妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病理表現(xiàn)和治療要求

1、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病理表現(xiàn)和治療要求教學(xué)目的和要求：1掌握葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的病理變化2掌握葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的臨床表現(xiàn)3熟悉葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的診斷、治療分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨 癌 葡萄胎- 流產(chǎn)- 足月妊娠- 異位妊娠-第一節(jié) 葡萄胎Hydatidiform Mole葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiform mole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名 分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié) 葡萄胎發(fā)病相關(guān)因素

2、完全性葡萄胎地域差異 （種族因素）營(yíng)養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素年齡 前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié) 葡萄胎完全性和部分性葡萄胎特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫局限絨毛呈扇形缺乏存在滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在羊膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在第一節(jié) 葡萄胎臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測(cè)定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來(lái)越少見(jiàn)典型癥狀停經(jīng)后陰道流血 子宮異常增大、變軟 妊娠嘔吐 子癇前期征象 卵巢黃素化囊腫 腹痛 甲狀腺功能亢進(jìn)征象第一節(jié) 葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛發(fā)育深入母體血竇中吸

3、收營(yíng)養(yǎng)、氧氣分泌HCG分泌HCG供胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常增生水腫，狀如葡萄間質(zhì)血管消失胎兒死亡消失1.侵蝕,破壞血管2.子宮異常增大3.HCG異常升高停經(jīng)后陰道流血張力性腹痛、妊高癥妊娠劇吐、卵巢黃素囊腫、甲亢葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時(shí)間大約為9周最長(zhǎng)不超過(guò)14周 葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 高危因素有HCG100,000U/L子宮明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑6cm年齡40歲和重復(fù)葡萄胎第一節(jié) 葡萄胎診 斷癥狀 體征輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定根據(jù)動(dòng)態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷第一節(jié) 葡萄胎超聲下的宮腔內(nèi)落雪狀，蜂窩狀圖象診斷流式細(xì)胞測(cè)

4、定 ：確定二倍體或三倍體其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及肝、腎功能等組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法第一節(jié) 葡萄胎 鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過(guò)多第一節(jié) 葡萄胎處理（清宮） 一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清宮有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時(shí)先對(duì)癥處理，穩(wěn)定病情 首選吸刮術(shù) ，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，避免穿孔在充分?jǐn)U張宮頸管和開(kāi)始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查 第一節(jié) 葡萄胎處 理卵巢黃素化囊腫： 一般不作處理預(yù)防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪 適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無(wú)生育要求者 不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪第一節(jié) 葡萄胎隨 訪對(duì)早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重

5、要意義隨訪內(nèi)容HCG定量測(cè)定注意有無(wú)異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時(shí)作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時(shí)間一年；避孕套或口服避孕藥第一節(jié) 葡萄胎HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年此后可每半年一次，共隨訪2年國(guó)外也推薦每2個(gè)月一次，共隨訪1年第一節(jié) 葡萄胎第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀： 子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可

6、退化，僅見(jiàn)絨毛陰影第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤絨癌病理特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無(wú)固定形態(tài)，伴出血壞死 鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床表現(xiàn)（無(wú)轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血 子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大 卵巢黃素化囊腫 腹痛 假孕癥狀 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀 肺轉(zhuǎn)移 最常見(jiàn)陰道轉(zhuǎn)移 第二常見(jiàn)肝，腦轉(zhuǎn)移 主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮

7、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床診斷血HCG測(cè)定 葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù) 葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn) HCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)（ 10），并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14，21日 HCG測(cè)定3次升高（10），并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14日 HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng) 排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn) 足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升。 排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床診斷胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移CT ：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移超

8、聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見(jiàn)到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，但未見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對(duì)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期 (FIGO, 2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變期所有其他轉(zhuǎn)移第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng) (FIGO, 2000年)評(píng)分0124年齡(歲)4040-前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間(月)446

9、71213治療前血HCG(mIU/ml)101010 1010 10最大腫瘤大小(包括子宮)34 cm 5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目14588先前失敗化療單藥二種或二種以上聯(lián)合化療* 預(yù)后評(píng)分總分6分為低危，7分為高危 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評(píng)分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個(gè)體化治療第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治 療（1）化療低危患者首選單一藥物化療高?；颊呤走x聯(lián)合化療第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤推薦常用單藥化療藥物及其用法 藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔 MTX0.4mg/(kgd

10、)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周 Weekly MTX50mg/m2 肌內(nèi)注射1周 MTX +1mg/(kgd)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周 四氫葉酸(CF)0.1mg/(kgd)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日 （24小時(shí)后用） MTX250mg 靜脈滴注,維持12小時(shí) Act-D1012g/(kgd)靜脈滴注，連續(xù)5日2周 5-Fu2830mg/(kgd)靜脈滴注，連續(xù)810日 2周第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM3周5-Fu2628mg/kgd，靜脈滴注8日KSM6g/kgd，靜脈滴注8日第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)

11、）EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA 第1日 VP16 100mg/m2 靜脈滴注；Act-D 0.5mg 靜脈注射； MTX 100 mg/m2 靜脈注射；MTX 200mg/m2 靜脈滴注12小時(shí) 第2日 VP16 100mg/m2，靜脈滴注；Act-D 0.5mg 靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射 （從靜脈注射MTX開(kāi)始算起24小時(shí)給，每12小時(shí)1次，共2次） 第3日 四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共2次。 第4至7日 休息（無(wú)化療） 第二部分CO 第8日 VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療療效評(píng)估

12、每一療程結(jié)束后每周一次測(cè)定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)稱為有效第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時(shí)處理第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療停藥指征（低危GTN）HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個(gè)療程化療對(duì)于化療過(guò)程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予23個(gè)療程的化療第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療停藥指征（高危GTN）首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消

