月日吳愛(ài)勤視頻會(huì)綜合醫(yī)院心身障礙臨床識(shí)別與用藥選擇

1、共一百五十九頁(yè)綜合醫(yī)院(yyun)心身障礙識(shí)別與治療 Psychosomatic Disorder (PSD) in GH吳愛(ài)勤國(guó)際心身醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì) 委 員中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 主 委江蘇醫(yī)學(xué)會(huì)心身-行為醫(yī)學(xué)專委會(huì) 主 任 委 員蘇大附屬(fsh)一院精神心理教研室 主任 教 授 綜合醫(yī)院心理衛(wèi)生 aqwu 共一百五十九頁(yè)臨床(ln chun)醫(yī)生很需要懂心身醫(yī)學(xué)！ -陳竺 共一百五十九頁(yè)患者A 今天來(lái)看頭痛，昨天來(lái)看背痛，上周來(lái)看胸痛因疼痛全國(guó)反復(fù)就診，但所有的檢查都沒(méi)有器質(zhì)性病變，難道漏診、誤診、疏忽了什么(shn me)？患者B 常?？只挪话病⒁蓱]患癌，四處診治，唉聲嘆氣，對(duì)其它

2、一切事物悲觀絕望，無(wú)望、無(wú)助、多項(xiàng)檢查無(wú)異常，真的有那么嚴(yán)重嗎？如何解釋？患者 的胃腸脹痛不適，噯氣、咽梗塞感，惡心、干嘔，服用多種消化系統(tǒng)藥物，療效不顯，為什么久治不愈？患者 慢性反復(fù)發(fā)作性的心慌、氣急、胸悶、驚恐、頻死感，陰性體征，ECG可疑異常，冠脈造影無(wú)異常，藥物治療無(wú)效，擔(dān)心患有嚴(yán)重冠心病？患者 總是抱怨怕冷、暈倒，四肢發(fā)麻、疲乏衰弱，反復(fù)聯(lián)想，經(jīng)常頭痛、失眠、注意力不集中四處求醫(yī)，全身體檢無(wú)陽(yáng)性體征， 是否患病？如何診斷. 您常被煩雜(fn z)的表現(xiàn)-糾纏的 “三好 ”病員所困擾？綜合醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)共一百五十九頁(yè)你診治過(guò)這些(zhxi)“疑難雜癥”嗎?糾纏性“三好 ”病員律師樣病人

3、 看病? 取證？辯論?拿著多種檢查報(bào)告書(shū)面材料看病拿著自我病情記錄,自我診斷來(lái)看病帶著已服過(guò)的多種藥物來(lái)質(zhì)疑咨詢問(wèn)診 反復(fù)求醫(yī)的主診醫(yī)生：“這家伙又來(lái)了!”患者困惑-醫(yī)生無(wú)奈的醫(yī)患矛盾(modn)關(guān)系共一百五十九頁(yè)MUS Version 1/2007共一百五十九頁(yè)診治疑難雜癥(y nn z zhng)病人臨床特征？疑：煩憂恐疑，健康焦慮，病感痛苦難：確診困難、溝通困難，治療困難雜：表現(xiàn)復(fù)雜、形式多樣、雜亂無(wú)章(z lun w zhng)癥：癥狀嚴(yán)重，一癥多病、查無(wú)據(jù)實(shí)共一百五十九頁(yè)軀體(qt)化癥狀：MAD的核心(hxn)癥狀 “軀體化表現(xiàn)”掩蓋焦慮抑郁核心癥狀 煩憂疑恐想失眠、早醒、頭暈、頭

4、痛各種不明原因疼痛癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后燒灼痛過(guò)度換氣不明原因胸痛、胸悶、心悸、早博腹帳、食欲差、腹痛無(wú)固定點(diǎn)、便秘、腹瀉血糖波動(dòng)經(jīng)前期緊張更年期癥狀皮膚瘙癢癥性功能障礙綜合醫(yī)院心理衛(wèi)生共一百五十九頁(yè)心身障礙(zhng i)：軀體化的概念軀體化有以下特點(diǎn)：訴說(shuō)軀體不適與軀體癥狀沒(méi)有相應(yīng)的軀體疾病證據(jù)認(rèn)知上患者歸咎于身體(shnt)患病行為上患者求助于內(nèi)外科患者對(duì)應(yīng)激的獨(dú)特反應(yīng)形式共一百五十九頁(yè)MAD 疑病反復(fù)(fnf)求醫(yī)病程遷延軀體化癥狀(zhngzhung)常規(guī)治療效果不佳植物神經(jīng)紊亂多種檢查無(wú)器質(zhì)病Doctor shopping 心身交互綜合醫(yī)院心理障礙逛醫(yī)行為 共一百五十九頁(yè)b

5、ased on Rief u. Hiller (1998)軀體感知如：不愉快感,軀體反應(yīng)心理社會(huì)壓力起因如：輕微的軀體功能失調(diào), 或疾病知覺(jué)癥狀加劇對(duì)自己身體的注意力增加 錯(cuò)誤闡釋為疾病的危險(xiǎn)信號(hào)對(duì)疾病的擔(dān)憂心身障礙(zhng i)疾病焦慮:對(duì)健康的擔(dān)憂煩、憂、恐、疑、想、痛共一百五十九頁(yè)病人經(jīng)歷著軀體癥狀，尋求醫(yī)生幫助醫(yī)生專注于器質(zhì)性疾病的癥狀 據(jù)此開(kāi)出器質(zhì)性疾病的相關(guān)檢查和藥物病人覺(jué)得被誤解了并拒絕進(jìn)一步的診斷措施醫(yī)生生氣了醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)給其他專家 醫(yī)患之間的聯(lián)系中斷了; 醫(yī)生著力尋找心理社會(huì)壓力; 病人拒絕，感到憤怒了所有檢查結(jié)果都為陰性;病人未感到緩解;病人不知何去何從心身障礙(zhng

6、 i)疑難雜癥醫(yī)患關(guān)系的變化Doctor shopping共一百五十九頁(yè)通常伴發(fā)各種慢性(mn xng)軀體疾病如中風(fēng)、心血管病、惡性腫瘤等。軀體疾病的臨床表現(xiàn)和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群PSD患者的不同(b tn)就診途徑PSD MAD的軀體化表現(xiàn)主要表現(xiàn)為各種軀體癥狀，另外，許多患者表現(xiàn)出明顯的，軀體化主訴和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群通常被診斷為神經(jīng)衰弱、各類神經(jīng)官能癥、植物神經(jīng)功能紊亂等通常就診于： 綜合性醫(yī)院各科門(mén)診軀體疾病伴發(fā)的MAD主要表現(xiàn)為情緒低落、持續(xù)性疲乏、動(dòng)力缺乏等典型的抑郁焦慮表現(xiàn)通常就診于： 精神?？漆t(yī)院 綜合性醫(yī)院精神科 綜合性醫(yī)院心理咨詢科通常就診于：

7、綜合性醫(yī)院各科病房共一百五十九頁(yè)冰山一角PSDMUSFSS共一百五十九頁(yè) 全身(qun shn)不適-查無(wú)據(jù)實(shí)“疑難雜癥” ？ 心身障礙（PSD）-功能性軀體癥狀(FSS)醫(yī)學(xué)難于解釋癥狀（MUS）思想病? - 偏見(jiàn)精神病? - 歧視裝 病? - 無(wú)情這本身就是一種病心身障礙 PSD無(wú)處不在、無(wú)時(shí)不在求醫(yī)無(wú)門(mén)、相逢不相識(shí)在什么醫(yī)院、哪科看最合適？ 這就是綜合醫(yī)院各科醫(yī)師要看的病!今天討論的識(shí)別診療困難的一大類?。盒纳碚系K“疑難雜癥”臨床(ln chun)識(shí)別與治療選擇共一百五十九頁(yè)心身障礙PSD：醫(yī)學(xué)難以(nny)解釋的癥狀 MUS增加不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)MUS,即相當(dāng)一部分患

8、者因?yàn)樯眢w不適來(lái)就診，經(jīng)過(guò)常規(guī)體檢和必要的實(shí)驗(yàn)檢查難以發(fā)現(xiàn)有任何器質(zhì)性病因，或即使有一定的器質(zhì)性變化或病理改變，但難以解釋其癥狀心理社會(huì)因素致病，癥狀非特異性、模糊多變，很難具體化，且缺乏肯定的病理生理基礎(chǔ)，臨床相當(dāng)常見(jiàn)病程遷延，患者反復(fù)求醫(yī)，并演變?yōu)槟承┨厥獾闹髟V癥狀，如疼痛、功能喪失或障礙，以及感知覺(jué)體驗(yàn)的改變醫(yī)學(xué)難以解釋癥狀（medically unexplained symptoms, MUS）MUS PSD共一百五十九頁(yè)綜合醫(yī)院心身障礙的診治(zhnzh)現(xiàn)狀1.發(fā)病率高：神內(nèi),消化科門(mén)診40%-60%以上（包括器質(zhì)性疾病伴發(fā)心理問(wèn)題）。2.心理障礙影響器質(zhì)性和功能性疾病的預(yù)后。3.

