糖皮質(zhì)激素的合理使用分析

1、糖皮質(zhì)激素的合理使用分析一、糖皮質(zhì)激素概述是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的一類甾體激素，具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)生物合成和代謝的作用，還具有抗炎作用；稱其為“糖皮質(zhì)激素”是因為其調(diào)節(jié)糖類代謝的作用最早為人們所認(rèn)識。目前糖皮質(zhì)激素包括很多經(jīng)過結(jié)構(gòu)優(yōu)化的具有類似結(jié)構(gòu)和活性的人工合成藥物。人工合成激素與皮質(zhì)醇（也可稱為“可的松”或“氫化可的松”，是腎上腺在應(yīng)激反應(yīng)里產(chǎn)生的一種類激素。）的區(qū)別：抗炎作用增強，鹽皮質(zhì)激素樣作用減弱?；瘜W(xué)合成的糖皮質(zhì)激素類藥物是臨床應(yīng)用較多的一類藥物。一、糖皮質(zhì)激素概述生理量的糖皮質(zhì)激素為維持生命所必需,對糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水電解代謝及多種組織器官的功能有重要影響。超生理量的糖

2、皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用,臨床應(yīng)用非常廣泛。臨床過度或不合理或不正確地使用糖皮質(zhì)激素治療某些疾病也十分普遍。因其不良反應(yīng)嚴(yán)重,與這類藥物有關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)予以高度重視。二、糖皮質(zhì)激素的生理生化作用糖代謝：促進糖原異生；增加肝糖原和肌糖原含量；抑制肌肉和脂肪組織對糖的攝取和利用脂肪代謝 ：促進其脂肪分解，抑制脂肪合成。蛋白質(zhì)代謝：促進組織（除肝臟）蛋白質(zhì)分解、抑制蛋白質(zhì)合成，升高血中氨基酸水平，導(dǎo)致負(fù)氮平衡二、糖皮質(zhì)激素的生理生化作用水和電解質(zhì)代謝：較弱的鹽皮質(zhì)激素樣潴鈉排鉀的作用低血鉀；弱的促進尿鈣排泄的作用低血鈣。允許作用：機體內(nèi)的一些激素或生物活性物質(zhì)發(fā)揮其作用需有適當(dāng)

3、的糖皮質(zhì)激素存在，此即糖皮質(zhì)激素的“允許作用”，主要為腎上腺素類和胰高糖素。當(dāng)糖皮質(zhì)激素超過生理劑量即為藥理劑量時，除上述作用增強外，還表現(xiàn)為：“四抗”，即藥理作用。三、藥理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用主要可歸納為“四抗”，即抗炎、抗免疫、抗毒素和抗休克等作用。此外，糖皮質(zhì)激素對血液與造血系統(tǒng)（如升高白細(xì)胞，促進骨髓造血等） 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等也有廣泛的影響。（一） 抗炎作用糖皮質(zhì)激素本身并無抗菌作用，但對各種化學(xué)物質(zhì)、機械、病原體、變態(tài)反應(yīng)等引起的炎癥過程有抑制作用增加血管張力，降低毛細(xì)血管通透性；拮抗組胺等炎性介質(zhì)對血管的擴張作用，減輕局部充血，減少白細(xì)胞和體液滲出穩(wěn)定溶媒體膜，減少組織蛋白酶和

4、水解酶釋放，減少組織分解和炎性介質(zhì)釋放抑制中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向炎性部位募集（一） 抗炎作用抑制磷脂酶A2的活性，減少膜磷脂向花生四稀酸的轉(zhuǎn)化，而花生四烯酸是很多炎性介質(zhì)如前列腺素、白三稀，血小板活化因子的生物合成前體抑制白介素，腫瘤壞死因子，干擾素等與免疫反應(yīng)相關(guān)的細(xì)胞因子的合成與釋放抑制成纖維細(xì)胞DNA合成和毛細(xì)血管增生，阻礙膠原沉積，抑制肉芽組織形成（二）免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素對免疫過程的許多環(huán)節(jié)都有抑制作用，包括防止或抑制細(xì)胞中介的免疫反應(yīng)，延遲性的過敏反應(yīng)。減少T淋巴細(xì)胞、單核嗜酸性細(xì)胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力。并抑制白介素的合成和釋放，從而降低T淋巴

