醫(yī)學(xué)專題眩暈的診治(2014)

1、眩暈的診治天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科12021/7/20 星期二眩暈（Vertigo）眩暈是一主觀癥狀；是人體對(duì)空間定向和平衡感覺障礙，患者有感覺周圍物體或自身的擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；是一種運(yùn)動(dòng)幻覺。22021/7/20 星期二總?cè)巳喊l(fā)生率 6% 65歲 30% 80歲 40%內(nèi)科門診 5%耳科 7-15%神經(jīng)內(nèi)科門診 5-15%神經(jīng)內(nèi)科住院 6-8%眩暈和頭暈是臨床最常見的癥狀之一32021/7/20 星期二眩暈的機(jī)制視覺系統(tǒng)、本體覺系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)，在大腦皮質(zhì)的統(tǒng)一調(diào)節(jié)下協(xié)同完成機(jī)體空間定向和平衡功能。其皮質(zhì)感覺區(qū)位于顳上回及鄰近的頂葉。三者任一系統(tǒng)發(fā)生病變，致三者的神經(jīng)沖動(dòng)不能在腦部協(xié)調(diào)一致時(shí)，

2、或皮質(zhì)感覺區(qū)發(fā)生病變時(shí)，即可發(fā)生眩暈，其中以前庭系統(tǒng)病變所致者最為常見和重要42021/7/20 星期二一、眩暈的解剖學(xué)基礎(chǔ) 及其發(fā)病機(jī)制52021/7/20 星期二1、周圍前庭-包括內(nèi)耳前庭及前庭神經(jīng)第一級(jí)前庭神經(jīng)元，為雙極細(xì)胞；其胞體構(gòu)成前庭神經(jīng)節(jié)（位于內(nèi)耳道底）；周圍突分布于迷路末梢感受器、半規(guī)管的壺腹嵴和球囊、橢圓囊中的位覺斑；中樞突組成前庭神經(jīng)，與蝸神經(jīng)一起組成位聽神經(jīng)入腦橋，止于前庭神經(jīng)核。前半規(guī)管側(cè)半規(guī)管后半規(guī)管壺腹部 卵圓窗 耳蝸神經(jīng)耳蝸前庭神經(jīng)前庭外耳 道外耳聽骨鼓膜內(nèi)耳中耳耳廓 62021/7/20 星期二2、中樞前庭-前庭神經(jīng)核群與其上位中樞包括前庭神經(jīng)核群、小腦、內(nèi)側(cè)縱

3、束、前庭皮質(zhì)中樞（顳葉）；前庭神經(jīng)核為第二級(jí)神經(jīng)元，分上、內(nèi)、外和下側(cè)核群；前庭上側(cè)核和內(nèi)側(cè)核群接受來自半規(guī)管壺腹嵴的傳入纖維；前庭下側(cè)核群和外側(cè)核群接受來自球囊、橢圓囊位覺斑的傳入纖維。72021/7/20 星期二前庭反射6個(gè)主要通路1.前庭大腦皮質(zhì)通路2.前庭眼動(dòng)通路3.前庭迷走通路4.前庭脊髓通路5.前庭網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路6.前庭小腦通路82021/7/20 星期二3、維持機(jī)體平衡的感受器 迷路前庭系統(tǒng)：三個(gè)半規(guī)管壺腹嵴接受角度加速度刺激；橢圓囊、球囊位覺斑接受直線加速度和重力加速度刺激；沖動(dòng)沿前庭神經(jīng)傳入中樞；視覺系統(tǒng)：視神經(jīng)-外側(cè)膝狀體-上丘-頂蓋脊髓束或小腦或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，傳導(dǎo)周圍物體與軀體

4、之距離與位置關(guān)系；本體感受器：本體感覺-繩狀體-傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體軸姿勢(shì)。 92021/7/20 星期二人體各種姿勢(shì)和動(dòng)作通過視覺、本體感覺、以及前庭位置覺的神經(jīng)沖動(dòng)傳入至前庭神經(jīng)核群、小腦、紅核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、頂蓋和皮層等組織；這些組織再將三種感覺沖動(dòng)有機(jī)調(diào)節(jié)， 反射性地使機(jī)體姿勢(shì)和動(dòng)作與外界保持協(xié)調(diào)和平衡。前庭系統(tǒng)病變時(shí)，與來自視覺、肌肉和關(guān)節(jié)的本體感覺關(guān)于空間定向的沖動(dòng)不一致，產(chǎn)生眩暈。102021/7/20 星期二二、眩暈的分類1.有無誘發(fā)因素：自發(fā)、誘發(fā)2.自我體驗(yàn)：旋轉(zhuǎn)、漂浮、搖擺3.解剖特點(diǎn)：周圍、中樞4.病因結(jié)合解剖：前庭系統(tǒng)性眩暈（真性眩暈）及非前庭系統(tǒng)性眩暈（頭暈）。1120

