老年神疾患康復(fù)

1、老年神疾患康復(fù)腦卒中癡呆帕金森病 腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗死腦血栓形成腔隙性腦梗死腦栓塞分水嶺腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血老年腦卒中的康復(fù)醫(yī)療目的通過(guò)醫(yī)療手段、采取以功能訓(xùn)練為主的各種綜合措施，預(yù)防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，使患者的功能不斷提高，獲得最大程度的生活自理能力和社會(huì)參與能力，提高生活質(zhì)量。老年腦卒中患者的康復(fù)治療原則1、注重腦卒中后的預(yù)防性康復(fù)2、康復(fù)醫(yī)療應(yīng)在康復(fù)早期開(kāi)始實(shí)施3、依照疾病的不同階段嚴(yán)格按程序 完成康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容4、卒中需要全面的康復(fù)老年腦卒中患者的康復(fù)醫(yī)療腦卒中的康復(fù)醫(yī)療是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。它在管理、評(píng)定、訓(xùn)練等方面具有一定的復(fù)雜性和科學(xué)性。美國(guó)卒中康復(fù)

2、程序?qū)嵤┑牧鞒倘鐖D癡呆（Dementia）癡呆（Dementia）定義 由于腦損傷使曾經(jīng)發(fā)育正常的智能低下，給社會(huì)或日常生活帶來(lái)明顯障礙的一種狀態(tài)。 癡呆是慢性、進(jìn)行性、器質(zhì)性精神障礙。是由于后天的原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能呈持續(xù)性障礙。癡呆（Dementia） 癡呆的主要癥狀： 認(rèn)知功能障礙：記憶、思考、判斷力、言語(yǔ)等功能障礙。 癡呆的伴隨癥狀： 感情失禁、意欲低下、人格改變。 老年癡呆的特征1、有近期和遠(yuǎn)期記憶受損。2、有下列3種情況之一：1）判斷能力受 損；2）抽象思維能力受損；3）高級(jí)皮 質(zhì)功能受損。3、對(duì)出現(xiàn)的兩種事物混淆不清，對(duì)生活、 工作、社會(huì)活動(dòng)和人際關(guān)系造成影響。4、必須除外器質(zhì)性病

3、變或精神障礙（如抑 郁癥）等因素的影響。癡呆（Dementia） 與癡呆癥狀相近的有： 生理性健忘 譫妄 抑郁 妄想等生理性健忘（age-associated memory impairment）年齡在50歲以上在日常生活中經(jīng)常訴說(shuō)記憶障礙（如想不起人或物的名稱(chēng)及地點(diǎn)、剛剛說(shuō)過(guò)的話(huà)?cǎi)R上就忘等等）記憶障礙的進(jìn)展緩慢記憶檢查比成人平均值低智能不低下 沒(méi)有癡呆Mini-Mental State Examination（MMSE）：24分以上老年癡呆的比例Alzheimer型癡呆腦血管性癡呆混合型癡呆其它臨床癡呆程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Clinicai Dementia Rating(CDR) 正常（CDR0）

4、可疑（CDR0.5） 輕度癡呆（CDR1） 中度癡呆（CDR2） 重度癡呆（CDR3） 記憶 正常有時(shí) 良性部分遺忘 中度障礙 嚴(yán)重障礙 嚴(yán)重障礙 輕度遺忘 近期記憶障礙 只能記住過(guò)去的事 只有片斷的記憶定向力 正常 正常 時(shí)間定向不確定 時(shí)間定向障礙 只保留人物定向力 地理位置定向障礙 有時(shí)地點(diǎn)定向障礙 判斷與 正常 可疑輕度障礙 解決復(fù)雜問(wèn)題困難 連簡(jiǎn)單問(wèn)題也不能解決 判斷力明顯障礙解決問(wèn)題 參與社會(huì)態(tài)度未變 參與社會(huì)態(tài)度改變 不能解決問(wèn)題參與社會(huì) 正常 購(gòu)物、上班等 不能獨(dú)立參與 不能獨(dú)立參與社會(huì)活動(dòng)不能參與社會(huì)活動(dòng)活動(dòng) 輕度障礙 社會(huì)活動(dòng) 家庭生活 正常 基本正常 輕度障礙 只能完成日

