腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件

1、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持東莞康華醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科李振興腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持主要內(nèi)容：腫瘤與營(yíng)養(yǎng)不良/惡液質(zhì)腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估腫瘤患者能量和三大營(yíng)養(yǎng)素代謝變化腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持： 1.腫瘤患者能量和營(yíng)養(yǎng)素的需求量 2.手術(shù)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持指征與專家共識(shí) 3.化療腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持指征與專家共識(shí) 4.放療腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持指征與專家共識(shí) 5.終末期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持指征與專家共識(shí) 腫瘤治療中的飲食問(wèn)題與護(hù)理對(duì)策.腫瘤的飲食預(yù)防2一、腫瘤與營(yíng)養(yǎng)不良（體重下降）和惡病質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良：因能量、蛋白質(zhì)及其它營(yíng)養(yǎng)素不足或過(guò)度，對(duì)機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響。營(yíng)養(yǎng)不足：通常指蛋白質(zhì)-能量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良

2、，指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，造成特異性的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀。 營(yíng)養(yǎng)不足主要以患者體重指數(shù)（BMI）小于18.5kg/m2，并結(jié)合臨床情況作為判定標(biāo)準(zhǔn)。3一、病 史 二、首測(cè)參數(shù)體重下降體重食欲、惡心BMI=身高/體重2攝食量 白蛋白一、腫瘤與營(yíng)養(yǎng)不良（體重下降）和惡病質(zhì)4一、腫瘤與營(yíng)養(yǎng)不良（體重下降）和惡病質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良分為三類： 消瘦型：主要由熱量攝入不足引起肌肉組織和皮下脂肪消耗， 特征為體重及其他人體測(cè)量值下降，而血清蛋白正常. 蛋白質(zhì) 主要由蛋白質(zhì)攝入不足或丟失過(guò)多、而食量攝入正?；蜉^ 缺乏型 多引起。特征為內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲(chǔ)存消耗。主要表現(xiàn)為血清白 蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等濃度降低，免疫

3、功能受損， 而各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)仍正常甚而高于正常。 混合型：由于蛋白質(zhì)和熱量均攝入不足造成。特征為低蛋白血癥， 各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)均低于正常。 混合型是最為嚴(yán)重的一類營(yíng)養(yǎng)不良，骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降，內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛，多種器官功能受損，感染與其他并發(fā)癥的發(fā)生率高，預(yù)后不良。5一、腫瘤與營(yíng)養(yǎng)不良（體重下降）和惡病質(zhì)6惡液質(zhì)：是指非刻意減肥的人出現(xiàn)的嚴(yán)重消瘦、肌肉萎縮、疲乏無(wú) 力和體重下降等狀態(tài)。其可以是多種疾病的一種狀態(tài)。因 為多見于腫瘤病人，又稱為“腫瘤惡液質(zhì)” 。惡液質(zhì)與營(yíng)養(yǎng)不足的鑒別： 臨床上不易鑒別。 共同點(diǎn)：體重下降，經(jīng)常伴有厭食癥、飽腹感和乏力表現(xiàn)。 惡液質(zhì)特點(diǎn)： 1. 存在

4、利用營(yíng)養(yǎng)障礙。 2.存在由細(xì)胞因子介導(dǎo)的異常代謝。 3.單純補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)不能逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)的過(guò)程，對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療不敏感或部分 敏感。 4.不能通過(guò)降低每日基本能耗來(lái)保存機(jī)體的蛋白質(zhì)。一、腫瘤與營(yíng)養(yǎng)不良（體重下降）和惡病質(zhì)7 1. 腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因： 腫瘤本身的原因； 治療的原因。1）.厭食：食欲缺乏是腫瘤病人常見的癥狀，常伴有飽感、味覺(jué)改變、惡 心、嘔吐等。原因：主要是大腦進(jìn)食調(diào)節(jié)中樞功能障礙所致。腫瘤局部作用。味覺(jué)異常。 一、腫瘤與營(yíng)養(yǎng)不良（體重下降）和惡病質(zhì)5羥色胺。代謝產(chǎn)生的多量乳酸。腫瘤細(xì)胞釋放的惡病質(zhì)素。化療藥物作用。焦慮。進(jìn)食中樞飽食中樞8營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤細(xì)胞分化增殖迅速，機(jī)體蛋白和能量大量

5、消耗促炎癥因子激活，引起異常代謝葡萄糖轉(zhuǎn)化增加和外周組織利用葡萄糖障礙。骨骼肌蛋白消耗增加。脂肪消耗增加。水和電解質(zhì)失衡。潘宏銘等，2008年非手術(shù)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南的解讀，2009，14（9）：844-851.2).營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝改變：一、腫瘤與營(yíng)養(yǎng)不良（體重下降）和惡病質(zhì)9全志偉等，腫瘤化、放療期間的營(yíng)養(yǎng)支持，中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22（11）：646-649.放療對(duì)胃腸影響機(jī)械屏障破壞生物屏障破壞免疫屏障破壞化療藥物的中樞影響和局部刺激手術(shù)、放療、化療患者攝入、吸收功能障礙，營(yíng)養(yǎng)不良加重！術(shù)前禁食/術(shù)后進(jìn)食障礙3）.治療因素：一、腫瘤與營(yíng)養(yǎng)不良（體重下降）和惡病質(zhì)102.

