第12章健康評估

1、第12章健康評估目錄第1章 緒論 第2章 問診 第3章 體格檢查 第4章 心電圖檢查 第5章 影像學(xué)檢查第6章 常用實驗室檢查 第7章 心理及社會評估 第8章 功能性健康型態(tài)評估 第9章 護理診斷 第10章 護理病歷書寫 健康評估是運用醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的知識，對評估對象現(xiàn)存的或潛在的健康問題的生理、心理及及社會適應(yīng)等方面問題進行分析研究，以確定其護理需求的基本理論、基本技能和臨床護理思維方法的一門學(xué)科。是將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、護理學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床各?？谱o理知識結(jié)合起來的一門橋梁課程。第 章 緒論1一、健康評估的內(nèi)容 案例1-1 患者洪某，女，26歲，上海籍?，F(xiàn)在美國某大學(xué)就讀。她于2009年5月23日

2、下午乘飛機從美國芝加哥抵達上海，乘坐朋友的汽車回父母家。之后一直未外出，并謝絕親友的探望。5月25日早晨開始咳嗽，有少量的痰，自測體溫37.1，自服藥后，未見好轉(zhuǎn)。5月26日凌晨2點自測體溫38，有寒戰(zhàn)、膝蓋酸痛的癥狀。5月26日8：00，患者乘坐出租車到醫(yī)院就診。問題：1.該患者到醫(yī)院后,應(yīng)從哪些方面進行評估? 2.從這個案例中,哪些人可能有潛在的健康問題? 第 章 緒論1一、健康評估的內(nèi)容 問診 體格檢查 心電圖檢查 影像學(xué)檢查 實驗室檢查 心理及社會評估 功能性健康型態(tài)評估 護理診斷 護理病歷書寫 第 章 緒論1二、健康評估的學(xué)習(xí)方法和要求 樹立以病人為中心的整體護理理念。 基本概念要清

3、晰，基本知識要牢固，基本技能要熟練。 能獨立進行健康史的采集。 能獨立規(guī)范地進行身體檢查，并熟悉其臨床意義。 學(xué)會心電圖機的操作，初步識別心電圖。 熟悉影像檢查基本知識及檢查前后的護理 。 掌握實驗室檢查的標(biāo)本采集方法及檢查的臨床意義。 熟悉人體功能性健康評估，對評估對象做出整體評估。 能做出初步的護理診斷，并能書寫規(guī)范的護理病歷。第 章 緒論1第 章 緒論1重點提示健康評估、問診、癥狀、體征的概念。健康評估的內(nèi)容。 一、問診的方法與技巧 問診前的的準(zhǔn)備與過渡性交談 一般由主訴開始 避免誘導(dǎo)性提問與專業(yè)術(shù)語提問 核實有關(guān)健康史資料 特殊情況的問診 第 章 問診 第 節(jié) 概述 21二、問診的內(nèi)容

4、案例2-1-1 鄭，男，50歲。患者3年來反復(fù)出現(xiàn)納差、乏力、腹脹、腹瀉，勞累時加重。經(jīng)常有鼻、齒齦出血。近半月腹部逐漸脹大，尿量減少，每日約為500ml,在家臥床休息。因腹脹難受3天前開始間斷性自服“呋塞米和氫氧噻嗪（量不詳）”后，尿量增至每日約3500 ml5000 ml，腹脹明顯減輕，但出現(xiàn)四肢無力，煩躁不安。昨日起患者行為失常，治療不配合，張口罵人，隨地便溺，今日認人不清而入院。7年前患乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬化。問題： 1.該患者的主訴是什么？ 2.該病例包括了問診的哪幾部分內(nèi)容？第 章 問診 第 節(jié) 概述 21二、問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家

5、族健康史 系統(tǒng)回顧 姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī)療費支付形式、家庭住址、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷、資料收集日期、資料來源及可靠程度等。 第 章 問診 第 節(jié) 概述 21二、問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)+持續(xù)時間， 第 章 問診 第 節(jié) 概述 21二、問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 起病情況 主要癥狀的特點 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀 診斷、治療和護理經(jīng)過 第 章 問診 第 節(jié) 概述 21二、問診的內(nèi)容 一般