5、21/7/20 星期二1.按有無誘因分類自發(fā)眩暈 誘發(fā)眩暈122021/7/20 星期二自發(fā)性眩暈 無明顯誘因，突然出現(xiàn)眩暈發(fā)作，可僅發(fā)作一次，亦可反復(fù)多次發(fā)作：?jiǎn)未伟l(fā)作見于突發(fā)性耳聾、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎等；多次發(fā)作見于梅尼爾病、短暫性腦缺血發(fā)作、眩暈性癲癇等。有無誘因132021/7/20 星期二誘發(fā)性眩暈 僅在取某種特定體位或頭位時(shí)誘發(fā)眩暈；頭部的快速運(yùn)動(dòng)、翻身、躺下、屈頸等運(yùn)動(dòng)給予半規(guī)管、耳石器或頸肌以刺激，造成已得到暫時(shí)代償?shù)那巴ハ翟俅尾黄胶?，誘發(fā)眩暈。如某些慢性周圍性前庭疾患：迷路炎、BPPV、頸性眩暈、第四腦室囊腫等有無誘因142021/7/20 星期二2.按自我體驗(yàn)分類旋轉(zhuǎn)感

6、下落感或飄浮感 搖擺感 152021/7/20 星期二旋轉(zhuǎn)性眩暈大多數(shù)旋轉(zhuǎn)性眩暈是周圍前庭病變引起，但小腦和腦干病變亦可出現(xiàn)。自我體驗(yàn)162021/7/20 星期二下落性或漂浮性眩暈可發(fā)生在雙側(cè)小腦前庭及中樞前庭系的損害，如小腦蚓部、腦橋病變等。自我體驗(yàn)172021/7/20 星期二搖擺性眩暈表現(xiàn)為身體左右或前后搖晃的感覺;常見于雙側(cè)周圍前庭病變，例如耳毒性藥物鏈霉素或慶大霉素中毒；也見于雙側(cè)中樞前庭同時(shí)受累，如小腦蚓部或腦干病變。自我體驗(yàn)182021/7/20 星期二3，按解剖分類前庭周圍性眩暈 前庭中樞性眩暈192021/7/20 星期二 良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV) 前庭神經(jīng)元炎 梅

7、尼埃(Meniere)病 特發(fā)性外淋巴瘺 藥物中毒性第八顱神經(jīng)病損 流行性眩暈 前庭周圍性眩暈解剖特點(diǎn)202021/7/20 星期二前庭中樞性眩暈 腦干病變（血管病、腫瘤、炎癥、 MS、 延髓空洞等） 小腦病變 大腦病變 頸性眩暈解剖特點(diǎn)212021/7/20 星期二 前庭周圍性眩暈和中樞性鑒別 周圍前庭性 中樞前庭性性質(zhì) 旋轉(zhuǎn)性，或自身晃動(dòng) 多向一側(cè)移動(dòng)感或旋轉(zhuǎn)性程度 較重 較輕時(shí)間 較短，數(shù)小時(shí)至數(shù)天 較長(zhǎng)，數(shù)周或數(shù)月眼震與眩暈程度 一致 不一致 ，眼震重聽覺障礙 常伴耳鳴或耳聾 不明顯自主神經(jīng) 有惡心、嘔吐、蒼白 不明顯傾倒(閉目難立) 常倒向眼震之慢相側(cè)， 傾倒方向不定， 與頭位有一定

8、關(guān)系 與頭位無一定關(guān)系 意識(shí)障礙 無 可有腦干癥候 無 多有前庭功能試驗(yàn) 無反應(yīng)或減弱 正常誘發(fā)試驗(yàn)潛伏期 數(shù)秒 多無潛伏期222021/7/20 星期二4，按病因結(jié)合解剖分類真性眩暈 假性眩暈232021/7/20 星期二真性眩暈及其伴隨癥狀真性眩暈（vertigo） ：主要發(fā)生在前庭系統(tǒng)病變時(shí)（包括前庭末梢、神經(jīng)及其中樞）；患者感到平衡失調(diào)、自身不穩(wěn)、外界靜止的景物呈旋轉(zhuǎn)、搖擺或漂浮感；常伴有眼震、耳鳴、惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏及血壓改變等自主神經(jīng)癥狀，是臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)征候群。242021/7/20 星期二假性眩暈（頭暈）假性眩暈（dizziness）：陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭

