北大醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理(部分)

1、第二章醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系在醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)意義上的生物醫(yī)學(xué)模 式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變及隨著社會進步和發(fā)展，醫(yī)院正面臨著在質(zhì)量 競爭中求生存、求發(fā)展的嚴(yán)峻的考驗和挑戰(zhàn)，建立以人為本、以病人為中心、 以醫(yī)療質(zhì)量為重點的立體網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，是確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和 醫(yī)療安全，適應(yīng)新時期衛(wèi)生工作奮斗目標(biāo)的要求。所謂立體網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量管理體系包括行政層級管理、科室質(zhì)量管理和質(zhì)控 專業(yè)組織管理的三維結(jié)構(gòu)。一、行政層級管理建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確， 協(xié)作機制健全。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管

2、理工作。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。（四）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（五）醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。在這兩個層級之間是職能科室。職能科室按醫(yī)院的要求對臨床、醫(yī)技及其 它科室進行督促檢查，組織協(xié)調(diào)解決診療、護理和檢驗等工作中遇到的困難， 保證醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)決策的貫徹落實。同時將臨床、醫(yī)技和其它科室的意見和要 求向院領(lǐng)導(dǎo)反饋。二、質(zhì)控組織管理質(zhì)控組織由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會一一醫(yī)院質(zhì)量控制部門一一科室質(zhì)量控制 員組成。他們在各自職責(zé)范圍內(nèi)，進行質(zhì)量管理和控制，對同級行政組織負(fù) 責(zé)。醫(yī)院質(zhì)量控制部門由相關(guān)職能科室工作人員和醫(yī)務(wù)人員組成，負(fù)責(zé)對各科 室的醫(yī)

3、療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查和考評。科室質(zhì)量控制員由各科室人員承擔(dān)，負(fù)責(zé)本科室工作隊員醫(yī)療質(zhì)量的自 查，在科主任和護士長領(lǐng)導(dǎo)下，督促、幫助本科室工作人員按診療、護理常規(guī) 和醫(yī)院規(guī)定做好醫(yī)療、護理等項工作。三、科室質(zhì)量管理三維結(jié)構(gòu)所謂科室質(zhì)量管理三維結(jié)構(gòu)，一是醫(yī)、技、護的高、中、初三級專業(yè)技術(shù) 職務(wù)之間自上而下豹業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督、檢查：二是醫(yī)、技、護橫向技術(shù)工作環(huán)節(jié)之間相互協(xié)調(diào)或協(xié)同工作的質(zhì)量要求和 此間相互補充、相互依存、相互制約：三是醫(yī)、技、護人員個體化的診療、護理、病歷書寫和技術(shù)操作的自我質(zhì) 控和自我約束。按各自的職能對醫(yī)院醫(yī)療的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量以及行業(yè)作 風(fēng)、服務(wù)態(tài)度等醫(yī)療服務(wù)

4、質(zhì)量進行全方位，系統(tǒng)的管理，確保醫(yī)院持續(xù)、高 效、協(xié)調(diào)發(fā)展。使之成為質(zhì)優(yōu)、價廉、誠信、和諧的效益型醫(yī)院。第三章醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理任務(wù)與要求醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容 和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體 系。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常 規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制 度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的 醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競爭力。一、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理（一）制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。（二）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)

5、責(zé)制度、三級 醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級 制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書 寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效仿范、控制 醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。（三）加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。（四）加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì) 量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人 員,基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能,必須人人達標(biāo)。（五）通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。二、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功

6、能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技 術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)、符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的 專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。（一）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技 術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī) 療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。（二）具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以確保 病人安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的 安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開 展。（三）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用得情況進行全

7、程追 蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng) 險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。（四）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。（五）進行醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研 過程中，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護病人安全。同時，不得 向病人收取相關(guān)費用。（六）不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。三、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理（一）非手術(shù)科室1、住院病人均有適宜的診療計劃。2、持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。3、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全相關(guān)的內(nèi) 容。4、重點考核衛(wèi)生行政部門

8、規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種.（二）手術(shù)科室1、住鏡病人均有適宜的診療計劃。2、持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。3、實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。4、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 等。5、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，病人準(zhǔn)備充分，與病人簽署手術(shù) 和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤：術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或法定代理人等:術(shù)后：及時、準(zhǔn)確地完成與手術(shù)相關(guān)的各項紀(jì)錄。檢查術(shù)前診斷與病理診斷是否 相