9、心理門(mén)診就診率：20%-30%。4.綜合門(mén)診各科就診率：70%-80%，常因各科軀體癥狀而來(lái)。5.綜合科對(duì)心理障礙的識(shí)別率15%，正規(guī)治療的不足10%。（而歐美的識(shí)別率卻高達(dá)50%）。漏診漏治誤治常導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，使病情曲折和重癥化。4.這些患者特點(diǎn):有明顯的軀體不適，許多檢查卻找不到與癥狀相符的器質(zhì)性疾病，自我癥狀與疾病嚴(yán)重程度不相稱。5.在生物醫(yī)學(xué)模式(msh)下大多數(shù)醫(yī)生只關(guān)注其軀體表現(xiàn)而忽視對(duì)其心理的了解。6.認(rèn)識(shí)水平：消化科, 神內(nèi)、心血管、婦產(chǎn)、腫瘤等科室，外科更落后于以上各科。共一百五十九頁(yè)國(guó)內(nèi)綜合(zngh)醫(yī)院心身障礙診治現(xiàn)狀心身障礙精神科3040%綜合科室6070%有效治療7

10、5%未治療25%進(jìn)行治療30%未尋求治療70%有效治療20%誤診30%未治療50%共一百五十九頁(yè)患者因素醫(yī)師因素傳統(tǒng)單純生物學(xué)治療模式心身障礙(zhng i)誤診、漏診原因雙心醫(yī)學(xué)(yxu).2008;37-45.共一百五十九頁(yè)心身障礙妨礙(fng i)識(shí)別的因素羞恥感、否認(rèn)精神疾病隱匿型抑郁、焦慮共病患軀體疾病醫(yī)患雙方的默契(mq)時(shí)間倉(cāng)促、溝通交流少心身醫(yī)學(xué)教育不足綜合醫(yī)院心理障礙共一百五十九頁(yè)忽視(hsh)心身障礙“疑難雜癥”的后果：漏診、誤診(w zhn)逛醫(yī)：看病貴、看病過(guò)度檢查、診斷、治療治療無(wú)效、治療錯(cuò)誤更高的治療費(fèi)用消耗過(guò)多醫(yī)藥資源引起醫(yī)患關(guān)系矛盾問(wèn)題醫(yī)療糾紛-醫(yī)鬧-醫(yī)暴 共一

11、百五十九頁(yè)造成醫(yī)患關(guān)系(gun x)矛盾?chē)?yán)重扭曲沒(méi)病+沒(méi)做檢查=你醫(yī)生會(huì)看病嗎？我怎么可能沒(méi)??！有病+沒(méi)做檢查=不做檢查就說(shuō)有病，你醫(yī)生才有??！沒(méi)病+做了檢查=你們醫(yī)院醫(yī)生就是會(huì)騙錢(qián)！有病+檢查+確診=命交給醫(yī)生，一定治好，否則醫(yī)生不盡責(zé)！有病+檢查+確診+治愈=亂花大筆錢(qián)，盡做無(wú)關(guān)檢查，坑人！有病+檢查+確診+未治愈=醫(yī)德敗壞，庸醫(yī)謀財(cái)害命！六種情況(qngkung)，醫(yī)生一無(wú)是處，無(wú)所適從，弱勢(shì)群體，矛盾對(duì)立！共一百五十九頁(yè)當(dāng)代(dngdi)生物醫(yī)學(xué)帶來(lái)的問(wèn)題患者成了器官疾病(jbng)成了癥狀臨床成了檢驗(yàn)醫(yī)師成了藥師心理與軀體分離醫(yī)療與護(hù)理配合不佳西醫(yī)與中醫(yī)抵觸重治療輕預(yù)防城鄉(xiāng)醫(yī)療水平拉

12、大共一百五十九頁(yè)生物-心理(xnl)-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式比較生物醫(yī)學(xué)模式生物心理社會(huì)模式 重疾病 局部（器官） 器質(zhì) 藥物手術(shù) 搶救 治療 儀器 自然科學(xué) 重病人 整體（全身） 功能 心理治療 康復(fù) 預(yù)防 體檢 社會(huì)心理學(xué)科共一百五十九頁(yè)一個(gè)古老而熟悉(shx)的名詞傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式 細(xì)胞損害是一切疾病的基礎(chǔ)。根據(jù)有無(wú)病理解剖學(xué)變化把疾病劃分為器質(zhì)性疾病和功能性疾??；軀體-心理；二元論 歷史上類似的名詞（MUS）(FSS) 癔癥、疑病癥、 Briquet綜合征、軀體化障礙、軀體形式障礙、官能(gunnng)性、心因性、器官神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功能紊亂，或情況不明的、不能解釋的軀體不適或綜合征等共一百五

13、十九頁(yè)功能性軀體疾病(jbng)的流行率 吳愛(ài)勤（2004）等在三甲醫(yī)院對(duì)2856例順序就診的門(mén)診病人進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)相關(guān)?？茩z查確定為非器質(zhì)性疾病者占同期(tngq)各科總就診人數(shù)的百分比平均為8.7% 科室百分比神經(jīng)內(nèi)科23.7%消化內(nèi)科13.9%心血管內(nèi)科11.5%腎臟內(nèi)科6.6%血液科0.8%內(nèi)分泌科1.8%中醫(yī)科5.3%共一百五十九頁(yè) PSD-功能性軀體綜合征（難以(nny)解釋的軀體癥狀MUS）腸易激綜合征慢性(mn xng)萊姆氏病慢性疲勞綜合征胸部硅膠植入效應(yīng)纖維肌痛高念珠菌敏感化學(xué)物質(zhì)過(guò)敏癥食物過(guò)敏非特異性胸痛海灣戰(zhàn)爭(zhēng)綜合征經(jīng)前期功能紊亂二尖瓣脫垂非潰瘍性消化不良低血糖癥重復(fù)勞損

14、慢性腰背痛緊張性頭痛眩暈顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂間質(zhì)性膀胱炎不典型面痛耳鳴過(guò)度通氣綜合征假性癲癇發(fā)作癔球綜合征失眠有害建筑綜合征全身性酵母菌感染慢性骨盆痛肛門(mén)疼痛整體變態(tài)反應(yīng)綜合征慢性鞭擊綜合征Humberto Marin and Javier I. Escobar： Psychiatric Times. August 2008.Vol.25 No.9 共一百五十九頁(yè)特定(tdng)醫(yī)學(xué)障礙中的心理因素:心身及身心障礙;原發(fā)性及繼發(fā)性心身反應(yīng)腫瘤學(xué)中的心理因素(PF); 心理腫瘤學(xué)心臟病學(xué)中的PF; 心理心臟病學(xué) Psychocardiology 雙心內(nèi)分泌學(xué)中的PF; 心理神經(jīng)內(nèi)分泌免疫學(xué) PNE

15、I(4)神經(jīng)病學(xué)中的PF; 神經(jīng)行為醫(yī)學(xué) NBM末期腎臟病中的PF; 心理腎臟病學(xué)(6)胃腸病學(xué)中的PF; 心理胃腸病學(xué)(7)皮膚病學(xué)中的PF; 心理皮膚病學(xué)(8)影響(yngxing)HIV感染的;(9) 不育癥中的PF 。(10)肺疾病中的PF; (11)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的PF;共一百五十九頁(yè)心內(nèi)科焦慮抑郁的誤診(w zhn)和漏診國(guó)內(nèi)： 84心血管內(nèi)科單獨(dú)合并抑郁、焦慮的患者未得到診斷和治療。1 澳大利亞：NHF（National Heart Foundation）的冠心病診治指南中要求(yoqi)：所有冠心病患者均應(yīng)該篩查抑郁，并給予治療。2楊菊賢. 蔡文瑋,陳啟稚. 焦慮及驚恐發(fā)作與