9、脹、頭重腳輕、眼花、眼前發(fā)黑等；患者無外界或自身旋轉(zhuǎn)的感覺，不出現(xiàn)眼震、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀；常由心血管系統(tǒng)疾病、全身中毒性疾病、代謝性疾病、眼病和貧血等疾患所引起。人群中體驗(yàn)過頭暈者占40%以上。252021/7/20 星期二 三、眩暈診斷思路262021/7/20 星期二確定眩暈的表現(xiàn)，區(qū)分前庭系統(tǒng)性（真性）與非前庭系統(tǒng)性眩暈（頭暈）；區(qū)分周圍前庭或中樞前庭病變。病史、查體、輔助檢查，Dix-Hallpike試驗(yàn)，旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（檢測(cè)的頻率范圍主要在低頻區(qū)0.0125-1.0 Hz）、變溫試驗(yàn)（檢測(cè)的頻率范圍小于0.025Hz）等。定位診斷272021/7/20 星期二眩暈診斷1.腦腫瘤(聽神

10、經(jīng)瘤，小腦腦橋，神經(jīng)核腫瘤及其它) 自主神經(jīng)系統(tǒng)性周圍前庭耳性病史較清楚化膿性迷路炎毒性迷路炎迷路損傷藥物中毒(奎寧，染發(fā)劑，磺胺類)迷路性梅毒手術(shù)后遺癥及其它梅尼埃病假性梅尼埃病綜合癥前庭神經(jīng)炎良性陣發(fā)性位置性眩暈病史不清楚眩暈前庭性中樞前庭2.PCI3.顱腦外傷4.腦炎，腦性梅毒，平顱，多發(fā)性硬化，蛛網(wǎng)膜炎，耳帶狀皰疹， 頸-枕自主神經(jīng)癥狀，癲癇，偏頭痛及其它非前庭性內(nèi)科疾病(貧血，心臟病等)精神病，非前庭中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病婦科病及其它鼻性/牙齒/眼性定位診斷282021/7/20 星期二定性診斷292021/7/20 星期二眩暈持續(xù)時(shí)間與病因的關(guān)系持續(xù)1天或1天以上前庭神經(jīng)元炎迷路、腦干和

11、小腦血管病持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)Meniere綜合征椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA持續(xù)數(shù)秒良性發(fā)作性位置性眩暈定性診斷302021/7/20 星期二四、引起眩暈的疾病312021/7/20 星期二1921年Brny首先報(bào)道；占眩暈疾患的18-20%，也是老年人眩暈最常見原因；有報(bào)道70歲以上30%患過此病。病因：迷路退行性變、迷路震蕩耳石脫落。1、良性陣發(fā)性位置性眩暈（ Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）-耳石癥（Otolith）322021/7/20 星期二BPPVDix-Hallpike試驗(yàn)可誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震，誘發(fā)眩暈及眼震潛伏期一般是1-2

12、秒。發(fā)作性特點(diǎn)，10-20秒。病人處于某種頭位時(shí)，出現(xiàn)短暫的眩暈，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒鐘，重復(fù)該種頭位時(shí)，眩暈癥狀即可重復(fù)出現(xiàn)。眩暈的疲勞性：在短期內(nèi)連續(xù)多次重復(fù)檢查，可逐步適應(yīng)而不出現(xiàn)眩暈癥狀和眼震。無聽力及神經(jīng)系統(tǒng)其他異常。變溫試驗(yàn)：前庭功能正常。332021/7/20 星期二The Dix-Hallpike Test -需轉(zhuǎn)頸45度，若老年人僅10度，先準(zhǔn)備3個(gè)月的活血藥物。 -左暈者，先轉(zhuǎn)向右側(cè)。 First, the patient is positioned on the examining table, seated upright. Then the examiner brings

13、 the patients head down over the edge of the table and turns the head to one side. If the patient has BPPV, the examiner will witness a characteristic movement of the eyes, call nystagmus, that begins after a few seconds. If the nystagmus is seen and the patient becomes dizzy, then the ear which is

14、pointing toward the floor is the one with the loose otoconia. If no nystagmus is seen the examiner will repeat the test, this time turning the head to the opposite side, thus testing the other ear.342021/7/20 星期二2、梅尼爾?。?Mnire disease）1861年法國(guó)Mnire首先報(bào)道。占眩暈患者的9.7% - 30%。中、青年好發(fā)。病因和病理：尚不十分清楚，可能是由于自主神經(jīng)功能失

15、調(diào)，引起迷路動(dòng)脈痙攣，而使內(nèi)淋巴液產(chǎn)生過多、或吸收障礙，導(dǎo)致迷路積水，內(nèi)淋巴腔擴(kuò)大，及內(nèi)耳末梢器缺氧、變性等。352021/7/20 星期二臨床典型三聯(lián)征：（1）反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)至數(shù)天，多于 1-2天內(nèi)逐漸減輕而自行緩解；（2）波動(dòng)性、漸進(jìn)性、感音性聽力減退；（3）耳鳴。發(fā)作間期長(zhǎng)短不一，多為數(shù)月，數(shù)周至數(shù)年。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥候。362021/7/20 星期二聽力曲線低頻下降重振試驗(yàn)陽性等波試驗(yàn)陽性耳蝸電圖復(fù)合電位增大變溫試驗(yàn)半規(guī)管功能低下解除固視眼震增強(qiáng)372021/7/20 星期二3、前庭神經(jīng)元炎1924年Nylen 命名；中、青年發(fā)病較多；病因：病毒感染，累及部位是前庭神經(jīng)節(jié)或神

