第8版-圍手術(shù)期處理

1、第8版-圍手術(shù)期處理Key TermsThe perioperative periodPerioperative period is the time span including the preparation for, the process of, and the recovery from the surgery.2教學要求掌握術(shù)前準備掌握手術(shù)后的一般處理掌握手術(shù)后的各種不適的處理掌握手術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防和治療重點：術(shù)前準備，術(shù)后處理，術(shù)后并發(fā)癥的防治難點：術(shù)前特殊準備，術(shù)后不適及并發(fā)癥的處理3兩兄弟住院診斷：腹股溝斜疝治療：腹股溝疝修補術(shù)結(jié)果：一人治愈一人復(fù)發(fā)？家屬很生氣后果很嚴重

2、4圍手術(shù)期Perioperative period概念: 決定手術(shù)治療開始到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間Perioperative period:patients enter ward,cure,go homeDolands(醫(yī)學辭典):從病人因需要手術(shù)治療住院時起到出院時止的期限指病人術(shù)前1周至術(shù)后基本康復(fù)的一段時間?黎介壽:從確定手術(shù)治療起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束(傷口拆線)為止包括:術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后術(shù)前準備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的處理問題:有一頸部包塊患者于8月2日入院，檢查后于3日確診為甲亢確定手術(shù)治療，開始口服碘劑準備，21日手術(shù)治療，26日拆線，27日膽囊炎發(fā)作，保守

3、治療后緩解，31日出院。請問:該病人的圍手術(shù)期為多少天？29天 28天 25天 23天5第一節(jié) 術(shù)前準備Preoperative preparation一.手術(shù)的分類(按時限性)：擇期手術(shù):充分準備(手術(shù)遲早不影響治療效果)。如良性腫瘤切除術(shù)、可復(fù)性腹股溝疝修補術(shù)等限期手術(shù):一定時間內(nèi)充分準備(手術(shù)遲早可影響治療效果)。如惡性腫瘤根治術(shù)急癥手術(shù):最短時間內(nèi)必要準備后立即手術(shù)。如脾破裂，窒息、大血管破裂須爭分奪秒等按手術(shù)徹底程度分:根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)按術(shù)中與細菌接觸分:無菌手術(shù)、污染手術(shù)、感染手術(shù)按手術(shù)程序計劃分:一期手術(shù)與分期手術(shù)乳腺良性包塊切除嵌頓疝6鋼筋一直插到胸腔 術(shù)前怎樣準備7二.

4、術(shù)前一般準備 評估病人手術(shù)耐受力術(shù)前一般準備的措施1.心理準備手術(shù)應(yīng)激，病人緊張、恐懼、焦慮對病人講清手術(shù)的必要性和效果向家屬交待手術(shù)的危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，并在手術(shù)同意書上簽字醫(yī)務(wù)人員術(shù)前討論病人情況 一類(耐受力良好)二類(耐受力不良) 級 級 級 級 外科疾病對機體的影響 局限，無或極小 較少，易糾正 較明顯 嚴重 主要臟器的功能變化基本正常早期，代償期輕度，失代償期 嚴重，失代償期全身健康狀況 良 好 較好 差 極差 術(shù)前準備的要求 勿需準備 一般準備 準備，糾正失償臟器的功能 82.生理準備適應(yīng)性鍛煉: 吸煙者戒煙2周練習正確的咳嗽、咯痰術(shù)前練習床上大、小便術(shù)

5、前2-3天訓練特殊的手術(shù)體位，如甲狀腺手術(shù)頸仰臥位輸血補液:血型檢定和交叉配合試驗（備血）糾正水、電解質(zhì)代謝、酸堿平衡失調(diào)貧血、低蛋白血癥術(shù)前糾正9預(yù)防感染嚴格遵循無菌技術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素感染區(qū)的手術(shù)、胃腸道手術(shù)、手術(shù)時間長或創(chuàng)傷大的手術(shù)污染清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者、癌癥手術(shù)血管手術(shù)、植入人工制品的手術(shù)、器官移植手術(shù)等一般術(shù)前小時或麻醉時首次給藥術(shù)中超過3小時或失血1500ml給第二劑一般總預(yù)防性用藥不超過24小時無菌術(shù)、抗生素預(yù)防感染兩要素10胃腸道準備術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁飲新觀點:8小時禁食、2小時禁飲胃腸減壓胃腸手術(shù):術(shù)前1-2天進流汁飲食幽門梗阻術(shù)前3天每晚溫鹽水洗胃一般