6、營(yíng)養(yǎng)不良的危害：營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)機(jī)體能量?jī)?chǔ)備不足，免疫力下降，增加手術(shù)危險(xiǎn)性、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)死亡率。對(duì)化療和放療的耐受性差，影響治療效果。營(yíng)養(yǎng)不良致消瘦體弱，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。 一、腫瘤與營(yíng)養(yǎng)不良（體重下降）和惡病質(zhì)11二、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)( nutritional risk) ： 是指營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)疾病、手術(shù)的相關(guān)臨床結(jié)局（感染并發(fā)癥、費(fèi)用、住院日等）發(fā)生不利影響的可能性。而非指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（不足）的風(fēng)險(xiǎn).營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查( nutrition risk screening,NRS)： 是評(píng)估患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，判斷對(duì)病人是否需要進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的一種快速簡(jiǎn)便的方法。

7、12二、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)定： 綜合病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查、患者飲食譜等對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面的評(píng)估。其主要目的是建立營(yíng)養(yǎng)診斷并確定營(yíng)養(yǎng)、代謝、藥物和膳食的綜合治療方案。應(yīng)在診斷時(shí)對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并在每一次的隨訪中重復(fù)評(píng)估，以便在患者全身情況惡化之前給予早期的營(yíng)養(yǎng)支持和干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)治療的四個(gè)步驟： 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，營(yíng)養(yǎng)診斷，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。13二、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 BMI 判斷人體營(yíng)養(yǎng)狀況的標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)） BMI = 體重/身高2 BMI臨床價(jià)值已被認(rèn)可.因受年齡、性別、種族和疾病等影響, 單純的BMI評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況存在局限性.消瘦正常超重肥胖

8、BMI18.518.5-23.9 242814血漿白蛋白： 1. 持續(xù)的低白蛋白血癥是營(yíng)養(yǎng)不足的指標(biāo)。而前白蛋白 生物半衰期短, 血清含量少, 在判斷蛋白質(zhì)急性改變 方面較白蛋白更敏感； 2.持續(xù)的低白蛋白血癥還是腫瘤預(yù)后不佳的重要指標(biāo)。 二、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估15二、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具：主觀全面評(píng)定( SGA) : 亦稱全面臨床評(píng)定 (GCA)， ASPEN推薦. SGA以病史與臨床檢查為基礎(chǔ), 省略人體測(cè)量和生化檢查。病史包括體重改變、進(jìn)食改變、消化道癥狀、活動(dòng)能力、患者代謝需求。身體評(píng)估包括皮下脂肪丟失、肌肉消耗、踝部骶部水腫及腹水。

9、16二、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估患者總體主觀評(píng)分表（PGSGA） 主要用于惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)。評(píng)估項(xiàng)目分兩個(gè)部分，第一部分由病人作答四項(xiàng)問(wèn)題：體重變化、飲食情況、體能活動(dòng)能力以及有無(wú)影響病人進(jìn)食的一些不良癥狀，如疼痛、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、焦急和緊張等。第二部分由醫(yī)師判定兩項(xiàng)，包括有無(wú)高分解和高代謝狀態(tài)，體檢有無(wú)肌肉和脂肪大量消耗狀態(tài)。依據(jù)上述指標(biāo)進(jìn)行分值的計(jì)算，最終營(yíng)養(yǎng)狀況分成良好、可疑（中度）營(yíng)養(yǎng)不良和顯著（重度）營(yíng)養(yǎng)不良。分值越高，營(yíng)養(yǎng)不良存在的危險(xiǎn)性越大。17二、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA): 包括營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估兩部分, 其內(nèi)容包括: 人

10、體測(cè)量, 體質(zhì)量及體質(zhì)量喪失等。與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法有較好相關(guān)性。適合65 歲以上健康老年人/住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不足評(píng)估。18二、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 (NRS 2002) : 內(nèi)容包括: ( 1) 原發(fā)疾病影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的程度；( 2 ) 近3個(gè)月體重變化；( 3 ) 近一周飲食攝入量變化；( 4 )BMI。通過(guò)問(wèn)診和簡(jiǎn)單人體測(cè)量即可評(píng)定。同時(shí)將70 歲以上年齡作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的因素之一。有效性強(qiáng)，歐洲推薦為首選工具。19二、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST) : 整合BMI、最近體質(zhì)量丟失和疾病對(duì)進(jìn)食狀態(tài)影響三方面資料，將患者分

11、為“低”、 “中等” 、“高”營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。適用于社區(qū)患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定, 需定期進(jìn)行重復(fù)篩查。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)( PNI) : 整合血清白蛋白、三頭肌皮摺厚度、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)實(shí)驗(yàn)四項(xiàng)評(píng)定指標(biāo)。用于測(cè)定手術(shù)危險(xiǎn)增加與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及病死率升高相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRI) : 整合血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鋅水平、年齡四項(xiàng)評(píng)定指標(biāo)，用于腹部大手術(shù)和胸外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。20二、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估1.腫瘤科住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，推薦使用NRS2002或 PGSGA 。2.門診患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初級(jí)篩查，推薦MUST。3.老年腫瘤患者，無(wú)論是否住院，其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)

12、險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估均首先考慮選用MNA。21二、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估注：因嚴(yán)重胸/腹水、水腫得不到BMI值，無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能異常，并能排除感染等非營(yíng)養(yǎng)性因素者，可用白蛋白值替代BMI值，同時(shí)加上“注明” (按ESPEN 2006) (g/L) (30 g/L,3分)22二、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估表（PG-SGA）姓名：_年齡：_歲 性別：男 女 ID：_住院號(hào)： 住院 日間門診 居家照顧 安寧照顧1-4 項(xiàng)由病人填寫1、體重變化（1）已往及目前體重情形：我目前的體重約_公斤我的身高約_公分一個(gè)月前我的體重大約_公斤六個(gè)月前我的體重大約_公斤（2）在過(guò)

13、去二個(gè)星期內(nèi)，我的體重是呈現(xiàn)：減少（1） 沒(méi)有改變（0） 增加（0）2、飲食情況：（1）過(guò)去幾個(gè)月以來(lái)，我吃食物的量與以往相比：沒(méi)有改變（0） 比以前多 比以前少（1）（2）我現(xiàn)在只吃：比正常量少的一般食物（1） 一點(diǎn)固體食物（2）只有流質(zhì)飲食（3） 只有營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品（3）非常少的任何食物（4） 管灌喂食或由靜脈注射營(yíng)養(yǎng) （0）3、癥狀：過(guò)去二個(gè)星期，我有下列的問(wèn)題困擾，使我無(wú)法吃的足：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)檢察下列所有項(xiàng)目）沒(méi)有飲食方面的問(wèn)題（0） 沒(méi)有食欲，不想吃（3）惡心（1） 嘔吐（3） 便秘（1） 腹瀉（3）口痛（2） 口干（1） 吞咽困難（2） 容易飽脹（1）有怪味困擾著我 （2） 吃起來(lái)感覺(jué)沒(méi)有

