急性中毒(投影片)

1、急 性 中 毒邱嘉民1急性中毒處理原則急性中毒處理原則： 切斷毒源，清除身體受污染的毒物； 清除體內(nèi)的毒物； 促進毒物的排泄； 特殊解毒劑； 對癥治療，維護生命功能。2一、清理污染 使患者迅速脫離中毒環(huán)境，除去 被污染的衣服，用清水清洗受污染的 身體，防止毒物的吸收。二、清除消化道的毒物 常用的方法有催吐、洗胃和導(dǎo)瀉3(一)催吐 常用的催吐方法是機械催吐法，是一種在任何場合均可使用而又最簡便的方法。對神志清醒的合作者，囑其飲水300500ml后，用壓舌板等物刺激咽后壁而引起嘔吐，反復(fù)進行，直至干凈為止。4 強酸、強堿等腐蝕性毒物不宜催吐；對抽搐患者，肝硬化和潰瘍病近期出血、穿孔者，嚴(yán)重心血管疾

2、病、高血壓者不宜催吐。孕婦、年老體弱者慎用。5(二) 洗胃 洗胃是一種有效清除胃內(nèi)毒物的方法，以及時、迅速、干凈、徹底為原則。凡經(jīng)口服而中毒者，除強酸、強堿外，均可使用洗胃的方法達(dá)到清除毒物的目的。 常用的洗胃液有碳酸氫鈉溶液、高錳酸鉀溶液、鹽水、清水等。6 活性炭不被胃腸道粘膜吸收，對大多數(shù)毒物而言，活性炭是很好的毒物吸附劑。一般用量首次每kg體重1g，用23倍水配成混懸液注入，26小時后可再用3050g。LeyE稱之為活性炭胃腸透析。有潛在食道損傷的腐蝕性毒物中毒，活性炭不宜使用。7(三)導(dǎo)瀉 為促進毒物從消化道的排瀉，洗胃后可注入適當(dāng)?shù)膶?dǎo)瀉劑。例如硫酸鎂、硫酸鈉等。8三、促進已吸收毒物的

3、排泄 臨床上常用的方法為利尿及透析治療。 攝入毒物量足以威脅生命，血中濃度高或有肝腎功能損害，或已發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者，使用透析治療是必要的。9四、特殊解毒劑 某些毒物中毒有特異性解毒劑，例如，有機磷中毒用膽堿酯酶復(fù)活劑；亞硝酸鹽中毒用適當(dāng)劑量的美藍(lán)；有機汞中毒用二巰基丙醇、二巰基丙磺酸鈉；鼠敵中毒用維生素K1；氟乙酰胺、氟乙酸鈉中毒用解氟靈等。10五、對癥治療 對癥治療是急性中毒治療措施中一個不可忽視的部分。前面已述，很多毒物無特殊解毒劑，雖然某些中毒有特殊解毒劑但也有其局限性，因此中毒搶救手段仍需依靠對癥治療。11 急性中毒常可引起多器官、多系統(tǒng)的損害，尤以心、肺、腦、腎等重要器官的損害，并且

4、常可同時出現(xiàn)兩個以上器官衰竭，嚴(yán)重威脅病人的生命，應(yīng)積極進行預(yù)防和治療，維持心跳、呼吸、血壓等生命指征。對急性中毒患者進行連續(xù)監(jiān)護，無疑是很必要的。12鎮(zhèn)靜安眠藥中毒鎮(zhèn)靜安眠藥中毒危重表現(xiàn):對呼吸中樞的抑制；對肝臟損害； 對腎臟損害，甚至引起腎功能衰竭； 多器官損害。13透析： 對服用量大，中毒深、昏迷深，病情重的病人透析是可取的方法。14中樞興奮劑的應(yīng)用： *對中毒較重、昏迷、反射減弱者、 呼吸受抑制者使用中樞興奮劑。15 * 中樞興奮劑只能興奮呼吸中樞，其不能解 毒，也不能縮短昏迷的時間，不能盲目追 求用大量的中樞興奮劑促使患者蘇醒。應(yīng) 掌握好其 使用指征及用量。用量過大可 引起驚厥、心律

5、失常。只要呼吸、循環(huán)正 常，中樞興奮劑用量寧小勿大，一般使用 到反射恢復(fù) (如睫毛反射出現(xiàn))開始清醒即 可停藥。16嗎啡中毒重要臨床表現(xiàn) 1意識障礙昏迷 2呼吸抑制 3瞳孔縮小17解救藥物納洛酮納洛酮用法：A傳統(tǒng)劑量: 首劑0.40.8mg加 0.9% NS 20ml iv. 新推薦劑量: 首劑1.21.6 mgB維持劑量: 每小時滴入0.4 mgC維持時間: 不少于12小時18有機磷農(nóng)藥中毒 有機磷農(nóng)藥品種繁多，應(yīng)用廣泛，發(fā)生急性中毒時往往急驟，進展快，病情復(fù)雜，臨床變化多端，應(yīng)不失時機地?fù)尵炔∪恕?9性狀、吸收、排泄 有機磷農(nóng)藥難溶于水，易溶于有機溶劑。大多為淡黃色或棕色油狀液體，有大蒜味

