重癥患者應(yīng)激性潰瘍預(yù)防和診治課件

1、重癥患者應(yīng)激性潰瘍預(yù)防與診治山東省千佛山醫(yī)院陳海榮概 念應(yīng)激性潰瘍（Stress ulcer,SU）又稱應(yīng)激性黏膜病變（Stress related mucosal disease,SRMD），是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜手術(shù)、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道穿孔使病人全身情況惡化。原發(fā)病越重，SU的發(fā)生率越高，且程度越重。流行病學(xué)隱性出血15%-50%顯性出血5%-25%大出血0.6%-5%出血病人的病死率高達(dá)50%延長(zhǎng)病人住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用。75%-100% ICU患者在72h內(nèi)胃腸鏡下可見(jiàn)不同程度黏膜異常。SU在危重患者中的發(fā)病率約為

2、6%。胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞胃黏膜屏障保護(hù)機(jī)制發(fā)病機(jī)制內(nèi)臟血流灌注不足是主要的原因危險(xiǎn)因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素機(jī)械通氣（48h）凝血功能障礙：PLT50109/L INR1.5 PTT2倍正常值）其他危險(xiǎn)因素嚴(yán)重創(chuàng)傷器官功能不全復(fù)雜手術(shù)長(zhǎng)期禁食及腸外營(yíng)養(yǎng)男性、高齡入院前1年內(nèi)曾有胃潰瘍病史臨床特點(diǎn)多繼發(fā)于原發(fā)病發(fā)生后的35天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。通常無(wú)明顯的前驅(qū)癥狀，臨床表現(xiàn)是上腹痛或反酸。部分病人可表現(xiàn)為上消化道出血、嘔血和（或）黑便，重者可出現(xiàn)失血性休克。內(nèi)鏡：病變多見(jiàn)于胃體和胃竇部，也可見(jiàn)于食管、十二指腸及空腸（原發(fā)病早期發(fā)生的SU常位于胃的近端（胃底、胃體部），原發(fā)病的后期發(fā)生的SU常

3、位于胃的遠(yuǎn)端和十二指腸）。多為多發(fā)性黏膜糜爛或淺表潰瘍，也可較為深大，甚至穿孔。診斷應(yīng)激源相關(guān)病史相關(guān)危險(xiǎn)因素在原發(fā)病后2周內(nèi)上消出血臨床表現(xiàn)內(nèi)鏡檢查擬診SU確診SU應(yīng)激性潰瘍防治專家建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015; 95(20):1555-1557.出血的治療輸血、補(bǔ)液、維持病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。迅速提高胃內(nèi)pH6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解。推薦使用PPI針劑（奧美拉唑或埃索美拉唑），首劑80mg靜推后8mg/h維持泵入。根據(jù)病情可聯(lián)合使用生長(zhǎng)抑素等藥物。病情允許情況下行內(nèi)鏡下止血。非手術(shù)治療不能有效控制者，可考慮介入或手術(shù)治療。出血停止后，建議繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥物和黏膜保護(hù)劑，直至病變愈合

4、，推薦使用PPI類藥物，療程34周。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(7):728-730.出血的治療迅速提高胃內(nèi)pH6： （1）可選用PPI或H2RA抑酸治療，但首選PPI針劑； （2）胃內(nèi)注入抗酸藥。推薦使用PPI類藥物，療程46周。應(yīng)激性潰瘍防治專家建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015; 95(20):1555-1557.積極處理基礎(chǔ)疾病去除危險(xiǎn)因素加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物預(yù)防預(yù) 防藥物預(yù)防控制胃內(nèi)pH4，是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵措施之一。Welage LS. Am J Health Syst Pharm 2005; 62 (10 Sup

5、pl 2):S4-S10.Zhong BH, et al. Chinese Journal of Digestive Diseases 2001; 2(1):13-16.胃內(nèi)pH值： 1234567預(yù)防SUB的目標(biāo)pH達(dá)標(biāo)時(shí)間21h/d1. Cheng HC, Shen BS. World J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56. 2. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州). 中華消化雜志 2009; 29(10):682-686.3. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1

6、565-1584. 4. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.治療急性上消化道潰瘍出血需持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6.0以上維持胃內(nèi)pH6才可促進(jìn)血小板聚集1-4pH4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值，胃內(nèi)pH4時(shí)胃蛋白酶活性明顯降低1-3100806040200012345時(shí)間 (分鐘)HIC二磷酸腺苷血小板聚集 (%)pH=7.4pH=6.8pH=5.9pH610080604020001234胃液pH值最大胃蛋白酶活性 (%)pH4pH 1-4之間，有兩個(gè)最適pH，可溶解纖維蛋白血栓；pH=4時(shí)，活性明顯降低；pH6時(shí)，活

7、性完全喪失迅速提高胃內(nèi)pH，使之6，是創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件：促進(jìn)血小板聚集；防止血栓溶解。藥物預(yù)防(一)用藥時(shí)機(jī)胡巧織等.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,36(6):471-75.(一)用藥時(shí)機(jī)2.應(yīng)激性潰瘍防治專家建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015; 95(20):1555-1557.(一)用藥時(shí)機(jī)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(7):728-730.(二)用藥選擇抑酸藥：PPI（新寵） H2RA抗酸藥：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂黏膜保護(hù)藥：硫糖鋁、米索前列醇等(二)用藥選擇PPI是預(yù)防SU的首選藥物，推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量P

8、PI靜脈滴注，q12h，至少3d，當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或已進(jìn)食、臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥。應(yīng)激性潰瘍防治專家建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015; 95(20):1555-1557.Piseqna JR et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(6):483-490.使用埃索美拉唑,24h胃內(nèi)pH6的時(shí)間顯著高于蘭索拉唑。P6的時(shí)間百分比 (%)P0.0001一項(xiàng)研究納入96例健康、HP陰性的成年志愿者，隨機(jī)接受埃索美拉唑和蘭索拉唑交叉治療5天，在第1和第5天進(jìn)行24小時(shí)胃內(nèi)pH監(jiān)測(cè)，旨在評(píng)估二者抑酸療效。(二)用藥選擇(二

9、)用藥選擇當(dāng)PPI遇上氯吡格雷氯吡格雷為前體藥物，必須經(jīng)CYP2C19代謝為有活性的產(chǎn)物才能抑制血小板。而奧美拉唑/埃索美拉唑既是CYP2C19的底物又是CYP2C19的強(qiáng)效抑制劑，可抑制CYP2C19，減少氯吡格雷代謝為有活性的產(chǎn)物，從而降低其抗血小板作用。指南推薦使用對(duì)CYP2C19抑制作用低的泮托拉唑。(二)用藥選擇PPI濫用的危害PPI造成鈣、鐵、鎂、維生素B12 、維生素C等的吸收障礙，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨折、缺鐵性貧血、低鎂血癥等疾病，并可能增加艱難梭菌相關(guān)性腹瀉、肺炎等的發(fā)生。(二)用藥選擇(三)用藥療程目前為止結(jié)束的時(shí)機(jī)仍不明確，但大部分研究推薦繼續(xù)預(yù)防治療至患者脫離危重病情或ICU病房。PPI與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EAST(2008)：全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)不需要預(yù)防性用藥。Orlando Regional Medical Center(2011)：除機(jī)械通氣患者外，在其余情況下的全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者均可終止使用預(yù)防性藥物。我國(guó)專家建議和共識(shí)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的有效措施，但未說(shuō)明是否需