5、細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并減輕原發(fā)免疫反應(yīng)的擴展。小劑量主要抑制細(xì)胞免疫；大劑量可抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞的過程，減少抗體生成，抑制體液免疫?？捎糜谥委熢S多與免疫反應(yīng)異常有關(guān)的疾病。（三） 抗毒素作用糖皮質(zhì)激素可提高機體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，減少應(yīng)激刺激所引起的緩激肽、前列腺素等的產(chǎn)生量，還能減輕內(nèi)毒素對機體的損害。（四）抗休克作用較大劑量能抑制腎上腺素、去甲腎上腺素、加壓素、血管緊張素、5-羥色胺和鈣離子的收縮血管作用，改善微循環(huán)。還能穩(wěn)定溶酶體膜，使心肌抑制因子形成減少抑制炎癥反應(yīng)，降低血管通透性，減少滲出。尤其是感染性休克（腎上腺皮質(zhì)功能相對不全，糖皮質(zhì)激素抵抗：穩(wěn)定血流動力學(xué)，縮短休克逆轉(zhuǎn)

6、時間，提高器官灌注）和過敏性休克。（五）其他-解熱作用GCs可直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低其對致熱原的敏感性，又能穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)熱原的釋放，而對嚴(yán)重感染，如敗血癥、腦膜炎等具有良好退熱和改善癥狀作用。不作為常規(guī)退熱劑。四、分類與常用藥物它們的磷酸鈉鹽及琥珀酰鈉鹽為水溶性制劑，可用于靜脈注射或肌內(nèi)注射劑。混懸劑吸收緩慢，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可維持約1周。糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的分布，以肝中最多，血漿次之，腦脊液、胸水、腹水再次之，腎和脾中分布少?？傻乃珊蜐娔崴尚柙诟蝺?nèi)分別轉(zhuǎn)化成氫化可的松和氫化潑尼松才有生物活性。四、分類與常用藥物（一）按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的

7、松，作用時間多在812小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在1236小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在3654小時。（二）按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝 (比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效潑尼松0.050.84.03.55.00601236潑尼松龍2.200.84.04.05.002001236甲潑尼龍11.900.55.05.04

8、.001801236曲安西龍1.9005.05.04.002001236長效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654表1 常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計 五、臨床應(yīng)用原則糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則 糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個專科。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方

9、面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。五、臨床應(yīng)用原則（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎（橋本?。?、1型糖尿病、尋常型銀屑病等。五、臨床應(yīng)用原則（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。 糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途

10、徑等。1.品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品種。2.給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。3.給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。4.療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同,一般可分為以下幾種情況：五、臨床應(yīng)用原則（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病

11、、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。（2）短程治療：療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。（3）中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。（4）長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等

12、。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。（5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。五、臨床應(yīng)用原則（三）重視疾病的綜合治療。 在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴(yán)重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實需要的可使用糖皮質(zhì)激素。（四）監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向

13、、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況。五、臨床應(yīng)用原則（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象： 1.停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。 2.反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。六、適應(yīng)證1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠?/p>

14、發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等】藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。2.風(fēng)濕性疾病和自身免疫?。捍祟惣膊》N類繁多，達(dá)200余種，多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。六、適應(yīng)證3.呼吸系統(tǒng)疾

15、病: 主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等。4.血液系統(tǒng)疾病：多種血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。5.腎臟系統(tǒng)疾?。褐饕ㄔl(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。六、適應(yīng)證6.嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)：嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有