6、。一般遇堿易分解失效，但敵百蟲遇堿生成毒性更大的敵敵畏。20 劇毒類有機磷農(nóng)藥有甲拌磷等。高毒類有對硫磷、甲基對硫磷、內(nèi)吸磷、甲胺磷、氧化樂果等。中毒類有敵敵畏、倍硫磷、乙硫磷等。低毒類有馬拉硫磷、敵百蟲等。21 有機磷農(nóng)藥進入體內(nèi)后迅速分布到全身各器官組織中，以肝臟含量最高。其代謝主要在肝臟進行，部分有機磷的硫代基因容易轉(zhuǎn)化成氧代基團而增毒，如對硫磷轉(zhuǎn)化成對氧磷，樂果氧化成氧化樂果，馬拉硫磷氧化成馬拉氧磷等。22最終經(jīng)代謝水解為毒性較低的烷基磷酸脂和殘基排出。 引起有機磷中毒的主要途徑為由消化道及皮膚吸收。23毒 理 有機磷中毒的毒理作用是有機磷與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合成磷?；憠A酯酶，其不易水解

7、，失去了破壞乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在體內(nèi)過度積蓄，從而引起一系列膽堿能神經(jīng)興奮亢進的癥狀群。膽堿能神經(jīng)興奮可表現(xiàn)為毒蕈堿樣（M型）和煙堿樣（N型）癥狀群。24臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀：腺體分泌增多，例 如汗腺、唾液腺、粘液腺等，可見口、鼻分泌物增多，大汗淋漓，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小等。25煙堿樣癥狀：血壓下降，脈壓差變小，心率增快，皮膚蒼白，肌肉顫動。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識障礙，煩躁，譫妄，抽搐，二便失禁，昏迷。 嚴(yán)重病人可出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭。26 有機磷對心臟有直接毒性作用，可引起房室傳導(dǎo)阻滯，QT間期延長，心律失常，扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（多形性室性心動過速）等，扭轉(zhuǎn)型室性

8、心動過速是引起中毒病人發(fā)生猝死的重要原因。27 有機磷中毒可促進胰液分泌，奧狄氏括約肌痙攣，胰管內(nèi)壓力增加，胰液外溢而引起胰腺炎。 有機磷中毒可出現(xiàn)上消化道出血，其引起因素有：劇烈嘔吐可引起食道粘膜撕裂，農(nóng)藥本身對胃粘膜的損傷，缺氧、皮質(zhì)激素的使用，應(yīng)激性反應(yīng)等可致上消化道出血。28臨床分型 輕度中毒： 神志基本清或稍模糊，頭暈，惡心，嘔吐，出汗較多，視物模糊，乏力，瞳孔可縮小，血液膽堿酯酶活力一般在7050%。29中度中毒： 除上述癥狀外，還可見骨束震顫，瞳孔縮小，輕度呼吸因難，流涎，腹痛腹瀉，神志模糊或淺昏迷，血液膽堿酯酶活力在5030%。30重度中毒： 深昏迷，唇蒼白，瞳孔針尖樣小，肌顫

9、更為明顯或抽搐，呼吸極度困難，發(fā)紺，肺水腫，呼吸衰竭，腦水腫，血液膽堿酯酶活力在30%以下。31診 斷有機磷中毒的診斷可依據(jù)： 服毒，接觸史； 臨床表現(xiàn)； 膽堿酯酶活力下降； 胃內(nèi)容物、血液、尿液有機磷檢測。32 從嘔吐物、胃抽出物、呼吸道等聞到特殊大蒜味可供診斷參考，但敵百蟲無大蒜味。 對有機磷中毒的可疑病例，可用阿托品試驗來協(xié)助診斷，靜注阿托品2mg，非有機磷中毒者出現(xiàn)阿托品過量表現(xiàn)，如面顏潮紅，瞳孔散大，心率增快等。33 在診斷中不必過分強調(diào)病史及實驗室檢查，在具備有中毒的臨床表現(xiàn)及體征時即應(yīng)進行積極的搶救，以免延誤時間。 在搶救的同時不斷完善病史及積極尋找中毒的助證。34某些病人的病史