16、心血管疾病的相關(guān)性 . 上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2000 ,12 (11) :531.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf99 %的心內(nèi)科抑郁焦慮患者因軀體癥狀而就醫(yī)共一百五十九頁(yè)心理因素相關(guān)(xinggun)的胃腸疾病1.心身疾?。ㄆ髻|(zhì)性） 消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性(mn xng)胰腺炎、反流性食管炎、部分慢性(mn xng)胃炎及部分慢性(mn xng)膽囊炎、肝炎后綜合癥2. 心身障礙 （功能性 心身癥 ） IBS、FD、神經(jīng)性噯氣、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性嘔吐、癔球癥、習(xí)慣性便秘。共一百五十九頁(yè)許多軀體(qt)疾病患者存在著焦慮抑郁問(wèn)題軀體

17、疾病與焦慮抑郁(yy)障礙共病軀體疾病中的情緒障礙癌癥糖尿病HIV內(nèi)分泌疾病慢性疼痛纖維肌痛腸易激綜合癥心臟病卒中共一百五十九頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)疾病(jbng)中抑郁焦慮抑郁(yy)焦慮卒中癲癇顱腦損傷帕金森抑郁障礙防治指南北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2007年6月第一版共一百五十九頁(yè)WHO：心理(xnl)行為問(wèn)題的處理至少耗費(fèi)了全球年衛(wèi)生資源的30%。A.軀體(qt)疾病38% B.心身疾病32% C.心身障礙問(wèn)題30% 綜合醫(yī)院心身障礙問(wèn)題要善于從功能性軀體癥狀中，發(fā)現(xiàn)心理行為問(wèn)題的線索！共一百五十九頁(yè)心身醫(yī)學(xué)模式的疾病(jbng)分類 心身障礙(zhng i) 軀體疾病 身心癥 轉(zhuǎn)化癥 失情感癥 體象

18、障礙 軀體形式障礙植物神經(jīng)紊亂焦慮抑郁狀態(tài) 心身疾病神 經(jīng) 癥精 神 病精神疾病共一百五十九頁(yè)35疑難雜癥的共識(shí)(n sh)特性診斷不清治療無(wú)效疑難雜癥機(jī)制不明共一百五十九頁(yè)臨床(ln chun)工作中的疑難雜癥疑難雜癥的危害患者往往成為(chngwi)醫(yī)療資源的高度使用者，反復(fù)到醫(yī)院各科就診，做大量昂貴的檢查、治療，浪費(fèi)大量醫(yī)療資源。此種情況往往導(dǎo)致醫(yī)患雙方對(duì)診療活動(dòng)均不滿意，溝通交流困難，甚至引起醫(yī)患矛盾增多、關(guān)系緊張。共一百五十九頁(yè)疑難雜癥(y nn z zhng)的常見(jiàn)表現(xiàn)頭痛麻木腹痛水腫頭昏胸痛疲乏(pf)呼吸困難頭昏體重降低失眠共一百五十九頁(yè)醫(yī)學(xué)難于解釋癥狀(zhngzhung)（

19、MUS）慢性軀體疼痛癥(PPS) 功能性軀體癥狀(FSS)心身障礙（PSD） PSD/MUS /FSS /PPS共一百五十九頁(yè)臨床專科至少(zhsho)有一種PSD 專 科消化 風(fēng)濕神經(jīng)心血管婦科(fk)感染呼吸牙科耳鼻喉過(guò)敏 PSDIBS, 非潰瘍性消化不良纖維肌痛緊張性頭痛不典型/非心源性胸痛PMS/慢性骨盆痛慢性疲勞綜合癥過(guò)度呼吸綜合癥TJD,非典型面痛耳鳴多種化學(xué)物質(zhì)過(guò)敏IBS：腸易激綜合癥 PMS, 經(jīng)前期綜合癥 TJD, 顳下頜關(guān)節(jié)功能失調(diào)共一百五十九頁(yè) 臨床心身相關(guān)障礙譜系(px)分類 心身反應(yīng) 以情緒為主的心理(xnl)生理正常反應(yīng) 心身障礙 心理因素引起植物神經(jīng)功能紊亂 心身

20、疾病 持續(xù)的病理結(jié)構(gòu)、器質(zhì)病變共一百五十九頁(yè)常見(jiàn)心身障礙(zhng i)-功能性疾病分類：各科就診(ji zhn)MUS患者常見(jiàn)的診斷專科常見(jiàn)不能解釋的癥狀 常見(jiàn)診斷標(biāo)簽 精神科視轉(zhuǎn)診科室而定軀體形式障礙、軀體化障礙消化科 腹痛、脹氣、腹瀉、便秘 腸易激綜合征；非潰瘍性消化不良 心內(nèi)科胸痛、心悸、暈厥 非心源性胸痛、不典型胸痛 神經(jīng)科 步態(tài)異常、頭痛、抽搐發(fā)作、感覺(jué)異常 非癲癇性發(fā)作、轉(zhuǎn)換障礙 共一百五十九頁(yè)風(fēng)濕科 關(guān)節(jié)痛、疲勞、頭痛 纖維性肌痛 感染科 疲勞、頭痛、注意力不集中、關(guān)節(jié)痛 慢性疲勞綜合征 口腔科 面（神經(jīng)）痛、頭痛、耳鳴 不典型面痛、顳下頜關(guān)節(jié)病 五官科 咽異物感、呼吸困難 癔

21、球綜合癥 呼吸科 氣促 過(guò)度換氣綜合征 婦科學(xué) 骨盆痛、性交痛、痛經(jīng)、尿痛、尿潴留 慢性骨盆痛 軍醫(yī)學(xué) 疲勞、頭痛、肌肉痛、注意力不集中 海灣戰(zhàn)爭(zhēng)綜合征 共一百五十九頁(yè)心身障礙(zhng i)患者常見(jiàn)心理特點(diǎn) 依賴性增加，被動(dòng)性加重，行為變得幼稚。自尊心增強(qiáng)，患病后總認(rèn)為應(yīng)受到別人的關(guān)懷和照顧，親人們更應(yīng)為其做出奉獻(xiàn)。疑心加重，甚至認(rèn)為別人低聲說(shuō)話就是在談?wù)撍牟∏榈鹊?。主觀感覺(jué)異常(ychng)，情緒易激動(dòng)，焦慮和恐懼，害怕孤獨(dú)等等。 共一百五十九頁(yè)心身障礙(zhng i)疑難雜癥患者常見(jiàn)的心理特點(diǎn)患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任感：對(duì)診斷：診斷的正確與否對(duì)檢查：檢查的必要性及檢查結(jié)果的可靠性對(duì)

22、治療(zhlio)：各種治療(zhlio)的必要性和有效性、藥物應(yīng)用的問(wèn)題對(duì)護(hù)理：護(hù)理上有什么該做沒(méi)做的費(fèi)用：各種住院費(fèi)用的合理性共一百五十九頁(yè)您遇到(y do)過(guò)的患者是否有如下特征？同時(shí)伴有如下心理(xnl)癥狀表現(xiàn): 反復(fù)多次就診 全身不適, 多系統(tǒng)主訴 癥狀與體癥不符 各項(xiàng)檢查陰性 常規(guī)治療效果 往往不佳疲乏、無(wú)精力、睡眠障礙情緒障礙:煩憂疑恐糾纏 三好病員 逛醫(yī)臨床上，常被診斷為“神經(jīng)衰弱”、“植物神經(jīng)功能紊亂”、以及某某“官能癥”“綜合征”等等綜合醫(yī)院心理障礙 心理癥狀 + 軀體癥狀+ 檢查陰性=PSD共一百五十九頁(yè)P(yáng)SD臨床表現(xiàn)明顯逛醫(yī)軀體(qt)癥狀心理表現(xiàn)無(wú)肯定的或足夠的病理