14、味道，或味道變得奇怪（1）疼痛；何處？（3）_其他（1）_如：憂郁、牙齒、金錢方面等4、身體狀況：自我評(píng)估過(guò)去幾個(gè)月來(lái)，身體狀況處于：正常，沒(méi)有任何限制（0）與平常的我不同，但日常生活起居還能自我料理(1)感覺(jué)不舒服，但躺在床上的時(shí)間不會(huì)長(zhǎng)于半天（2）只能做少數(shù)活動(dòng)，大多數(shù)時(shí)間躺在床上或坐在椅子(3)絕大多數(shù)的時(shí)間躺在床上（3）病人簽名：A 項(xiàng)評(píng)分：23二、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估5-7 項(xiàng)由醫(yī)生填寫5、疾病及其與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系：主要相關(guān)診斷：_年齡主要疾病分期（在您知道或適當(dāng)?shù)燃?jí)上畫圈） I II III IV 其他建議以下病情情況每項(xiàng)計(jì)1 分：癌癥、AIDS、肺源性或心源性惡液質(zhì)、

15、出現(xiàn)褥瘡、開放傷口或瘺、存在創(chuàng)傷、65 歲以上。 B 項(xiàng)評(píng)分： 6、代謝狀態(tài)：無(wú)應(yīng)激（0） 輕度應(yīng)激（1） 中度應(yīng)激（2） 高度應(yīng)激（3） C項(xiàng)評(píng)分 7、體格檢查：體格檢查是對(duì)身體組成的三方面主觀評(píng)價(jià)：脂肪、肌肉和水分狀態(tài)。沒(méi)有異常(0)輕度異常（1）、中度異常（2）、嚴(yán)重異常（3）。脂肪儲(chǔ)存：頰部脂肪墊 0 1+ 2+ 3+ 三頭肌皮褶厚度 0 1+ 2+ 3+下肋脂肪厚度 0 1+ 2+ 3+ 總體脂肪缺乏程度 0 1+ 2+ 3+肌肉情況：顳部（顳?。?鎖骨部位（胸部三角?。?0 1+ 2+ 3+肩部（三角肌） 0 1+ 2+ 3+ 骨間肌肉 0 1+ 2+ 3+肩胛部（背闊肌、斜方肌、

16、三角肌） 0 1+ 2+ 3+ 大腿（四頭?。?0 1+ 2+ 3+ 總體肌肉評(píng)分 0 1+ 2+ 3+水分情況：踝水腫 0 1+ 2+ 3+ 脛骨水腫 0 1+ 2+ 3+ 腹水 0 1+ 2+ 3+ 總體水評(píng)分 0 1+ 2+ 3+ D 項(xiàng)評(píng)分： 總評(píng)分（ABCD）：整體評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好（SGA-A）（0-3 分）中度或可疑營(yíng)養(yǎng)不良（SGA-B） （4-8 分）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（SGA-C）（8 分）醫(yī)師簽名：_ 日期：_年_月_日24 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫不考慮否營(yíng)養(yǎng)是否缺乏或可能臨床營(yíng)養(yǎng)治療方案設(shè)計(jì)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療否能胃腸道功能是否存在完全腸外營(yíng)養(yǎng)病人能否進(jìn)食不足否經(jīng)口管飼部分腸外營(yíng)養(yǎng)是是營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估2

17、5三、腫瘤三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝變化腫瘤病人碳水化合物代謝異常主要表現(xiàn)： 宿主機(jī)體葡萄糖的氧化與利用降低。 腫瘤細(xì)胞需要大量葡萄糖供應(yīng)，腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常組織的7倍。惡性腫瘤細(xì)胞代謝以葡萄糖為唯一的能量底物,以葡萄糖酵解為唯一的能量獲取方式；葡萄糖轉(zhuǎn)化（糖異生）增加.,胰島素抵抗 .26糖原 三酯酰甘油 蛋白質(zhì) 葡萄糖 脂肪酸+甘油 氨基酸 乙酰CoA TCA循環(huán) 2H 呼吸鏈 H2O ADP+Pi ATP CO2 營(yíng)養(yǎng)素在體內(nèi)氧化的一般過(guò)程三、腫瘤三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝變化272006/09/09碳水化合物葡萄糖葡萄糖丙酮酸乳酸乳酸Cori 循環(huán)胞 漿線 粒 體丙酮酸乙酰輔酶AATP三羧酸循

18、環(huán)TNFIL1 IL6 丙酮酸脫氫酶 三、腫瘤三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝變化28一、肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白) 分解加速： 為腫瘤細(xì)胞分裂、增殖提供原料，進(jìn)而導(dǎo)致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負(fù)氮平衡。（腫瘤患者肝臟分泌蛋白如急性相反應(yīng)蛋白合成增加。腫瘤患者肝臟急性相反應(yīng)蛋白合成增加可能是對(duì)炎癥的一種代償反應(yīng)， 胰腺癌、肺癌、腎癌、食管癌患者中急性期反應(yīng)蛋白合成增加明顯。）二、腫瘤組織的蛋白質(zhì)合成及分解代謝都增強(qiáng)。 合成代謝超過(guò)分解代謝，甚至可奪取正常組織的蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，合成腫瘤本身所需要的蛋白質(zhì)，結(jié)果可使機(jī)體處于嚴(yán)重消耗的惡病質(zhì)狀態(tài)。三、腫瘤三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝變化29三、腫瘤三大營(yíng)養(yǎng)物

19、質(zhì)的代謝變化腫瘤患者的脂肪代謝改變主要表現(xiàn)： 脂肪分解和脂肪酸氧化增加，導(dǎo)致機(jī)體體脂儲(chǔ)存下降，脂肪消耗，體重丟失。 腫瘤組織細(xì)胞缺乏分解脂肪酸的酶 ,不能氧化利用脂肪酸。30四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持（一）、腫瘤病人每日能量和營(yíng)養(yǎng)素的需求：對(duì)腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的： 提供機(jī)體適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物，維持機(jī)體的組成及生理和免疫功能，幫助病人度過(guò)治療階段，減少治療引起的不良反應(yīng)，維持良好的生活質(zhì)量。 特別是術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可維持胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)的完整性和屏障功能，有助于防止腸內(nèi)細(xì)菌移位和腸源性感染。31四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持 惡性腫瘤的進(jìn)展是一動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階段，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支

