私募基金管理人登記高管人員信息調(diào)查表

1、私募基金管理人登記高管人員信息調(diào)查表私募基金管理人登記高管人員信息調(diào)查表鄭重承諾：本人 （姓名）在機(jī)構(gòu) （名稱）向中國(guó)證券投資基金業(yè)協(xié) 會(huì)申請(qǐng)私募基金管理人登記。本人現(xiàn)任或擬任該機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員。高管具體職位/申請(qǐng)從事的高管類型：匚法定代表人匚執(zhí)行董事O事匚董事長(zhǎng)事匚監(jiān)事會(huì)主席匚執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）匚監(jiān)伙人口總經(jīng)理C0J總經(jīng)理匚董事總經(jīng)理匚監(jiān)規(guī)/風(fēng)控負(fù)責(zé)人口實(shí)際控制人口控股股東在本調(diào)查問(wèn)卷中所填寫的所有內(nèi)容及提供的其他證明材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。本人知曉提供虛假或誤導(dǎo)性材料是一種違規(guī)行為，并愿意承擔(dān)全部的法律責(zé)任。承諾人（填報(bào)人）：年 月 日填表須知：1、填報(bào)人需親自填寫紙質(zhì)版調(diào)查表；2、

2、請(qǐng)認(rèn)真核實(shí)個(gè)人證件類型、證件號(hào)碼等信息，請(qǐng)確保證件號(hào)碼與基金從業(yè)資格考試保持致;3、請(qǐng)認(rèn)真閱讀以下表格內(nèi)容，一旦簽字，則表明完全認(rèn)可信息表中填寫的所有信息，并對(duì) 表中所有信息的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。高管人員信息表姓名*性別*曾用 名所任職務(wù)*聘用日期*出生日期*婚姻 狀況*已婚口未婚喪偶口離口基金經(jīng)理口高級(jí)管理人員口人力資源管理口產(chǎn)品開(kāi)發(fā)口投資經(jīng)理口基金會(huì)計(jì)（估值）營(yíng)銷策劃信息技術(shù)口財(cái)務(wù)管理行政綜從業(yè)崗位*口渠道管理客戶經(jīng)理口客戶服務(wù)注冊(cè)登記與清電子商務(wù)研究分析口交易與交易支持口監(jiān)察稽核評(píng)級(jí)評(píng)咨詢其他證件類型*身份證護(hù)照（適用外籍人士）臺(tái)胞證 口軍官證港澳地區(qū)來(lái)往內(nèi)地通行證 士兵證 口文職證 警

3、官證 其他證件號(hào)碼*政治面貌*黨員 團(tuán)員 民革九三學(xué)社口臺(tái)盟 口群眾民盟 口民建 民進(jìn)口農(nóng)工黨口致最高學(xué)歷*博士研究生 口碩士研究生口高中法定代表人*口是口否私募二*是否基金經(jīng)理*工作部門*所任職務(wù)家庭郵編*家庭電話辦公電話*移動(dòng)電話*辦公傳真*電子郵箱*通過(guò)日期 成績(jī)年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日資格取得日期：年資格取得日期：年資格取得日期：年資格取得日期：年資格取得日期：年資格取得日期：年資格取得日期：年資格取得日期：年資格取得日期：年 TOC o 1-5 h z 出生地址*家庭地址*辦公地址*辦公地郵編 *通過(guò)從業(yè)考試基金從業(yè)取得方式 * 通過(guò)科目一 +資格認(rèn)定資格認(rèn)定

4、條件的其他方式資格 科目1、基金法律法規(guī)、職業(yè)道德與業(yè)務(wù)基金從業(yè)2、私募股權(quán)投資基金基礎(chǔ)知識(shí)資格3、證券投資基金基礎(chǔ)知識(shí)1、證券市場(chǎng)基礎(chǔ)2、證券投資基金證券從業(yè)資格 3、證券交易4、證券發(fā)行與承銷5、證券投資分析律師注冊(cè)國(guó)際投資分析師CIIA注冊(cè)金融分析師CFA國(guó)際金融理財(cái)師CFP其他資格 注冊(cè)稅務(wù)師注冊(cè)會(huì)計(jì)師CPA風(fēng)險(xiǎn)控制師FRM國(guó)際特許注冊(cè)會(huì)計(jì)師ACCA其他資格名稱學(xué)習(xí)經(jīng)歷 *工作內(nèi)容（請(qǐng)?jiān)诘谝恍刑顚懩罱慕逃?jīng)歷，以下按照由近及遠(yuǎn)的順序依次填寫含高中及以上教育經(jīng)歷 填寫未結(jié)束的教育經(jīng)歷，工作經(jīng)歷與學(xué)習(xí)經(jīng)歷之間不得超過(guò) 3個(gè)月的時(shí)間問(wèn)隔。）起止日期所在院校年月日至年月日年 月 日至年 月