6、性手術(shù)，酌情術(shù)前晚肥皂水灌腸結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)前3天服腸道制菌劑、清潔灌腸現(xiàn)少用胃腸手術(shù)下胃管幽門梗阻要洗胃術(shù)前禁食和禁水防止誤吸傷到肺術(shù)前三天要做到，口服腸道制菌藥術(shù)前一天吃瀉藥，還要清潔胃腸道11其他準備其他準備術(shù)前晚鎮(zhèn)靜以保證睡眠留置尿管:時間長，盆腔手術(shù)抗生素及麻藥敏感試驗、麻醉前用藥突然發(fā)熱，月經(jīng)來潮:應(yīng)延期手術(shù)進手術(shù)室前排空膀胱，取下義齒，帶入用藥會診、術(shù)前小結(jié)備皮:備皮預(yù)防切口感染?曾有過研討用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周圍1520cm范圍內(nèi)毛發(fā)術(shù)前2小時備皮為宜，超過24小時應(yīng)重新備皮注意:勿剃破皮膚，勿受冷感冒。治療室。用屏風顱腦手術(shù):術(shù)前3天剃頭發(fā)、每日洗頭1次。術(shù)前2h剃發(fā)、肥

7、皂水洗頭、戴清潔帽子骨關(guān)節(jié)手術(shù):術(shù)前3日肥皂水洗凈、75%酒精消毒，無菌巾包扎。術(shù)前1日剃毛發(fā)、75%酒精消毒，無菌巾包扎。術(shù)日晨重新消毒包扎顏面部手術(shù):盡量不剃眉毛陰囊陰莖手術(shù):入院后每日溫水浸泡、肥皂水洗凈，術(shù)前1天剃毛小兒手術(shù):不剃毛，只清潔12三.術(shù)前特殊準備 特殊情況術(shù) 前 準 備 要 點營養(yǎng)不良貧血、低蛋白、低體重影響切口愈合易并發(fā)感染白蛋白30g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白0.15g/L應(yīng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)腦血管病危險因素:老年、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)至少推遲2周，最好6周心血管病血壓180/100mmHg可適當降壓，但不一定降至正常心衰控制34周，急性心肌梗塞6個

8、月以上可手術(shù)，急性心肌炎耐受力差，除急癥外，應(yīng)推遲注意:長期利尿藥和低鹽飲食者有低鈉低鉀，須糾正房顫伴心動過速者靜注西地蘭0.4mg+25%GS20ml冠心病伴心動過緩者(50)皮下注射阿托品0.51mgGoldman指數(shù)量化心源性死亡的危險性臨床所見 得分第二心音奔馬律或靜脈壓 11心肌梗死發(fā)病6個月 10任何心電圖5個室性期前收縮/min 7最近心電圖有非竇性節(jié)律或心房期前收縮 7年齡70歲 5急癥手術(shù) 4胸腔、腹腔、主動脈手術(shù) 3顯著主動脈瓣狹窄 3總體健康狀況差 313特殊情況術(shù) 前 準 備 要 點肺功能障礙檢查肺功:有肺病史、預(yù)期肺切除術(shù)、食管或縱隔腫瘤危險因素:COPD、吸煙、老年

9、、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染第1秒鐘最大呼氣量(FEV1)2L呼吸困難50%需機械通氣禁煙2周，練深呼吸和咳嗽支擴、祛痰、平喘加超聲霧化、體位引流并低流量吸氧急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)推遲至治愈后1-2周，急癥手術(shù)加抗生素，避免吸入麻醉，麻醉前用藥避免嗎啡抑制呼吸，喘息發(fā)作擇期手術(shù)應(yīng)推遲腎臟疾病ARF危險因素:術(shù)前血尿素氮肌酐升高、充血性心衰、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒癥、腎毒性藥物維持水電解質(zhì)酸堿平衡，控制感染(避免腎毒性)，必要時透析應(yīng)在計劃手術(shù)24小時內(nèi)進行糖尿病糖尿病并發(fā)癥和死亡率增加50%，影響切口愈合僅以飲食控制病情者不需特殊準備停用口服降糖藥或長效胰島素，改用正規(guī)胰島素，

