重肝合并肺結(jié)核的護(hù)理查房課件

1、重肝合并肺結(jié)核的護(hù)理查房 查房的目的：如何提出個(gè)性化護(hù)理問(wèn)題1指導(dǎo)年輕護(hù)士有目的、有針對(duì)性護(hù)理患者2提高護(hù)士靈活護(hù)理病人，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣3個(gè)性化護(hù)理內(nèi)涵：定義：個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，根據(jù)患者的不同情況和不同需求制定不同的護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施不同的護(hù)理措施。意義：體現(xiàn)尊重人、理解人、關(guān)懷人的護(hù)理理念。強(qiáng)調(diào)的是一種以人為本的人性化護(hù)理模式。病例介紹患者李中興,男,74歲,太倉(cāng)人，農(nóng)民，小學(xué)文化，已婚因“納差乏力尿黃1周”于08-09步行入院，入院診斷：藥物性肝損、肺結(jié)核、房顫既往史：腦梗塞病史8年，無(wú)遺留肢體活動(dòng)障礙，有房顫病史 。患者今年6月因“肺結(jié)核伴咯血”入住我科，服用抗結(jié)核藥物治療。過(guò)敏史：無(wú)。家族

2、史：無(wú)病程經(jīng)過(guò)：08-11， 患者查肝功能，總膽紅素：256.2umol/L,凝血酶原時(shí)間20.4sec;免疫常規(guī)：戊肝抗體IgG 陽(yáng)性；戊肝抗體IgM 弱陽(yáng)性,改病重。08-19-06:00患者BP:77/53mmHg，遵醫(yī)囑予以多巴胺升壓藥升壓治療。08-21轉(zhuǎn)蘇州5院治療，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，又返回我科繼續(xù)治療。 08-26患者脈氧下降92%，予吸氧等治療。檢查化驗(yàn)值：日期肝功能血常規(guī)凝血總膽紅素umol/L白蛋白g/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白細(xì)胞*109/L血小板*109/L凝血酶原時(shí)間 sec08-08188.730.2101411313.8

3、70-08-10256.230.79107363.66520.408-14370.125.73851343.35319.808-18412.427.115056.23.23917.208-25444.62857783.87417.0予巨和粒治療檢查化驗(yàn)值08-11免疫常規(guī)：戊肝抗體IgG 陽(yáng)性；戊肝抗體IgM 弱陽(yáng)性08-11胸部CT提示“左肺上葉結(jié)核伴空洞形成”，較前稍有進(jìn)展，心影增大，心包中等量積液，兩側(cè)胸腔少量積液。08-10血漿D-2聚體：1920 ug l ；N型腦利鈉鈦前體：583pg ml 08-18血漿D-2聚體：880ug l ； N型腦利鈉鈦前體：6227.0pg ml 治

4、療要點(diǎn)：1.保肝、退黃2.護(hù)胃3.K1預(yù)防出血4吸氧5.抗感染6.升白細(xì)胞7.補(bǔ)充白蛋白8.升壓08-09入院時(shí)護(hù)理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜中度黃染腹壁軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性?xún)煞魏粑舸?，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸摩擦音，聽(tīng)診未聞及明顯干濕啰音心率98次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)無(wú)明顯病理性雜音雙下肢無(wú)水腫，肌力正常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：壓瘡評(píng)分19分；血栓評(píng)分5分；自理能力95評(píng)分；跌倒評(píng)分2分查體：T36.8,BP106/66mmHgR18次/分，SPO2:99%。計(jì)算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性入院當(dāng)日護(hù)理首優(yōu)問(wèn)題：1.重肝的可能相關(guān)因素：總膽紅素：188.7umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶：1014

