門靜脈高壓癥概述和手術(shù)治療（portalhypertension）

1、門靜脈高壓癥概述和手術(shù)治療（portal hypertension）概 述（outline） 命名1900年，門靜脈高壓癥一詞首由法國(guó) Gilbert和Villarct等測(cè)得肝硬化患者腹水壓 力高達(dá) （300400mmH2O）而提出命名門靜脈血流受阻、血液淤滯引起的門靜脈系統(tǒng)壓力增高，臨床上表現(xiàn)有脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等，具有這些癥狀的疾病稱為門靜脈高壓癥（portal hypertension）門靜脈的正常壓力：（1324cmH2O），平均值為1.76 kPa（18cmH2O），比肝靜脈壓高（59cmH2O）門靜脈高壓癥時(shí)壓力：（3050cmH2O） 解剖概要（es

2、sentials of anatomy） 腸系膜上靜脈胃冠狀靜脈脾靜脈（20）腸系膜下靜脈門靜脈肝動(dòng)脈（25）門靜脈（75）肝臟1500ml/min門靜脈解剖示意圖門靜脈解剖示意圖門靜脈解剖示意圖門靜脈解剖示意圖門腔靜脈之間的交通支病理生理（ pathology and physiology） 門靜脈的解剖特點(diǎn)門靜脈無(wú)瓣膜，其壓力通過(guò)流入 的血量和流出的阻力形成壓力差并（59cmH2O）維持，門靜脈阻力增加是本病始動(dòng)因素肝前型：門靜脈血栓、畸形、受壓等肝內(nèi)型：肝后型：Budd-Chiari綜合征、 縮窄性心包炎、 嚴(yán)重右心衰門靜脈高壓癥竇前：血吸蟲病竇后竇型肝內(nèi)型肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥形成后

3、出現(xiàn)的病理變化脾腫大、脾亢門體循環(huán)交通支擴(kuò)張腹水20門靜脈高壓性胃病肝性腦病臨床表現(xiàn)和診斷（clinical exprssion and diagnosis） 脾腫大、脾功能亢進(jìn)消化道出血腹水全身癥狀，慢肝表現(xiàn)（蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮）血象肝功能腹部超聲X線-鋇餐CT MRI內(nèi)鏡血管造影Child肝功能分級(jí)治 療(treatment) 預(yù)防和控制食管胃底靜 脈曲張破裂出血 消除巨脾和重度脾亢 治療頑固性腹水目的 食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療補(bǔ)液、輸血藥物止血-生長(zhǎng)抑素三腔管壓迫內(nèi)鏡治療非手術(shù)治療TIPS門體分流術(shù)斷流術(shù)斷流+分流肝移植術(shù)手術(shù)治療 嚴(yán)重脾腫大合并脾亢的治療脾切除血

4、管栓塞術(shù) 分流術(shù)非選擇性門體分流術(shù)選擇性門體分流術(shù)非選擇性門體分流術(shù)包括：門腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)腸系膜上下腔靜脈橋式分流術(shù)中心性脾腎靜脈分流術(shù)選擇性門體分流術(shù)遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)限制性門腔靜脈橋式分流術(shù)冠腔靜脈間臍靜脈橋式分流術(shù)應(yīng)用實(shí)例腸腔側(cè)側(cè)分流術(shù)1腸腔側(cè)側(cè)分流術(shù)2腸腔側(cè)側(cè)分流術(shù)3腸腔側(cè)側(cè)分流術(shù)4腸腔側(cè)側(cè)分流術(shù)5腸腔側(cè)側(cè)分流術(shù)6腸腔側(cè)側(cè)分流術(shù)7腸腔側(cè)側(cè)分流術(shù)8腸系膜下靜脈腔靜脈分流術(shù)1腸系膜下靜脈腔靜脈分流術(shù)2腸系膜下靜脈腔靜脈分流術(shù)3遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù)1遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù)2遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù)3遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù)4遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù)5遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù)6遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù)7遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù)8 斷流手術(shù)Sugi

5、ura手術(shù)的范圍賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖斷流術(shù)常有胃滯留并發(fā)癥幽門部平滑肌動(dòng)作電位與胃腔內(nèi)壓力 A.對(duì)照組 組 組斷流+分流術(shù)兩者互補(bǔ) 頑固性腹水的治療TIPS腹腔上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)肝移植肝 移 植概 況1963年 Starzl 美國(guó)科羅拉多大學(xué) 第1例人體原位肝移植1967年 Starzl 應(yīng)用肝移植治療肝硬化門脈高壓癥 1983年 美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院 確認(rèn)肝臟移植是治療終末期肝病的最佳方法環(huán)孢素A（CsA）應(yīng)用UW保存液和生物泵體外靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)應(yīng)用活體供肝移植開展90年代，世界肝移植已進(jìn)入成熟期，據(jù)全球移植中心名錄（WTCD）統(tǒng)計(jì)，肝移植每年以50008000例的速度前進(jìn)，到1998年底達(dá)72

6、000例，肝移植1年有功能生存率自90年代初的70，提高到目前的80，少數(shù)單位已達(dá)90以上，5年存活率在7080以上，最長(zhǎng)存活者已達(dá)30多年1977年 上海瑞金醫(yī)院 我國(guó)第一例肝移植1977年至1983年是我國(guó)肝移植的第一個(gè)高潮，共有18個(gè)單位施行了57例肝移植，當(dāng)時(shí)最長(zhǎng)僅存活264天1983年至1993年我國(guó)肝移植進(jìn)入低潮，10年間僅施行6例，效果亦不佳隨著90年代世界肝移植的進(jìn)展，國(guó)內(nèi)肝移植的年施行數(shù)逐年增加，目前已進(jìn)入一個(gè)新的發(fā)展高潮，有些單位的年例數(shù)已在200例以上適 應(yīng) 證肝臟惡性腫瘤在世界肝移植早期是主要適應(yīng)證，國(guó)內(nèi)1977年至1983年進(jìn)行的57例肝移植中52例為肝癌隨著移植病例的增加和隨訪期的延長(zhǎng)，人們發(fā)現(xiàn)肝癌肝移植5年存活率僅2045，復(fù)發(fā)率達(dá)2565近年世界各移植中心肝腫瘤行肝移植的病例已經(jīng)明顯下降。目前傾向于僅對(duì)腫瘤小于3cm和只有12個(gè)結(jié)節(jié)的患者進(jìn)行肝移植肝硬化門脈高壓癥病人，肝功能失代償期頑固性大量腹水、終末期肝硬化出現(xiàn)肝功能衰竭，或合并存在凝血功能障礙，已屬ICU依賴期，是比較容易被病人及家屬接受的適應(yīng)證。因這類病人若不行肝移植，則將于12周內(nèi)死亡，作肝移植則尚有存活希望肝炎后肝硬變?nèi)缰委煹梅?，可長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，而酒精性肝硬變，因患者常