20、持的目的有所不同。 1. 積極的抗腫瘤治療階段: 增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應(yīng)的發(fā)生. 2.晚期姑息治療階段: 維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量。32四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 側(cè)重于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、器官功能和生活質(zhì)量的變化，以及對(duì)住院日、并發(fā)癥、毒副反應(yīng)等短期指標(biāo)的改進(jìn)方面； 不適于采用對(duì)生存率、死亡率等遠(yuǎn)期指標(biāo)的觀察。33四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持的指導(dǎo)原則：1. 營(yíng)養(yǎng)良好或輕度營(yíng)養(yǎng)不良者，預(yù)期自然飲食足夠的腫瘤病人，在手術(shù)、化療、放療時(shí)無(wú)需特殊營(yíng)養(yǎng)支持。2. 腫瘤病人若有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或因胃腸道功能障礙和其它代謝、藥物、放療等因

21、素，預(yù)期病人飲食不足大于1周者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。3. 對(duì)化療、放療無(wú)效的進(jìn)展期腫瘤患者，完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)益。4. 營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。34四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持途徑: 1. 只要胃腸道功能完整或有部分胃腸道功能，最佳途徑就是胃腸道。 2.有胃腸道功能時(shí)，盡量口服，口服不能或不足時(shí)，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁食35四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持 3.若存在高位消化道梗阻，高位或高排量腸瘺，消化道嚴(yán)重出血，廣泛胃腸粘膜炎癥，嚴(yán)重腸功能紊亂，治療限制不能利用胃腸道，患者不能耐受經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)，則選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。 4. 手術(shù)病人：預(yù)期術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，盡可能術(shù)中空腸造瘺

22、放置營(yíng)養(yǎng)管。 5. 若需長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持而無(wú)腹部手術(shù)機(jī)會(huì)，則可PEG. 6. 應(yīng)用中醫(yī)中藥與營(yíng)養(yǎng)素結(jié)合治療。36四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)需求量： 腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)需求包括兩部分: 1.日?；緺I(yíng)養(yǎng)需要. 2.因腫瘤生長(zhǎng)、感染、貧血以及治療所需增加 的營(yíng)養(yǎng)需要. 所以各種營(yíng)養(yǎng)素的供給量要高于推薦量，特別是動(dòng)物蛋白質(zhì)量。37四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持臨床上常采用下列公式計(jì)算腫瘤患者的每日能量需要量：能量需求25-30千卡/kg/d.年齡系數(shù)活動(dòng)系數(shù)體溫系數(shù) 年齡系數(shù)為：18-60歲1.0， 60-70歲0.9， 70歲以上0.8。 活動(dòng)系數(shù)為：臥床1.2，臥床/室內(nèi)活動(dòng)1.25，輕體力活動(dòng)1.

23、3。 體溫系數(shù)為：38 1.1， 39 1.2， 40 1.3-1.4。 無(wú)明顯消瘦：2545kcal/kg.d. 有明顯消瘦：50-60kcal/kg.d. 多數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良癌癥患者：35-40kcal/(kg.d)。 非蛋白熱卡中，鑒于糖類可能會(huì)潛在刺激腫瘤組織生長(zhǎng)，因此給予量不宜過(guò)大。 脂肪能量應(yīng)占非蛋白質(zhì)能量的脂肪占3050%， 既減少葡萄糖給予量，又補(bǔ)充必需脂肪酸。輸入葡萄糖的速度和量使血糖不超過(guò)11.1mmol/L為宜.38四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持蛋白質(zhì)： 一般按1.01.5g/kg.d.給予。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)消耗者按1.52.0g/kg.d給予。 肝、腎功能中/重度異常時(shí)，應(yīng)注意減少甚至停止氨

24、基酸供給。水、電解質(zhì)： 參照血生化指標(biāo)和出入量記錄，按“量出為入”和“按缺補(bǔ)入”的原則，使尿量維持在10001500ml/日。39 液體量： 按年齡：老年人30ml/kg.d. 多數(shù)成人35ml/kg.d. 年輕人40ml/kg.d. 按體重：第1個(gè)10kg體重補(bǔ)液 100ml/kg；第2個(gè)10kg體重補(bǔ)液50ml/kg； 以后補(bǔ)液 20ml/kg。 注： 年齡50歲。年齡 50歲。 按能量：1kcal=1ml體重每天需要量(ml)10kg100 ml/kg11-20kg1000+(體重-10)50 ml/kg20kg1500+(體重-20)20 ml/kg1500+(體重-20)15 ml/

25、kg四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持40液體量 ： 不能單純按部就班地計(jì)算出液體需要量，還應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)：體溫每升高1，總液量相應(yīng)增加10.年齡70歲，總液量相應(yīng)減少10%.肝硬化、心衰、肺水腫、腎衰等相應(yīng)減少液體量.補(bǔ)充額外丟失（鼻胃管或空腸減壓，膽或瘺丟失，腹瀉或嘔吐，燒傷病人的滲出等）。四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持41四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)所提供的能量與各營(yíng)養(yǎng)素，分為三種情況：“荷瘤狀態(tài)”：由于宿主存在高代謝、高分解代謝等代謝紊亂，應(yīng)提供熱卡3540 kcal/(kgd)，糖脂熱卡比約為11，由氨基酸制劑供氮為1.21.5 g/(kgd)， 非蛋白熱卡(kcal)氮(g)約為

26、1201。 只有提供足夠的熱卡與氮，才能改善負(fù)氮平衡；腫瘤病人術(shù)后早期：機(jī)體處于“應(yīng)激狀態(tài)”，其營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)按應(yīng)激病人的原則施行；“去瘤狀態(tài)”：指腫瘤已被根治，引起機(jī)體代謝紊亂的因素消除，其營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)按“饑餓狀態(tài)”的原則施行。42四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持 （二）、非終末期手術(shù)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持 ： 手術(shù)治療分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。目的是延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)：提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)死亡率。原則：只要患者存在部分胃腸道功能，應(yīng)盡可能優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能或不足時(shí)，才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。43四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持 手術(shù)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的指證：有中、重度營(yíng)