6、資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 一般評價 既往病史 過敏史 預(yù)防接種史 第 章 問診 第 節(jié) 概述 21二、問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 生長發(fā)育史 月經(jīng)史 婚姻史 生育史 第 章 問診 第 節(jié) 概述 21二、問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 了解直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別是具有遺傳傾向的疾病， 第 章 問診 第 節(jié) 概述 21二、問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧 健康感知與

7、健康管理型態(tài) 營養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài) 活動與運動型態(tài)睡眠與休息型態(tài) 認知與感知型態(tài)自我概念型態(tài) 角色與關(guān)系型態(tài)性與生殖型態(tài) 壓力與應(yīng)對型態(tài)價值與信念型態(tài) 身體、心理、社會系統(tǒng)回顧 身體方面 心理方面 社會方面 第 章 問診 第 節(jié) 概述 21二、問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 了解直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別是具有遺傳傾向的疾病， 第 章 問診 第 節(jié) 概述 21第 章 問診 第 節(jié) 概述 211.問診的方法與技巧。2.問診的主要內(nèi)容。3.主訴的書寫格式。4.系統(tǒng)回顧方法。5.功能健康形態(tài)系統(tǒng)回顧的基本內(nèi)容。 重點提示一、發(fā)熱 第

8、 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22病例2-2-1 呂某，男，28歲。 主訴：高熱3天。 現(xiàn)病史：4天前患者打籃球淋雨后出現(xiàn)咽癢、鼻塞，輕微咳嗽，在廠醫(yī)護所就診，按“感冒”給予“抗病毒沖劑”等治療，未見好轉(zhuǎn)。3天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫一直在39.240.3之間波動，咳嗽，咳少量白色黏痰。發(fā)病以來自覺乏力、納差，全身肌肉酸痛。無腹痛、腹瀉，大小便正常。 既往史：既往體健，無手術(shù)史，無藥物過敏史。問題： 1.該患者的發(fā)熱病因及機制可能是什么？ 2.該患者是什么熱型？ 3.主要護理診斷是什么？ 一、發(fā)熱第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（一）正常體溫與生理變異 （二）病因 感染性發(fā)熱 非感染

9、性發(fā)熱 無菌性壞死物質(zhì)吸收抗原-抗體反應(yīng) 內(nèi)分泌、代謝障礙 皮膚散熱障礙 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 自主神經(jīng)功能紊亂 一、發(fā)熱第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22外源性致熱源 內(nèi)源性致熱源 體溫調(diào)節(jié)中樞溫閾上升 白細胞 代謝增加 肌肉運動 皮膚血管、豎毛肌收縮 產(chǎn)熱增多 散熱減少 發(fā)熱 （三）發(fā)生機制 一、發(fā)熱第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（四）臨床表現(xiàn) 低熱：37.338。中等度熱：38.139。高熱：39.141。超高熱：41以上。 1.發(fā)熱分度 2.發(fā)熱過程 體溫上升期 高熱期 體溫下降期 一、發(fā)熱第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（四）臨床表現(xiàn) 3.常見熱型 稽留熱 弛

10、張熱 間歇熱 回歸熱 波狀熱 不規(guī)律則熱 一、發(fā)熱第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（五）問診要點 起病情況 誘因 癥狀 伴隨癥狀 身體反應(yīng) 心理社會反應(yīng) 診斷、治療及護理經(jīng)過 1.問診的方法與技巧。2.問診的主要內(nèi)容。3.主訴的書寫格式。4.系統(tǒng)回顧方法。5.功能健康形態(tài)系統(tǒng)回顧的基本內(nèi)容。 重點提示第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22一、發(fā)熱二、疼痛 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22病例2-2-2 患者,男,55歲。因心前區(qū)悶痛5小時入院?；颊哂谌朐呵?小時與女兒吵架突感心前區(qū)悶痛，呈陣發(fā)性，持續(xù)約數(shù)分鐘，有時覺左肩部疼痛，伴大汗淋漓，頭暈，自覺心悸氣促，呼吸不暢，無意識

