腦梗死的診治課件

1、腦梗死的診治概念： 又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血流供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。是CVD最常見類型，約占70%.分類： 腦血栓形成最常見，約60%腦血栓形成長期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死、液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成空腔。腔隙性腦梗死是指各種栓子隨血液流入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及功能障礙，約占1520%。腦栓塞腦血栓形成 概念 病因及發(fā)病機(jī)制 病理及病理生理 臨床分類及表現(xiàn) 輔助檢查 治療概念 各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上。腦動脈主干或分支動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起

2、腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病因及發(fā)病機(jī)制1.動脈硬化 基本病因，特別是動脈粥樣硬化斑塊，可致管腔狹窄或血栓形成，常伴高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，可見于頸內(nèi)或椎-基底動脈系統(tǒng)任何部位，以動脈分叉處多見。2.動脈炎結(jié)締組織病細(xì)菌、病毒、螺旋體感染均可導(dǎo)致動脈炎癥，使管腔狹窄或閉塞3.其他病因藥源性（可卡因、安非他明）血液系統(tǒng)疾?。t細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、DIC等）腦淀粉樣血管病、煙霧病及顱內(nèi)外夾層動脈瘤等病因不明病理及病理生理（頸內(nèi)系統(tǒng)80%，椎基底動脈系統(tǒng)20%，好發(fā)血管依次為頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、大腦前動脈及椎基底

3、動脈）腦 病 缺 理血 分性 期 病 ：變的超早期（16h）部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化軟化灶（3日3周）病變腦組織液化變軟急性期（624h）缺血區(qū)腦組織蒼白伴輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈明顯缺血改變恢復(fù)期（34周后）小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊，持續(xù)數(shù)月至2年壞死期（2448h）大量神經(jīng)細(xì)胞脫失，膠質(zhì)細(xì)胞壞死，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤，腦組織明顯水腫病理生理 重量僅體重23%，血流量卻占心輸出量的15%，耗氧量占機(jī)體總氧耗的23%,能量主要來源葡萄糖的有氧氧化，而腦內(nèi)氧儲備量少，對缺氧極為敏感，完全缺氧15S即可昏迷，完全缺氧3分

4、鐘，可昏迷數(shù)日，完全缺氧810分鐘，腦組織不可逆損害。臨床類型1.據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為(1)完全性卒中 指發(fā)病以后神經(jīng)功能缺損癥狀較重較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)(6h)達(dá)高峰(2)進(jìn)展性卒中 指發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀在48h內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重(3)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損 指發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀較輕，持續(xù)24h以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)臨床表現(xiàn) 老年人動脈硬化性腦梗死多見，青年人動脈炎性腦梗死多見，部分病例有TIA前驅(qū)史，局灶性癥狀多于10余小時(shí)或12日達(dá)高峰，臨床表現(xiàn)取決于梗死部位及大小。 1.頸內(nèi)動脈閉塞 常發(fā)生于頸內(nèi)動脈分叉后，嚴(yán)重程度差異性較大，主要取決側(cè)支循環(huán) 3040%無癥狀 癥狀

5、性閉塞 單眼一過性黑懵，偶見永久性失明（視網(wǎng)膜動脈 缺血） Horner征 瞳孔縮小，眼瞼下垂及眼裂狹小，眼球內(nèi)陷，患側(cè)額部無汗（頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損） 大腦中動脈閉塞表現(xiàn) 1 主干閉塞對側(cè)偏癱、偏深感覺障礙、偏盲（三偏）頭、眼向病灶側(cè)凝視優(yōu)勢半球 完全失語非優(yōu)勢半球 體象障礙可出現(xiàn)意識障礙相對少見，占大腦中A閉塞的25%2 皮層支閉塞1.上部分支 對側(cè)面部、上下肢癱瘓和感覺缺失（下肢較上肢輕，足部不受累）伴Broca失語（優(yōu)勢）或體象障礙（非優(yōu)勢），不伴意識障礙2.下部分支 較少單獨(dú)出現(xiàn)，對側(cè)同向性上四分之一視野缺損，伴Wernicke失語（優(yōu)勢），急性意識模糊（非優(yōu)勢），無偏癱3 深穿

