私募基金管理人登記高管人員信息調(diào)查表

1、私募基金管理人登記高管人員信息調(diào)查表私募基金管理人登記高管人員信息調(diào)查表鄭重承諾：本人 （姓名）在機構(gòu) （名稱）向中國證券投資基金業(yè)協(xié) 會申請私募基金管理人登記。本人現(xiàn)任或擬任該機構(gòu)高級管理人員。高管具體職位/申請從事的高管類型：匚法定代表人匚執(zhí)行董事O事匚董事長事匚監(jiān)事會主席匚執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）匚監(jiān)伙人口總經(jīng)理C0J總經(jīng)理匚董事總經(jīng)理匚監(jiān)規(guī)/風控負責人口實際控制人口控股股東在本調(diào)查問卷中所填寫的所有內(nèi)容及提供的其他證明材料真實、準確、完整。本人知曉提供虛假或誤導性材料是一種違規(guī)行為，并愿意承擔全部的法律責任。承諾人（填報人）：年 月 日填表須知：1、填報人需親自填寫紙質(zhì)版調(diào)查表；2、

2、請認真核實個人證件類型、證件號碼等信息，請確保證件號碼與基金從業(yè)資格考試保持致;3、請認真閱讀以下表格內(nèi)容，一旦簽字，則表明完全認可信息表中填寫的所有信息，并對 表中所有信息的真實性、有效性負責。高管人員信息表姓名*性別*曾用 名所任職務(wù)*聘用日期*出生日期*婚姻 狀況*已婚口未婚喪偶口離口基金經(jīng)理口高級管理人員口人力資源管理口產(chǎn)品開發(fā)口投資經(jīng)理口基金會計（估值）營銷策劃信息技術(shù)口財務(wù)管理行政綜從業(yè)崗位*口渠道管理客戶經(jīng)理口客戶服務(wù)注冊登記與清電子商務(wù)研究分析口交易與交易支持口監(jiān)察稽核評級評咨詢其他證件類型*身份證護照（適用外籍人士）臺胞證 口軍官證港澳地區(qū)來往內(nèi)地通行證 士兵證 口文職證 警

3、官證 其他證件號碼*政治面貌*黨員 團員 民革九三學社口臺盟 口群眾民盟 口民建 民進口農(nóng)工黨口致最高學歷*博士研究生 口碩士研究生口高中法定代表人*口是口否私募二*是否基金經(jīng)理*工作部門*所任職務(wù)家庭郵編*家庭電話辦公電話*移動電話*辦公傳真*電子郵箱*通過日期 成績年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日資格取得日期：年資格取得日期：年資格取得日期：年資格取得日期：年資格取得日期：年資格取得日期：年資格取得日期：年資格取得日期：年資格取得日期：年 TOC o 1-5 h z 出生地址*家庭地址*辦公地址*辦公地郵編 *通過從業(yè)考試基金從業(yè)取得方式 * 通過科目一 +資格認定資格認定

4、條件的其他方式資格 科目1、基金法律法規(guī)、職業(yè)道德與業(yè)務(wù)基金從業(yè)2、私募股權(quán)投資基金基礎(chǔ)知識資格3、證券投資基金基礎(chǔ)知識1、證券市場基礎(chǔ)2、證券投資基金證券從業(yè)資格 3、證券交易4、證券發(fā)行與承銷5、證券投資分析律師注冊國際投資分析師CIIA注冊金融分析師CFA國際金融理財師CFP其他資格 注冊稅務(wù)師注冊會計師CPA風險控制師FRM國際特許注冊會計師ACCA其他資格名稱學習經(jīng)歷 *工作內(nèi)容（請在第一行填寫您最近的教育經(jīng)歷，以下按照由近及遠的順序依次填寫含高中及以上教育經(jīng)歷 填寫未結(jié)束的教育經(jīng)歷，工作經(jīng)歷與學習經(jīng)歷之間不得超過 3個月的時間問隔。）起止日期所在院校年月日至年月日年 月 日至年 月

5、 日年 月 日至年 月 日學歷 專業(yè)畢業(yè)學歷證狀態(tài) 文伶口在讀畢業(yè) 口結(jié)業(yè) 肄業(yè) 口在讀 畢業(yè) 口結(jié)業(yè) 肄業(yè) 口在讀 畢業(yè) 口結(jié)業(yè) 肄業(yè)工作經(jīng)歷*（請在第一行填寫目前的工作單位，按照由近及遠的順序依次填寫您參加工作之后完整的工作經(jīng)歷 所有全職、兼職、軍隊服役，也包括失業(yè)、脫產(chǎn)學習以及其它經(jīng)歷的情況。）月月工作部門行業(yè)類別崗位/職務(wù)公募基金證券 口銀行 保險口私募基金其他金融機任職類型全職 兼職 口無實業(yè)企業(yè)口科研和教學機構(gòu)政府部門口其他證明 人證明人移動電話起止日期年 月 日至 年 月 日工作單位工作部門崗位/職務(wù)行業(yè) 口公募基金證券 口銀行 保險口私募基金口其他金融機類別 實業(yè)企業(yè)科研和教學

6、機構(gòu)政府部門 口其他任職工作二類型全職口兼職無工作內(nèi)容證明 人證明人移動電話月月工作部門崗位/職務(wù)行業(yè) 口公募基金證券 口銀行 保險口私募基金其他金融機類別 實業(yè)企業(yè)科研和教學機構(gòu)政府部門 口其他工作三任職類型全職口兼職無工作四工作五證明 人一至 止期 起日工作部門行業(yè)類別任職類型工作內(nèi)容證明人移動電話月月崗位/職務(wù)公募基金證券 口銀行實業(yè)企業(yè)口科研和教學機構(gòu)全職 兼職 口無口保險政府部門證明人起止#1月日期至年月工作部門私募基金其他金融機口其他證明人移動電話日工作單位崗位/職務(wù)行業(yè) 口公募基金證券 口銀行 保險口私募基金其他金融機類別 實業(yè)企業(yè)科研和教學機構(gòu)政府部門 口其他任職類型全職口兼職

7、無證明人證明人移動電話12345678填 表 人 承 諾合法合規(guī)及誠信信息 *最近三年是否受到刑事處罰是否是否被市場禁入是否最近三年是否受證監(jiān)會的行政處罰是否最近三年是否被證監(jiān)會采取行政監(jiān)管措施是否最近三年是否受到其他部門的行政處罰是否最近三年是否被基金業(yè)協(xié)會采取自律措施是否最近三年是否被其他自律組織采取自律措施是否最近三年是否涉及訴訟或仲裁是否請?zhí)畋砣耸謱懽髠?cè)相關(guān)承本人在信息表中填寫的所有內(nèi)容及提供的其他證明材料真實、準確、完整；本人明白為取得私募基金管理人登記資格而提供虛假或誤導性材料是一種違規(guī)行為；3、本人明白中國證券投資基金業(yè)協(xié)會可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定，對作出虛假或誤導性陳述的人給予紀律處分或移交中國證監(jiān)會給予行政處罰；如信息表中的任何內(nèi)容發(fā)生改變， 本人將按照規(guī)定程序在中國證券投資基金業(yè)協(xié)會進行更新；同意中國證券投資基金業(yè)協(xié)會根據(jù)本人提供的信息建立檔案，并可向證券監(jiān)管部門及已聘用本人的機構(gòu)提供本人的有關(guān)信息。填表人（