11、障礙，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰。既往無類似發(fā)作。問題： 1.該患者突出癥狀是什么?有何特點? 2.本病例有無誘發(fā)因素? 3.該病例問診還需補充些什么內(nèi)容? 二、疼痛 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22 (一)常見疼痛的病因 顱內(nèi)病變顱外病變?nèi)硇约膊?頭痛胸壁疾病呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病縱隔疾病其他 急性腹痛慢性腹痛 腹痛胸痛二、疼痛 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（二）疼痛分類 據(jù)疼痛發(fā)生部位及傳導(dǎo)途徑不同分類 據(jù)疼痛發(fā)作的時程分類 據(jù)疼痛程度的分類 據(jù)疼痛性質(zhì)的分類 據(jù)疼痛部位分類 二、疼痛 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（三）臨床表現(xiàn) 1.頭痛 顱內(nèi)高壓性頭痛顱內(nèi)

12、感染性頭痛血管性頭痛頭部局部病變神經(jīng)癥所致頭痛其他 2.胸痛 胸壁疾病胸膜疾病肺部疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病縱隔疾病3.腹痛胃、十二指腸病變空腸、回腸病變回盲部病變結(jié)腸及盆腔病變 二、疼痛 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（四）問診要點 相關(guān)病史與誘因 疼痛部位 疼痛性質(zhì) 疼痛程度 疼痛發(fā)生與持續(xù)時間 伴隨癥狀和體征 疼痛的身體反應(yīng) 疼痛的心理、社會反應(yīng) 1.疼痛、頭痛、牽涉痛、急腹癥的概念。2.常見疼痛的病因。3.據(jù)疼痛發(fā)生部位及傳導(dǎo)途徑不同的分類。4.各部位疼痛的臨床特點。 重點提示二、疼痛第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22三、水腫 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22案例2-2-

13、3 呂，男，68歲，江蘇人。因反復(fù)雙下浮腫9年，腹部膨大半個月入院。 患者于9年前開始出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，平臥休息后可減輕，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半個月來，體重增加4kg，腹部膨大，頸靜脈怒張。無高血壓及風(fēng)心病史。問題： 1.該患者主要癥狀及特點是什么?可能病因是什么? 2.該患者問診中還需要補充什么資料? 3.呂先生現(xiàn)存的護理問題有哪些？ 三、水腫 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22 人體組織間隙液體含量較正常時增多，使組織腫脹稱為水腫。水腫可分布全身，也可出現(xiàn)在身體某一部位，前者稱為全身性水腫，后者稱為局部性水腫。組織間液積聚較少時，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯

14、，稱隱性水腫（亦稱非凹陷性水腫）；體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯，稱顯性水腫（亦稱凹陷性水腫）。過多液體積聚在體腔內(nèi)稱積液。一般情況下，水腫不涵蓋內(nèi)臟器官的局部水腫，如腦水腫、肺水腫等。 三、水腫 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（一）發(fā)生機制三、水腫 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 221.全身性水腫 心源性水腫 腎源性水腫 肝源性水腫 營養(yǎng)不良性水腫 其他2.局部性水腫（二）病因及臨床表現(xiàn)三、水腫 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（三）問診要點 病史與誘發(fā)因素 水腫特點 伴隨癥狀 身體反應(yīng) 心理社會反應(yīng) 診斷、治療及護理經(jīng)過1.水腫、凹陷性水腫、積液的概念。2.產(chǎn)生

15、水腫的主要因素。3.全身性水腫的病因及臨床特點。 重點提示三、水腫 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22四、咳嗽與咳痰案例2-2-4 患者男性，16歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰4年余，加重伴發(fā)熱3個月于2006年11月入院。 患者于4年前初夏開始出現(xiàn)反復(fù)胸悶、咳嗽，每日咳黃綠色黏痰20ml30ml，腥臭多泡沫，偶帶血絲，無拉絲；咳嗽、咳痰癥狀以夜間及晨起為著，夜間常憋醒，排痰后方可好轉(zhuǎn)。伴間斷發(fā)熱，體溫最高38，下午及夜間為著。以冬季好發(fā)。無盜汗、胸痛。3個月前上述癥狀加重，痰臭分層，最多50ml/d，伴發(fā)熱（最高38.4），為進一步診治收入我院?；颊?年來

