第二章常見急癥急救處理

1、第二章 常見急癥(jzhng)急救處理共四十二頁頭痛發(fā)熱呼吸困難(h x kn nn)昏迷共四十二頁頭痛 頭痛是常見的病癥之一，其病因多種多樣，重者往往威脅(wixi)到病人的生命，應及時作出診斷和治療。頭痛的解剖生理頭痛的特點處理共四十二頁頭痛的解剖生理對痛覺敏感的顱內(nèi)組織有血管 大靜脈竇、皮質(pzh)靜脈、硬膜動脈及腦底動脈；腦膜 腦底部分硬膜；部分顱神經(jīng) 第五、九、十腦神經(jīng)（ 、舌咽、 ）、第一、二、三頸神經(jīng)。共四十二頁顱外組織、頭部無痛覺組織 顱外組織 皮膚、肌肉、韌帶、動脈、帽狀腱膜及骨膜，具有程度不同的痛覺，尤以動脈血管最為敏感。頭部無痛覺組織 頭顱(tul)、腦主質（除頂葉部分

2、）、硬膜大部分、蜘蛛膜（軟膜）、室管膜、脈絡叢等均無痛覺。共四十二頁引起頭痛的各種刺激內(nèi)血管受牽引或被伸展(shnzhn) 如各種原因致腦水腫、顱內(nèi)腫瘤均可牽引血管致頭痛。血管擴張 如感染、乙醇中毒、CO中毒和藥物所致血管擴張。腦膜刺激 炎性滲出物、出血等所致。頭顱部肌肉收縮 主要致慢性頭痛。顱內(nèi)壓的改變牽涉性頭痛 眼、耳、鼻竇及牙齒疼痛均可致頭痛。神經(jīng)刺激 如腫瘤對含有痛覺神經(jīng)的刺激和壓迫。 共四十二頁頭痛的特點起病的緩急復發(fā)性慢性頭痛多是偏頭痛；急性頭痛伴有發(fā)熱，常提示為感染性頭痛；突發(fā)頭痛伴有惡心、嘔吐(u t)、意識障礙者則提示急性腦血管的可能；頭痛是進行性加重且伴顱內(nèi)高壓表現(xiàn)者，則可

3、能是顱內(nèi)占位性病變；不伴顱內(nèi)高壓表現(xiàn)的慢性頭痛，多為肌收縮性頭痛和鼻源性頭痛。共四十二頁頭痛的部位急性感染性疾病頭痛多為全頭痛；顱內(nèi)某部位的頭痛，其部位與病變部位不一定(ydng)吻合，但多向同側額部與顳部放射；頸部劇烈疼痛見于流行性腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血等；一側性頭痛見于偏頭痛和顱神經(jīng)痛。共四十二頁頭痛的時間與持續(xù)時間 叢集性頭痛多在夜間發(fā)作；鼻竇炎致頭痛多發(fā)作在凌晨；顱內(nèi)占位性頭痛在早晨加重；眼源性頭痛往往在長時間閱讀后發(fā)生；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛持續(xù)數(shù)十秒；偏頭痛呈周期性發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時或1-2d；腦瘤引起(ynq)的頭痛呈慢性進行性加重；神經(jīng)官能性頭痛多為長年累月，有明顯的易變性。共四十二頁

4、頭痛的程度 頭痛的程度與疾病的性質不一定平行(pngxng)，與病人對疼痛的敏感性及疾病累及的部位有關；三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染性疾病的頭痛最劇烈。共四十二頁頭痛的性質(xngzh) 大多數(shù)頭痛無特異性，對診斷無大幫助，特殊性質頭痛有：三叉神經(jīng)痛呈面部陣發(fā)性電擊樣短促劇烈頭痛；吞咽神經(jīng)痛可被吞咽動作誘發(fā)和加劇。 共四十二頁頭痛的伴隨癥狀 頭痛伴劇烈嘔吐多為顱內(nèi)高壓(goy)的表現(xiàn)；嘔吐后疼痛明顯減輕者見于偏頭痛；頭痛伴劇烈眩暈者見于小腦、小腦腦橋角腫瘤、推基底動脈供血不足等；頭痛伴有精神癥狀者多見于額葉腫瘤。共四十二頁頭痛的誘因、加重和緩解因素 叢集性頭痛在立位時減輕；腰穿