23、(bngl)證據(jù)更多地可能與心理因素密切相關(guān)臨床表現(xiàn)1臨床表現(xiàn)2臨床表現(xiàn)3MUS在精神醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亦稱為軀體化（somatization）共一百五十九頁(yè)軀體(qt)化臨床表現(xiàn)軀體化是一種癥狀，可見(jiàn)于許多疾病和障礙軀體疾患的正常伴隨癥狀長(zhǎng)期存在的一種行為方式（軀體化障礙） 抑郁障礙或焦慮障礙的常見(jiàn)表現(xiàn)之一某些疾患如功能性軀體綜合征的核心癥狀共一百五十九頁(yè)心身障礙(zhng i)：概念綜合醫(yī)院臨床(ln chun)醫(yī)生常常碰到這些病人：、有一種或多種主觀軀體不適體驗(yàn)；、但體檢時(shí)缺乏相應(yīng)的體征；、現(xiàn)代技術(shù)手段檢查無(wú)相應(yīng)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。這類缺乏明確器質(zhì)性基礎(chǔ)的功能性軀體癥 狀，稱為心身障礙。共一百五十九頁(yè)心

24、身障礙(zhng i)：臨床特征、描述模糊、常有波動(dòng)、主觀色彩、情緒色彩濃厚(nnghu)、反復(fù)求醫(yī)的傾向、具有暗示與自我暗示性共一百五十九頁(yè)功能性軀體癥狀病前心理社會(huì)刺激伴隨心理學(xué)癥狀、焦慮癥狀、恐怖(kngb)癥狀、抑郁癥狀、疑病癥狀、其他癥狀等心身障礙(zhng i)：臨床表現(xiàn)共一百五十九頁(yè)焦慮癥狀、是一種恐怖或與恐怖密切聯(lián)系的體驗(yàn)；、主觀上有不祥、緊迫、虛脫、甚至瀕死感；、客觀上并無(wú)相應(yīng)的威脅或危險(xiǎn)；、指向未來(lái)的，預(yù)感某種威脅或危險(xiǎn)即將發(fā)生(fshng)；、伴有多種植物神經(jīng)功能紊亂癥狀；、伴有明顯運(yùn)動(dòng)不安。、發(fā)作形式：持續(xù)性（GAD）、發(fā)作性（PD）心身障礙：心理(xnl)癥狀 煩共一

25、百五十九頁(yè)抑郁癥狀、心理癥狀(zhngzhung)：主觀抑郁體驗(yàn)客觀抑郁表現(xiàn)、生理癥狀：睡眠障礙、食欲異常、性生理異常、軀體功能異常等心身障礙(zhng i)：心理癥狀 憂、共一百五十九頁(yè)恐怖癥狀、害怕與處境不相稱：即對(duì)大多數(shù)人不感到害怕處境感到害怕，或者害怕的程度超過(guò)一般人的平均水平；、病人感到很痛苦，往往伴有明顯的植物神經(jīng)功能障礙；、回避(hub)害怕的回避(hub)，并直接造成社會(huì)功能損害；許又新認(rèn)為：正常人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，而恐怖癥病人回避現(xiàn)實(shí)，是兩者的最大區(qū)別。、主要類型：?jiǎn)我豢植馈⑵渌植佬纳碚系K：心理(xnl)癥狀 恐共一百五十九頁(yè)疑病癥狀、對(duì)自身健康或疾病過(guò)分擔(dān)心；、對(duì)某些異常感覺(jué)和/

26、或生理現(xiàn)象(xinxing)作出疑病性解釋；、有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想；、對(duì)理性的分析和陰性檢查結(jié)果表示懷疑；、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助檢查；、對(duì)輔助檢查具有病態(tài)興趣，但往往不愿接受治療。心身障礙：心理(xnl)癥狀疑共一百五十九頁(yè)心身障礙：軀體(qt)癥狀 痛慢性疼痛綜合征軀體某部位或某幾個(gè)部位長(zhǎng)期(chngq)疼痛不適常見(jiàn)的部位有頭、頸、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。共一百五十九頁(yè)心身障礙：軀體(qt)癥狀 痛植物神經(jīng)功能紊亂綜合征可有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動(dòng)(hu dng)占優(yōu)勢(shì)兩類表現(xiàn)，常見(jiàn)的表現(xiàn)有心悸、氣急、便秘、出汗障礙、尿頻尿急等。共一百五十九頁(yè)心身

27、障礙(zhng i)：軀體癥狀 痛功能性消化不良綜合征常見(jiàn)的訴述(s sh)為腹脹、腹痛、惡心、反酸、噯氣、嘔吐、腹瀉等；但查無(wú)消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。共一百五十九頁(yè)睡眠障礙、難以入睡、早醒、易于驚醒(jngxng)、多夢(mèng)、睡不解乏、睡眠感缺乏、睡眠時(shí)相延遲等。心身障礙：軀體(qt)癥狀共一百五十九頁(yè)心身障礙(zhng i)：軀體癥狀慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome，CFS）以衰弱(shuiru)性疲勞、精力不足為主訴，常伴有頭痛、咽喉痛、肌肉及關(guān)節(jié)痛、記憶力下降、注意集中困難等癥狀，可伴有低熱及淋巴結(jié)腫痛。共一百五十九頁(yè)患者八年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，程度較劇烈，

28、并漸感到高興不起來(lái)，做事沒(méi)有興趣，精力不濟(jì)，自訴“因?yàn)轭^痛而無(wú)法正常(zhngchng)工作”，服用“止痛藥”后癥狀可緩解。后自己使用很多“土方子”均無(wú)明顯效果。四年前，患者父親過(guò)世后心情變得更差，頭痛發(fā)作趨于頻繁，并感覺(jué)自己“從頭到腳都不舒服”，悲觀，想到自己也會(huì)活不久了。心身科病史(bn sh)采集 共一百五十九頁(yè)抑郁的多維表相(bio xin): 疼痛是表現(xiàn)之一軀體(qt)癥狀情緒癥狀伴隨癥狀A(yù)merican Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edi

29、tion, 2000:352. Ohayon MM, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47. 焦慮或恐懼哭泣冥思強(qiáng)迫性思維易激惹注意力下降食欲改變精神活動(dòng)能力變化自殺過(guò)度擔(dān)心身體健康抑郁自罪感悲傷喪失興趣睡眠改變精力缺乏疼痛共一百五十九頁(yè)綜合醫(yī)院各科抑郁癥患者常見(jiàn)的軀體不適(bsh)主訴季建林 中國(guó)綜合醫(yī)院(yyun)抑郁癥診治現(xiàn)狀 神經(jīng)科心血管科消化科中醫(yī)科共一百五十九頁(yè)抑郁心境 缺乏(quf)精力 遲滯 缺乏(quf)興趣無(wú)樂(lè)趣 絕望 無(wú)助 無(wú)價(jià)值 自罪感- 激越焦慮緊張不安恐懼強(qiáng)迫責(zé)備(zbi)他人疼痛厭食便秘惡心胸悶疲乏睡眠障礙動(dòng)力缺

30、乏癥狀 軀體癥狀 焦慮癥狀抑郁的癥狀分布共一百五十九頁(yè)抑郁障礙的臨床(ln chun)特征“三低”癥狀：情緒低落思維遲緩意志(yzh)行為減退“三自”癥狀：自罪自殺自責(zé)“六無(wú)”癥狀：無(wú)趣無(wú)興趣無(wú)助失落感無(wú)望悲觀感無(wú)用無(wú)能力無(wú)力疲乏感無(wú)價(jià)值低自尊共一百五十九頁(yè)肌肉張力增加，導(dǎo)致局部疼痛、強(qiáng)直的震顫多汗心悸胸部緊縮感和不適呼吸(hx)短促口干吞咽困難腹瀉尿頻性欲(xngy)減退眩暈麻木、麻刺感昏厥 焦慮障礙的軀體化癥狀共一百五十九頁(yè)共一百五十九頁(yè) 焦慮-植物神經(jīng)功能紊亂的軀體(qt)化表現(xiàn)頭眼 耳 口喉心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、腕生殖系統(tǒng)足（頭痛、頭重等）（耳鳴等） （疲勞）（異物感、干咳、阻塞感）（

