輪狀病毒腸炎課件

1、嬰兒腹瀉PBL病例 掌握嬰兒腹瀉的病因、病理生理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 掌握嬰兒腹瀉的診斷與治療 掌握小兒液體療法的原則及計(jì)算方法 教學(xué)目的和要求PBL病例嬰兒腹瀉 問題？ 主要信息？男嬰，10個月，腹瀉2天伴嘔吐。1、主要信息 男孩，10個月，腹瀉2天伴嘔吐2、問題 腹瀉2天伴嘔吐PBL病例嬰兒腹瀉男嬰，10個月，腹瀉2天伴嘔吐。假 設(shè)疾病2疾病4疾病3疾病1提出假說假說：考慮可能的診斷1、生理性腹瀉2、食物中毒3、細(xì)菌性腸炎4、輪狀病毒腸炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白過敏7、偽膜性腸炎男嬰，10個月，腹瀉2天伴嘔吐。病史采集病史采集發(fā)病季節(jié)：有無發(fā)熱？喂養(yǎng)情況：母乳/牛奶喂養(yǎng)不潔史添加新輔食？病史

2、采集大便次數(shù)：大便性狀：水樣，蛋花湯樣，黏液膿血便？嘔吐次數(shù)，嘔吐物，嘔吐情形伴隨癥狀：咳嗽感冒？尿量，精神、活動力反復(fù)抗生素使用史病史采集補(bǔ)充病史秋季發(fā)病低熱，38C腹瀉：12次/天，每次量較多，無明顯黏液膿血進(jìn)食后易吐，4-5次/日，非噴射性有輕微上感癥狀（輕咳，流涕）尿量減少配方奶喂養(yǎng)無喂養(yǎng)不當(dāng)史和不潔飲食史，未添加新輔食無反復(fù)廣譜抗生素使用史1、生理性腹瀉（X）2、食物中毒（X）修正假說3、細(xì)菌性腸炎4、輪狀病毒腸炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白過敏7、偽膜性腸炎（X）體格檢查男嬰，10個月，腹瀉2天伴嘔吐，黃色水樣便，12次/日，低熱。體格檢查精神稍軟，呼吸略深，30次/分，P、BP正常

3、前囟凹陷，眼眶凹陷，哭淚少， 口唇干燥稍櫻紅，皮膚彈性稍差心音有力，心律齊，兩肺（-），腹部平軟，未及異常包塊，腸鳴音活躍四肢肌張力正常，四肢末端偏涼體格檢查新問題主要信息調(diào)整假說1、主要信息精神稍軟，呼吸略深前囟凹陷，眼眶凹陷，哭淚少口唇干燥稍櫻紅，皮膚彈性稍差心音有力，腹部平軟四肢末端偏涼2、新問題脫水和酸堿平衡紊亂？PBL病例嬰兒腹瀉展開討論基于上述資料，初步考慮該患兒腹瀉病因，并提出進(jìn)一步做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查，如何治療？討論嬰兒腹瀉進(jìn)一步檢查臨床表現(xiàn)病因治療1、生理性腹瀉（X）2、食物中毒（X）3、細(xì)菌性腸炎4、輪狀病毒腸炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白過敏7、偽膜性腸炎（X）8、水電解質(zhì)紊亂

4、？修正假說輔助檢查根據(jù)目前考慮的可能病因做哪些有針對性的實(shí)驗(yàn)室檢查？輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC 8900 N45% L52%大便常規(guī)：WBC 12/HP大便乳糖：（）大便細(xì)菌培養(yǎng)：（）大便病毒檢測：輪狀病毒 （） 輔助檢查結(jié)果肝腎功能正常血?dú)夥治觯簆H 7.32, PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg, BE -6 mmol/L電解質(zhì)測定：血鈉135 mmol/L， 鉀 3.2mmol/L, Ca+, Cl正常修正診斷1、現(xiàn)在考慮可能的診斷？2、須做哪些進(jìn)一步檢查？1、生理性腹瀉（X）2、食物中毒（X）3、細(xì)菌性腸炎（X）4、輪狀病毒腸炎5、乳糖不耐受（X）6、牛奶蛋白過敏7、偽膜性