5、常簡(jiǎn)單 所有的家務(wù)事興趣 對(duì)家務(wù)活不關(guān)心 的家務(wù)事 均不能完成身邊動(dòng)作 正常 正常 有時(shí)需要幫助 更衣、入廁等 全輔助 需要幫助 常常失禁良性健忘與惡性健忘的區(qū)別 良性健忘 惡性健忘有無(wú)疾病 無(wú)、生理性健忘 有、病理性健忘記憶障礙 第一過(guò)程障礙為主 記憶障礙同時(shí)提取障礙對(duì)疾病認(rèn)識(shí) 承認(rèn)自己健忘 不承認(rèn)自己健忘定向力 正常 障礙學(xué)習(xí)能力 保留 顯著障礙日常生活 無(wú)明顯障礙 明顯障礙進(jìn)展 進(jìn)展極緩慢 進(jìn)展快Alzheimer型癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)記憶障礙以下的認(rèn)知功能障礙中至少存在一種 失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、執(zhí)行機(jī)能的障礙給社會(huì)、生活、職業(yè)帶來(lái)障礙進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙除外以下疾病導(dǎo)致的記憶障礙及認(rèn)知功能障礙

6、其它的中樞神經(jīng)系疾患（腦血管病、帕金森病、 硬膜下血腫、腦積水、PSP、腦腫瘤、腦外傷等） 導(dǎo)致癡呆的全身性疾患（甲狀腺機(jī)能低下癥等） 由于醫(yī)藥品、藥物導(dǎo)致中毒Alzheimer?。ˋlzheimers Disease）（）概念 Alzheimer病為1906年由Alzheimer首先報(bào)道的。中年以后發(fā)病，以慢性進(jìn)行性癡呆為主要癥狀的変性性疾病。病因 大部分為獨(dú)立發(fā)病，原因不明?？赡芘c遺傳、環(huán)境、病毒感染、神經(jīng)化學(xué)、免疫等因素有關(guān)。Alzheimer?。ˋlzheimers Disease）（2）發(fā)病率與流行病學(xué) 有報(bào)道在美國(guó)65歲以上的老人中，發(fā)病率為5%10%，其中重度癡呆的發(fā)病率為4.5

7、%。80歲以上老人中，發(fā)病率為20%， Alzheimer病在老年性癡呆中占60%70%。 有報(bào)道在日本65歲以上的在宅老年中，癡呆的發(fā)病率為3%。Alzheimer?。ˋlzheimers Disease）（3）病理 可見(jiàn)到大腦皮質(zhì)彌漫性腦萎縮。特別是額葉、顳葉較明顯。另外可見(jiàn)到大腦皮質(zhì)內(nèi)廣泛的神經(jīng)細(xì)胞的脫失及膠質(zhì)增生。 Alzheimer神經(jīng)原纖維變性及老人斑顯著增加。檢查所見(jiàn) 頭部CT或MRI検査，發(fā)病初期無(wú)異常表現(xiàn)。 以后逐漸可看到腦溝增寬、側(cè)腦室變大等一系列腦萎縮表現(xiàn)。 腦電圖可出現(xiàn)廣泛的慢波。Alzheimer?。ˋlzheimers Disease）（）治療及預(yù)防 有很多試用藥物

8、，但目前尚無(wú)確切的 有效治療藥物。預(yù)后 呈進(jìn)行性加重，通常存活期為 年。Alzheimer型癡呆概念 60歲以上的老年人發(fā)病，與Alzheimer病有著相同的病理學(xué)特征，以前叫Alzheimer型老年癡呆或者單純老年性癡呆。此病過(guò)去作為一種獨(dú)立的疾病，1970年以后，把此病與Alzheimer病一同叫作Alzheimer病或者Alzheimer型癡呆。Alzheimer型癡呆診斷依據(jù)1）發(fā)病年齡為60歲以后2）起病隱患，某些認(rèn)知功能障礙進(jìn)行性加 重，如失語(yǔ)、失用等。3）有癡呆的臨床表現(xiàn)，日常生活能力減退 并伴有行為異常表現(xiàn)。4）有家族遺傳病史。5）實(shí)驗(yàn)室檢查：包括腦脊液檢查、氣惱檢 查、CT檢