27、養(yǎng)不足的大手術(shù)患者，術(shù)前1014 天的營(yíng)養(yǎng)治療能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于預(yù)期術(shù)后7天以上無(wú)法通過(guò)正常飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求的患者，以及超過(guò)10天仍無(wú)法通過(guò)經(jīng)口進(jìn)食滿足必需能量60%的患者，應(yīng)給予術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 。對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)不足、無(wú)營(yíng)養(yǎng)不足、或術(shù)后7 天內(nèi)可獲取足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者無(wú)需腸外營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不足且術(shù)后可經(jīng)口攝食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的的患者，不必靜脈補(bǔ)充維生素和微量元素，對(duì)于術(shù)后無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而需完全腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，必須每日補(bǔ)充維生素和微量元素。44四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持管飼喂養(yǎng) 1.頭頸部及腹部惡性腫瘤的患者應(yīng)考慮應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)可進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)。 2.腹部大手術(shù)患者術(shù)中置經(jīng)皮空腸

28、穿刺放置喂養(yǎng)管是安全的； 3.長(zhǎng)期（4 周）管飼營(yíng)養(yǎng)的患者（如嚴(yán)重頭頸部外傷患者），如無(wú)需腹部手術(shù)，可考慮經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺置管。 4.由于腸道耐受力有限，應(yīng)以較低的滴速（如l020ml/h）開始管飼營(yíng)養(yǎng)，可能需57 天才能達(dá)到足量營(yíng)養(yǎng)攝入。 45四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)推薦意見：1) 無(wú)胃排空障礙的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前12 小時(shí)禁食，無(wú)特殊的誤吸風(fēng)險(xiǎn)及胃排空障礙的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2 小時(shí)禁水，6 小時(shí)禁食。對(duì)術(shù)前無(wú)法進(jìn)食的患者可通過(guò)靜脈給予碳水化合物。（1 類）2) 多數(shù)患者術(shù)后不應(yīng)中斷營(yíng)養(yǎng)攝入。手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常食物攝入或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，大部分接受結(jié)腸切

29、除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始經(jīng)口攝入清淡流食，包括清水。（1 類）3) 有重度營(yíng)養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)的患者，大手術(shù)前應(yīng)給予1014 天的營(yíng)養(yǎng)治療。圍手術(shù)期有重度營(yíng)養(yǎng)不足的患者，以及由于各種原因（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，胃腸道功能受損等）導(dǎo)致連續(xù)5l0 天以上無(wú)法經(jīng)口攝食或無(wú)法經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療。（1 類）464) 不能早期進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)治療的患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，特別是接受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)時(shí)有明顯的營(yíng)養(yǎng)不足的患者。在所有接受腹部手術(shù)的需管飼營(yíng)養(yǎng)的患者中，推薦放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻空腸管。（1 類）5) 對(duì)接受大型的頸部手術(shù)和腹部手術(shù)的患者可考慮圍手術(shù)

30、期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸、-3 脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（1 類）四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持47四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持（三）、非終末期化療腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療非終末期化療腫瘤患者是指有化療指證，預(yù)計(jì)生存期超過(guò)三個(gè)月的腫瘤患者。48四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持非終末期化療腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)非終末期腫瘤化療患者的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)是：1）預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)；2）控制化療的副反應(yīng)；提高對(duì)化療的耐受性 與依從性；3）改善生活質(zhì)量。49四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持化療病人的膳食營(yíng)養(yǎng)應(yīng)針對(duì)化療的不良反應(yīng)進(jìn)行： 化療的副反應(yīng)主要表現(xiàn)在全身反應(yīng)、消化道反應(yīng)、骨髓抑制等多方面?；煵∪说娘嬍骋饲宓?、富營(yíng)養(yǎng)、易消化

31、，可進(jìn)食少渣半流質(zhì)或少渣軟飯食，忌油膩、難消化的食品。為防止或減輕骨髓抑制引起的白細(xì)胞、血小板等的下降，宜多食血和肉等，烹制上以煮、燉、蒸等方法為佳，可以選擇含鐵質(zhì)較多的食品，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、瘦肉等，以糾正腫瘤病人的缺鐵性貧血。菌類中的香菇、蘑菇、猴頭菇、木耳之類食品，已被發(fā)現(xiàn)其中富含多糖類，對(duì)提高人體的細(xì)胞免疫功能有很大功效。某些抗氧化營(yíng)養(yǎng)素可以減輕化療引起的不良反應(yīng)，所以應(yīng)該多補(bǔ)充抗氧化營(yíng)養(yǎng)素，例如維生素A、維生素C、維生素E、-胡蘿卜素、富含微量元素鋅和硒的食物。50四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)推薦意見:1） 對(duì)沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不足的化療患者不推薦常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療。（類）2） 當(dāng)

32、化療患者每日攝入能量低于每日能量消耗60的情況超 過(guò)10 天時(shí)，或者預(yù)計(jì)患者將有7 天以上不能進(jìn)食時(shí)，或者 患者體重下降時(shí)，應(yīng)開始營(yíng)養(yǎng)治療，以補(bǔ)足實(shí)際攝入與理 論攝入之間的差額（2A類）。為了降低感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦首 選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2A 類），如果患者因?yàn)橹委煯a(chǎn)生了胃腸道黏 膜損傷，可以采用短期的腸外營(yíng)養(yǎng)。（2A 類）3） 建議腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療采用標(biāo)準(zhǔn)配方。（2A 類）4） 化療期間復(fù)合維生素的攝入對(duì)III 期結(jié)直腸癌患者的復(fù)發(fā)率 與生存時(shí)間沒(méi)有影響。（2A 類）5） 因?yàn)閾?dān)心營(yíng)養(yǎng)對(duì)腫瘤的支持作用而放棄營(yíng)養(yǎng)治療缺乏依 據(jù)，如果存在臨床指證，仍應(yīng)該使用。（2A 類）51四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持（四）、

33、非終末期放療腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療放射治療是通過(guò)射線對(duì)腫瘤組織DNA 直接和間接損傷，產(chǎn)生對(duì)腫瘤的殺傷效應(yīng)，但在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)會(huì)對(duì)腫瘤周圍的正常組織帶來(lái)?yè)p傷，同期聯(lián)合的化療可增加此作用。放療或放化療的毒性反應(yīng)按部位可分為全身反應(yīng)和局部反應(yīng)。全身反應(yīng)為非特異性，如乏力、食欲減退等；局部反應(yīng)為局部放療區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的正常器官的反應(yīng)。52四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持非終末期腫瘤放療患者的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)： 預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良/惡病質(zhì)； 提高患者抗腫瘤治療的耐受性和依從性. 控制某些抗腫瘤治療的不良反應(yīng)； 提高生活質(zhì)量。53四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持非終末期放療腫瘤患者營(yíng)養(yǎng) 治療的指征： 1.已存在營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）

