狀的改變，使晶狀體代謝受到影響。 糖皮質(zhì)激素點眼劑 3.低眼壓和眼球萎縮 （1）早期：睫狀體充血，睫狀突分泌房水減少。 （2）晚期：睫狀體萎縮，房水分泌障礙。2022/7/2928三、診 斷： 病因診斷更重要：詳細詢問病史、 實驗室檢查。 主要體征： 睫狀充血 瞳孔縮小 * 房水混濁 * kp 虹膜后粘連*注意全身情況特別是關(guān)節(jié)炎，結(jié)核，梅毒等合并葡萄膜炎2022/7/2929四、鑒別

11、診斷 急 性閉角型青光眼 急 性 虹膜睫狀體炎 急 性 結(jié) 膜 炎癥狀劇烈眼痛、虹視、頭痛、惡心、嘔吐眼痛、畏光、流淚灼熱感、異物感、分泌物視力 明顯下降輕度下降無 影 響眼壓明顯升高正常 / 偏低正 常充血混合睫狀 / 混合結(jié) 膜角膜水 腫 明 顯呈霧狀/色素 kp透明 / 粉塵樣羊脂樣 kp正 常瞳孔大小正 常前房淺正 常正 常治療縮 瞳散 瞳消 炎2022/7/2930 四、治 療 （一）局部治療 1. 睫狀肌麻痹劑-散瞳（首要） 阿托品、0.5%托吡卡胺點眼 混散：1%阿托品、1%可卡因、0.1%付腎等量混合， 結(jié)膜下注射0.1 - 0.2 ml。 作用： 防止后粘連，減少并發(fā)癥。 減

12、輕睫狀體充血，滲出。 解除睫狀肌痙攣，緩解疼痛。注意： 壓迫淚囊，防止從淚囊吸收中毒。 誘發(fā)青光眼（老年前房淺），先用后馬托品 阿托品過敏的用后馬托品。2022/7/29312.皮質(zhì)類固醇激素： 1）局部點眼： 0.5%可的松 、 地塞米松 醋酸潑尼松龍每日4次。 2）球周注射：地塞米松 2.5mg 。 作用： 抑制炎癥反應(yīng) 降低血管滲透性 減少炎癥對眼組織的破壞及瘢痕形成 注意： 長時間應(yīng)用，引起眼壓升高。 長時間應(yīng)用，并發(fā)白內(nèi)障。 觀察眼壓與晶狀體的變化及時調(diào)整劑型和劑量2022/7/29323、非甾體消炎藥局部點眼： 通過阻斷前列腺素、白三烯等花生四烯酸代謝產(chǎn)物而發(fā)揮其抗炎作用。 吲哚美

13、辛、雙氯芬酸鈉每日3-8次。4、免疫抑制劑： 環(huán)胞素局部點眼：每日3次。2022/7/2933（二）全身治療 1. 皮質(zhì)類固醇 口服強地松 1-1.2mg/kg/d。 靜點地塞米松1020mg/日。 2. 抗前列腺素藥： 阿斯匹林0.5 g,3/日，口服。 消炎痛25 mg,3/日，口服。 3. 免疫抑制劑：環(huán)胞霉素A、環(huán)磷酰 胺等。2022/7/2934（三）并發(fā)癥治療： 1. 青光眼：藥物控制眼壓和炎癥后，瞳孔阻滯行虹膜周邊切除； 房角粘連行濾過性手術(shù)。 虹膜周邊切除術(shù)或激光打孔 恢復(fù)前后房交通青光眼濾過術(shù) 房角粘連關(guān)閉時2022/7/29352. 白內(nèi)障： 炎癥控制后，行白內(nèi)障摘除 人工