9、查等。腦血管性癡呆（）概念 由于腦血管病變導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)器質(zhì)性的障礙，由此導(dǎo)致癡呆。多見(jiàn)于由于多發(fā)性腦梗塞所至多發(fā)梗塞性癡呆（multi-infarct dementia）。大腦白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)彌漫性病變所致Binswanger病也屬于腦血管性癡呆的一種。病理局限于基底節(jié)腦干的小梗塞型（多發(fā)梗塞型）皮質(zhì)梗塞型白質(zhì)梗塞型皮質(zhì)白質(zhì)梗塞型Binswanger病腦血管性癡呆（）臨床特征發(fā)病與Alzheimer病相比較急。首發(fā)癥狀多為健忘?？沙霈F(xiàn)言語(yǔ)障礙、輕癱、腱反射亢進(jìn)、假 性延髓麻痹等表現(xiàn)。通常即使記憶障礙很?chē)?yán)重，判斷力也仍保 留，無(wú)人格的改變。即所謂部分性癡呆。但是后期出現(xiàn)無(wú)動(dòng)、臥床等表現(xiàn)。腦血管性癡呆（）

10、腦血管性癡呆的臨床分類(lèi)中核群）皮質(zhì)型）白質(zhì)型(a)梗塞型 (b)Binswanger型特殊型1）丘腦癡呆型2）邊緣性癡呆型3）皮質(zhì)下性癡呆型4）Locked-in型（閉鎖綜合征）5）枕葉性癡呆型等腦血管性癡呆（3）診斷臨床特征存在癡呆人格保持及觀察力較好癡呆癥狀多數(shù)較輕發(fā)病較急，呈進(jìn)行性加重多合并局部神經(jīng)癥狀可見(jiàn)到腦部器質(zhì)性病變通過(guò)頭部CT或MRI確認(rèn)腦部病變，非常重要腦血管病變與癡呆存在因果關(guān)系Hachinski腦缺血量表得分（分以上）腦血管性癡呆（4）Hachinski腦缺血量表臨床特征分?jǐn)?shù)特征分?jǐn)?shù) 突然起病 情感脆弱 階梯或惡化 既往高血圧病史 波動(dòng)性病程 既往腦卒中病史夜間意識(shí)混亂 合

11、并動(dòng)脈硬化人格相對(duì)保留 局部神経系統(tǒng)癥狀 抑郁癥狀 局部神経系統(tǒng)體征脳血管性癡呆時(shí)分以上Alzheimer型癡呆時(shí) 分以下腦血管性癡呆（5）治療及予防充分治療導(dǎo)致腦血管病的基礎(chǔ)疾病（高血圧、 糖尿病、高脂血癥等）。對(duì)于抑郁、夜間譫妄等要對(duì)癥治療。預(yù)后病情呈緩慢進(jìn)行性加重，有時(shí)急劇惡化。最終出現(xiàn)步行障礙、臥床、合并肺炎等感染導(dǎo) 致死亡。 癡呆的康復(fù)治療1）預(yù)防性康復(fù)：癡呆的康復(fù)治療首先是一 級(jí)、二級(jí)預(yù)防。2）康復(fù)訓(xùn)練：對(duì)于有記憶、情感、心理和 行為障礙的老人，應(yīng)有PT、OT文體治療 師等治療人員專(zhuān)門(mén)從事老年癡呆患者的 康復(fù)訓(xùn)練。3）康復(fù)護(hù)理：將患有癡呆癥的老年人，安 置在良好的生活環(huán)境和保護(hù)環(huán)境