6、支閉塞最常見紋狀體內(nèi)囊梗死 對側(cè)中樞性均等輕偏癱 對側(cè)偏身感覺障礙，伴對側(cè)同向性偏盲 皮層下失語（優(yōu)勢）底節(jié)性失語 自發(fā)言語受限 音量小 語調(diào)低 持續(xù)時(shí)間短暫1.大腦后動脈閉塞表現(xiàn)1）皮層支受累： 單側(cè) 對側(cè)同向性偏盲，上部視野較下部受累常見，黃斑區(qū)不受累，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失讀（伴或不伴失寫），命名性失語、失認(rèn)等。 雙側(cè) 完全型皮質(zhì)盲，有時(shí)伴不成形視幻覺、記憶受損（累及額葉），面容失認(rèn)癥等 2.大腦后動脈閉塞臨床表現(xiàn)：(大腦后動脈起始段腳間支）1.中腦中央和下丘腦綜合征：垂直性凝視麻痹、昏睡甚至昏迷 Weber :同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、對側(cè)偏癱 （病變側(cè)：中腦基底部、動眼神經(jīng)、皮質(zhì)脊髓束 CIa

7、ude:同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、對側(cè)共濟(jì)失調(diào)、震顫 （病變側(cè)：中腦被蓋部，動眼神經(jīng)和結(jié)合臂） 2.旁正中動脈綜合征 Benedikt:同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、對側(cè)不自主運(yùn)動和震顫 （病變：中腦被蓋部，動眼神經(jīng)，紅核和結(jié)合臂） 3.大腦后動脈閉塞癥狀深穿支受累：丘腦膝狀體動脈丘腦穿通動脈深穿支閉塞病側(cè)舞蹈樣不自主運(yùn)動意向性震顫小腦性共濟(jì)失調(diào)對側(cè)偏身感覺障礙紅核丘腦綜合征：對側(cè)深感覺障礙，自發(fā)性疼痛、感覺過度輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)、手部痙攣、舞蹈-手足徐動癥丘腦綜合征大腦前動脈閉塞：雙側(cè)大腦半球前、內(nèi)側(cè)梗死，導(dǎo)致截癱、二便失禁、意志缺失、運(yùn)動型失語綜合征和額葉人格改變1.皮層支閉塞： 對側(cè)中樞性下肢癱瘓，可伴感覺障

8、礙；對側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀。2.深穿支閉塞： 對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱。椎基底動脈閉塞臨床表現(xiàn)：血栓多發(fā)生在基底動脈中部，栓塞多發(fā)生在基底動脈尖 危及生命的嚴(yán)重腦血管事件，其中椎基底動脈尖綜合征（雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉、中腦多發(fā)病變），死亡率較高。 腦干梗死 眩暈、嘔吐、四肢癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、肺水腫、消化道出血、昏迷和高熱等。 腦橋病變導(dǎo)致針尖樣瞳孔。小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合征：輔助檢查1.血液常規(guī)、生化(血脂、血糖、腎功能等），有利于排查腦梗死 危險(xiǎn)因素 2.神經(jīng)影像學(xué)檢查 顱腦CT：排除腦出血至關(guān)重要，對腦干、小腦部分病灶及較小 死灶分辨率差） 24小時(shí)后逐漸顯示

9、低密度梗死灶 215日可見明顯、均勻低密度灶，大面積梗死可見水 腫及占位效應(yīng)，出血性梗死呈混雜密度影 23周 “模糊效應(yīng)”，CT難以分辨 輔助檢查MRI 清晰顯示早期缺血性腦梗死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血 栓 彌散加權(quán)像可顯示早期（2小時(shí)內(nèi)），便于早期發(fā)現(xiàn)DSA、CTA、MRA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞及其他血管病變。 TCD、腰穿、超聲心動圖等 治療1.治療原則 超早期治療：盡早選用最佳治療方案 個(gè)體化治療：年齡、類型、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)病，最適當(dāng) 整體化：針對性治療同時(shí)，進(jìn)行支持、對癥、早期康復(fù)及對 卒中危險(xiǎn)因素采取預(yù)防性干預(yù)2.治療方法：卒中單元 治療、護(hù)理、康復(fù)一體化原則，最大程度提高治療效