31、心悸、胸悶、頭暈、發(fā)冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）（口渴、味覺(jué)異常等）呼吸系統(tǒng)（氣喘、憋悶、氣短等）肌肉。關(guān)節(jié)肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（男性）陽(yáng)痿（女性）月經(jīng)不調(diào)、外陰瘙癢等皮 膚多汗、無(wú)汗、冷汗、瘙癢等泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急（麻木、發(fā)冷、發(fā)熱、疼痛等）全身癥狀 乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食欲下降、失眠（易驚醒、起不了床）等共一百五十九頁(yè)廣泛性焦慮癥持續(xù)存在的焦慮3月典型癥狀：運(yùn)動(dòng)性緊張。如肌肉疼痛或緊張，運(yùn)動(dòng)不安或顫抖、疲勞植物神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)。如氣短、胸悶、心悸(xnj)、頭暈、頭痛、視力模糊、肩背疼痛、頭昏、震顫、出汗、面紅、口干、尿頻等警覺(jué)性增高。如易激惹、難于入

32、睡、注意力不集中等內(nèi)外各科疾病病人常見(jiàn)“焦慮綜合征”（不稱作“廣泛性焦慮癥”），要注意識(shí)別其多種多樣的軀體焦慮癥狀，處理非常重要。共一百五十九頁(yè)驚恐(jngkng)障礙（PD） 嚴(yán)重焦慮的反復(fù)發(fā)作(fzu)，不局限于任何特定情境。以下兩組癥狀有特征性： 1、過(guò)度換氣所致頭暈、面手發(fā)麻、非真實(shí)感等； 2、認(rèn)知癥狀：瀕臨死亡感、怕失控、怕發(fā)瘋。共一百五十九頁(yè)驚恐障礙鑒別診斷(zhndun)問(wèn)題癲癇心臟病發(fā)作(fzu)嗜鉻細(xì)胞瘤甲亢自發(fā)性低血糖癥共一百五十九頁(yè)驚恐發(fā)作(fzu)與心臟病的區(qū)別 驚恐發(fā)作 心臟病發(fā)作心搏(xn b)增強(qiáng)，節(jié)律整齊 心律失常常見(jiàn)胸痛數(shù)秒，休息也有 胸痛持續(xù)較長(zhǎng)昏厥罕有 嚴(yán)

33、重心律失常時(shí)發(fā)作約5-30分鐘 幾秒至幾天不等共一百五十九頁(yè)癥狀(zhngzhung)鑒別點(diǎn)強(qiáng)烈的莫名恐懼感瀕死感、失控發(fā)瘋(f fng)感強(qiáng)烈的呼吸困難感透不過(guò)氣的窒息感強(qiáng)烈的求救行為嚴(yán)重的自主神經(jīng)癥狀明顯的運(yùn)動(dòng)性不安多無(wú)誘因的“幽靈”一般的擔(dān)心害怕?lián)?，但無(wú)瀕死感一般的呼吸困難感有氣急感，無(wú)窒息感一般的求救行為輕度的自主神經(jīng)癥狀努力控制不安動(dòng)作多有誘因共一百五十九頁(yè)心身障礙 (PSD)生物-心理-社會(huì)-心身交互(jioh)發(fā)病模型心理(xnl)-病生過(guò)程 軀體感知增加 認(rèn)知：軀體感知被釋義為病癥狀 PSD 慢性癥狀患病、失能、逛醫(yī) 維持因素：健康焦慮憂 煩 疑 恐 別人反應(yīng)，醫(yī)源性因素情緒

34、波動(dòng)：憂 煩 疑 恐健康焦慮個(gè)人、家庭態(tài)度和他人關(guān)于疾病的知識(shí)和體驗(yàn)素因：個(gè)性 遺傳 發(fā)育 感染 中毒性別 年齡 家庭及文化因素等 誘因：精神應(yīng)激、不良生活方式、醫(yī)源性因素等共一百五十九頁(yè)P(yáng)SD發(fā)病機(jī)制(jzh)模式遺傳性格(xngg)社會(huì)心理因素情緒中樞(邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、海馬回)抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、恐懼下丘腦(神經(jīng)體液中樞)垂體(神經(jīng)內(nèi)分泌中樞)神經(jīng)體液失 衡神經(jīng)內(nèi)分泌多系統(tǒng)軀體癥狀植物神經(jīng)功能紊亂五羥色胺去甲腎上腺素多巴胺共一百五十九頁(yè)診斷(zhndun)困惑發(fā)病率高診斷率低不認(rèn)識(shí)怕診斷診斷什么? 1.生物醫(yī)學(xué) : CHD 胃炎 胃腸動(dòng)力障礙 2. 灰色(hus): “胃腸功能紊亂”“心

35、臟神經(jīng)官能癥”植物神經(jīng)功能紊亂 神經(jīng)衰弱( Medically Unexplained Symptoms) 3.精神醫(yī)學(xué): 抑郁癥、神經(jīng)癥、癔癥. 4.心身醫(yī)學(xué): 心理社會(huì)壓力下的軀體化障礙 ，轉(zhuǎn)換障礙 心身障礙共一百五十九頁(yè)綜合醫(yī)院(yyun)精神障礙臨床篩查思路瘋- 精神病性障礙 ：幻覺(jué)、妄想、譫妄煩- 焦慮障礙: 神經(jīng)癥 軀體形式障礙憂- 抑郁障礙:心因 體因 內(nèi)因(niyn) 雙相 惡劣心境呆- 癡呆（慢性腦綜合征） 、假性癡呆怪- 人格障礙 性心理障礙 心理生理障礙共一百五十九頁(yè)P(yáng)SD的診斷(zhndun)原則堅(jiān)持排除器質(zhì)性疾病的等級(jí)診斷原則避免不必要的檢查，尤其是侵入性的檢查，以免

36、加重患者的疑病觀念、增加醫(yī)療費(fèi)用和造成不必要的醫(yī)源性傷害如器質(zhì)性疾病不能完全解釋軀體不適癥狀，應(yīng)考慮同時(shí)診斷器質(zhì)性和功能性軀體疾病是否合并焦慮、抑郁、酒或物質(zhì)(wzh)依賴、人格等精神障礙共一百五十九頁(yè)P(yáng)SD診療(zhnlio)六步驟1）排除可能(knng)存在的內(nèi)科疾病診斷2）排除精神病，抑郁癥、共病3）與病人建立關(guān)系、整合治療聯(lián)盟4）制定功能恢復(fù)的治療目標(biāo)5）共情、心身咨詢解釋、提供有限的保證6）堅(jiān)持定期復(fù)診、對(duì)沒(méi)有回應(yīng)上述五個(gè)步驟的病人給予認(rèn)知行為治療 共一百五十九頁(yè)心身障礙(zhng i)基本特征 心理社會(huì)因素是PSD重要致病因素和病理?xiàng)l件 性格缺陷等易患生物素質(zhì)是內(nèi)在條件和基礎(chǔ) 變形

37、的內(nèi)心沖突，欲擺不能，心身交互惡性循環(huán) 以情緒障礙為中心的多種臨床表現(xiàn) 明確的心理病理基礎(chǔ)和心理生理機(jī)制 表現(xiàn)(bioxin)多樣、慢性反復(fù)、經(jīng)常變化的軀體不適主訴共一百五十九頁(yè)心身障礙(zhng i)患者的性格特征內(nèi)向敏感好強(qiáng)好勝追求完美急躁或壓力感重自我中心強(qiáng)情緒易波動(dòng)暗示性重膽小，易緊張(jnzhng)依賴性強(qiáng)心理可塑性差共一百五十九頁(yè)P(yáng)SD病前社會(huì)(shhu)心理因素刺激一、醫(yī)源性或非醫(yī)源性的不良暗示而產(chǎn)生對(duì)疾病的恐懼。二、親朋好友、熟人死于心臟疾病。三、重大生活(shnghu)事件打擊。四、人際關(guān)系緊張。五、工作、學(xué)習(xí)、生活中的巨大壓力。六、來(lái)自經(jīng)濟(jì)方面的壓力。七、社會(huì)適應(yīng)不良。八、