12、中是非 常重要的。Binswanger?。ǎ└拍钪欣夏臧l(fā)病，呈進(jìn)行性智能低下。多合并高血壓、偏癱、假性延髓麻痹、尿失禁等神經(jīng)癥狀。數(shù)年后出現(xiàn)癡呆。伴有重度動(dòng)脈硬化性大腦皮質(zhì)下廣泛性障礙，是本病的特征。1894年德國(guó)精神科醫(yī)師Otto Binswanger，報(bào)道一例進(jìn)行性皮質(zhì)下腦病，以后為了紀(jì)念他，取名為Binswanger病。Binswanger?。ǎ┎∫虍a(chǎn)生白質(zhì)病變的機(jī)制尚不完全清楚。但是通常認(rèn)為是由于高血壓或動(dòng)脈硬化所致腦血管病變，以此為基礎(chǔ)導(dǎo)致的循環(huán)系統(tǒng)的障礙。高齡者由于心臟疾病或營(yíng)養(yǎng)障礙、感染性疾病等導(dǎo)致的慢性循環(huán)障礙及缺氧所致。有學(xué)者認(rèn)為此病與血壓波動(dòng)大，由于血壓下降（尤其夜間血壓）

13、所致灌注壓降低有關(guān)。另外有學(xué)者認(rèn)為此病與持續(xù)性高血壓所致組織浮腫，神經(jīng)軸索呈脫髓鞘改變有關(guān)。Binswanger?。ǎ┌l(fā)病率與流行病學(xué) 根據(jù)一般老人病院的剖檢證實(shí)，高齡者的發(fā)病率為3.8%；腦血管病患者中，此病的發(fā)病率為6.7%。 頭部CT可看到側(cè)腦室周?chē)牡兔芏仍?。隨著腦血管病危險(xiǎn)因素的增加，此病的發(fā)病率也增高（高齡者：15%、初次發(fā)?。?%）。Binswanger?。ǎ┎±砩泶竽X白質(zhì)內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈壁肥厚、內(nèi)腔狹窄，導(dǎo)致腦灌注壓緩慢降低，出現(xiàn)特殊類(lèi)型的腦缺血性改變。Binswanger?。ǎ┎±韽浡运枨拭撌Вㄌ貏e是額葉、枕葉），其結(jié) 果導(dǎo)致腦萎縮。白質(zhì)內(nèi)多發(fā)小梗塞灶基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔梗皮質(zhì)的結(jié)

14、構(gòu)相對(duì)較好動(dòng)脈硬化較嚴(yán)重白質(zhì)或基底節(jié)區(qū)內(nèi)的小動(dòng)脈硬化、高血圧性血 管改變?nèi)砼K器均可出現(xiàn)動(dòng)脈硬化性改變Binswanger病（6）白質(zhì)病變的特征神經(jīng)纖維的減少，主要是突起神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及 星狀膠質(zhì)細(xì)胞的減少。星狀膠質(zhì)細(xì)胞的作用主要是修復(fù)損傷的神經(jīng)纖 維。神經(jīng)纖維受損傷時(shí)，正常情況下星狀膠質(zhì)細(xì)胞 應(yīng)該增加。Binswanger病時(shí)，星狀膠質(zhì)細(xì)胞也減少，故 起不到修復(fù)的作用。Binswanger病（7）臨床特征發(fā)病年齡5060歲，男性多見(jiàn)?？沙霈F(xiàn)局部神經(jīng)癥狀如步行障礙、構(gòu)音障礙、偏癱、感覺(jué)障礙等，急性或亞急性發(fā)病，呈進(jìn)行性加重。病變多見(jiàn)于兩側(cè)，多數(shù)存在假性延髓麻痹或尿失禁。智能障礙是此病的主要癥狀，