5、腸炎（X）8、水電解質(zhì)紊亂修正假說進(jìn)一步檢查？進(jìn)一步檢查外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)血過敏原檢測（sIgE）皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、斑貼試驗(yàn)食物回避消化道內(nèi)鏡檢查，病理活檢 討論和總結(jié)基于上述資料，可診斷為嬰兒腹瀉（重型），輪狀病毒腹瀉合并 中度失水（等滲性） 代謝性酸中毒 低鉀血癥討論嬰兒腹瀉 液體療法病因外因感染因素腸道內(nèi)感染1. 輪狀病毒2. 腸道病毒 柯薩奇 埃可 腸道腺病毒 諾如1.致瀉性大腸桿菌(ETEC EPEC EIEC EAEC EHEC) 2.空腸彎曲菌3.小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌 4.其他：鼠傷寒桿菌 金葡菌 白色念珠菌 曲菌 毛霉菌 阿米巴痢疾 藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲 隱孢子蟲腸道外感染-中耳炎 上感

6、 肺炎 泌尿道等部位濫用抗生素-腸道菌群紊亂病毒細(xì)菌真菌 寄生蟲 侵襲性細(xì)菌引起的腹瀉全年均可發(fā)病 多見于夏季潛伏期長短不一 起病急 高熱伴惡心 嘔吐 腹痛和里急后重 可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱 意識改變 甚至感染性休克腹瀉頻繁 大便呈粘液狀帶膿血 有腥臭味大便鏡檢有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等紅細(xì)胞 培養(yǎng)可找到致病菌 其他侵襲性細(xì)菌引起的腹瀉空腸彎曲菌夏季為主 6月-2歲發(fā)病率高 起病急 臨床癥狀與菌痢相似 膿血便 腹痛劇烈 病程數(shù)天至1周耶爾森菌 多發(fā)生在冬季和早春 淋巴結(jié)腫大和腸系膜淋巴結(jié)炎鼠傷寒沙門氏菌 2歲以下嬰幼兒、新生兒均可感染起病較緩 癥狀輕重不等 發(fā)熱、“噴射樣”腹瀉嘔吐 大便暗綠色

7、水樣黏液或“乳渣”樣，偶有膿血、腥臭 重者神萎、 脫水、酸中毒、循環(huán)衰竭 產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腹瀉多發(fā)生在夏季 潛伏期1-2天 起病急輕癥大便次數(shù)稍增加 性狀輕微改變重癥腹瀉頻繁 量多 呈水樣或蛋花樣 混有粘液 鏡檢無白細(xì)胞或少量 常發(fā)生脫水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂自限性病程 3-7天或更長 病毒性腸炎（秋季腹瀉）秋季多見 呈散發(fā)或流行潛伏期1-3天 起病急多發(fā)生在6-24月嬰兒 4歲以上少見常伴上呼吸道感染 嘔吐在先大便水樣或蛋花湯樣 黏液少 無腥臭味自限性病程 5-7天或更長 輪狀病毒腸炎RotaVirus, RV，1973年發(fā)現(xiàn)，世界范圍內(nèi)嬰幼兒急性腹瀉病最主要的病毒性病原之一幾乎每個5歲以下

8、兒童都曾感染過輪狀病毒，主要見于2歲以內(nèi)嬰幼兒發(fā)展中國家輪狀病毒腹瀉占小于5歲腹瀉住院兒童的20%-70%全球每年約有60-80萬兒童死于重型輪狀病毒腹瀉 疾病負(fù)擔(dān)美國每年約有270萬兒童發(fā)生輪狀病毒胃腸炎約5萬兒童住院治療死于輪狀病毒所致疾病約20-40例相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用每年可超過2.5億美元，而間接費(fèi)用更高達(dá)10億美元 流行病學(xué)資料傳染源：患者、隱性感染者及帶病毒者主要通過糞-口途徑傳播，還可通過呼吸道傳播好發(fā)于624個月的嬰幼兒在氣候隨四季變化的地區(qū)，輪狀病毒腸炎多發(fā)生在寒冷干燥的秋冬季節(jié)，在終年炎熱的地區(qū)全年均可發(fā)生我國輪狀病毒感染多發(fā)生在10-2月，11-1月為高峰 我們的發(fā)現(xiàn)2006年