5、U/L護(hù)理措施：1.1指導(dǎo)其臥床休息（增加肝臟血流），予低脂低鹽清淡飲食，注意飲食衛(wèi)生，保持大便通暢，予乳果糖口服（改善腸道PH值，酸化腸道環(huán)境，避免誘發(fā)肝性腦?。?.2密切觀察病情，觀察患者尿液、大便、乏力情況，皮膚黏膜有無(wú)出血，有無(wú)消化道癥狀，有無(wú)肝臭，觀察患者有無(wú)精神系統(tǒng)癥狀。動(dòng)態(tài)觀察化驗(yàn)指標(biāo)等。1.3遵醫(yī)囑停用抗結(jié)核藥物，使用保肝藥，并觀察藥物的作用和副作用，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴。1.4指導(dǎo)家屬24小時(shí)陪護(hù)，給予生活上部分補(bǔ)償。1.5做好心理護(hù)理。重肝表現(xiàn)是哪些？1.黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171umol/L。2.出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）低于40%。3.肝臟進(jìn)行性縮小，出現(xiàn)

6、肝臭(腐爛水果或臭雞蛋混合大蒜剌鼻的臭味)。4.迅速出現(xiàn)腹水。5.精神系統(tǒng)癥狀：計(jì)算力下降、定向障礙、煩躁不安、撲異樣震顫等。6.肝腎綜合癥：少尿甚至無(wú)尿，電解質(zhì)紊亂，血尿素氮升高等。入院當(dāng)日首優(yōu)問(wèn)題：安全防護(hù)：DVT、跌倒、DVT：相關(guān)因素：患者既往有腦梗塞病史8年。 護(hù)理措施：指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)。跌倒：相關(guān)因素：患者身體虛弱、如廁需要協(xié)助。 護(hù)理措施：保持地面清潔干燥，指導(dǎo)家屬24小時(shí)看護(hù)，協(xié)助生活各種需要。 08-11改病重時(shí)護(hù)理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜重度黃染腹壁軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性?xún)煞魏粑舸?，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸摩擦音，聽(tīng)診未聞及明顯干濕啰音心率98次/分，律不齊，各

7、瓣膜區(qū)無(wú)明顯病理性雜音雙下肢輕度水腫，肌力正常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：壓瘡評(píng)分16分；血栓評(píng)分5分；自理能力50評(píng)分；有墜床風(fēng)險(xiǎn)查體：T36.8,BP102/64mmHgR18次/分，SPO2:99%。計(jì)算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性膽酶分離示意圖：08-11護(hù)理首優(yōu)問(wèn)題：1.重肝（肝衰竭)依據(jù)：總膽紅素：256.2umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶：910U/L;凝血酶原時(shí)間： 20.4秒相關(guān)因素：合并其他病毒性肝炎：戊肝抗體IgG 陽(yáng)性；戊肝抗體IgM 弱陽(yáng)性 護(hù)理措施：1.1指導(dǎo)其絕對(duì)臥床休息，床上大小便，予低脂低鹽清淡飲食，注意飲食衛(wèi)生 ，保持大便通暢，予乳果糖口服（改善腸道PH值，酸化腸道環(huán)境，避免誘發(fā)肝

8、性腦病）。1.2密切觀察病情，觀察患者尿液、大便、乏力情況，皮膚黏膜有無(wú)出血，有無(wú)消化道癥狀，有無(wú)肝臭，觀察患者有無(wú)精神系統(tǒng)癥狀。動(dòng)態(tài)觀察化驗(yàn)指標(biāo)等。1.3遵醫(yī)囑使用保肝藥，并觀察藥物的作用和副作用，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴。1.4指導(dǎo)家屬24小時(shí)陪護(hù)，給予生活上部分補(bǔ)償。1.5做好心理護(hù)理。他既是肺結(jié)核，又是戊肝，怎么做好消毒隔離？08-11護(hù)理問(wèn)題：疾病傳播的可能性護(hù)理措施：向病人及家屬說(shuō)明戊肝和肺結(jié)核的傳播途徑：糞-口傳播護(hù)理措施：講解戊肝和肺結(jié)核的主要癥狀消毒隔離護(hù)理措施： 戊肝自我防護(hù) 肺結(jié)核自我防護(hù)1.安置病人單人房間 2.注意飲食衛(wèi)生，注意個(gè)人衛(wèi)生，飯前便后要洗手，食具、生活用具要經(jīng)常消