34、，或預(yù)計(jì)患者不能進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)于7天。 2.如果預(yù)計(jì)口服攝入不足（小于預(yù)計(jì)能量消耗的60%，且長(zhǎng)于10天）。 3.對(duì)于營(yíng)養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致的體重下降患者。54四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)臨床癥狀處理飲食上的有關(guān)問(wèn)題： 1.放療反應(yīng)嚴(yán)重，胃口不好、吞咽疼痛、口腔有潰瘍者，宜選用半流飲食或管飼營(yíng)養(yǎng)支持。為刺激食欲，可稍稍多放點(diǎn)食鹽以緩和口中乏味的感覺(jué)，肉類可劃細(xì)或燉爛，蔬菜或水果若無(wú)法咽下可以榨汁。 2.頭頸部放療的患者，以湯水較多、細(xì)軟、清淡的食物為主。如果吞咽困難，可以吃一些冷食來(lái)緩解。多飲水。 3.腹部放療的患者，飲食宜細(xì)軟，多選擇容易消化的食物。多飲水，少量多餐。 4.放療后宜選擇高蛋白、高熱量的飲

35、食以補(bǔ)充因治療而損耗的能量。多選擇瘦肉、雞肉、魚肉、雞蛋、豆腐等含優(yōu)質(zhì)蛋白豐富的食物。 5.少吃牛奶、甜食和蜂蜜，以防腸道不適。 6.忌狗肉、羊肉、蔥、姜等熱性食品和辛辣刺激食品。55四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持 惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)推薦意見:1） 對(duì)放療患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)在腫瘤診斷或入院時(shí)就進(jìn)行（特別是放療前和放療過(guò)程中），并在后續(xù)的每一次隨訪中重新評(píng)估，以便在患者發(fā)生全身營(yíng)養(yǎng)不足前就給予早期的營(yíng)養(yǎng)治療和干預(yù)。（2B 類）2） 放療患者的每日消耗和正常人相似，以2530kcal/kg/天來(lái)估算一般放療患者的每日所需量。(2B 類).3） 放療患者中腸外營(yíng)養(yǎng)的目的：預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良/惡病質(zhì)；提高

36、患者放療的耐受性和依從性；控制或改善某些放療的不良反應(yīng)；提高生活質(zhì)量。（2B 類）56四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持4） 對(duì)于沒(méi)有胃腸道功能障礙者，腸外營(yíng)養(yǎng)沒(méi)有必要，甚至有害。（1 類）5） 營(yíng)養(yǎng)治療的選擇：為了降低感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2A 類），梗阻性頭頸部腫瘤或食管癌影響吞咽功能者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)經(jīng)管給予（2B 類）。 腸外營(yíng)養(yǎng)推薦用于：不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、且需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者，如放療后嚴(yán)重黏膜炎和嚴(yán)重放射性腸炎患者。6） 不推薦沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的放療患者常規(guī)使用腸外營(yíng)養(yǎng)。(1 類).57四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持（五）、終末期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療終末期腫瘤患者系指已經(jīng)失去常規(guī)抗腫瘤治療，包括手

37、術(shù)、放療、化療和分子靶向藥物治療等指征的患者，一般來(lái)說(shuō)，預(yù)計(jì)生存期不足三個(gè)月。終末期惡性腫瘤患者往往伴隨有嚴(yán)重的惡液質(zhì)。58四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持 終末期營(yíng)養(yǎng)治療指證營(yíng)養(yǎng)治療可提高終末期腫瘤患者的生活質(zhì)量，但能否延長(zhǎng)其生存期尚無(wú)定論。 生命體征平穩(wěn)而自主進(jìn)食障礙者，如患者有意愿或同意時(shí)，應(yīng)予營(yíng)養(yǎng)治療。 終末期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療是否給予不僅僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，還更多地涉及到倫理、患者及家屬意愿的層面。終末期患者治療原則減除腫瘤負(fù)荷，聯(lián)合胃腸功能調(diào)理、營(yíng)養(yǎng)素及能量補(bǔ)充、代謝調(diào)理劑治療，延緩惡液質(zhì)進(jìn)展，以達(dá)到改善生活質(zhì)量的治療目的。59四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持在下列情況時(shí)不建議給予營(yíng)養(yǎng)治療： 1.接近生

38、命終點(diǎn)時(shí)：大部分患者只需極少量的食物和水來(lái)減少饑渴感，并防止因脫水而引起的精神混亂。此時(shí)，過(guò)度營(yíng)養(yǎng)治療反而會(huì)加重患者的代謝負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量。 2.生命體征不穩(wěn)和多臟器衰竭者：此類患者原則上不考慮系統(tǒng)性的營(yíng)養(yǎng)治療。（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者禁用腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)；終末期肝腎功能衰竭和嚴(yán)重膽淤者禁用腸外營(yíng)養(yǎng)。）60四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持 終末期并發(fā)癥處理 晚期惡性腫瘤患者存在多種平衡紊亂、代謝異常的問(wèn)題，更容易發(fā)生代謝性并發(fā)癥：1） 糖代謝紊亂：主要為高糖高滲性非酮性昏迷。 預(yù)防方法是增加外源性胰島素的用量，減少外源性葡萄糖的輸注量；2） 代謝性酸中毒：腫瘤患者糖的利用下降，腫瘤組織無(wú)氧酵解致血清乳酸升高