16、體重下降，雙手呈杵狀指?；颊咴?歲5歲間經(jīng)?；贾夤芊窝?。問題： 1.患者咳嗽、咳痰的臨床特點是什么? 2.患者咳嗽、咳痰的伴隨癥狀有哪些? 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22四、咳嗽與咳痰（一）病因1.胸膜疾病2.呼吸系統(tǒng)疾病3.循環(huán)系統(tǒng)疾病4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22四、咳嗽與咳痰（二）臨床表現(xiàn) 1.咳嗽的性質(zhì)2.咳嗽的時間與規(guī)律3.咳嗽的音色 4.痰的性狀與量 5.痰的顏色和氣味第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22四、咳嗽與咳痰（三）問診要點 1.病因與誘因 2.咳嗽、咳痰特點3.伴隨癥狀4.身體反應(yīng)5.心理社會反應(yīng)6.診斷、治療及護理經(jīng)過1.咳

17、嗽、干性咳嗽、濕性咳嗽的概念。2.咳嗽、咳痰的病因。3.咳嗽、咳痰的臨床特點與臨床意義。4.痰液的分層。 重點提示四、咳嗽與咳痰第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22五、咯血 案例2-2-5 患者劉 ，男， 20歲。因咯血5小時就診。5小時前，患者感到喉癢，胸部不適，隨之咯出鮮紅色血液1口，約有30m1，半小時后，又咯出鮮紅色血液1口，其中有紫黑色小血塊，約35m1。就診時面色蒼白，精神緊張。半年前開始偶爾咳嗽，無痰，有時感午后發(fā)熱，無盜汗，一直未就診治療。一年前，曾與有類似病史的同學(xué)同住1星期。問題： 1.該患者咯血有何特點？為多少量咯血？ 2.該患

18、者推斷可能是什么病因引起的咯血？ 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22五、咯血(一)病因與發(fā)生機制 1.呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管疾病 肺部疾病 2.循環(huán)系統(tǒng)疾病 3.全身性疾病 肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌是我國咯血最常見的病因。第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22五、咯血（三）問診要點 病因與誘發(fā)因素 咯血的鑒別 咯血情況 伴隨癥狀 身體反應(yīng) 心理社會反應(yīng) 1.咯血的概念。2.常見咯血的病因。3.咯血量的分類。4.咯血顏色和性狀。5.咯血的鑒別。 重點提示第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22五、咯血第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22六、呼吸困難案例2-2-6 患者，男性，58

19、歲，因反復(fù)呼吸困難2年，加重3個月入院。 入院前2年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫，此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療效果不佳，因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療3周。近三個月來患者呼吸困難加重，夜間只能端坐入睡。有重度水腫，體重增加5Kg。既往高血壓史10年。檢查頸靜脈怒張，兩肺可聞及啰音。腹部膨隆，四肢凹陷性水腫。問題：患者呼吸困難特點？推斷是什么原因所致？ 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22六、呼吸困難（一）病因氣道阻塞肺部疾病胸廓疾病神經(jīng)肌肉病變膈肌運動障礙1.呼吸系統(tǒng)疾病2.循環(huán)系統(tǒng)疾病3.中毒4.血液系統(tǒng)疾病5.神經(jīng)精神因素第 章 問診 第 節(jié) 常見

20、癥狀問診 22六、呼吸困難（二）發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 1.肺源性呼吸困難 吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難 胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22六、呼吸困難（二）發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 2.心源性呼吸因難 左心功能不全 右心功能不全 肺瘀血和肺泡彈性降低 體循環(huán)瘀血 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22六、呼吸困難（二）發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 4.神經(jīng)、精神性呼吸困難 5.血源性呼吸困難 3.中毒性呼吸困難代謝性酸中毒 某些藥物中毒 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22六、呼吸困難（三）問診要點 病因或誘發(fā)因素 呼吸困難的特點 伴隨癥狀 身體反應(yīng) 心理反應(yīng) 診

21、斷、治療及護理經(jīng)過 1.三凹征、心源性哮喘、夜間陣發(fā)性呼吸困難、酸中毒大呼吸的概念。2.呼吸困難病因分類。3.各型呼吸困難臨床特點。4. 呼吸困難程度與日常生活自理能力的關(guān)系。 重點提示第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22六、呼吸困難第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22七、發(fā)紺案例2-2-7 同學(xué)吳，女，20歲，九江人。雙手青紫色1小時前來詢問健康問題。 該同學(xué)2個多小時前，與同學(xué)一起堆雪人，約10余分種后，出現(xiàn)雙手明顯青紫，其它無不適，口唇稍青紫?；亟淌液笄嘧蠝p輕，近3年來，只要受寒都有類似發(fā)作，按摩雙手青紫可減輕。自幼較瘦弱，怕冷，沒有去醫(yī)院就診過。家屬中無類似病史。檢查雙手冰涼，