14、晶體植入術(shù)。2022/7/2936（四）病因治療：感染因素所引起的，應(yīng)給予相應(yīng)的抗感染治療 交 感 性 眼 炎Sympathetic ophthalmia2022/7/2938定義: 交感性眼炎是指一眼穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)后的雙側(cè)肉芽腫性葡萄膜炎,受傷眼被稱為誘發(fā)眼, 另一眼稱為交感眼 發(fā)生交感性眼炎發(fā)生時間2周-2月內(nèi)2022/7/2939病 因:*主要原因：外傷或手術(shù)造成眼內(nèi)抗原暴露, 并激發(fā)自身免疫反應(yīng)所致 外傷抗原釋放入血體內(nèi)抗體產(chǎn)生在靶器官致敏 感染學(xué)說 自體免疫學(xué)說 自身色素超敏反應(yīng)： 視網(wǎng)膜S抗原的過敏反應(yīng)，與HLA有關(guān)2022/7/2940 臨床表現(xiàn) 潛 伏 期：2-8W（67.5

15、%） 發(fā) 病 率：0.1% 誘發(fā)因素： 傷口內(nèi)組織嵌頓 眼內(nèi)異物存留 傷眼亞急性或慢性炎癥 2022/7/2941臨床表現(xiàn)1.誘發(fā)眼：炎癥復(fù)發(fā)或加劇, 為肉 芽腫性炎癥,可表現(xiàn)為前葡萄膜炎、 后葡萄膜炎、全葡萄膜炎。 2.交感眼：葡萄膜炎癥同誘發(fā)眼。2022/7/2942臨 床 表 現(xiàn) 分 三 型 1、前葡萄膜炎:（28.81%）2、后葡萄膜炎:（45.03%） 玻璃體混濁、視盤水腫充血、 視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜脫離、 晚霞眼底 Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)3、全葡萄膜炎:（26.16%）2022/7/2943大量羊脂狀KP滲出性視網(wǎng)膜脫離2022/7/29442022/7/2945診斷 主要依靠臨

16、床改變，必備 4 點： * 穿孔眼外傷 / 內(nèi)眼手術(shù) 潛伏期 2 8 周 FFA 排除葡萄膜炎發(fā)病其他因素2022/7/2946 防 治 正確及時處理眼外傷 激素、抗菌素、散瞳， 有效控制傷眼炎癥 傷眼摘除宜慎重2022/7/2947Vogt-小柳-原田綜合征-特發(fā)性葡萄膜大腦炎2022/7/2948 概念 以雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎為特征的疾病，常伴有腦膜刺激征、聽力障礙、白癜風、毛發(fā)變白或脫落 病因 自身免疫、HLA-DR4、HLA-Dw53 ，亦可能與病毒感染有關(guān)。2022/7/2949臨床特點：1.發(fā)病急，病程遷延反復(fù)；2.典型的臨床進展過程：前驅(qū)期（發(fā)病前約1周內(nèi)），可有頸項強直、頭痛

17、、耳鳴、聽力下降和頭皮過敏等改變。后葡萄膜炎期（ 發(fā)病2周內(nèi)），典型表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視乳頭炎、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離、視網(wǎng)膜脫離等；前葡萄膜受累期（發(fā)病后約2周2個月），除后葡萄膜炎期的表現(xiàn)外，出現(xiàn)塵狀KP、前房閃輝、前房細胞等，非肉芽腫性前葡萄膜炎改變；前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作期（約于發(fā)病2個月后），典型表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性肉芽腫性前葡萄膜炎，常有眼底晚霞狀改變、Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)和眼部并發(fā)癥。上述4期并非在所有患者均出現(xiàn)，及時治療可使疾病中止于某一期，并可能獲得完全治愈。 2022/7/29502022/7/29512022/7/29523.伴隨癥狀： 在疾病的不同時期，還可出現(xiàn)脫發(fā)、毛發(fā)變白、白癜風等 眼外改變。2022/7/29534. 特征性熒光眼底造影表現(xiàn)： 早期出現(xiàn)多發(fā)性細小的熒光素滲漏點，以后擴大融合 2022/7/2954診斷病史+臨床表現(xiàn)全身癥狀FFA：急性炎癥期 色素上皮損害，多發(fā)性點狀高熒光2022/