39、，血pH 值下降；營(yíng)養(yǎng)液中有可滴定酸如50%的葡萄糖等和陽(yáng)離子氨基酸，都可致血pH 值下降。 預(yù)防方法是小劑量用一些碳酸氫鈉和減少糖的輸注量；3） 血鉀異常：多出現(xiàn)于處方不合適或分瓶輸注時(shí)。營(yíng)養(yǎng)治療促進(jìn)機(jī)體合成代謝，大量糖輸入促鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，易發(fā)生低鉀血癥。 注意血鉀濃度監(jiān)測(cè)和補(bǔ)充鉀離子。61四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持4） 脂肪超載現(xiàn)象：因脂肪乳劑用量和輸注速度超出患者的脂肪廓清能力，發(fā)生高脂血癥、臟器功能紊亂、溶血、神志不清甚至昏迷等。 停止輸注脂肪乳劑后可自行消退。5） 高氨血癥：原因是氨基酸的過(guò)快輸注和精氨酸的輸注量減少。 可通過(guò)減緩輸注氨基酸和加用精氨酸制劑來(lái)預(yù)防；6）感染并發(fā)癥：長(zhǎng)

40、期腸外營(yíng)養(yǎng)治療，致腸粘膜萎縮、腸功能減退、腸菌移位，發(fā)生腸源性感染，或?qū)Ч苄愿腥尽?防治方法：縮短腸外營(yíng)養(yǎng)，盡早改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。62四、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)推薦意見:1）營(yíng)養(yǎng)治療可提高終末期惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量。（2A類）2）重度蛋白質(zhì)-能量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)患者中單純的營(yíng)養(yǎng)治療既不能保持機(jī)體無(wú)脂體重，也未提高患者的平均生存時(shí)間及遠(yuǎn)期生存。（2A 類）3） 接近生命終點(diǎn)時(shí)大部分患者只需極少量的食物和水來(lái)減少饑渴感，過(guò)度營(yíng)養(yǎng)治療反而會(huì)加重患者的代謝負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量。（2A 類）4） 對(duì)終末期惡性腫瘤患者不主張采用高能量營(yíng)養(yǎng)治療獲得正氮平衡或氮平衡。（2A 類）63四

41、、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持5） 積極營(yíng)養(yǎng)治療為抗腫瘤治療提供時(shí)間和機(jī)會(huì)，兩者聯(lián)合應(yīng)有益于生存質(zhì)量提高和生存期延長(zhǎng)。（2A 類）6） 確定營(yíng)養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與身體成分組成、生理功能變化等進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制訂合理化配方。（2A 類）7） 糖皮質(zhì)激素和醋酸甲地孕酮增加食欲療效確切。（1 類）8） 無(wú)論腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者，都需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水的癥狀和體征、血電解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。（1 類）64五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 體重減輕食欲不振惡心嘔吐口干、口苦口腔潰瘍腹瀉、腹脹、便秘貧血、白細(xì)胞降低 65一、體重減輕原因：1.因腫瘤切

42、除或鄰近組織的外科手術(shù)；2.治療引起的副作用，使得營(yíng)養(yǎng)吸收不良。對(duì)策：1.少量多餐，增加食量；2.食用濃縮型食物，如高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；3.遵醫(yī)囑補(bǔ)充適當(dāng)?shù)木S生素及礦物質(zhì)，如維生素B、鋅制劑、善存片。五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 66二、食欲不振原因： 1.腫瘤的生長(zhǎng)； 2.化學(xué)藥物或毒物的影響； 3.腫瘤破壞過(guò)程中毒素的作用； 4.心理因素。對(duì)策： 1.少量多餐； 2.溫和調(diào)味料，經(jīng)常變化烹調(diào)方式，注意色香 味調(diào)配以增加食欲； 3.用餐時(shí)保持愉快心情和輕松環(huán)境；五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 674.用餐前做適當(dāng)運(yùn)動(dòng)或食用少許開胃食物；5.感覺(jué)疲勞時(shí)應(yīng)休息片刻，待體力恢復(fù)再進(jìn)食；6.少由病

43、人自己烹調(diào)油膩食物而影響食欲。7.藥膳：開胃健脾（僅供參考）：山楂肉丁：山楂10g，瘦豬(或牛)肉100g，菜油25g，及香菇、姜、蔥、胡椒、料酒、味精、白糖各適量。先將瘦肉切成片，油爆過(guò)，再用山楂調(diào)料等鹵透燒干，即可食用。既可開胃又可抗癌。黃芪山藥羹：用黃芪30g，加水煮半小時(shí)，去渣，加入山藥片60g，再煮30分鐘，加白糖(便秘者加蜂蜜)即成。每日早晚各服1次。具有益氣活血，增食欲，提高胃腸吸收作用。五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 68三、惡心、嘔吐原因： 1.化學(xué)藥物或放射線治療 所引起； 2.口腔和消化道疾病本身引起。對(duì)策： 1.可飲用清淡和冰涼飲料，食用酸味或咸味較強(qiáng)的食物可減輕癥狀，

44、嚴(yán)重嘔吐時(shí)可應(yīng)用止吐劑； 2.避免太甜或太油膩以及同時(shí)攝取冷熱食物，以免刺激；五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 693.在起床前、后及運(yùn)動(dòng)前吃較干的食物；4.少量多餐，避免空腹；5.飲料最好飯前3060分鐘飲用，并以吸管吸食；6.接受放療或化療前2小時(shí)避免進(jìn)食；7.注意水份及電解質(zhì)的平衡。五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 70四、味覺(jué)改變?cè)颍?1.化學(xué)藥物或放射治療所引起； 2.腫瘤的生長(zhǎng)。對(duì)策： 1.腫瘤通常會(huì)降低味蕾對(duì)酸甜的敏感度，增加對(duì)苦的敏感度，而糖或檸檬可加強(qiáng)甜酸味，烹飪時(shí)避免食用苦味強(qiáng)的食物； 2.選用味道較濃的食品如香菇、洋蔥； 3.為增加肉類的接受度（癌癥患者可感受到氨基酸的苦澀

45、味道），烹調(diào)前可先用少許酒或果汁浸泡或混入其它食物中； 4.經(jīng)常變換烹調(diào)方法，以促進(jìn)食欲。五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 71五、口干原因： 1.放射治療的部位在口腔時(shí)唾液腺被破壞； 2.治療后期引起黏膜發(fā)炎，喉部有灼熱感。對(duì)策： 1.常漱口但不濫用漱口藥水，保持口腔濕潤(rùn)，防止口腔感染； 2.咀嚼口香糖以刺激唾液分泌； 3.每天至少攝取2000ml的水，可多利用高熱量飲料； 4.茶與檸檬有助降低口干感覺(jué)； 5.避免調(diào)味太濃食物如太甜太咸太辣食物，含酒精飲料也應(yīng)避免. 6.室內(nèi)應(yīng)保持一定濕度； 7.食物應(yīng)制成較滑潤(rùn)的型態(tài)如果凍、肉泥凍亦可和肉汁、肉湯或飲料一起進(jìn)食，有助消化。 五、治療中的飲食問(wèn)