38、情感方面的挫折。共一百五十九頁(yè)臨床(ln chun)特征-軀體反應(yīng)軀體化癥狀 器官焦慮抑郁恐懼(kngj)相關(guān)性軀體反應(yīng) 器官軀體癥狀 器官外軀體癥狀 睡眠問(wèn)題 其他系統(tǒng)共一百五十九頁(yè)臨床(ln chun)特征 認(rèn)知與心理特征疾病信念 對(duì)疾病及其發(fā)展的過(guò)度關(guān)注 對(duì)各種身體變化和生理現(xiàn)象過(guò)分警覺(jué)和錯(cuò)誤解讀 夸大、錯(cuò)誤推論、一般化 (Generalization) 災(zāi)難化希望但又難于接受醫(yī)生的保證 對(duì)疾病有自己(zj)的觀點(diǎn)或推理, 無(wú)依據(jù)但并不荒謬恐懼、害怕 害怕已經(jīng)患某病 害怕將來(lái)會(huì)患某病 共一百五十九頁(yè)臨床特征(tzhng) 行為反應(yīng)特征behavioral responses反復(fù)自我檢查身

39、體（某一關(guān)心(gunxn)部位）反復(fù)求醫(yī)購(gòu)物性就醫(yī)(逛醫(yī)) “Doctor shopping”反復(fù)要求醫(yī)學(xué)檢查或化驗(yàn)喜歡查找醫(yī)學(xué)知識(shí)和信息,對(duì)號(hào)入座，模擬患病回避或逃避相關(guān)刺激共一百五十九頁(yè)除詢問(wèn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)外，可通過(guò)通過(guò)對(duì)焦慮/抑郁癥狀的篩查提問(wèn)和觀察患者的言談舉止、面部表情(bioqng)等初查手段來(lái)識(shí)別是否存在焦慮/抑郁癥狀。篩查與識(shí)別(shbi)睡眠食欲和體重心境快感 乏力激越和遲滯注意自卑和自責(zé)輕生觀念抑郁篩查先圍繞軀體或生理癥狀如：是否有心慌、氣急、多汗、尿頻、 入睡困難等焦慮篩查然后詢問(wèn)心理或精神癥狀如：心神不寧 煩躁不安莫名緊張 擔(dān)心 應(yīng)用量表對(duì)患者焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度進(jìn)

40、行評(píng)定中華內(nèi)科雜志2008年1月第47卷第1期共一百五十九頁(yè)Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.0102030405060708090軀體(qt)癥狀的個(gè)數(shù)*抑郁(yy)患病率(%)其他精神障礙情緒障礙（焦慮/抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)抑郁焦慮患者特點(diǎn)：軀體癥狀多*常見(jiàn)軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛四肢或關(guān)節(jié)痛月經(jīng)紊亂消化道不適腹痛胸痛性功能障礙多個(gè)軀體癥狀可能預(yù)示抑郁癥共一百五十九頁(yè)抑郁癥狀群三大主要癥狀:三低、三無(wú)、三自 -情緒低落

41、-思維遲緩 -運(yùn)動(dòng)抑制 軀體(qt)癥狀：容易誤診 -涉及多個(gè)系統(tǒng)、器官 -往往是就診主訴的主要內(nèi)容最危險(xiǎn)癥狀：自殺 -實(shí)施自殺的成功率較高，自殺率比一般人群高33.4倍。 共一百五十九頁(yè)抑郁(yy)與神經(jīng)衰弱的鑒別 由于兩者都可申訴失眠、疲乏、記憶不好(b ho)等癥狀，容易混淆。鑒別要點(diǎn)：抑郁時(shí)情感低落，神衰時(shí)常有煩惱抑郁時(shí)自我評(píng)價(jià)降低，神衰時(shí)怨天尤人抑郁時(shí)可有晨重夜輕，神衰時(shí)無(wú)此現(xiàn)象抑郁時(shí)常有消極想死意念，神衰時(shí)沒(méi)有共一百五十九頁(yè)90秒-4問(wèn)題(wnt)詢問(wèn)篩查法敏感性為96%，特異性為57-67%Q1:過(guò)去幾周（或幾月）你是否(sh fu)感到無(wú)精打采、傷感，或?qū)ι畹臉?lè)趣較少了？ 回

42、答“是”為陽(yáng)性Q2:除了不開(kāi)心之外，是否比平時(shí)更悲觀或想哭？ 回答“是”為陽(yáng)性Q3:你經(jīng)常有早醒嗎（事實(shí)上你并不需要那么早醒來(lái)）？ 回答每月超過(guò)1次以上為陽(yáng)性Q4:你近來(lái)是否經(jīng)常想到活著沒(méi)意思？ 回答“經(jīng)常”或“是”為陽(yáng)性共一百五十九頁(yè)Rickel, et al. JAOA, Vol 109, No 4, April 2009, 216-219幫助(bngzh)篩查抑郁/焦慮核心癥狀的提問(wèn) 建議幫助快速識(shí)別抑郁障礙的五個(gè)提問(wèn)： (1) 是否常被情緒低落或無(wú)望而困擾 (2) 興趣是否有改變 (3) 是否對(duì)要做的事情感到非常(fichng)擔(dān)憂 (4) 是否經(jīng)常失眠或早醒或睡得過(guò)多 (5) 是否常

43、感到緊張、不能松弛對(duì)于神經(jīng)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在的情緒異常具有相當(dāng)?shù)囊饬x，可以用量表來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步區(qū)分：5個(gè)問(wèn)題中有0-1個(gè)答“是” 無(wú)需處理5個(gè)問(wèn)題中有2個(gè)以上答“是” 建議進(jìn)一步使用量表對(duì)其焦慮或抑郁癥狀進(jìn)行篩選共一百五十九頁(yè)抑郁焦慮(jiol)障礙：常見(jiàn)類型鑒別項(xiàng)目軀體化障礙疑病癥核心表現(xiàn)軀體不適疑病心理癥狀特點(diǎn)多樣多變單一固定關(guān)注重點(diǎn)治療：癥狀如何消除診斷：何種疾病行為特點(diǎn)求查求治求查拒治依從性過(guò)度依從不依從共一百五十九頁(yè) 自己寫(xiě)一張病情介紹唯恐掛一漏萬(wàn)(gu y lu wn)。 病史長(zhǎng),全身上下都是主訴：“八年了我的病很復(fù)雜” （病史越長(zhǎng)重大器質(zhì)性病變可能越?。?“過(guò)度”檢查及治療： 攜帶各種

44、大量檢查單據(jù) （檢查越多越?jīng)]意義，治療越多越不準(zhǔn)確） 奇怪的主訴：過(guò)分關(guān)注自己的身體變化，大便、心跳、腹部塊、眼裂不對(duì)稱、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛門(mén)不適、咽部不適。 候診不耐煩，頻頻叩門(mén)。讓人心煩時(shí)(提示焦慮)。 全身各處不定位的疼痛，又難以用某種疾病解釋，鎮(zhèn)痛劑無(wú)效。 明顯的失眠（早醒）情緒不穩(wěn)（煩躁、焦慮或想哭，壓抑、乏力-最重要最易被臨床各科忽視。 心理壓力、內(nèi)心矛盾、生活事件。 有些患者易狀告醫(yī)護(hù)人員。 有以上線索時(shí)應(yīng)注意PSD的存在。診斷(zhndun)線索（僅供參考）共一百五十九頁(yè)醫(yī)院(yyun)抑郁/焦慮量表(HAD)自評(píng)量表，主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院病人中焦慮和抑郁情緒的篩查廣泛用于

45、心身疾病研究，信度和效度較好焦慮和抑郁的篩查量表，不宜作為流行病學(xué)調(diào)查或臨床(ln chun)研究中的診斷工具診斷學(xué)理論與實(shí)踐2005年第4卷第4期共一百五十九頁(yè)醫(yī)院抑郁(yy)/焦慮量表(HAD)HAD共14個(gè)條目組成(z chn)，分值為 0-7分屬無(wú)癥狀 8-10分屬癥狀可疑 11-21分屬肯定存在癥狀9分作為HAD的篩選臨界值中華神經(jīng)科雜志2005年11月第38卷第11期共一百五十九頁(yè)臨床醫(yī)生面臨(minlng)的挑戰(zhàn) 適應(yīng)(shyng)新醫(yī)學(xué)模式、精神衛(wèi)生法的新要求 系統(tǒng)的?？浦R(shí)并能及時(shí)更新 開(kāi)展相應(yīng)精神心理培訓(xùn)知識(shí)技能 掌握溝通交流技巧、建立融洽的醫(yī)患關(guān)系 早期篩查識(shí)別、有效處理