10、其可靠性值得懷疑： 病史： 零 假 騙 誤導(dǎo)35治 療 有機磷中毒的搶救，主要包括洗胃清除毒物，抗膽堿藥、復(fù)能劑應(yīng)用，防治肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭，皮質(zhì)激素使用，注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，防止感染，必要時輸血等綜合治療。36洗 胃(1) 洗胃方法： 原則上應(yīng)采取插胃管洗胃，以求快速、充分、干凈。在服毒量大，病情危重或飽餐后服毒，插胃管難以洗盡毒物或喉頭水腫、37 食道痙攣的病人應(yīng)考慮作造瘺洗胃，此法能在直視下清除胃內(nèi)毒物，十二指腸、空腸上段毒物亦能清洗，防止毒物下行吸收，提高治療效果。但它是一個創(chuàng)傷性方法，應(yīng)正確掌握適應(yīng)癥。38(2) 洗胃液： 在有機磷品種不清楚的情況下可選用約1%鹽水作為洗胃

11、液。39 大多數(shù)有機磷在堿性條件下能分解失效，可用2%碳酸氫鈉溶液洗胃，但敵百蟲在堿性條件下可轉(zhuǎn)化成毒化更大的敵敵畏，故不宜用碳酸氫鈉溶液洗胃。 高錳酸鉀溶液可使某些有機磷增毒，不宜使用。40(3) 洗胃液用量： 洗胃液可用到12萬ml，以求充分、徹底。但一般不超過2萬ml，以防止急性胃擴張、水中毒、胃損傷等。41(4) 洗胃的注意問題： 有機磷農(nóng)藥為油狀液體，胃粘膜皺壁?？蓺埓孓r(nóng)藥，另外，已吸收的有機磷可從胃粘膜排出后再吸收，即吸收分泌再吸收。因此，洗胃應(yīng)不受中毒時間上的限制，對病情危重者可進行重復(fù)洗胃。42 插入胃管后不應(yīng)立即注入洗胃液，而應(yīng)盡可能把胃內(nèi)容物抽吸干凈，因這些胃內(nèi)容物有機磷濃

12、度較高。 在插胃管時必須迅速而輕柔，以免引起或加重對食管及胃粘膜的損傷。 43 每次注入洗胃液300500ml為宜，注意出入量平衡，以免洗胃液在胃內(nèi)逐漸蓄積而引起急性胃擴張，胃蠕動增強，促進排空，使毒液進入腸道。 洗胃后從胃管注入硫酸鈉或其他導(dǎo)瀉劑問題，有人認(rèn)為因大量應(yīng)用阿托品，導(dǎo)瀉劑難以取得預(yù)期效果。 44 洗胃是清除胃內(nèi)毒物的關(guān)鍵途徑，是搶救中的一個重要環(huán)節(jié)，它直接影響到搶救效果，因此洗胃必須及時、迅速、充分、徹底。45 *要及時用約1%鹽水洗胃，以干凈徹底為原 則，由于存在著吸收再分泌再吸收的途徑，因此，對于轉(zhuǎn)送到你手中的病人，不管是否已洗胃，你一定要重新洗胃。46膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用 膽

13、堿酯酶復(fù)能劑（復(fù)活劑、活化劑）目前制劑有氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷、這些都是肟類活化劑，肟基和被有機磷抑制的膽酯酶（磷?；憠A酯酶，中毒酶）的磷原子親合力較強，結(jié)合形成肟類一磷?；笍?fù)合物，以后磷酰肟從中毒酶上脫落下來，從而使膽堿酯酶游離出來恢復(fù)活性。47 復(fù)能劑僅對形成不久的中毒酶有復(fù)能作用，時間太長已形成穩(wěn)定的單烷基磷酰化膽堿酯酶，即所謂已“老化”的膽堿酯酶無效，一般認(rèn)為在72小時已老化，故復(fù)能劑應(yīng)用一般為三天時間。48 復(fù)能劑能消除阿托品所不能緩解的煙堿樣癥狀，對抽搐、肌顫、呼吸麻痹有控制效果，與阿托品并用互相補足，提高療效，但要早期使用。 復(fù)能劑在體內(nèi)代謝排泄較快，半衰期60120分鐘，需

14、重復(fù)給藥。 復(fù)能劑用量過大，靜注速度過快可抑 制神經(jīng)肌肉接頭，抑制呼吸。49以PAM為例的參考劑量 輕度中毒：PAM 34克/天 中度中毒：PAM 58克/天 重度中毒：PAM 810克/天50 一般用補液500ml加PAM 2克靜滴。 對中毒病人常先使用首劑PAM。50% G S 30ml靜推 PAM 0.40.6靜推 為便于掌握PAM用量，可記住基本 原則，其為：PAM 0.4/小時51 解磷注射液和苯克磷注射液是將生理拮抗劑與中毒酶重活化劑混合組成復(fù)合制劑，對毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較好的對抗作用，對膽堿酯酶有較強的復(fù)活作用，作用迅速，使用方便。52抗膽堿能藥應(yīng)用 抗膽堿能受體阻