5、后頭痛直立時加重；頸肌急性炎癥性頭痛可因頸部運動而加劇(jij)；頭痛病人長期服用麥角和咖啡因制劑，突然停藥可產(chǎn)生“撤停性頭痛”等。 共四十二頁頭痛的處理藥物(yow) 去痛片：鎮(zhèn)靜劑（安定、眠爾通）、阿司匹林600mg（2-3次/d）、潑尼松30-40mg（1次/d）。按摩 太陽、百會、印堂、風池、風府、上星穴等。對因治療有腦血管引起的頭痛多用藥物；顱內(nèi)占位性疾病的頭痛 進行顱內(nèi)脫水治療，并根據(jù)病情進行手術；其他疾病引起的頭痛 針對其他疾病進行治療。共四十二頁發(fā)熱診斷標準(biozhn)病因分類臨床表現(xiàn)治療 共四十二頁診斷標準正常(zhngchng)體溫（36.3oC-37.2 oC，平均體

6、溫=37 oC），當口溫37.3 oC，或肛溫37.5 oC時，可視為確有病態(tài)發(fā)熱。 體溫超過39 oC為高熱，超過2周為長期高熱。 共四十二頁病因分類感染(占40%)無菌性組織(zzh)壞死和破壞產(chǎn)熱和散熱異常大量失血失水生物制劑或藥物反應中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)其他不明原因共四十二頁感染(gnrn)急性局部感染 中耳炎、淋巴結炎、副鼻竇炎慢性局部感染慢性傳染病 結核、梅毒等急性傳染病 細菌類（流腦、菌痢等）、病毒類（天花、肝炎等）、原蟲?。ò⒚装汀懠驳龋?、立克次氏體（斑 、傷寒等）。共四十二頁無菌性組織壞死和破壞機械或物理性損傷 大手術后、骨折、灼燒(zhu sho) 腫瘤或變性 癌、白血病、肝

7、硬化、何杰金氏病血管阻塞 心、肺、脾等內(nèi)臟梗塞（心肌梗塞、心包炎）、肢體壞死 組織壞死 貧血、深度X射線治療之后 共四十二頁產(chǎn)熱和散熱異常產(chǎn)熱量(rling)過多 甲狀腺體機能亢進、驚厥、癲癇連續(xù)狀態(tài) 癲癇：病，由腦部疾患或腦外傷等引起，發(fā)作時突然暈倒，全身抽搐，意識喪失，有的口吐泡沫。散熱力減退 魚鱗癬、廣泛性皮炎共四十二頁大量失水與失血血胸 肺出血血腹 胃出血生物制劑或藥物反應過敏現(xiàn)象 血清、異體蛋白、藥物 注射劑及抗原的輸入 輸液反應熱、預防接種反應熱中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)調(diào)節(jié)失調(diào)生物的 病毒直接侵犯中樞神經(jīng)者物理的 中暑化學的 后期安眠藥中毒機械的 腦震蕩、腦溢血、顱骨骨

8、折、硬腦膜下出血共四十二頁臨床表現(xiàn)熱型稽留熱 體溫恒定地維持在39-40 oC以上的高水平達數(shù)周，24h體溫波動范圍不超過1 oC。此種熱型常見于嚴重感染，如傷寒、大葉性肺炎，以及中樞性發(fā)熱如中暑、腦出血等。弛張熱 體溫常在39 oC以上，波動幅度大，24h內(nèi)波動范圍超過2 oC，見于敗血癥、化膿性炎癥、風濕熱、惡性組織細胞病等。間歇熱 體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。常見于間日瘧或三日瘧、局灶感染等。 波狀熱 體溫逐漸上升達39 oC以上，數(shù)天后又逐漸降至正常水平，如此反復多次，常見于布氏桿菌感染、惡性淋巴瘤。周期熱 體溫升高(shn o)呈一定周期，

9、或間隔數(shù)日、數(shù)周。常見于惡性腫瘤共四十二頁伴隨癥狀 急發(fā)熱的伴隨癥狀有利于診斷或鑒別診斷。 寒戰(zhàn) 見于敗血癥、急性肺炎、急性腎盂腎炎、輸血反應、瘧疾等。皮疹 根據(jù)皮疹性質、分布、出現(xiàn)日期協(xié)助診斷，常見于麻疹、風疹等。出血 發(fā)熱伴皮膚、黏膜出血可見于重癥感染以及某些(mu xi)急性傳染病，如流行性出血熱、敗血癥；血液?。喝缂毙园籽〉?。淋巴結腫大 可見于淋巴結核、局限性化膿性感染、白血病、淋巴瘤等。肝臟腫大 常見瘧疾、急性血吸蟲病、白血病、淋巴瘤等。黃疸 見于肝膽疾病、溶血性記性或中毒性肝損害?；杳?先高熱的昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等，先昏迷后發(fā)熱見于腦出血