10、果及改善預(yù)后。一般治療：維持生命體征及處理并發(fā)癥1)血壓 急性期不需特殊處理（高血壓病腦病、蛛血、主動脈夾層、心腎衰竭等除外），除非收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg及平均動脈壓130mmHg，藥物首選易靜點(diǎn)和對腦血管影響小（如拉貝洛爾）2）吸氧、通氣支持 保持氣道通暢3）血糖 原有糖尿病或應(yīng)激反應(yīng) 常規(guī)檢查，11.1mmol/L即需治療，控制在8.3mmol/L以下4）腦水腫 多見大面積腦梗死，水腫多于35日達(dá)高峰，目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝，20%甘露醇125ml250ml，68h一次，心、腎功能不全改用呋塞米及甘油果糖，可用七葉皂甙及白蛋白輔助。5）感染 腦卒中患

11、者（存在意識障礙者）急性期易誘發(fā)呼吸道、泌尿系感染，為病情加重的重要原因 ， 呼吸道感染 勤翻身叩背及防止誤吸 泌尿系感染 繼發(fā)于尿失禁及留置尿管 間歇導(dǎo)尿和酸化 尿液6）上消化道出血 高齡及重癥腦卒中易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，常規(guī)應(yīng)用抗?jié)兯帲℉2質(zhì)子泵抑制劑）；已出血 冰鹽水洗胃、局部止血藥物7）發(fā)熱 源于下丘腦調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水，體溫升高可增加腦代謝耗氧及自由基生成，增加卒中死亡率及致殘率，中樞熱以物理降溫為主。8）深靜脈血栓形成 盡早活動、下肢抬高、低分子肝素鈣9）電解質(zhì)紊亂 10）腦心綜合征11）癲癇 不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥物，如癲癇發(fā)作可予相關(guān)處理，卒中2周后發(fā)生癲癇，

12、應(yīng)進(jìn)行長期抗癲癇治療2.特殊治療1）靜脈溶栓：時(shí)間就是大腦 ! ! ! 尿激酶 100萬150萬IU加入Nacl 100200ml 靜點(diǎn)30分鐘 重組組織型纖溶酶原激活物（Rt-PA) 一次用量0.9mg/L，最大劑量90mg，予10%靜推，余 下在約60分鐘內(nèi)持續(xù)靜點(diǎn)。 2）動脈溶栓：大動脈閉塞所致嚴(yán)重卒中者，6h以內(nèi)（椎基底動脈 血栓可適當(dāng)放寬時(shí)間窗）藥物同靜脈溶栓。 3）抗血小板聚集：急性梗死患者應(yīng)于48h內(nèi)服用阿司匹林，100325mg/天 一般認(rèn)為氯吡格雷效果優(yōu)于阿司匹林 不建議聯(lián)合以上兩種治療急性缺血性卒中4）抗凝 （肝素、低分子肝素、華法林），不推薦急性期應(yīng)用來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情或改善預(yù)后。適用于長期臥床合并高凝狀態(tài)有深靜脈血栓及肺栓塞趨勢者，心房纖顫應(yīng)用華法林。5）腦保護(hù)劑治療 降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制減輕缺血性腦損傷。大多數(shù)在動物實(shí)驗(yàn)中顯示有效，缺乏臨床試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)。6）血管內(nèi)治療 （經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、血管內(nèi)支架植入術(shù)）頸動脈狹窄70%，尚無長期隨訪大規(guī)模臨床研究，應(yīng)慎重選擇。7）外科治療 有或無癥狀、單側(cè)重度頸動脈狹窄70%，或經(jīng)藥物治療無效者可考慮。幕上大面積梗死伴嚴(yán)重腦水腫、腦疝形成征象者，行去骨瓣減壓術(shù)；小腦梗死使腦干受壓有生命危險(xiǎn)時(shí)，可抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓以挽救性命8）其他藥物治療 降纖治療：