22、心肺正常。問題： 1.該發(fā)紺的特點是什么？是如何發(fā)生的？ 2.該同學(xué)存在什么健康問題？第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22七、發(fā)紺（一）發(fā)生機制1.毛細血管血液中脫氧血紅蛋白量超過50g/L時，皮膚粘膜即可出現(xiàn)發(fā)紺。2.血液中異常血紅蛋白衍生物增多。當(dāng)高鐵血紅蛋白超過30g/L或硫化血紅蛋白超過5g/L，都可出現(xiàn)發(fā)紺。第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22七、發(fā)紺（二）病因與臨床表現(xiàn) l.血液中脫氧血紅蛋白增加 中心性發(fā)紺 周圍性發(fā)紺 混合性發(fā)紺 2.血液中含有異常血紅蛋白衍化物 高鐵血紅蛋白血癥 硫化血紅蛋白血癥 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22七、發(fā)紺（三）問診要點 病因與誘

23、發(fā)因素 發(fā)鉗的特點 伴隨癥狀 身體反應(yīng) 心理反應(yīng)1.發(fā)紺、中心性發(fā)紺、周圍性發(fā)紺的概念。2.致發(fā)紺脫氧血紅蛋白的絕對量。3.各型發(fā)紺的臨床特點 。 重點提示第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22七、發(fā)紺第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22八、心悸 案例2-2-8 張某，女，76歲。因心慌、胸悶7年，加重3天就診。 患者7年前出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短，查心電圖示心肌缺血，給予速效救心丸等治療，5年前出現(xiàn)雙下肢浮腫，3天前心慌、胸悶加重，伴有乏力、氣急、心前區(qū)隱痛等癥狀。既往有糖尿病史23年，一直降血糖治療，用藥不詳。問題： 1.該患者突出癥狀是什么？ 2.該癥狀是生理性因素還是病理性因素引起的

24、？ 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22八、心悸 （一）發(fā)生機制 心臟搏動增強 心律失常 精神因素 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22八、心悸 (二)病因與臨床表現(xiàn) 1.心臟搏動增強2.心律失常 3.心臟神經(jīng)官能癥 生理性心悸 病理性心悸 心動過速 心動過緩 心律不齊 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22八、心悸 （三）問診要點 病因與誘發(fā)因素 心悸的特點 伴隨癥狀 身體反應(yīng) 心理社會反應(yīng) 治療及護理經(jīng)過1.心悸的概念。2.病因與臨床特點。 重點提示第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22八、心悸 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22九、惡心與嘔吐 案例2-2-9 張，男，4

25、0歲。反復(fù)惡心、嘔吐3年，加重1周。 3年前開始中上腹腹脹、反復(fù)惡心、嘔吐，近1周來出現(xiàn)頻繁嘔吐，有泛酸、噯氣，進食后腹脹加重，嘔吐34次/d，量約80ml100ml，含隔宿胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體，肛門未停止排便排氣。無發(fā)熱、畏寒、黃疸等癥狀。查體：消瘦面容，無黃疸，淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺正常，腹平軟，無腸型，肝脾不腫大，劍突下有輕壓痛，無肌衛(wèi)，無反跳痛。莫菲氏征（）。未及腫塊，胃振水聲（），無移動性濁音。問題： 1.該患者突出癥狀是什么？首先考慮什么原因？ 2.為了確定嘔吐原因還需詢問的伴隨癥狀是什么？ 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22九、惡心與嘔吐 （一）病因與臨床表現(xiàn) 1.反射性

26、嘔吐 消化系統(tǒng)疾病 腹膜及腸系膜疾病 其它系統(tǒng)疾病 2.中樞性嘔吐 顱內(nèi)病變 藥物 代謝與內(nèi)分泌障礙 3.前庭功能障礙性嘔吐 4.精神性嘔吐 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22九、惡心與嘔吐 (二)問診要點 病因與誘發(fā)因素 嘔吐特點 伴隨癥狀 身體反應(yīng) 心理社會反應(yīng) 診斷、治療及護理經(jīng)過 1.惡心、嘔吐的概念。2.嘔吐的病因與臨床特點。 重點提示第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22九、惡心與嘔吐 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22十、嘔血與黑便 案例2-2-10 李，男，45歲。反復(fù)黑便三周，嘔血一天。 三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，大便色黑，（12）次/天，成形，未