9、度上海地區(qū)部分兒童：A組輪狀病毒在受檢5歲腹瀉兒童糞便標(biāo)本中總的陽性檢出率為42.5與曾玫等報導(dǎo)1999-2001年上海地區(qū)兒童輪狀病毒感染陽性檢出率40.1%相近與國內(nèi)其他地區(qū)報道腹瀉兒童中輪狀病毒的陽性檢出率38-59接近輪狀病毒是當(dāng)年上海地區(qū)小兒病毒性腹瀉的重要病原 諾如(Noro)病毒腸炎發(fā)生季節(jié)9月- 4月 多見年長兒潛伏期1-2天 常伴發(fā)熱和呼吸道癥狀腹瀉和嘔吐輕重不等 常伴腹痛病重者高熱伴乏力、頭痛、肌痛大便量中等、稀便 水樣便抗生素誘發(fā)的腸炎金葡菌腸炎 多繼發(fā)使用大量抗生素后 偽膜性小腸炎 由難辨梭狀芽孢桿菌引起真菌性腸炎 多為白色念珠菌 病程遷延伴菌群失調(diào)非感染因素飲食因素喂

10、養(yǎng)不當(dāng) 不定時 過量 過少 過早改變飲食過敏 魚蝦等蛋白過敏 牛乳或豆?jié){過敏雙糖酶缺乏 原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖酶缺乏氣候因素氣候突變：過熱、受涼外因病毒腸粘膜細(xì)胞雙糖酶活力GS、Na運(yùn)轉(zhuǎn)受損食物過量或成份不當(dāng),氣候變更食物分解不全，滯于小腸上部 有機(jī)酸、腐敗產(chǎn)物細(xì)菌毒 素 型侵 襲 型毒素(LT, ST)侵入腸粘膜上皮細(xì)胞繁殖刺激腸粘膜上皮細(xì)胞cAMPcGMP分泌效應(yīng)分泌大量水及電解質(zhì)腸粘膜損傷及炎癥潰瘍腹瀉水.電解質(zhì)平衡失調(diào)絨毛毀損消化功能紊亂刺激腸蠕動增加發(fā)病機(jī)理總結(jié) 大便常規(guī)： 區(qū)分感染性和非感染性大便常規(guī)（）： 病毒、產(chǎn)毒性細(xì)菌、 非感染性大便WBC+吞噬：侵襲性細(xì)菌、痢疾大便培養(yǎng)： 大腸

11、桿菌、沙門氏菌、金葡菌、痢疾病毒檢測：免疫層析膠體金法、ELISA、電鏡等鑒別診斷（病因分析）一、調(diào)整飲食二、加強(qiáng)護(hù)理三、控制感染四、對癥治療五、液體療法嬰兒腹瀉的治療處理：補(bǔ)液療法ORS 或靜脈補(bǔ)液？理由PBL病例ORS 適應(yīng)癥： 失水不嚴(yán)重 中度以下 無嘔吐或嘔吐不重者 無靜脈補(bǔ)液條件靜脈補(bǔ)液適應(yīng)癥： 病情重 嘔吐腹瀉劇 明顯失水酸中毒男嬰，10月，腹瀉2天伴嘔吐，黃色水樣便，12次/日 口服補(bǔ)液鹽 ( ORS )NaCl 3.5 gKCl 1.5 g枸櫞酸鈉 2.9 g無水葡萄糖 20.0 g加水至 1000 ml優(yōu)點(diǎn)： 2Glucose，保證鈉水吸收 滲透壓接近血漿(2/3張) Na+

12、、K+、Cl濃度糾正丟失 枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸標(biāo)準(zhǔn)ORS低滲ORS低滲ORS療效好，安全，推薦用于急性非霍亂腹瀉嬰兒的補(bǔ)液治療靜脈補(bǔ)液補(bǔ)多少？補(bǔ)什么？ 怎么補(bǔ)？補(bǔ)液原則：先快后慢先濃后淡見尿補(bǔ)鉀需要明確的問題： 輕ml/kg 中ml/kg 重ml/kg 累計(jì)損失量 50 80 100-120繼續(xù)損失量 20 20 30基礎(chǔ)代謝需要量 50 50 50需要總液量 120 150 200補(bǔ)多少？ 總量：8kg150=1200ml補(bǔ)什么？根據(jù)失水的性質(zhì)定補(bǔ)液的成分 等滲性失水 1/2張含鈉液低滲性失水 2/3張含鈉液高滲性失水 1/3張含鈉液先補(bǔ)1/2張含鈉液，逐步改用1/3張含鈉液怎么補(bǔ)？