10、等共四十二頁處理病因治療 盡早找出病因，及時治療。對癥治療 臥床休息，補充能量；物理降溫 用冰水敷前額及腹股溝、腋窩等處，或頭下置冰袋、冰水灌腸，50%乙醇溶液擦?。凰幬锝禍?口服阿司匹林、對乙酰氨基酚或肌注復方氨基比林、使用退熱栓等，注意(zh y)出汗、虛脫、低血壓及其他不良反應。共四十二頁呼吸困難概念 指患者(hunzh)主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重時出現(xiàn)鼻翼扇動、發(fā)紺、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸，并可有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。常是呼吸功能不全的一個重要癥狀特點 呼吸需要用力 輔助呼吸肌和固有呼吸機構參加運動；換氣作用增強 呼吸頻率及呼吸深度增加；主觀上有呼吸急促

11、或空氣不夠的感覺。共四十二頁病因呼吸器官疾病肺炎、肺淤血、肺水腫、廣泛性肺纖維化等肺疾??；喉、氣管、氣道炎癥、水腫、腫瘤、異物所致狹窄和梗阻；脊髓灰質炎、重癥肌無力等神經(jīng)肌肉疾病；胸廓畸形(jxng)、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液等胸肺運動障礙性疾??；高度鼓腸、大量腹水、巨大腹腔腫瘤等膈肌運動受限疾病。各種原因心臟病的中重度心功能不全尿毒癥、糖尿病酮癥酸中度及藥物、CO中毒等重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等缺氧、CO2滯留、出血、腫瘤壓迫、外傷等所致呼吸中樞功能障礙，癔病等神經(jīng)精神因素疾病。共四十二頁診斷病史發(fā)病急緩及以往有無類似發(fā)作、與季節(jié)、活動的關系、發(fā)作持續(xù)時間等。有否咽痛、咳嗽、咳痰、咯血，有

12、否發(fā)熱、胸痛或心悸。有無支氣管哮喘、心臟病、腎病(shn bn)、糖尿病等病史；有無過敏及吸煙史等。以往治療緩解方法。 共四十二頁呼吸困難的類型吸氣性呼吸困難 多見于大氣道狹窄和阻塞，典型有吸氣時胸骨上凹、肋間肌下陷（三凹征）及吸氣性哮鳴音。 呼吸(hx)性呼吸(hx)困難 多見于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管哮喘、痙攣性支氣管炎等。表現(xiàn)呼氣延長且費力，并常有哮鳴音?；旌闲院粑щy 常見于肺胸疾病，也見于重度貧血、休克等?；颊呶鼩夂魵饩M力，呼吸頻率增快。 共四十二頁心功能不全的呼吸困難 與活動及勞累有關，即勞力性呼吸困難。嚴重時患者常取端坐位。急性(jxng)左心衰時，夜間多發(fā)陣發(fā)性呼

13、吸困難。重癥者有發(fā)紺、肺部哮鳴音、肺底濕鑼音、咳粉紅色泡沫痰，即心性哮喘。見于高血壓心臟病、冠心病等。酸中毒時為深大呼吸，可伴鼾聲。見于尿毒癥、糖尿病酮癥。 呼吸中樞抑制 多為呼吸緩慢，并有呼吸節(jié)律改變。見于鎮(zhèn)靜催眠藥、CO急性中毒等，腦溢血顱腦創(chuàng)傷、腦腫瘤等顱內(nèi)高壓時。 癔病者發(fā)作呼吸困難 多前、快，并可因過度通氣致呼吸性堿中毒而手搐搦。神經(jīng)官能癥者多述胸悶，需嘆息樣呼氣暫減輕。 共四十二頁伴隨癥狀突發(fā)呼吸困難伴胸痛可見于肺梗死、自發(fā)性氣胸或急性心肌梗死；呼吸困難伴有胸痛發(fā)熱，多見于肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗死等；呼吸困難伴昏迷多見于中毒、腦溢血、腦腫瘤等；深大呼吸并呼氣有臭味見于(jin

14、y)酸中毒或尿毒癥；端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、肺部干、濕鑼音，多為急性肺水腫、左心衰。 共四十二頁處理主要是病因(bngyn)治療并酌情氧療 。共四十二頁昏迷 昏迷是最嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識完全消失(xiosh)，對外界刺激無意識反應，隨意運動消失(xiosh)，生理反射減弱或消失(xiosh)，出現(xiàn)病理反射。是臨床上常見的急癥之一，死亡率高，應及時判斷和處理。病因 分為顱內(nèi)病變和全身性疾病顱內(nèi)病變 顱內(nèi)感染性疾?。?腦血管瘤：腦出血，大面積腦梗死等； 顱內(nèi)占位性病變；閉合性顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫；顱內(nèi)壓增高綜合癥；癲癇。 共四十二頁全身性疾病急性感染性疾病 流行性乙型腦炎、