46、引導(dǎo)患者治療共一百五十九頁(yè)綜合醫(yī)院(yyun)對(duì)精神疾病的診治權(quán)限非精神科醫(yī)生能否診治精神障礙？如果能，有無(wú)疾病種類的限制？非精神科醫(yī)生在處理精神障礙時(shí)應(yīng)注意(zh y)哪些問(wèn)題 以避免法律糾紛？執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的解讀共一百五十九頁(yè)綜合醫(yī)院(yyun)醫(yī)師處理精神障礙的原則癥狀學(xué)診斷原則：臨床上常見(jiàn)的精神障礙多病因不明，也難以依靠病理學(xué)改變進(jìn)行診斷，因此癥狀學(xué)診斷是最基本的診斷形式，是非精神科醫(yī)師值得依靠的診斷方式(fngsh)。對(duì)癥治療原則：精神障礙的治療絕大多數(shù)是對(duì)癥處理。對(duì)癥處理的基礎(chǔ)是癥狀學(xué)診斷。共一百五十九頁(yè)非精神科醫(yī)師能夠(nnggu)處理的精神障礙的范疇綜合醫(yī)院的醫(yī)師能夠處理的精神障礙

47、，從法律規(guī)定和專業(yè)能力2個(gè)方面綜合考慮，范疇如下：各類焦慮癥和不伴有幻覺(jué)或妄想的輕、中度抑郁；PSD,軀體形式障礙，癔癥；生理-心理障礙，神經(jīng)性厭食癥、性功能障礙、失眠；各種軀體疾病原因引起的譫妄狀態(tài)；腦器質(zhì)性精神障礙，如阿爾茨海默病、血管癡呆；后2類建議各?？漆t(yī)師和精神專科醫(yī)師共同處理，即精神科醫(yī)師確診(quzhn)，綜合醫(yī)院醫(yī)師治療。共一百五十九頁(yè)臨床心身科聯(lián)絡(luò)(linlu)會(huì)診指南 PSD各科醫(yī)生都能處理。原因不明的軀體癥狀符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)應(yīng)精神心理科聯(lián)絡(luò)會(huì)診或轉(zhuǎn)診（滿足(mnz)越多，越應(yīng)進(jìn)行）： 1.癥狀很多且涉及幾個(gè)不同的器官系統(tǒng)。 2.與精神障礙如重癥抑郁或驚恐障礙共病。 3.

48、癥狀與創(chuàng)傷性事件關(guān)系緊密。 4.癥狀引發(fā)心理學(xué)的滿足（繼發(fā)性獲益） 5.癥狀提示與其人格有關(guān)。 6.癥狀持久化，出現(xiàn)其他癥狀或癥狀群，并且有過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)和對(duì)服務(wù)的不滿。共一百五十九頁(yè)P(yáng)SD常用(chn yn)治療模式心理治療(xn l zh lio) 精神分析 認(rèn)知療法 CBT 社會(huì)家庭治療 康復(fù)治療系統(tǒng)性家庭治療環(huán)境治療等 綜合治療 軀體治療 藥物治療等 PSD的治療 二級(jí)預(yù)防 共一百五十九頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)？等級(jí)診斷制、排除器質(zhì)性病.明確診斷，早診斷，早治療確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療：確定是否需要繼續(xù)工作：建立良好的醫(yī)患關(guān)系(gun x)：選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?整合多種診療方法靈活運(yùn)用注重心理咨

49、詢治療的運(yùn)用 支持性心理治療 壓力調(diào)節(jié)與管理認(rèn)知行為治療 CBT RET心理動(dòng)力學(xué)治療 森田療法-東方心理動(dòng)力療法避免沖突學(xué)會(huì)放棄抗焦慮抑郁藥物的規(guī)范應(yīng)用且藥量要足，療程要充分隨時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果注意預(yù)防自殺的發(fā)生PSD診療(zhnlio)原則共一百五十九頁(yè)如何(rh)識(shí)別與交談要點(diǎn)一要點(diǎn)二要點(diǎn)三良好、信任、合作醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要察言觀色關(guān)鍵問(wèn)題詢問(wèn)要點(diǎn)四要點(diǎn)五按照診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷或量表使用共一百五十九頁(yè)建立積極(jj)的治療同盟：醫(yī)患關(guān)系情感(qnggn)質(zhì)量溫和積極關(guān)注不緊張非言語(yǔ)表達(dá)溝通方式詢問(wèn)而非告知傾聽(tīng)患者參與回答患者關(guān)心的問(wèn)題、適度解釋允許討論合作多方面了解和設(shè)定目標(biāo)心理治療質(zhì)量神入（共情）

50、尊重時(shí)間不要太匆忙治療同盟的建立基本要點(diǎn)共一百五十九頁(yè)理解患者的疾病模式(msh)/認(rèn)知心理治療這是什么(shn me)？（識(shí)別）為什么會(huì)發(fā)生？（原因）會(huì)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，會(huì)康復(fù)嗎？（病程）What is it? (identity) Why has it happened? (cause)How long will it last, will it recure? (timeline)會(huì)有什么效果？（后果）我能克服嗎？（治愈/控制）What effects will it have? (consequence)What can I do to make it go away? (cure/con

51、trol)共一百五十九頁(yè)溝通(gutng)技巧CLEAR 要點(diǎn)Clarify 表述清晰，通俗易懂Listen 認(rèn)真傾聽(tīng)，心身貫注Encourage 鼓勵(lì)(gl)贊揚(yáng)，滿足自信Agree 尋求一致，避免異處Reflect 及時(shí)反饋，互動(dòng)理解牢記“CLEAR”原則，在與PSD病人交流過(guò)程中， 你會(huì)感到VERY“CLEAR”。共一百五十九頁(yè)應(yīng)激應(yīng)對(duì)指導(dǎo)(zhdo)模式干預(yù)法“問(wèn)題解決” 應(yīng)對(duì)法 消除應(yīng)激源 “回避”應(yīng)對(duì)法 遠(yuǎn)離應(yīng)激源 “再評(píng)價(jià)”應(yīng)對(duì)法 改變認(rèn)知評(píng)價(jià)、減輕S反應(yīng) “求助”應(yīng)對(duì)法 尋求、提供SS “轉(zhuǎn)移”應(yīng)對(duì)法 分散注意、打斷心身交互 “松馳(sn ch)”應(yīng)對(duì)法 放松反饋訓(xùn)練、降低交感

52、張力 “藥物”應(yīng)對(duì) 干預(yù)法 抗焦慮、鎮(zhèn)靜劑共一百五十九頁(yè)軀體形式障礙認(rèn)知行為治療原則1. 目標(biāo)是幫助病人認(rèn)識(shí)問(wèn)題的性質(zhì)。注意：病人多相信自己?jiǎn)栴}是軀體性的，常常拒絕探討心理問(wèn)題，因此，認(rèn)識(shí)問(wèn)題性質(zhì)以評(píng)估、詢問(wèn)方式進(jìn)行的。2. 醫(yī)生應(yīng)認(rèn)同患者確有癥狀存在，表達(dá)醫(yī)生對(duì)患者的關(guān)心，力求設(shè)身處地地理解其痛苦感受。3. 同病人討論：對(duì)健康的焦慮如何維持著身體癥狀。維持癥狀的因素有： 生理激活增強(qiáng)。 對(duì)身體感知方面注意聚焦。 反復(fù)檢查、尋求(xnqi)保證、避開(kāi)危險(xiǎn)的信念。4. 治療會(huì)談決不可變成爭(zhēng)論。 共一百五十九頁(yè)森田治療(zhlio)原則順其自然：接受現(xiàn)實(shí)，接受痛苦。為所當(dāng)為：該咋做，就咋做。目的本