16、經(jīng)干；發(fā)作前多數(shù)患者有上呼吸道感染史；突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，發(fā)作后常持續(xù)不穩(wěn)感；隨著前庭功能代償，眩暈多在12周減弱，34周緩解。382021/7/20 星期二可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)。不伴耳聾及耳鳴。無中樞癥狀及體征。病變側(cè)前庭功能減退或缺失。血清病毒抗體可有異常。 392021/7/20 星期二4、眩暈性癲癇任何原發(fā)性或繼發(fā)性因素刺激顳葉前庭系統(tǒng)皮層中樞，可導(dǎo)致眩暈性癲癇；眩暈可作為主要的發(fā)作先兆；若放電擴(kuò)展至聽覺皮層，則出現(xiàn)幻聽；還可出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作；EEG、視頻EEG 、腦磁圖（MEG）有助診斷。402021/7/20 星期二5、流行性眩暈有時(shí)在一段時(shí)間內(nèi)，眩暈病人數(shù)量明顯增加。突

17、然起病，眩暈較重，無耳蝸癥狀，痊愈后很少再發(fā)。與病毒感染影響迷路前庭有關(guān)。412021/7/20 星期二6、藥物中毒性眩暈多種藥物可引起第對(duì)顱神經(jīng)中毒性損害。以鏈霉素最常見，其他：卡那霉素、慶大霉素、新霉素、萬古霉素、多粘菌素B、奎寧、磺胺類藥物。利尿劑（速尿）的前庭抑制作用?？贵@厥藥物、嗎啡衍生物、抗帕金森病藥和麻醉藥物等對(duì)前庭都有抑制效應(yīng)。 422021/7/20 星期二7、頸源（椎）性眩暈，頸性眩暈頸部外傷、肌肉痙攣歷史；椎動(dòng)脈顱外段血流受影響是主要原因。若椎動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，一側(cè)椎動(dòng)脈受壓，對(duì)側(cè)無法代償則出現(xiàn)癥狀。臨床常為發(fā)作性眩暈，轉(zhuǎn)頸或伸頸誘發(fā)眩暈。在一定頭位出現(xiàn)，固定頭位漸減輕。

18、可伴有枕部疼痛、猝倒、眼前閃光、視野缺損，及上肢麻木。頸椎平片、CT頸椎病改變。432021/7/20 星期二8、顱內(nèi)腫瘤由顱內(nèi)腫瘤引起的眩暈有兩種原因：腫瘤直接壓迫、浸潤(rùn)前庭神經(jīng)或其中樞聯(lián)結(jié)；顱高壓，特別是腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)導(dǎo)致腦積水，引起第四腦室底部影響前庭神經(jīng)核的功能。橋小腦角腫瘤（聽神經(jīng)瘤），延髓，橋腦，小腦半球、蚓部，第四腦室腫瘤、囊蟲（Brun征），少數(shù)幕上腫瘤。442021/7/20 星期二9、外傷性眩暈顱腦外傷時(shí)可因內(nèi)耳、前庭神經(jīng)及其核群、與其中樞聯(lián)結(jié)受損產(chǎn)生眩暈。452021/7/20 星期二后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）就

19、是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。 是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。PCI常見疾病椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 、小腦梗死、延髓背外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征；迷路卒中；鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。10、后循環(huán)缺血致眩暈462021/7/20 星期二1 椎動(dòng)脈起始部狹窄2 椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄3 基底動(dòng)脈狹窄4 鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞-鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。5 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞PCI可能的血管病變部位472021/7/20 星期二2006中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)（1）PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化；頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見的情況（頸椎病不是PCI的主要病因）。（2）后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。（3）無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查都無法可靠地界定既不正常又不缺血的狀態(tài)。（4）雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。（5）對(duì)PCI的診斷、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。482021/7/20 星期二中耳炎迷路并發(fā)癥：?jiǎn)渭冎卸子捎谘装Y刺激使迷路充血可引起眩暈。偏頭痛性眩暈。 多發(fā)性硬化，眩暈可作為首發(fā)癥狀者占5%-10%，而病程中有眩暈癥狀者則為30%-50%。腦部寄生蟲、炎癥等。眼源性眩暈：眼外肌麻痹、屈光不正等眼病。11、其他導(dǎo)致眩暈的疾患492021/7/20 星期二11、其他導(dǎo)致眩