9、符，采用對并發(fā)癥科學(xué)有效的預(yù)防措施，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并 發(fā)癥并妥善處理。6、麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血 正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察，有嚴(yán)格交接制度及工作流程，保證病人治療的 連續(xù)性等。7、采取有效措施，縮短擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日。8、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全相關(guān)的內(nèi) 容。9、重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。（三）門診工作質(zhì)量管理1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證 門診診療質(zhì)量。2、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。（四）急診工作質(zhì)量管理1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人

10、員相對固定。應(yīng)設(shè)有專業(yè)急診醫(yī)生隊伍。值班醫(yī) 師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術(shù)綠色通道，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有 效。急診留觀時間平均不超過72小時。3、急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等應(yīng)能 夠滿足臨床工作需要。4、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。應(yīng)設(shè)有急診重癥監(jiān)護 病房。急危重癥病人搶救成功率較高.5、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全相關(guān)的內(nèi) 容。6、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使 用。（五）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理1、設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平要 保證臨

11、床工作需要。2、醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴(yán)密觀察病人病情變化。3、嚴(yán)格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)。4、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全相關(guān)的內(nèi) 容。5、設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)區(qū)投科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。（六）傳染病管理1、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立 健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。2、有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告：具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。3、感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。4、定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。（七）臨床檢驗質(zhì)量管理1、貫徹落

12、實醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法等有關(guān)規(guī)定。2、原則上臨床檢驗實驗室應(yīng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管 理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生 物安全要求。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供2 4小時急診檢驗服務(wù)。5、落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評 或?qū)嶒炇冶葘Α]有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不 得向臨床出具檢驗報告。6、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng) 檢定不合格的設(shè)備與試劑。7、檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。8、及時與病人、醫(yī)師、護理

13、人員溝通，了解對檢驗部門服務(wù)的評估及改進 意見。（八）病理工作質(zhì)量管理1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、建立并執(zhí)行標(biāo)本核對、接收、登記制度。3、病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報告接收有登記制度。4、冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高.5、建立疑難病例會診和臨床追蹤制度。6、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，定期進行質(zhì)量評價。7、病理理切片、蠟塊、申請單及報告的文字檔案及相應(yīng)的電子版保存符合 規(guī)定。（九）醫(yī)學(xué)影像王作質(zhì)量管理1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服 務(wù)。2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進 行質(zhì)量評價。3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床

14、工作要求。4、報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。5、環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)。（十）藥事質(zhì)量管理1、貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法試行等有關(guān)規(guī)定。2、藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為病人提供安全、及時、人性化的服 務(wù)。3、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。4、藥學(xué)部門要建立,以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥 為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改 進。6、開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床 藥物遴選、處方審核，參與查房、會議等。7、加強對特殊管理

15、藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放 射藥品購置、使用與安全保管。（一）輸血質(zhì)量管理1、落實獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有 關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。4、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和 核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。6、掌握輸血適應(yīng)征，科學(xué)、合理用血。7、輸血前病人必須填寫知情同意書。（十二）醫(yī)院感染管理1、根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、

16、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染 管理的各項規(guī)章制度。2、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。3、落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。4、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手 術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨 床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。5、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。6、按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進行嚴(yán)格的軸毒或者滅菌。7、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。（十三）病案質(zhì)量管理1、貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī) 療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定。2、醫(yī)療文書書

17、寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。3、建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。4、建立病案管理制度并組織落實。5、為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)：按規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安、司 法等部門提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料等服務(wù)，并按規(guī)定保護病人穩(wěn)私。四、護理質(zhì)量管理（一）醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責(zé)任明確1、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理組織體系。2、護理管理部門實仔目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。3、護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督 與協(xié)調(diào)機制。4、設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理。（二）護理人力資源管理1、對護士

18、的管理有明確的規(guī)定。2、對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。3、對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實施等級 護理的質(zhì)量與病人安全的需要，病房護士與床位比至少達到0.4:1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.53:1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。4、有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的方案。5、有各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。（三）建立健全護理工作制度、護士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的 護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程1、有健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手 冊，并保證實施。2、護士知曉并落實相關(guān)護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程。3、各護理崗位護士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。（四）制定并落實護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進方案1、建立并實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。2、建立并實施?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、建立質(zhì)量可追溯的機制，定期與不定期對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行效果評價， 并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。4、按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）進行護理文件書寫，有定期的質(zhì)量 評價。5、有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。（五）臨床