9、毒3.指導(dǎo)家屬在如廁前，必須消毒馬桶。（將快速消毒手液噴灑）1.直接佩戴口罩 2.護(hù)理患者后及時(shí)認(rèn)真消毒手3.親密接觸者定期體檢消毒隔離護(hù)理措施：指導(dǎo)家屬正確佩戴口罩、正確洗手。 提供防護(hù)用品08-11護(hù)理問(wèn)題（新增）:安全防護(hù)：壓瘡、墜床、壓瘡：相關(guān)因素：患者需要絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)受限，身 體消瘦（壓瘡評(píng)分16分）。 護(hù)理措施：協(xié)助翻身q2h，并予局部按摩等。墜床：相關(guān)因素：患者身體虛弱。 護(hù)理措施：將床欄拉起，指導(dǎo)家屬24小時(shí)看護(hù)，協(xié) 各種生活需要。 08-14護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)依據(jù)：白蛋白25.7g/L相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量、嚴(yán)重肝病可影響機(jī)體的吸收。 肺結(jié)核患者需要“三高”飲食；但又

10、合并重肝，如果給于高蛋白飲食會(huì)誘發(fā)肝性腦病，那么又該如何做好營(yíng)養(yǎng)方面的護(hù)理呢？08-14營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量宣教工作分配飲食計(jì)算能量化驗(yàn)指標(biāo)評(píng)價(jià)工作用藥護(hù)理 護(hù)理措施：飲食分配表：碳水化合物蛋白質(zhì)蔬果早飯半碗粥一個(gè)蛋蔬菜水果種類(lèi)不限，一斤/天中飯半碗米飯紅燒肉（瘦肉）一塊或魚(yú)一小塊或大蝦2只或小蝦4只蔬菜水果種類(lèi)不限，一斤/天晚飯半碗米飯紅燒肉（瘦肉）一塊或魚(yú)一小塊或大蝦2只或小蝦4只蔬菜水果種類(lèi)不限，一斤/天 備注：每天可喝一小杯牛奶，每頓餐可加一兩豆制品（整粒黃豆不要吃），食用雞蛋時(shí)棄去蛋黃，一周只食用2次蛋黃。08-19患者血壓下降時(shí)護(hù)理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜重度黃染，食納差

11、腹壁軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，大便1次/d，無(wú)大便發(fā)黑，兩肺呼吸音粗，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸摩擦音，聽(tīng)診未聞及明顯干濕啰音心率98次/分，律不齊，脈搏細(xì)弱，皮膚干燥雙下肢輕度水腫，肌力正常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：壓瘡評(píng)分16分；血栓評(píng)分5分；自理能力50評(píng)分；有墜床風(fēng)險(xiǎn)查體：T36.8,BP77/53mmHgR18次/分，SPO2:99%。計(jì)算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性針對(duì)這個(gè)病人是哪些因素引起血壓下降？08-19護(hù)理問(wèn)題：BP90/60mmhg針對(duì)該病人血壓下降的因素有哪些：血壓下降1.心包積液，心臟泵血不足。 3.藥物引起的副作用。 2.攝入不足。 血壓下降的其他因素：巨和粒（重組人白介素） 該

12、藥副作用：1.全身性：水腫、頭痛，發(fā)熱及中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱2.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速、血管擴(kuò)張，心悸，暈厥，房顫及房撲3.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉等4.神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、失眠5.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、咳嗽次數(shù)增加血壓下降的其他因素：維生素K1偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。靜注過(guò)快，每分鐘超過(guò)5mg，可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)速、低血壓等。肌注可引起局部紅腫和疼痛。 08-19護(hù)理問(wèn)題：血壓低于9060hg護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，并予準(zhǔn)確、及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)BP低于9060hg，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。2.遵醫(yī)囑停用巨和粒和維生素K1，補(bǔ)充液體，使用西地蘭控制心室率，多巴胺升壓藥，并觀察藥物的作用及副作用