53、位，行動(dòng)本位：與其想，不如做。克服自卑，保持自信(zxn)：自信產(chǎn)于努力中！共一百五十九頁(yè)療法(lio f)特點(diǎn)不問(wèn)過(guò)去、注重現(xiàn)在 現(xiàn)實(shí)原則不問(wèn)癥狀、重視行動(dòng) 行動(dòng)改變性格、行為正常了，心理也正常生活(shnghu)中指導(dǎo)、生活(shnghu)中改變 體驗(yàn)療法、“生活療法”、發(fā)現(xiàn)生活陶冶情操，揚(yáng)長(zhǎng)避短 社會(huì)生活磨練，發(fā)揮神經(jīng)癥性格的優(yōu)點(diǎn)，抑制其缺點(diǎn)共一百五十九頁(yè)藥物(yow)治療減輕/消除(xioch)癥狀、體征使復(fù)燃/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)減少到最低程度恢復(fù)社會(huì)功能PSD藥物治療目標(biāo)共一百五十九頁(yè)Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34.臨

54、床治愈是抑郁癥的治療(zhlio)目標(biāo)抑郁癥狀的嚴(yán)重程度抑郁癥癥狀(HAM-D20)抑郁情緒喪失日?；顒?dòng)興趣易怒食欲改變睡眠障礙性欲低胃腸不適頭疼 腹痛關(guān)節(jié)痛 臨床治愈癥狀最少或無(wú)癥狀 (HAM-D7) 康復(fù)癥狀最少或無(wú)癥狀 至少6個(gè)月癥狀(zhngzhung)加劇癥狀加劇復(fù)發(fā)復(fù)燃有效但仍有殘余癥狀達(dá)到臨床治愈的病人復(fù)燃的可能降低共一百五十九頁(yè)排查軀體疾病心理治療藥物治療(zhlio)抗焦慮藥：苯二氮卓類、丁螺環(huán)酮等抗抑郁劑：如SSRIs等-受體阻滯劑：心得安等 其他：中醫(yī)中藥等心身障礙：治療(zhlio)原則黛力新的主要適應(yīng)癥：焦慮抑郁障礙共一百五十九頁(yè)藥物(yow)治療：苯二氮卓類、常用藥

55、物：阿普唑侖，氯硝西泮等、優(yōu)點(diǎn)：對(duì)焦慮癥狀療效確實(shí)，起效快主要用于GAD、PD的治療、缺點(diǎn)：對(duì)合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語(yǔ)、操作等過(guò)度鎮(zhèn)靜作用交通(jiotng)意外：最初兩周內(nèi)較抗抑郁劑高5-7倍肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）促醉作用：功能性軀體癥狀患者易合并酒精依賴長(zhǎng)期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等共一百五十九頁(yè)藥物(yow)治療：丁螺環(huán)酮1986年作為抗焦慮藥物而問(wèn)世屬5-HT1A部分激動(dòng)劑，主要用于治療GAD作用：治療GAD；減輕焦慮癥狀；抗抑郁（SSRIs/TCAs）增效作用特點(diǎn)（五無(wú)）：無(wú)鎮(zhèn)靜作用，無(wú)認(rèn)知功能損害無(wú)性功能障礙副作用，無(wú)濫用(lnyn

56、g)風(fēng)險(xiǎn)與酒精無(wú)相互作用 共一百五十九頁(yè)藥物(yow)治療：-阻滯劑常用藥物：心得安、心得靜、倍他洛克等優(yōu)點(diǎn)：對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效缺點(diǎn)：誘發(fā)支氣管哮喘誘發(fā)心功能衰竭加重房室傳導(dǎo)阻滯需要監(jiān)測(cè)心率血壓藥物相互作用復(fù)雜(fz)應(yīng)用：控制焦慮癥狀的輔助藥物共一百五十九頁(yè)氟西汀帕羅西汀舍曲林伏氟沙明西酞普蘭 曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮混合(hnh)制劑黛力新MAOITCA抗驚厥藥度洛西汀主要(zhyo)的抗抑郁藥物SSRI選擇性5-HT再攝取阻滯劑SARI5羥色胺2受體拮抗劑/再攝取抑制劑SNRI5羥色胺與去甲腎上腺素?cái)z取抑制劑NASSA去甲腎上腺素能和特異性5羥色胺受體拮抗抗NDRI /NARI

57、 多巴胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑Others其他共一百五十九頁(yè)黛力新艾司西肽普蘭曲唑酮腺苷蛋氨酸 氯丙咪嗪氟西汀氟伏沙明路優(yōu)泰奧匹哌醇帕羅西汀瑞波西汀曲米帕明色氨酸丙戊酸半鈉安非他酮緩釋阿戈美拉汀阿莫沙平阿立哌唑西肽普蘭地昔帕明度洛西汀雙羥萘酸丙咪嗪鋰鹽美利曲辛嗎氯貝胺奧氮平/氟西汀司來(lái)吉蘭噻萘普丁曲唑酮緩釋劑安非他酮緩釋劑 安非他酮喹硫平緩釋我們?cè)谂R床工作中如何(rh)最好的定義各種不同的治療方案?馬普替林米安色林米那普侖丁氨苯丙酮阿米替林琥珀酸去甲文拉法辛二苯西平度硫平多塞平鹽酸丙米嗪洛非帕明米氮平奈法唑酮 去甲替林舍曲林文拉法辛維洛沙秦維拉佐酮共一百五十九頁(yè) 臨床醫(yī)生選用(xunyng

58、)抗抑郁藥原則？“STEPS”E S： Safety， 安全性 T： Tolerance， 耐受性 E： Efficacy， 療效 P： Price， 價(jià)格 S： Simplicity， 簡(jiǎn)便(jinbin) E: Experience,經(jīng)驗(yàn)共一百五十九頁(yè)抑郁的神經(jīng)化學(xué)病變涉及NE, 5-HT , DA三種單胺遞質(zhì)。抑郁發(fā)生(fshng)時(shí)，每一種遞質(zhì)涉及的其他功能也可能出現(xiàn)紊亂。焦慮激惹心境情感認(rèn)知食欲性欲攻擊動(dòng)機(jī)沖動(dòng)能量興趣驅(qū)動(dòng)力5-HTNEDA多種生理功能紊亂(wnlun)抑郁源于三種神經(jīng)遞質(zhì)共同作用，導(dǎo)致心理生理功能紊亂共一百五十九頁(yè)5-HT功能(gngnng)不足的癥狀表現(xiàn) 抑郁情緒

59、 焦慮 驚恐發(fā)作 恐怖癥 強(qiáng)迫癥 對(duì)食物(shw)的渴求或貪食癥SRI共一百五十九頁(yè)NE 功能不足(bz)的癥狀表現(xiàn) 難以將注意力集中在目標(biāo)行為上 工作記憶障礙 信息加工過(guò)程緩慢 抑郁的情感 注意障礙 精神運(yùn)動(dòng)遲滯(chzh) 疲乏NRI共一百五十九頁(yè) 運(yùn)動(dòng)遲滯 動(dòng)機(jī)不足 驅(qū)動(dòng)力不足 情感低落 無(wú)愉快(ykui)感 認(rèn)知損害DA功能(gngnng)不足的癥狀表現(xiàn)DRI共一百五十九頁(yè)多種抗抑郁機(jī)理(j l)優(yōu)于一種機(jī)理(j l)的可能抑郁、焦慮等情緒障礙與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)(5HT,NE,DA)系統(tǒng)的功能失調(diào)(shtio)有關(guān)。共一百五十九頁(yè)多重作用(zuyng)機(jī)制抗抑郁劑優(yōu)于單一機(jī)制 抗抑郁焦慮

60、起效可能更迅速(xn s)可能對(duì)難治性抑郁有益可能對(duì)抑郁伴軀體癥狀有益 可能抑郁性慢性疼痛有益共一百五十九頁(yè)5HT/NE參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)的痛覺(jué)管理 中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理著疼痛信息并通過(guò)下行痛覺(jué)通路控制疼痛反應(yīng) 5-HT和NE是下行抑制通路的主要調(diào)控(dio kn)神經(jīng)遞質(zhì)，是人體內(nèi)源性止痛系統(tǒng)的一部分共一百五十九頁(yè)黛力新與作用(zuyng)機(jī)制抗抑郁藥的比較 副作用少 起效快 治療譜廣 單一(dny)作用機(jī)制（SSRIs）多種作用機(jī)制（TCAs）理想抗抑郁藥 黛力新共一百五十九頁(yè)黛力新：抗焦慮、抗抑郁的同時(shí)，有振奮作用，改善軀體化癥狀.綜合醫(yī)院抑郁、焦慮和MAD治療選藥.疲乏與衰弱，慢