27、予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，排柏油便約600ml，嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送醫(yī)院救治。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。1979年發(fā)現(xiàn)HbsAg（），有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結(jié)核史。體查面頰可見蜘蛛痣2個，移動性濁音陽性。問題： 1.該患者主要癥狀是什么？可能什么原因所致？ 2.為什么該患者嘔出的血是鮮血？ 第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22十、嘔血與黑便 嘔血是指上消化道（屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝膽和胰）疾病或全身性疾病所致上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。黑便則指上消化

28、道出血時部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，形成黑色的大便。由于黑便附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，又稱柏油便。第 章 問診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22十、嘔血與黑便 （一）病因與發(fā)生機制 1.上消化道疾病 食管疾病胃及十二指腸疾病 肝膽胰疾病 2.全身性疾病 血液疾病感染性疾病 其他 消化道出血，血液由肛門排出，大便帶血或全為血便，顏色呈鮮紅、暗紅或黑色稱便血(hematochezia)。 少量出血無糞便顏色改變，需經(jīng)隱血試驗才能確定者，稱為隱血(occult blood)。便血以下消化道出血最常見。 十一、便血 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（一）病因及發(fā)

29、生機制 1.上消化道疾病 3.全身性疾病白血病 (1)小腸疾病 (2)結(jié)腸疾病 (3)直腸肛管疾病 2.下消化道疾病 十一、便血 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（二）臨床表現(xiàn) 1.便血的特點與出血部位、出血速度、出血量及血液在腸道停留的時間長短有關(guān) 2.伴隨癥狀 十一、便血 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22(三) 問診要點 病史 便血特點 伴隨癥狀 心理反應(yīng)十一、便血 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（四）相關(guān)護理診斷 活動無耐力 焦慮十一、便血 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 221.便血及隱血的概念；便血的常見病因。2.便血的臨床表現(xiàn)。 重點提示十一、

30、便血 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22十二、腹瀉 案例2-2-12呂先生，28歲，因腹痛伴腹瀉、嘔吐2小時急診入院。病人3小時前吃海鮮，2小時前突然出現(xiàn)臍周疼痛，惡心、嘔吐、嘔吐為胃內(nèi)容物，腹瀉6次，多為水樣便，腸鳴音亢進、里急后重。同桌食用者也有同樣不適。問題：1.該患者主要癥狀及特點是什么?2.可能病因是什么? 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血、或帶有未曾消化的食物稱腹瀉(diarrhea)。 十二、腹瀉 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（一）發(fā)生機制 分泌性 滲透性 滲出性 動力性 吸收不良性 十二、腹瀉 第 章 問

31、診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（二）病因及臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)疾病 全身性疾病 (3)直腸肛管疾病 2.慢性腹瀉 1.急性腹瀉 腸道疾病 急性中毒 全身性感染 其他 十二、腹瀉 超過2個月 2個月以內(nèi) 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22(三) 問診要點 病因與誘發(fā)因素 排便情況 伴隨癥狀 身體反應(yīng) 心理反應(yīng) 診斷、治療及護理經(jīng)過 十二、腹瀉 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（四）相關(guān)護理診斷 體液不足 營養(yǎng)失調(diào) 有皮膚完整性受損的危險 十二、腹瀉 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22十二、腹瀉 案例2-2-12分析 根據(jù)吃海鮮、腹痛、腹瀉、多為水樣便腹瀉、嘔吐、嘔吐為胃內(nèi)