46、題及護(hù)理對(duì)策 72六、舌麻原因：可能因服用某些藥物所引起。對(duì)策：進(jìn)食時(shí)應(yīng)小心咀嚼以免刺激舌頭。五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 73七、口腔潰瘍?cè)颍?1.化學(xué)藥物； 2.頭、口腔因放射線治療所引起； 3.病毒感染； 4.腫瘤所引起。對(duì)策： 1. 避免食用酸味強(qiáng)或粗糙生硬的食物； 2. 細(xì)嚼慢咽； 3. 補(bǔ)充復(fù)合VitB、鋅等； 4. 利用吸管吸食液體食物； 5. 進(jìn)食時(shí)飲料和食物以室溫為宜。五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 74八、吞咽困難原因： 1.治療后期，引起粘膜發(fā)炎使喉部有灼熱感或食道狹窄造成吞咽困難； 2.頭、頸部手術(shù)后嚴(yán)重影響咀嚼、吞咽。對(duì)策： 1.正餐或點(diǎn)心盡量選擇質(zhì)軟、細(xì)碎的食物

47、，以芶芡方式烹調(diào)與肉汁、肉湯同時(shí)進(jìn)食有助吞咽； 2.使用鼻飼。五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 75九、胃部灼熱感原因： 因化學(xué)藥物或放射線治療所引起。對(duì)策： 1.避免濃厚調(diào)味料如煎炸、油膩的食物； 2.少量多餐； 3.喝少量牛奶，有助癥狀改善； 4.可經(jīng)由醫(yī)師處方服用液體抗酸藥物。五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 76十、腹痙攣原因： 因放射治療部位在肝、胃、胰、膽、十二指腸、下腹、骨、盆腔如直腸、膀胱、子宮，使腸過(guò)度蠕動(dòng)所致；對(duì)策： 1.避免食用易產(chǎn)氣或粗糙多纖維的食物如豆類、洋蔥、馬鈴薯、牛奶、 碳酸飲料等； 2.避免食用刺激性的食品或調(diào)味料； 3.少量多餐，食物溫度不可太熱或太冷。五、治療

48、中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 77十一、腹瀉原因： 1.腫瘤(如胰臟腫瘤)； 2.藥物或放射治療傷害小腸； 3.營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)策： 1.采用纖維量少的食物以減少糞便的體積； 2.避免攝取過(guò)量的油脂食物或太甜食物如腹瀉；嚴(yán)重時(shí)，需考慮使用清流飲食(如過(guò)濾米湯清肉湯)或者暫時(shí)禁食；五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 783.注意水份及電解質(zhì)補(bǔ)充，并選用含鉀量高的食物如蔬菜湯、橘子汁、蕃茄汁，必要時(shí)可使用要素飲食；4.避免食用牛奶及乳制品；5. 少量多餐。五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 79十二、腹脹原因： 因藥物或化學(xué)治療使小腸受傷而引起腹脹或過(guò)量氣體的感覺(jué)。對(duì)策：1.避免食用易產(chǎn)氣的食物或粗糙多纖維的食物如

49、豆類、洋蔥、牛奶、碳酸飲料等；2.正餐當(dāng)中勿食太多湯汁及飲料，最好于餐前3060分前飲用；3.若無(wú)不適可輕微運(yùn)動(dòng)或散步來(lái)減輕腹脹；4.少吃甜食；5.勿食口香糖，進(jìn)食中勿講話以免吸入過(guò)多空氣。五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 80十三、便秘原因：1.放射治療或化學(xué)藥劑或止痛藥物所引起；2.情緒上的壓力造成；3.缺乏適度的運(yùn)動(dòng)；4.手術(shù)后腸功能尚未恢復(fù)。對(duì)策：1.多選用含纖維質(zhì)的蔬菜水果、五谷類等；2.多喝開水及果汁；3.放松緊張及憂郁的情緒，做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)；養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。 五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 81十四、貧血原因：1. 造血機(jī)能的損傷或造血元素(如鐵質(zhì)、Vits及蛋白質(zhì)等)的缺乏所引

50、起乏癥；2.因使用抗癌化學(xué)藥物引起嘔吐、腹瀉、食欲不振、呼吸不良所造成的維生素缺乏。對(duì)策： 針對(duì)其癥狀及因素給予治療 缺鐵食物補(bǔ)充：動(dòng)物肝臟；黑豆；強(qiáng)化鐵的醬油、米、面等；蛋黃；魚、肉類和維生素C豐富的水果、蔬菜可促進(jìn)鐵的吸收。五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 82十五、白細(xì)胞減少1.高蛋白飲食，選擇禽蛋類，瘦肉類，動(dòng)物肝、腎、乳類以及豆類及其制品為宜。河蟹、黃鱔、黑魚、牛肉等也有助于升高白細(xì)胞。2.高維生素飲食，應(yīng)選擇酵母發(fā)面食品、谷類、花生、綠色新鮮蔬菜、水果、果汁等，以補(bǔ)充維生素C、B族和葉酸等。3.將高蛋白食物制成流質(zhì)或半流質(zhì)，易于消化和吸收。含維生素豐富的食物不宜烹調(diào)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免損失維生素。4. 嚴(yán)格消毒，因?yàn)榇藭r(shí)病人易并發(fā)生感染，故在制作食物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒，決不吃生冷或不潔的食物。5. 白細(xì)胞生成素的應(yīng)用。五、治療中的飲食問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 83六、腫瘤的飲食預(yù)防流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，腫瘤的發(fā)生除了與環(huán)境因素 、體內(nèi)狀況、遺傳因素、精神心理因素等有關(guān)外；腫瘤的發(fā)生與飲食習(xí)慣也密切相關(guān)。癌癥的發(fā)生及發(fā)展主