5、 日年 月 日至年 月 日學(xué)歷 專業(yè)畢業(yè)學(xué)歷證狀態(tài) 文伶口在讀畢業(yè) 口結(jié)業(yè) 肄業(yè) 口在讀 畢業(yè) 口結(jié)業(yè) 肄業(yè) 口在讀 畢業(yè) 口結(jié)業(yè) 肄業(yè)工作經(jīng)歷*（請(qǐng)?jiān)诘谝恍刑顚懩壳暗墓ぷ鲉挝?，按照由近及遠(yuǎn)的順序依次填寫您參加工作之后完整的工作經(jīng)歷 所有全職、兼職、軍隊(duì)服役，也包括失業(yè)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)以及其它經(jīng)歷的情況。）月月工作部門行業(yè)類別崗位/職務(wù)公募基金證券 口銀行 保險(xiǎn)口私募基金其他金融機(jī)任職類型全職 兼職 口無(wú)實(shí)業(yè)企業(yè)口科研和教學(xué)機(jī)構(gòu)政府部門口其他證明 人證明人移動(dòng)電話起止日期年 月 日至 年 月 日工作單位工作部門崗位/職務(wù)行業(yè) 口公募基金證券 口銀行 保險(xiǎn)口私募基金口其他金融機(jī)類別 實(shí)業(yè)企業(yè)科研和教學(xué)

6、機(jī)構(gòu)政府部門 口其他任職工作二類型全職口兼職無(wú)工作內(nèi)容證明 人證明人移動(dòng)電話月月工作部門崗位/職務(wù)行業(yè) 口公募基金證券 口銀行 保險(xiǎn)口私募基金其他金融機(jī)類別 實(shí)業(yè)企業(yè)科研和教學(xué)機(jī)構(gòu)政府部門 口其他工作三任職類型全職口兼職無(wú)工作四工作五證明 人一至 止期 起日工作部門行業(yè)類別任職類型工作內(nèi)容證明人移動(dòng)電話月月崗位/職務(wù)公募基金證券 口銀行實(shí)業(yè)企業(yè)口科研和教學(xué)機(jī)構(gòu)全職 兼職 口無(wú)口保險(xiǎn)政府部門證明人起止#1月日期至年月工作部門私募基金其他金融機(jī)口其他證明人移動(dòng)電話日工作單位崗位/職務(wù)行業(yè) 口公募基金證券 口銀行 保險(xiǎn)口私募基金其他金融機(jī)類別 實(shí)業(yè)企業(yè)科研和教學(xué)機(jī)構(gòu)政府部門 口其他任職類型全職口兼職

7、無(wú)證明人證明人移動(dòng)電話12345678填 表 人 承 諾合法合規(guī)及誠(chéng)信信息 *最近三年是否受到刑事處罰是否是否被市場(chǎng)禁入是否最近三年是否受證監(jiān)會(huì)的行政處罰是否最近三年是否被證監(jiān)會(huì)采取行政監(jiān)管措施是否最近三年是否受到其他部門的行政處罰是否最近三年是否被基金業(yè)協(xié)會(huì)采取自律措施是否最近三年是否被其他自律組織采取自律措施是否最近三年是否涉及訴訟或仲裁是否請(qǐng)?zhí)畋砣耸謱懽髠?cè)相關(guān)承本人在信息表中填寫的所有內(nèi)容及提供的其他證明材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；本人明白為取得私募基金管理人登記資格而提供虛假或誤導(dǎo)性材料是一種違規(guī)行為；3、本人明白中國(guó)證券投資基金業(yè)協(xié)會(huì)可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定，對(duì)作出虛假或誤導(dǎo)性陳述的人給予紀(jì)律處分或移交中國(guó)證監(jiān)會(huì)給予行政處罰；如信息表中的任何內(nèi)容發(fā)生改變， 本人將按照規(guī)定程序在中國(guó)證券投資基金業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行更新；同意中國(guó)證券投資基金業(yè)協(xié)會(huì)根據(jù)本人提供的信息建立檔案，并可向證券監(jiān)管部門及已聘用本人的機(jī)構(gòu)提供本人的有關(guān)信息。填表人（