32、容物、腸鳴音亢進、里急后重等特點，符合考慮急性腹瀉。根據(jù)腹瀉特點，同桌也有類似癥狀，考慮為急性食物中毒。 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 221.腹瀉的概念和分類。2.產(chǎn)生腹瀉的主要機制。3.腹瀉的病因及臨床特點。重點提示十二、腹瀉 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22十三、便秘案例2-2-13賈先生，78歲，因10日未解大便伴腹脹來院就診。一月前因腰部扭傷腰痛難忍，整日臥床休息，食欲下降，前半月開塞露、緩瀉劑幫助下勉強能一周解一次羊糞樣大便，現(xiàn)用開塞露、緩瀉劑也便意全無，腹脹難忍，焦躁不安。問題：1.該患者主要癥狀及特點是什么?可能病因是什么?2.該患者現(xiàn)存的護理問題有哪些？ 第

33、 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22 排便次數(shù)減少，一般每周少于3次，排便困難，糞便干結(jié)如羊糞樣稱便秘(constipation)。 十三、便秘第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22常在左下腹觸及痙攣的乙狀結(jié)腸 （一）發(fā)生機制 正常排便條件：足夠的食物量、食物中含有適量的纖維素和水分腸道內(nèi)肌肉張力正常及蠕動功能正常排便反射正常參與排便的肌肉功能正常以上任一條件不滿足，即發(fā)生便秘十三、便秘第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（二）病因及臨床表現(xiàn) 直腸或肛門病變 結(jié)腸良性或惡性腫瘤 腹腔或盆腔的腫瘤壓迫 全身性疾病使腸肌松弛 2.器質(zhì)性便秘 1.功能性便秘 進食量少 生活習(xí)慣改變 濫

34、用瀉藥 結(jié)腸運動功能減弱 腹肌和盆肌張力不足 結(jié)腸冗長 藥物 十三、便秘第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22(三) 問診要點 病因與誘發(fā)因素 排便情況 伴隨癥狀 身體反應(yīng) 心理反應(yīng) 診斷、治療及護理經(jīng)過 十三、便秘第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（四）相關(guān)護理診斷 便秘 組織完整性受損 知識缺乏 十三、便秘第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22十三、便秘案例2-2-13分析該患者主要癥狀是便秘。原因與腰部扭傷活動量減少、飲食量減少等：確定患者現(xiàn)存的護理問題有 “便秘 與飲食中纖維素量過少、運動量過少等有關(guān)”及“知識缺乏：缺乏預(yù)防便秘的知識” 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀

35、問診 221.便秘的概念。2.產(chǎn)生便秘的主要因素。3.便秘的病因及臨床特點。重點提示十三、便秘第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22十四、黃疸 案例2-2-14劉女士，40歲，因“乏力、納差2周，皮膚、鞏膜發(fā)黃1周”入院。2周前常感到四肢無力，食欲下降，厭油，一周前家人發(fā)現(xiàn)其皮膚黏膜黃染未加注意。近日來黃染較前加重，且皮膚瘙癢、尿色加深。2天來有惡心、無嘔吐、發(fā)熱，無腹脹、腹痛、腹瀉，體重減輕1kg，精神狀態(tài)欠佳，因皮膚瘙癢睡眠差。查體：皮膚、鞏膜金黃，有抓痕，余未見異常。問題：1.該患者引起皮膚、鞏膜黃染的可能病因是什么?2.該患者現(xiàn)存的護理問題有哪些？ 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀

36、問診 22血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征稱黃疸(jaundice)。 十四、黃疸 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22黃染和黃疸的區(qū)別1.范圍不同: 黃染:生理性黃染和黃疸 主要是黃疸 黃疸是病理 2.部位不同:生理性黃染 藥物性如呋喃類:角膜緣周圍鞏膜黃 食物如食南瓜類過多:手掌、足底、前額及 鼻部發(fā)黃 早期黃疸-鞏膜軟腭鞏膜均勻發(fā)黃 明顯見于皮膚-全身性 3.機理不同: 黃染:生理性黃染血中膽紅素不增高 無臨床意義 黃疸:膽紅素342mol/L第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22膽紅素正常代謝過程葡萄糖醛酸膽紅素膽紅素（一）發(fā)生機制 1.溶血性黃疸 2