13、。3.及時(shí)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察患者皮膚黏膜情況、末梢循環(huán)情況，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴。4.指導(dǎo)合理進(jìn)食，同時(shí)做好心里護(hù)理。08-21護(hù)理問(wèn)題： 該患者有什么樣的心理問(wèn)題呢？恐懼悲觀接觸患者接觸家屬 患者轉(zhuǎn)蘇州5院治療，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，又返回我科繼續(xù)治療。08-21護(hù)理問(wèn)題：恐懼、悲觀人性化護(hù)理 1.主動(dòng)服務(wù)：主動(dòng)打招呼；主動(dòng)講解疾病消毒隔離知識(shí)、用藥情況、化驗(yàn)結(jié)果等；自理能力差的病人，主動(dòng)給予生活上補(bǔ)償，如：泡水、倒茶、協(xié)助入廁等。2.避免“不良”刺激：包括言語(yǔ)和肢體動(dòng)作。交接班時(shí)，避免正面說(shuō)“傳染”二字；與病人說(shuō)話(huà)時(shí)最好在1m以?xún)?nèi)，千萬(wàn)不要站在門(mén)口和病人說(shuō)

14、話(huà)。； 語(yǔ)言可以治病，也可以致命。態(tài)度和藹，主動(dòng)熱情耐心，微笑服務(wù)！認(rèn)真做好疾病的健康宣教及評(píng)價(jià)工作。主動(dòng)為家屬提供防護(hù)用品。鼓勵(lì)家屬提出問(wèn)題，并給予幫助。人文關(guān)懷關(guān)愛(ài)病人的同時(shí)，關(guān)愛(ài)家屬！8月26日脈氧下降時(shí)護(hù)理體檢：神清，精神軟，皮膚鞏膜重度黃染腹壁緊，稍有膨隆，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性?xún)煞魏粑舸?，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸摩擦音，聽(tīng)診未聞及明顯干濕啰音心率77次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)無(wú)明顯病理性雜音雙下肢水腫凹陷較前加重，達(dá)到肌力正常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：壓瘡評(píng)分16分；血栓評(píng)分5分；自理能力50評(píng)分；有墜床風(fēng)險(xiǎn)查體：T36.8,BP102/64mmHgR21次/分，SPO2:92%。計(jì)算力、定向力正

15、常，撲異樣震顫陰性8-26護(hù)理問(wèn)題:spo2低于95%針對(duì)該病人SPO2為什么會(huì)下降？ 脈氧下降1.中等量至大量的腹水，可以壓迫肺臟，致使肺不可以完全的擴(kuò)張，而導(dǎo)致SPO2的下降。 2.患者本身的基礎(chǔ)疾病-肺結(jié)核。 。8-26護(hù)理問(wèn)題:spo2低于95%3.該患者為高齡患者，長(zhǎng)期臥床，可誘發(fā)墜積性肺炎。8-26護(hù)理問(wèn)題:spo2低于95%護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，并予準(zhǔn)確、及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)spo295%及時(shí)匯報(bào)，觀察有無(wú)氣促，氣道有無(wú)堵塞等情況。2.動(dòng)態(tài)評(píng)估患者肢體水腫程度，腹部膨隆較前有無(wú)改善等。3.予半臥位，改善肺的擴(kuò)張度。4.給予低脂低鹽飲食，限制飲水量（1000ml）。5.遵醫(yī)囑用藥，如輸注白蛋白，并觀察藥物的作用及副作用。6.患者本身有結(jié)核病灶，觀察有無(wú)發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血等，并且做好墜積性肺炎的預(yù)防措施，如翻身、拍背等。床位護(hù)士小高：那些因素可以引起墜積性肺炎？1.年齡因素，衰老使肺纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道。2.長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)度小，雙肺野后部易蓄積分泌物。3.呼吸肌麻痹.4.入侵性操作：氣管切開(kāi)、氣 管插管等。墜積性肺炎的護(hù)理干預(yù)：口腔護(hù)理：對(duì)長(zhǎng)期臥床患者加