15、滯劑是指可與膽堿能神經(jīng)傳遞介質(zhì)乙酰膽堿競爭膽堿能神經(jīng)末梢效應(yīng)膜上M受體，阻斷了乙酰膽堿的作用。53 藥物有阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿等，這類藥統(tǒng)稱為“莨菪類藥”類，它們能解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌、散瞳，改善循環(huán)，有不同程度的興奮中樞作用。54以阿托品為例簡述其使用問題 輕度中毒：阿托品12mg/次，肌注或靜注， 1530分鐘一次。 中度中毒：阿托品35mg/次，靜注， 1520分鐘一次。 重度中毒：阿托品510mg/次靜注， 1015分鐘一次。55 以上劑量供參考。阿托品選用多大的劑量和采取何種給藥途徑不強求統(tǒng)一，須依病情而定，但要求盡快達(dá)到“阿托品化”為目的。在12小時達(dá)到“阿托品化”

16、效果最佳，在46小時達(dá)到“阿托品化”效果次之，在小時達(dá)“阿托品化”其效果則相當(dāng)差，若在1224小時后方達(dá)“阿托品化”其效果則極差。56 在“阿托品化”后要用適當(dāng)?shù)膭┝烤S持“阿托品化”，維持時間一般在72小時左右，危重者72小時以上。在神志轉(zhuǎn)清，臨床癥狀基本消失，病情穩(wěn)定后逐漸減量并延長用藥間隔時間。阿托品用藥總時間在7天左右，危重者可適當(dāng)延長時間。57阿托品使用小結(jié)58 盡早阿托品化，2小時內(nèi)達(dá)阿托品化效果佳，要穩(wěn)定維持阿托品化3天，病情穩(wěn)定后逐漸減量，然后停藥，減量停藥階段用34天遞減進行。 切忌過早停藥或突然停藥。59 “阿托品化”的指征有瞳孔擴大，心率增快，面色潮紅，腺體分泌減少，皮膚干

17、燥，流涎消失，肺部羅音顯著減少或消失，輕度燥動。 在有機磷中毒的搶救中，阿托品的應(yīng)用是搶救成敗的一個關(guān)鍵措施，掌握早期、足量，快速達(dá)“阿托品化”，維持用藥時間要足，不能過早停藥的用藥原則。60 如果不及早達(dá)到阿托品化，病情一旦進入多臟器功能衰竭，能量代謝障礙，即再使用更大劑量的阿托品亦恐難奏效。阿托品劑量要全面分析病情加以增減，注意用藥不足，又要注意用藥過量，不應(yīng)該盲目地、不加分析地認(rèn)為劑量越大越好而引起阿托品中毒。61急性有機磷中毒的“反跳” 有機磷中毒經(jīng)復(fù)能劑、拮抗劑等措施 治療后癥狀已明顯緩解，中毒征象基本控制甚至在恢復(fù)期又出現(xiàn)中毒癥狀，這種現(xiàn)象稱之為“反跳”。62 產(chǎn)生“反跳”的機理尚

18、未完全清楚，可能與下列主要因素有關(guān)： (1)洗胃不充分徹底，胃腸道內(nèi)殘毒不斷吸 收再中毒。 (2)復(fù)能劑、拮抗劑使用不正確。63 (3)某些有機磷農(nóng)藥（例如1605，樂果）吸收 后，肝細(xì)胞氧化酶系統(tǒng)將原來毒性較低的 化合物氧化成毒性增大的成份，其后再排 到腸道吸收致毒。64 某些病例可能有“反跳”的先兆表現(xiàn)，如食欲下降，食欲不振，皮膚出汗，精神不振面色蒼白，胸悶、惡心、嘔吐等，要及早注意和正確認(rèn)識這些先兆，及早調(diào)整阿托品的用量，再進行阿托品化。65呼吸衰竭 呼吸衰竭是有機磷中毒的主要死亡原因，可抑制延髓的呼吸中樞。 病人可出現(xiàn)神志障礙，呼吸變慢，不規(guī)則，嘆息樣呼吸，點頭呼吸，發(fā)紺，肺水腫等。治療中改善通氣，減少腺體分泌，激素應(yīng)用，中樞興奮劑，必要時掌握時機使用呼吸機。66有機磷中毒“中間綜合征”（IMS） 系指急性有機磷中毒膽