37、.肝細胞性黃疸 3.膽汁淤積性黃疸 十四、黃疸 正常人手和黃疸的比較第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（二）病因及臨床表現(xiàn) 2.肝細胞性黃疸 1.溶血性黃疸 先天性溶血性貧血 后天獲得性溶血性貧血 3.膽汁淤積性黃疸 十四、黃疸 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22UCB 超過肝的代謝能力毒性作用 肝代謝功能 溶血性黃疸： 黃疸：輕度黃疸，呈淺檸檬色 貧血： 原發(fā)疾病表現(xiàn)： 急性溶血： 慢性溶血： 遺傳性或家族性脾大突然寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、四肢酸痛血紅蛋白尿(醬油色或茶色) 急性腎功能衰竭第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22(三) 問診要點 病史與誘發(fā)因素 黃疸特點 伴

38、隨癥狀 身體反應(yīng) 心理反應(yīng)十四、黃疸 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（四）相關(guān)護理診斷 .睡眠型態(tài)紊亂 自我形象紊亂 有皮膚完整性受損的危險 十四、黃疸 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22十四、黃疸 案例2-2-14分析該患者主要癥狀是肝細胞性黃疸。其特點：皮膚黏膜淺黃色，有皮膚瘙癢、尿色加深，伴有乏力、食欲減退、厭油等表現(xiàn)。符合肝細胞性黃疸的特點。該患者有乏力、納差、厭油、體重減輕1kg等主要表現(xiàn)，確定患者現(xiàn)存的護理問題有“睡眠型態(tài)紊亂 與黃疸所致皮膚瘙癢有關(guān)”、“營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與肝功能受損引起納差、厭油有關(guān)” 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 221.黃

39、疸、隱性黃疸的概念。2.黃疸的分類和特點。重點提示十四、黃疸 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22十五、抽搐與驚厥 案例2-2-15賈，女，4月，湖南人。今日上午家人發(fā)現(xiàn)其意識突然喪失，全身肌肉強直，呼吸暫停，持續(xù)時間2分鐘,大小便失禁。無發(fā)熱、嘔吐。出生時因頭盆不稱難產(chǎn)后輔助以產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)娩出，產(chǎn)后評分良好，但其頭頂部有一2cm3cm血腫，經(jīng)治療后消失。病前無其他外傷、發(fā)熱、特殊藥物服用史。家族中無癲癇等疾病史。問題：1.該患兒肢體抽搐的原因是什么?2.目前該患兒可能護理問題有哪些？ 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22抽搐是指全身或局部骨骼肌劇烈的抽動或強烈收縮，常可引起關(guān)節(jié)運動

40、和強直。當(dāng)肌肉收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時，常為全身性和對稱性，可伴有或不伴有意識喪失，稱驚厥（convulsion)。 十五、抽搐與驚厥 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（一）發(fā)生機制 尚未完全闡明，可能與大腦運動神經(jīng)元的異常放電有關(guān)。異常放電可由代謝、營養(yǎng)、腦皮質(zhì)腫物或瘢痕等激發(fā)，并與遺傳、免疫、內(nèi)分泌、微量元素、精神因素等有關(guān)。驚厥可分為特發(fā)性與癥狀性。 十五、抽搐與驚厥 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（二）病因及臨床表現(xiàn) 2.臨床表現(xiàn) 1.病因 腦部疾病 全身性疾病 神經(jīng)官能癥 全身性抽搐 局限性抽搐十五、抽搐與驚厥 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22十五、

41、抽搐與驚厥全身性抽搐局限性抽搐第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22(三) 問診要點 病史與誘發(fā)因素 抽搐與驚厥特點 伴隨癥狀 身體反應(yīng) 心理反應(yīng)十五、抽搐與驚厥 “助產(chǎn)士手”-手足搐搦 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22（四）相關(guān)護理診斷 有受傷的危險 有窒息的危險 恐懼 十五、抽搐與驚厥 第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診 22十五、抽搐與驚厥 案例2-2-15分析根據(jù)該患者意識突然喪失，全身肌肉強直，呼吸暫停，持續(xù)時間2分鐘,大小便失禁,無發(fā)熱，有產(chǎn)傷，符合癲痢大發(fā)作的特點。該患者有產(chǎn)傷史；有局限性抽搐、無發(fā)熱、嘔吐及意識障礙，確定患者的護理問題有“有受傷的危險 與驚厥發(fā)作時不受控制的強直性肌肉收縮、意識喪失有關(guān)?！?、“有窒息的危險 與驚厥發(fā)作致呼吸道分泌物誤吸、驚厥發(fā)作致舌后墜堵塞呼吸道有關(guān)。” 第 章 問