居民健康檔案 2009版

1、居民健康檔案封面?zhèn)€人基本信息表姓名：編號-性別0未知的性別1男2女9未說明的性別出牛日期身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍口民族1漢族2少數(shù)民族血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳/文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學專科及以上6不詳口職業(yè)1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術人員3辦事人員和有關人員4商業(yè)、服務業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2

2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療/4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他MM口藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他/口既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11其他法定傳染病12其他確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月手術1無2有：名稱1時間/名稱2時間口外傷1無2有：名稱1時間/名稱2時間口輸血1無2有：原因1時間/原因2時間口家族史父親/母親/兄弟姐妹/子女/1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11先

3、天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱口殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾/6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾口/口/口/口/口/姓名：編號-體檢日期年月日責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13之力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24孚U房脹痛25其他/般狀況體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)Kg/m2臀圍腰臀轉(zhuǎn)比值老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4

4、不太滿意5不滿意老年人生活自理能力自我評估*1可自理（03分）2輕度依賴（48分）3中度依賴（918分）4不能自理（“9分）口老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢杳，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性口2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢杳，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖/口吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲口開始飲酒年齡歲近年內(nèi)

5、是否曾醉酒1是2否口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他/口職業(yè)暴露情況1無2有（具體職業(yè)從業(yè)時間年）毒物種類化學品防護措施1無2有口毒物防護措施1無2有口射線防護措施1無2有口臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹口齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒（假牙）咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生口視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見口運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作口杳體皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他口鞏膜1正常2黃染3充血4其他口淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他口月市桶狀胸：1否2是口呼吸音：1正常2異?？诹_曰：1無2十羅曰3

6、濕羅曰4其他口心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊口雜音：1無2有口腹部壓痛：1無2有口包塊：1無2有口肝大：1無2有口脾大：1無2有口移動性濁音：1無2有口下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱口足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失口肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他口乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4孚乳腺包塊5其他/口婦科*外陰*1未見異常2異?？陉幍?1未見異常2異?？趯m頸*1未見異常2異?？趯m體*1未見異常2異?？诟郊?1未見異常2異?？谄渌?輔助檢查空腹血糖*mmol/L或mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白g/L白細胞x109/

7、L血小板x109/L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖酮體潛血其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性2陽性口肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素gmol/L結合膽紅素ymol/L腎功能*血清肌酐gmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油二酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性口眼底*心電圖*1正常2異?？谛夭縓線片*1正常2異常口全腹B超*1正常2異?？趯m頸涂片*1正常2異?？谄渌?中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是2基本是氣虛質(zhì)

8、1是2傾向是口陽虛質(zhì)1是2傾向是口陰虛質(zhì)1是2傾向是口痰濕質(zhì)1是2傾向是口濕熱質(zhì)1是2傾向是口血瘀質(zhì)1是2傾向是口氣郁質(zhì)1是2傾向是口特秉質(zhì)1是2傾向是口現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他/口腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他/口心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心刖區(qū)疼痛7其他/口血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他/口眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他/口神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口住院治療情況住院史入