15、年以?xún)?nèi)出現(xiàn)人格改變、自制力低下、記憶力障礙、定向力障礙、抑郁、錯(cuò)亂等神經(jīng)精神癥狀。大多數(shù)伴有持續(xù)性高血壓、全身性動(dòng)脈硬化。病程可為年以上，但是神經(jīng)精神癥狀呈進(jìn)行性加重，后期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆。Binswanger?。?）檢查所見(jiàn)頭部CT的特征兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，主要在額葉及頂葉皮質(zhì)下的白質(zhì)內(nèi)可看到 彌漫性低密度灶。隨著癥狀的進(jìn)展，低密度灶也在逐 漸擴(kuò)大。于白質(zhì)及深部白質(zhì)內(nèi)可看到小梗塞灶。腦室或腦溝呈輕中度擴(kuò)大。腦腫脹不明顯，造影不顯影。MRI病変部位腦白質(zhì)內(nèi)，T2加強(qiáng)像可看到廣泛的高信號(hào)。Binswanger病（9）診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆臨床表現(xiàn)明顯，且必須通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)檢查確認(rèn)。以下個(gè)項(xiàng)目中的前兩項(xiàng)至少有一項(xiàng)既往高血

16、圧、糖尿病、心肌梗死、心率不齊、或者缺血性心功能不全等病史，有腦血管性危險(xiǎn)因素或全身血管疾患等。既往腦卒中病史，或有錐體束癥、感覺(jué)障礙等。Parkinson式步態(tài)、肌強(qiáng)直、尿失禁等、有皮質(zhì)下性腦機(jī)能障礙所見(jiàn)。Binswanger?。?0）診斷標(biāo)準(zhǔn)畫(huà)像所見(jiàn)，CT上大腦兩側(cè)皮質(zhì)下呈對(duì)稱(chēng)性低密度灶，或者M(jìn)RIT2加強(qiáng)像所見(jiàn)，大腦兩側(cè)皮質(zhì)下呈對(duì)稱(chēng)性、多發(fā)性、彌漫性病変，病變大小mm。但是如果在CT或者M(jìn)RI上，于大腦皮質(zhì)內(nèi)，見(jiàn)到多發(fā)性、兩側(cè)性的病変，盡管癡呆嚴(yán)重（例如mini-mental state examination：10分以下），也不考慮此病。Binswanger病（11）治療及予防目前無(wú)根

17、治的方法?？稍囉媚X血管擴(kuò)張劑或腦細(xì)胞代謝劑。為了預(yù)防此病，治療高血圧及動(dòng)脈硬化等危險(xiǎn)因素非常重要。預(yù)后呈進(jìn)行性加重，年以?xún)?nèi)，出現(xiàn)人格改變、自制力低下、記憶力障礙、定向力障礙、抑郁、錯(cuò)亂等神經(jīng)精神癥狀。病程可為年以上，但是神經(jīng)精神癥狀呈進(jìn)行性加重，后期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆。Alzheimer型癡呆腦血管性癡呆的鑒別點(diǎn) Alzheimer型癡呆 腦血管性癡呆 好發(fā)年齡 歲以上 歲 性別 女男 男女 發(fā)病形式 通常緩慢 約半數(shù)在卒中發(fā)作后 經(jīng)過(guò) 進(jìn)行性加重 病情不穩(wěn)定 自覺(jué)癥狀 頭痛旋暈耳鳴抑郁等 神經(jīng)癥狀 初期少見(jiàn) 通常出現(xiàn) 痙攣 少見(jiàn) 通常出現(xiàn) 記憶障礙 全盤(pán)健忘型 記憶力減退型 感情失禁 通常出現(xiàn) 譫

18、妄 通常出現(xiàn) 癡呆 全盤(pán)性癡呆 部分性癡呆 人格障害 重度 軽度 疾病的認(rèn)識(shí) 初期喪失 到后期還仍保留 高血圧 動(dòng)脈硬化癥 Alzheimer型癡呆與譫妄的鑒別譫妄癡呆 發(fā)病 急劇 緩慢 日間波動(dòng) 夜間或傍晚加重 很少變化 初發(fā)癥狀錯(cuò)覺(jué)、幻覚、妄想、興奮 記憶力低下 持續(xù) 數(shù)小時(shí)數(shù)周 一直存在 心情 波動(dòng)性 稍有變化 智能 一時(shí)的低下 持續(xù)的低下 身體疾患 有時(shí)多 偶爾有與環(huán)境關(guān)系 有關(guān)系 無(wú)關(guān)系A(chǔ)lzheimer型癡呆的記憶、定向障礙定向力的障礙時(shí)間定向力首先障礙近期記憶力的障礙近期記憶及一部分遠(yuǎn)期記憶障礙記憶障礙主要為記憶的第一個(gè)過(guò)程即登錄過(guò)程障礙初期即出現(xiàn)對(duì)不熟悉的地方迷路 遠(yuǎn)期記憶力的