16、關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。7.重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。8.異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。9.過敏性疾?。哼^敏性疾病種類眾多，涉及多個?？?，許多疾病如嚴(yán)重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。10.神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。11.慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病

17、、腱鞘炎等。12.預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。七、主要不良反應(yīng)長期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時間成正比，主要有：1.醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀?、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。2.誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4.高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。5.高脂血癥，尤其是高甘

18、油三酯血癥。6.肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。七、主要不良反應(yīng)8.精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9.兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育。10.長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長期外用時，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11.吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)七、主要不良反應(yīng)長期用藥可引起醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全。一旦減量過快，突然停藥或停藥后半年內(nèi)遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況，

19、可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為肌無力、低血壓、低血糖、甚至昏迷或休克等癥狀。采用激素間歇用藥，并注意停藥措施和逐漸減量，可能避免發(fā)生這類不良反應(yīng)。七、主要不良反應(yīng)誘發(fā)或加重感染 這是糖皮質(zhì)激素的主要不良反應(yīng)。長期應(yīng)用能降低機體的免疫功能，常誘發(fā)繼發(fā)性感染，或使機體內(nèi)潛在感染病灶（如肺結(jié)核）擴散，多見于病程較長、病情嚴(yán)重、體質(zhì)虛弱者如白血病、再生障礙性貧血、腎病綜合征、結(jié)締組織病等長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療的過程中。用于急性病毒感染，?？墒共∽償U散。七、主要不良反應(yīng)可誘發(fā)消化道潰瘍、出血和穿孔等 糖皮質(zhì)激素可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍，糖皮

20、質(zhì)激素也能掩蓋潰瘍的初期癥狀，以致出現(xiàn)突發(fā)出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。 在合用其他有胃刺激作用的藥物（如阿司匹林和潘生丁等）時更易發(fā)生此副作用。對少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。常見惡心、嘔吐、噯氣、反酸、氣脹、腹上區(qū)不適、腹痛等。七、主要不良反應(yīng)可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快感、激動、失眠或煩躁等癥狀，也可表現(xiàn)為抑制或誘發(fā)精神病。在潑尼松用量達(dá)每日40mg或更多，用藥數(shù)日至2周即可出現(xiàn)。兒童大劑量時可引起驚厥，可用苯巴比妥或苯妥英對抗之。七、主要不良反應(yīng)白內(nèi)障糖皮質(zhì)激素能誘發(fā)白內(nèi)障（多為晶體后囊下渾濁，稱為糖皮質(zhì)激素性白內(nèi)障），全身或局部給藥均可發(fā)生。白內(nèi)障的產(chǎn)生可能與糖皮質(zhì)激素抑制晶狀體上皮鈉-鉀泵功能，導(dǎo)致晶體纖維積水和蛋白質(zhì)凝集有關(guān)；也有認(rèn)為生長因子影響晶體上皮細(xì)胞分化有關(guān)。七、主要不良反應(yīng)青光眼 糖皮質(zhì)激素還能使眼內(nèi)壓升高，誘發(fā)青光眼或使青光眼惡化，全身或局部給藥均可發(fā)生，眼內(nèi)壓升高的原因可能是由于糖皮質(zhì)激素使眼前房角小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹，阻礙房水流通所致。七、主要不良反應(yīng)妨礙外傷或手術(shù)后創(chuàng)口及胃、十二指腸潰瘍的愈合。與糖皮質(zhì)激素的負(fù)蛋平衡有關(guān)?？股L激素的作用，引起蛋白質(zhì)負(fù)氮平衡，兒童長期應(yīng)用，生長可受到抑制。七、主要不良反應(yīng)新骨的形成受阻礙，活動性成骨細(xì)胞減少，骨吸收增加，致骨質(zhì)疏松。超過50%使用糖皮質(zhì)激素的患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，并導(dǎo)致骨折機會增加。即使停藥后2年