15、散發(fā)性腦炎、流行性出血熱等病毒性感染以及細菌、寄生蟲感染等。內(nèi)分泌及代謝(dixi)障礙性疾病 尿毒癥性腦病、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病、低血糖等病因所致的昏迷。水電解質平衡紊亂 低氯血壓性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。中毒性疾病 CO、急性苯中毒、急性硫化氫、有機磷農(nóng)藥中毒、乙醇中毒、急性磷化鋅中毒。物理因素及缺氧性損害所致昏迷 熱射病、日射病、觸電、高壓缺氧等。共四十二頁發(fā)病機制 能量代謝(dixi)障礙 、缺氧 、缺血 、神經(jīng)遞質代謝(dixi)紊亂等腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)及大腦皮質遭受廣泛損害不能維持大腦皮質的興奮狀態(tài) 昏迷 共四十二頁昏迷分級 根據(jù)意識障礙的程度嗜睡 為早期表現(xiàn)。患者持

16、續(xù)處于睡眠狀態(tài)，但能被喚醒，能基本(jbn)正確回答問題，檢查也能配合，停止刺激后即又入睡?；杷?只能被較重的痛覺或較響的言語刺激喚醒，回答問題模糊、不完全，刺激停止后又入睡。淺昏迷 意識喪失，對強烈刺激（如壓迫眼眶上緣）有痛苦表情及躲避發(fā)應。不能答問。角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命體征無明顯異常。 深昏迷 自發(fā)性動作完全消失，對任何外界刺激均無反應。角膜反射、瞳孔對光反射及腱反射均消失，生命體征也常有改變。共四十二頁診斷與鑒別病史收集昏迷起病(q bn)的緩急 急性：腦血管病、外傷和中毒性疾??；亞急性：各種腦炎、腦膜炎、肝性腦病、尿毒癥性腦病等；逐漸發(fā)生：多見于顱內(nèi)

17、腫瘤和慢性硬膜外血腫；陣發(fā)性：肝昏迷。注意昏迷是突然出現(xiàn)還是在病程中出現(xiàn) 以眩暈等為首發(fā)癥狀者，應考慮椎基底動脈供血不足；以劇烈頭痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀者多為急性腦血管病； 昏迷前多先有發(fā)熱等，是急性顱內(nèi)或顱外感染性疾病所致。有無外傷、毒物接觸史及病人所處的環(huán)境 CO中毒、中暑、電擊傷等有無引起昏迷的內(nèi)科疾病 糖尿病、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦??；短暫昏迷者應詢問癲癇病史共四十二頁體格檢查皮膚皮膚灼熱(zhur)、干燥見于熱射病；皮膚濕潤見于低血糖、嗎啡等藥物中毒等；CO中毒口唇常為櫻桃紅色；皮膚蒼白見于尿毒癥；皮膚有出血點者應懷疑流行性腦脊髓膜炎；頭部外傷者可能為腦外傷昏迷等。 共四十

18、二頁呼吸呼吸的節(jié)律改變和呼出特殊氣味的氣體(qt)可提示昏迷的病因。如出現(xiàn)潮式呼吸提示間腦受損；延髓病變時則可出現(xiàn)深大和節(jié)律不規(guī)則的共濟失調(diào)呼吸；酸中毒者呼吸深大；呼出氣體帶氨味見于尿毒癥昏迷；糖尿病昏迷呼出氣體則帶爛蘋果味；有大蒜味者見于有機磷農(nóng)藥中毒；肝性昏迷者呼出氣體和尿液帶有“肝臭”味等。 共四十二頁體溫昏迷伴發(fā)熱多見于各種顱內(nèi)外感染(gnrn)、腦出血者；昏迷伴體溫過低見于休克、低血糖、中毒、甲狀腺功能減退、垂體及腎上腺皮質功能減退等。共四十二頁脈搏感染時脈搏多加快；急性顱內(nèi)壓增高時脈搏緩慢而強有力；有心房(xnfng)纖顫者脈搏不規(guī)則、與心率不等，應考慮有腦栓塞可能。血壓腦出血和高血壓腦病者血壓常明顯高于正常；血壓過低則應考慮有感染或失血性休克和心臟疾患的可能。 共四十二頁生化及特殊檢查血尿素氮、肌酐增高，提示尿毒癥；血糖增高合并尿酮陽性多為糖尿病酮癥酸中毒昏迷；血糖明顯降低應考慮低血糖昏迷；血氨升高(shn o)見于肝性昏迷患者；CT或磁共振成像等特殊檢查可幫助確立診斷。共四十二頁內(nèi)容摘要第二章 常見急癥急救處理。顱外組織