13、輕、中度失水：總量1/2在前8h補(bǔ)完余量在16h內(nèi)輸入重度失水或有休克表現(xiàn)：先擴(kuò)容： NS 血漿 2:1等張含鈉液 按1020ml/kg， 60分鐘 余量按上述原則該患兒：600ml 1/2 張 8h 600 ml 1/3 張 16h 取決失水程度糾正酸中毒根據(jù)BE(堿剩余）測定結(jié)果 需補(bǔ)任何堿性溶液的 mmol 數(shù)(BE)0.3體重/kg 1 mmol 相當(dāng)于 5% NaHCO3 1.7 ml 5%NaHCO3=BEkg/2=68/2=24ml糾酸后別忘了補(bǔ)鉀 補(bǔ)鈣補(bǔ)液過程中出現(xiàn)出現(xiàn)心音低鈍，腹脹，為什么？如何處理？男嬰，10月，腹瀉2天伴嘔吐，黃色水樣便，12次/日心電圖復(fù)查電解質(zhì)鉀補(bǔ)充P

14、BL病例 失水時嘔吐、腹瀉納差、攝入少酸中毒血鉀降低血鉀升高低鉀不明顯 補(bǔ)液后 利尿低血鉀糾正酸中毒K自細(xì)胞外回入細(xì)胞內(nèi)糖元合成血液稀釋K 丟失K自細(xì)胞到外K自尿中排出需鉀總量2-3 ml/kg8=16ml-24ml前8h 500 ml補(bǔ)液剩余數(shù)按10KCl 0.3給予后16h的600 ml補(bǔ)液中應(yīng)加10KCl ？ml （濃度 0.3 ）低鉀處理混合溶液的組成和配制溶液名稱 溶 液 成 分 之 比 簡 易 配 制 法 （ml） 張力 0.9%Nacl 5-10%GS 1/6L-Na 5-10%GS 10%Nacl 5%NaHCO3/11.2L-Na1：1 1/2 1 1 0 500 22.5

15、02：1 2/3 2 1 0 500 30 01：2 1/3 1 2 0 500 15 01：4 1/5 1 4 0 500 10 02：3：1 1/2 2 3 1 500 15 24/15 4：3：2 2/3 4 3 2 500 20 33/20 510 %GNS 等張 500 45 常用電解質(zhì)溶液的成分溶液 種類 陽離子（毫當(dāng)量/升） 陰離子（毫當(dāng)量/升） 滲透壓 Na+ K+ Ca+ Mg+ NH4+ Cl- HCO4= 乳酸 HPO4= 血 漿 300mmol/L 142 5 5 2 103 27 5 20.9 %NaCl 等張 154 15410%NaCl 11張 1710 1710

16、1.4%NaHCO3 等張 167 1675%NaHCO3 3.5張 595 5951.87%Na-L 等張 67 16711.2%Na-L 6 張 1000 1000常用電解質(zhì)溶液的成分溶液 種類 陽離子（毫當(dāng)量/升） 陰離子（毫當(dāng)量/升） Na+ K+ Ca+ Mg+ NH4+ Cl- HCO4= 乳酸HPO4= 血 漿 142 5 5 2 103 27 5 2N S 等張 154 1541：1 張 77 772：1 2/3張 103 1031：2 1/3張 51 511：4 1/5張 30 302：3：1 張 79 794：3：2 2/3張 105 105PBL病例男孩，10個月，腹瀉2天伴嘔吐血?dú)夥治觯簆H 7.32, PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg, BE -6 mmol/L電解質(zhì)測定：血鈉135 mmol/L， 鉀 3.2mmol/L, Ca+, Cl正常嬰兒腹瀉（重型）-輪狀病毒腹瀉中度失水 （等滲性）代謝性酸中毒 低鉀血癥補(bǔ)多少？補(bǔ)什么？ 怎么補(bǔ)？醫(yī) 囑10% GS 600ml10% NaCl 27 ml10% KCl 18 mlivgtt st! 8h （見尿補(bǔ)鉀）10% GS