19、障礙基本上初期還保留Alzheimer型癡呆的認(rèn)知障礙失語(yǔ)語(yǔ)言貧乏、錯(cuò)語(yǔ)、省略、迂回等無(wú)流暢性失語(yǔ)理解力下降觀察的重點(diǎn)： 代名詞增多 不能迅速說(shuō)出單詞 句子變長(zhǎng) 單詞的用法錯(cuò)誤 物品的名稱(chēng)、蔬菜或動(dòng)物名稱(chēng)列舉困難等Alzheimer型癡呆的認(rèn)知障礙失用構(gòu)成失用早期出現(xiàn)觀念運(yùn)動(dòng)失用觀念失用失認(rèn)視空間失認(rèn)（有時(shí)早期即可出現(xiàn)）執(zhí)行機(jī)能障礙制定計(jì)劃、組織能力、抽象思維能力等Alzheimer型癡呆與腦血管障礙的關(guān)系圖Alzheimer型癡呆腦血管性癡呆腦血管障礙伴有腦血管障礙的Alzheimer型癡呆腦血管障礙合并高級(jí)腦機(jī)能障礙的比例 偏癱側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 兩側(cè) 合計(jì)（%） 病例數(shù) 56 31 9 96

20、 認(rèn)知障礙 22 16 4 42（44） 注意障礙 12 8 4 24（25） MI 0 2 0 2（2） 半側(cè)忽視 2 8 0 10（10） 記憶障礙 11 6 5 22（23） 失語(yǔ) 36 1 4 41（43） 癡呆 17 9 4 30（31） 顏面失用 21 0 0 21（22） 構(gòu)成失用 22 5 1 28（29） 穿衣失用 13 5 1 19（20） 觀念失用 5 0 0 5（5） 觀念運(yùn)動(dòng)失用 8 2 0 10（8） 腦血管性癡呆的診斷流程即往有腦血管障礙（腦梗塞、腦出血）病史，以后逐漸出現(xiàn)癡呆癥狀腦血管障礙與癡呆癥狀的出現(xiàn)間隔3個(gè)月 以上癡呆癥狀進(jìn)展緩慢 排除Alzheimer型

21、癡呆等 腦血管性癡呆Alzheimer型癡呆診斷流程無(wú)意識(shí)障礙記憶障礙失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、執(zhí)行機(jī)能障礙中有1項(xiàng)以上無(wú)其它的中樞神経疾患（CT、MRI檢查）無(wú)全身性疾患所致的癡呆無(wú)藥物、酒精中毒無(wú)精神疾患所致的癡呆（如抑郁癥等）Alzheimer型癡呆Alzheimer型癡呆相關(guān)因素年齡家族史頭部外傷血管因素吸煙女性腦血管性癡呆相關(guān)因素年齡循環(huán)系統(tǒng)疾患高血圧糖尿病吸煙遺傳性因素男性帕金森病的康復(fù) 帕金森病病因病因：1、老化因素：PD發(fā)病與年齡有關(guān)，40歲以下僅占10%，4050歲為20%，50歲以上70%，中老年常見(jiàn)。2、遺傳因素：約10%15%PD有陽(yáng)性家族史。3、環(huán)境因素：工業(yè)污染引起人們的極大關(guān)注。4、其他病毒感染因素等。 帕金森病臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減少肌強(qiáng)直靜止性震顫（46次/秒）姿勢(shì)反應(yīng)異常帕金森病的其他癥狀和體征：自主神經(jīng)功能障