10、可5:1給5%GS，控制血糖在輕度升高狀態(tài)(5.611.2mmol/L) 、尿糖+酮中毒需急癥手術(shù)盡可能糾正酸中毒、血容量不足、低鉀血癥術(shù)日晨縮短禁食時間避免酮體生成，術(shù)前使用抗生素14特殊情況術(shù) 前 準 備 要 點凝血障礙病史+查體+術(shù)前常規(guī)檢查凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT) 及血小板計數(shù)術(shù)前7天停用阿司匹林、術(shù)前2-3天停用非甾體抗炎藥、術(shù)前10天停用抗血小板藥噻氯匹定和氯吡格雷血小板50109/L建議輸血小板，大手術(shù)或血管手術(shù)應(yīng)保持血小板達75109/L，神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù) 100109/L尿毒癥輸冷沉淀物能減少出血甲 亢術(shù)前檢查頸部X線、心電圖、喉鏡、血鈣血磷、BMR

11、，術(shù)前用抗甲狀腺藥物與Lugol液或心得安使P90次/分、BMR+20%才可施行手術(shù)下肢深靜脈血栓(DVT)下肢深靜脈血栓致死性肺動脈栓塞危險因素:年齡40歲、肥胖、有血栓病史、靜脈曲張、吸煙、大手術(shù)(盆腔、泌尿外科、骨科下肢和癌腫手術(shù))、長時間全麻和血液學異常者預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林15四.急診手術(shù)前的準備 特別緊急:除呼吸道梗阻，心跳驟停、腦疝及大出血外，仍應(yīng)完成必要的準備密觀病情:神志、生命體征、瞳孔、膚色、肢溫禁食水，輸液，配血、備皮、藥敏、術(shù)前用藥必要的檢查:血尿常規(guī)、出凝血時間急診不灌腸、不導(dǎo)瀉、不作復(fù)雜檢查盡可能與家屬溝通、避免醫(yī)患糾紛16五.以腹部

12、手術(shù)為例術(shù)前處理禁食、補液胃腸減壓病情穩(wěn)定半臥位選用有效抗生素嚴密觀察病情，定時監(jiān)測生命體征，尤其注意腹部體征術(shù)前常規(guī):備皮、合血、術(shù)前針、皮試手術(shù)是把雙刃劍治療疾病留禍端圍手術(shù)期不簡單處理得當合家歡術(shù)前準備分兩類普通病人好準備危重患者醫(yī)生累心理生理都要管營養(yǎng)不良要改善心肝肺腎功能全血壓血糖不能亂盡力做好這幾點手術(shù)一定能圓滿門腔端側(cè)分流手到病除手術(shù)損傷術(shù)前醫(yī)囑充分體現(xiàn)術(shù)前準備定于明日8:00AM在全麻下行門腔分流術(shù)備皮配血800ml術(shù)前禁食水術(shù)前置胃管、尿管今晚灌腸一次術(shù)前30min肌注阿托品、安定5mg抗生素皮試并測壓管帶入手術(shù)室門腔側(cè)側(cè)分流17第二節(jié)術(shù)后處理Postoperative ma

13、nagement 一.術(shù)后常規(guī)處理1.術(shù)后醫(yī)囑2.監(jiān)護3.靜脈輸液4.管道及引流5.臥位6.活動7.飲食8.拆線1、全麻下左上肺葉切除術(shù)后常規(guī)護理2、 I 級護理3、 禁食4、 告病重5、 留陪人6、 心電監(jiān)護(測BP、P q2h3次平穩(wěn)后停)7、吸氧8、換藥(大) qd9、 Inj N.S 20 MLInj Gentamycin 8萬u地塞米松針 5mgA靡蛋白酶 4000u霧化噴喉 bid 生命體征30min一次監(jiān)測CVP、肺動脈壓、顱內(nèi)壓觀察神志、末梢循環(huán)、每小時尿量體液平衡:記出入量術(shù)后重癥監(jiān)護室ICU多功能監(jiān)護儀正確連接各種管道妥善固定保證通暢觀察、記錄:出血、瘺適時拔管185.術(shù)后

14、臥位 全麻未醒:去枕平臥68小時，頭偏一側(cè)腰麻術(shù)后:去枕平臥12小時，以減少頭痛硬膜外麻:平臥46小時，不必去枕頸、胸、腹部手術(shù):半臥位。有利于呼吸和循環(huán)。降低腹壁切口張力。腹腔有感染時，有利于炎性滲液聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生顱腦手術(shù):15-30頭高腳低斜坡臥位頸、胸手術(shù):高半坐臥位，腹部手術(shù):低半坐臥位脊柱或臀部手術(shù):仰臥或府臥位休克:頭和軀干抬高20-30下肢抬高15-20四肢術(shù)后抬高患肢，肥胖側(cè)臥位，部分腎臟手術(shù)后要求平臥196.術(shù)后的早期活動 臥床活動:深呼吸、有效咳痰、翻身、四肢屈伸離床活動:第二天逐漸坐起，摻扶下離床走動，盡早下床為什么要早期活動？減少肺部并發(fā)癥；防止深靜脈血