13、失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固23個(gè)療程方可停藥對(duì)有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議： HCG陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤手術(shù)治療主要作為輔助治療對(duì)控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤手術(shù)治療全子宮切除術(shù)：對(duì)無(wú)生育要求的低危無(wú)轉(zhuǎn)移患者，初次治療時(shí)首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療對(duì)于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時(shí)在化療的基礎(chǔ)上手術(shù)第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個(gè)耐藥病灶及無(wú)子宮外

14、轉(zhuǎn)移灶肺切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治 療放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶耐藥復(fù)發(fā)病例的治療預(yù)防：治療前準(zhǔn)確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復(fù)發(fā)化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，BEP等 綜合治療和探索新的治療手段第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦: IIII期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止12個(gè)月才可妊娠 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤概念起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床

15、罕見(jiàn)，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良 第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病理大體觀：腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織；可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚；也可呈彌漫性浸潤(rùn)、甚至子宮外擴(kuò)散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色鏡下：腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)免疫組化：HCG 和 HPL 陽(yáng)性第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后者相對(duì)少見(jiàn)，偶爾合并活胎妊娠癥狀：閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過(guò)多體征： 子宮均勻性或不規(guī)則增大第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床表現(xiàn)僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)第三節(jié) 胎盤部位

16、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤輔助檢查血-HCG：多數(shù)陰性或輕度升高與腫瘤負(fù)荷不成比例，無(wú)評(píng)估預(yù)后的價(jià)值HPL：一般為輕度升高或陰性超聲檢查：缺乏特異性第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤組織學(xué)診斷確診依據(jù)大多靠手術(shù)切除標(biāo)本作出診斷，偶可通過(guò)刮宮標(biāo)本第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床分期可采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)不適用于PSTT預(yù)后相關(guān)高危因素：腫瘤細(xì)胞有絲分裂指數(shù)5個(gè)/10HPF距先前妊娠時(shí)間2年有子宮外轉(zhuǎn)移病灶第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤處 理手術(shù)：首選全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正常可保留卵巢術(shù)后輔助性化療：僅限于有高危因素者首選方案為EMA-CO第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)

17、細(xì)胞腫瘤隨 訪同其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤與妊娠有關(guān)好發(fā)年輕生育年齡婦女腫瘤仍保持其先祖細(xì)胞侵蝕血管的特性靈敏的檢測(cè)指標(biāo)(HCG)使早期診斷、監(jiān)測(cè)、隨訪成為可能腫瘤對(duì)化療高度敏感通過(guò)規(guī)范的診療是一可治愈的惡性腫瘤 結(jié) 束 語(yǔ) 絨癌與其他疾病的鑒別 葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨癌1.先行妊娠 無(wú) 葡萄胎 各種妊娠2.潛伏期 無(wú) 多6個(gè)月內(nèi) 常超過(guò)6個(gè)月3.絨毛 有 有 無(wú)4.滋養(yǎng)細(xì)胞 輕 輕 ，重，成團(tuán) 重，成團(tuán) 增生5.浸潤(rùn)深度 蛻膜層 肌層 肌層，遠(yuǎn)處器官6.組織壞死 無(wú) 有 有7.轉(zhuǎn)移 無(wú) 有 有8.HCG + + +助理醫(yī)師歷年考試真題58 鑒別侵蝕性葡

18、萄胎與絨毛膜癌的主要依據(jù)A 肺轉(zhuǎn)移B HGG測(cè)定C 病理檢查有無(wú)組織壞死D 是否浸潤(rùn)至子宮深肌層E 病理檢查有無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)(E)助理醫(yī)師歷年考試真題141 女性，28歲，已婚，無(wú)子女，葡萄胎行清宮術(shù)8周后，HGG持續(xù)陽(yáng)性，擬診斷為侵蝕性葡萄胎。適宜的治療方法是A清宮術(shù)B子宮切除術(shù)C化療D放療E放療+子宮切除術(shù)(C)助理醫(yī)師歷年考試真題20.女性，35歲，人工流產(chǎn)術(shù)后三個(gè)月陰道流血，HGG測(cè)定持續(xù)陽(yáng)性。婦科檢查：子宮如50天妊娠大小。肺部攝片見(jiàn)左上肺有圓形棉絮狀陰影直徑2CM，考慮最可能的診斷為：A侵蝕性葡萄胎 B吸宮不全C功能失調(diào)性子宮出血D絨毛膜癌 E子宮內(nèi)膜癌21.葡萄胎清除后隨訪時(shí)間至少為:A半年B1年C一年半D2年E3年(D)(D)助理醫(yī)師歷年考試真題10.葡萄胎行清宮術(shù)時(shí)，下列哪項(xiàng)處理是不正確的 A.一旦確診后應(yīng)及時(shí)清宮B.一般采用吸宮術(shù)C.首先應(yīng)選擇小號(hào)吸管至大號(hào)吸管D.子宮縮小后可慎重刮宮E.刮出物送組織學(xué)檢查(C)題解：確診后及時(shí)清宮。清除宮腔內(nèi)容物，使用大號(hào)吸管，亦可用卵圓鉗鉗取胎塊.必要時(shí)用縮宮素，可減少失血及子宮穿孔.但需在宮口充分?jǐn)U張后給藥，以防滋養(yǎng)細(xì)胞壓入血竇誘發(fā)肺栓塞或轉(zhuǎn)移。盡量一次吸刮干凈，子宮過(guò)大者可在1周后行第二次刮宮，刮出物送病理檢查。女性，28歲，