15、栓促進腸蠕動恢復(fù)；減少尿潴留發(fā)生不宜過早下床活動:骨科特殊固定制動、休克、心衰、嚴重感染顱腦手術(shù)、開胸術(shù)、肝修補術(shù)、腹外疝修補及腎臟手術(shù)后207.飲食的管理 局麻中小手術(shù)后，飲食不需嚴格限制腰麻和硬膜外麻術(shù)后46小時可進食全麻清醒無惡心嘔吐方可進食胃腸手術(shù): 2-3天胃腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣/排便口服飲食:易消化吸收的流質(zhì)半流質(zhì)普食要素飲食是胃腸道手術(shù)前后理想飲食21拆線時間:頭面頸4-5天下腹部、會陰6-7天胸部、上腹、背臀部7-9天四肢、腰背部切口10-12天減張縫線不少于14天可分次拆線，或拆線后繼續(xù)腹帶包扎1-2天切口一旦發(fā)生感染，拆線應(yīng)提前8.切口處理與拆線 22切口分類和愈合記錄切口

16、 基本條件 手術(shù)舉例 表示法 清潔切口 縫合的無菌切口 疝修補及甲狀腺瘤切除術(shù) 類 可能污染切口 手術(shù)野與消化道，泌尿道及呼吸道相通 胃、膽囊及食管切除術(shù) 類 污染切口 鄰近感染區(qū)或直接暴露于污染/感染、內(nèi)臟化膿、壞死腸壞死腸切除術(shù)、闌尾穿孔 類 愈合等級 愈合特點 表示法 甲級愈合 切口愈合良好，無不良反應(yīng) 甲 乙級愈合 切口愈合有炎癥反應(yīng)，如紅腫硬結(jié)、血腫積液但未化膿，脂肪液化 乙 丙級愈合 切口化膿感染及切口裂開丙 皮膚不易徹底消毒部位6小時內(nèi)清創(chuàng)縫合傷口新縫合切口再度切開23二.術(shù)后不適的處理切口疼痛:麻醉消失開始，24h最劇烈，2-3天后緩解切口疼痛持續(xù)或加重時，應(yīng)警惕切口感染解釋原

17、因、分散病人注意力口服止痛或肌注杜冷丁、嗎啡、芬太尼硬膜外留管接鎮(zhèn)痛泵24術(shù)后發(fā)熱吸收熱局部滲液及血腫吸收發(fā)熱，稱外科熱持續(xù)23天處理物理降溫退熱藥物查找原因低體溫麻藥阻斷調(diào)節(jié)，開腹開胸熱量散失，輸注庫血輸注冷液加溫、溫鹽水灌洗體腔，術(shù)后保暖手術(shù)于10am25惡心、嘔吐原因麻醉反應(yīng)最常見水電解質(zhì)紊亂急性胃擴張、腸梗阻處理保持病室環(huán)境穩(wěn)定病人情緒藥物止吐胃腸減壓26術(shù)后腹脹 原因胃腸蠕動受抑制，腸腔積氣腹膜炎、腸硬阻及低鉀處理持續(xù)而有效的胃腸減壓肛管排氣高滲低壓灌腸翻身、盡早下床活動藥物、針灸、熱敷、按摩手術(shù)解除梗阻27術(shù)后呃逆多為暫時性主要原因:神經(jīng)中樞或膈神經(jīng)受刺激頑固呃逆注意膈下感染、吻合

18、口殘端瘺處理:針刺內(nèi)關(guān)及足三里等穴壓迫眶上緣、吸入CO2抽吸胃內(nèi)積氣積液安眠鎮(zhèn)靜、解痙藥極個別封閉膈神經(jīng)28排尿困難、尿潴留原因麻醉后排尿反射被抑制不習慣于臥床排尿會陰、盆腔手術(shù)，切口疼痛引起膀胱括約肌痙攣處理誘導(dǎo)排尿:按摩、熱敷，聽流水聲幫助病人坐于床沿或站立位排尿鎮(zhèn)靜止痛或氨甲酰膽堿刺激膀胱逼尿肌收縮無菌導(dǎo)尿:一次1000ml，凡導(dǎo)尿500ml應(yīng)留置尿管29第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治 prevention of postoperative complications一般性并發(fā)癥 手術(shù)后共同的并發(fā)癥術(shù)后出血、感染，DVT各特定手術(shù)的并發(fā)癥 胃切除后的傾倒綜合征肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺30一.術(shù)

19、后出血 原因： 術(shù)后24小時 (原發(fā)性出血)、術(shù)后7-10天 (繼發(fā)性出血)術(shù)中止血不徹底、不完善，如血管結(jié)扎線松脫痙攣小血管端舒張、凝血機制障礙手術(shù)野感染和消化液外滲侵及血管繼發(fā)出血表現(xiàn)：防治：表淺手術(shù)出血，表現(xiàn)為血腫，不引起嚴重后果，如疝修補術(shù)后的陰囊血腫甲狀腺術(shù)后血腫，呼吸困難甚至窒息體腔內(nèi)出血，引流管流出大量鮮血100ml；短期內(nèi)休克+穿刺+B超檢查,尿少術(shù)后1-2周，切口出現(xiàn)血塊或大量嘔血、便血、尿血和咯血，是繼發(fā)性腸內(nèi)吻合口出血手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢用鹽水沖洗，仔細結(jié)扎每個出血點，較大血管出血應(yīng)縫扎或雙重結(jié)扎術(shù)后積極預(yù)防感染，減少繼發(fā)性出血處理，立即輸血補液，再次手術(shù)止血再次止血后仍

20、應(yīng)嚴密觀察，防止再度出血31二.切口感染病因: 切口內(nèi)異物局部組織血供、血腫全身抵抗力減弱表現(xiàn):手術(shù)后3-4天，切口疼痛加重體溫升高，切口紅腫熱痛，有分泌物白細胞升高防治:切口血清腫嚴格無菌操作；精細操作，徹底止血，消滅死腔；糾正貧血、低蛋白，提高抵抗力拆線或切開引流，勤換敷料，理療，二期縫合剪去已壞死的筋膜、肌肉膿液細菌培養(yǎng)及藥敏+抗菌藥手術(shù)切斷淋巴管，如乳房、腹股溝手術(shù)，增加感染表淺空針抽吸、加壓包扎，必要時手術(shù)結(jié)扎淋巴管32三.切口裂開 病因: 多見于腹部及肢體關(guān)節(jié)處營養(yǎng)不良切口縫合技術(shù)有缺陷腹內(nèi)壓升高表現(xiàn):術(shù)后1周用力后切口疼痛并有淡紅色滲液腹部切口完全裂開，網(wǎng)膜、腸袢脫出部分裂開:皮

21、膚縫合完好，皮下層裂開防治:加強營養(yǎng)，及時處理腹脹、咳嗽提高縫合技術(shù):良好麻醉肌松下縫合，距切緣2-3cm，針距1cm，引流物勿通過切口逐層縫合腹壁后全層減張縫合、加壓包扎傷口，延長拆線時間，繼續(xù)腹帶包扎安慰病人，切不可回納，無菌敷料覆蓋良好麻醉下重新逐層縫合+減張縫合全層裂開腸麻痹應(yīng)胃腸減壓，部分裂開簡單縫合、引流或蝶形膠布，易切口疝皮內(nèi)縫合超減張精細縫合33四.肺不張與肺炎 病因： 胸、腹部大手術(shù)，老年人，長期吸煙有急、慢性呼吸道感染分泌物積聚肺泡支氣管，堵塞支氣管肺不張、肺炎表現(xiàn)：術(shù)后48小時發(fā)熱、呼吸心率快肺部叩診、聽診異常胸片、血氣、血常規(guī)異常防治：肺栓塞禁煙2周，練習深呼吸，治療原發(fā)感染全麻拔管前吸痰、鼓勵咳嗽排痰清除粘痰是關(guān)鍵，翻身拍背、指壓氣管等協(xié)助咳痰，霧化吸入支擴、溶黏蛋白藥支氣管鏡吸痰、氣管切開吸痰，抗菌素肺血栓栓塞、脂肪、羊水、空氣、腫瘤、細菌栓塞易患因素:老年、DVT、創(chuàng)傷、心肺疾病、肥胖等突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血，血氧飽和度下降重癥監(jiān)護、絕對臥床、鎮(zhèn)靜止痛、呼吸循環(huán)支持、溶栓抗凝34五.腹膜炎和腹腔膿腫腹膜炎和腹腔膿腫發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細胞增加剖腹探查、B超或CT超聲定位穿刺置管引流或切開引流真菌感染念珠菌，長期廣譜抗生素真菌血培養(yǎng)，視網(wǎng)膜假