急危重癥護(hù)理學(xué)：第18章 常用急救技術(shù)-人工氣道

1、第十八章常用急救技術(shù)第十八章 常用急救技術(shù) 人工氣道人工通氣 除顫 動(dòng)靜脈置管 外傷止血、包扎、固定和搬運(yùn)第 一 節(jié)氣道異物梗阻的搶救heimlich maneuver常用的處理方法腹部沖擊法（Heimlich手法:坐位、立位或臥位）或膈肌下腹部壓舉法，5次后用手清除異物。 A conscious, choking patient.氣道異物梗阻的處理胸部沖擊法(用于妊娠末期或過(guò)度肥胖者) 或扣打背部法，5次后用手清除異物。Choking: Conscious InfantsPosition with head downward5 back blows5 chest thrustsRepeat第

2、 二 節(jié)人工氣道建立與護(hù)理上呼吸道的生理功能調(diào)節(jié)氣道阻力保護(hù)功能加溫濕潤(rùn)作用過(guò)濾清潔作用防御反射活動(dòng)人工氣道建立指征上呼吸道梗阻氣道保護(hù)性機(jī)制受損清除氣道分泌物為機(jī)械通氣提供通道定義 人工氣道（artificial airway）是指運(yùn)用各種輔助設(shè)備及特殊技術(shù)在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，以保證氣道通暢，維持有效通氣。人工氣道分類(lèi)常見(jiàn)非確定性緊急人工氣道技術(shù) 手法開(kāi)放氣道：常用提頦和雙手抬頜法。 口咽和鼻咽通氣管 喉罩常見(jiàn)確定性緊急人工氣道技術(shù) 經(jīng)口氣管插管術(shù) 經(jīng)鼻氣管插管術(shù)：纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管 氣管切開(kāi)術(shù) 手法開(kāi)放氣道仰頭抬頦法不要深壓頦下軟組織，以免阻塞氣道不能過(guò)度上

3、舉下頦，以免口腔閉合注意頭后仰程度清除口腔內(nèi)分泌物 手法開(kāi)放氣道雙手抬頸法方法：搶救者雙肘置于患者頭部?jī)蓚?cè)，雙手食、中、無(wú)名指放在患者下頜角后方，向上或向后抬起下頜注意事項(xiàng)：患者頭保持正中位，不能使頭后仰，不可左右扭動(dòng)；適應(yīng)于懷疑有頸部損傷的患者人工氣道分類(lèi)通氣導(dǎo)管口咽通氣導(dǎo)管鼻咽通氣導(dǎo)管喉罩氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開(kāi)置管經(jīng)皮穿刺氣管造口置管術(shù)環(huán)甲膜穿刺/切開(kāi)術(shù) 口 咽 通 氣 管 （oral-pharyngeal airway，OPA） 適應(yīng)癥防止舌后墜阻塞呼吸道癲癇發(fā)作或抽搐保護(hù)舌受損的昏迷患者 氣道分泌增多時(shí)吸引的昏迷患者高級(jí)氣道管理在CPR期間應(yīng)用聲門(mén)上氣道裝置替代氣管插

4、管。應(yīng)用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析以確定和監(jiān)測(cè)氣管插管的位置。推薦應(yīng)用呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)CPR質(zhì)量和識(shí)別是否ROSC。 聲門(mén)上氣道裝置喉罩二氧化碳波形圖 口咽通氣管長(zhǎng)度選擇門(mén)齒到下頜角的長(zhǎng)度口咽管遠(yuǎn)端位于會(huì)厭上方原則：寧長(zhǎng)勿短使用方法 鼻咽通氣管 （nasopharyngeal airway NPA）主要作用預(yù)防舌根后墜減少吸痰對(duì)鼻粘膜的損傷牙關(guān)緊閉，不能經(jīng)口吸痰優(yōu)點(diǎn)刺激性較口咽通氣管小、清 醒或半清醒患者更易耐受鼻咽通氣管 長(zhǎng)度的選擇鼻尖到耳垂的距離導(dǎo)管頭應(yīng)在會(huì)厭水平之上Oral AirwayNasal Airway 喉罩 (laryngeal mask airway,LMA)適應(yīng)證非預(yù)

5、見(jiàn)性的困難插管氣管插管失敗頭頸部活動(dòng)受限注意事項(xiàng)胃內(nèi)反流（喉罩最嚴(yán)重的并發(fā)癥）及時(shí)調(diào)整喉罩位置及時(shí)吸痰食指向另一只手方向用力形成對(duì)抗壓力向咽下部推送直至遇到阻力固定導(dǎo)管外端同時(shí)移出食指套囊注氣（20ml）可見(jiàn)導(dǎo)管自動(dòng)向外退出約1.5cm喉罩留置方法 氣管內(nèi)插管術(shù) （tracheal intubation）適應(yīng)癥呼吸心跳驟停者行心肺復(fù)蘇者呼吸功能衰竭有創(chuàng)通氣者呼吸道分泌物不能自行咳出需清除氣管內(nèi)痰液者誤吸患者插管吸引 氣管插管術(shù)物品準(zhǔn)備喉鏡氣管插管牙墊導(dǎo)絲手套10ml注射器寸帶膠布簡(jiǎn)易呼吸器氣管插管型號(hào)及插入深度 年齡 氣管導(dǎo)管 從口腔插入深度 從鼻插入深度 內(nèi)徑（mm） （cm） （cm） 新

6、生兒 3 9 12 1-6個(gè)月 3.5 10 14 7-12個(gè)月 4 12 16 1-2歲 4.5 13 17 3-4歲 5 14 18 5-6歲 5.5 15-16 19 7-8歲 6 16-17 20 9-10歲 6.5 17-18 21 11-13歲 7 18-20 23 成年女性 7-8 20-22 25 成年男性 8-8.5 22-24 25置管的深度插入喉鏡 喉鏡鏡片沿鏡柄長(zhǎng)軸提起聲門(mén)正確方向?qū)Ч苓^(guò)聲門(mén)插入氣道氣囊充氣，壓力為25-30cmH2O氣管插管插入方法插入喉鏡正確的方向氣囊充氣，壓力為25-30cmH2O注入5-10ml氣體 經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)易于固定病人耐受性好易于口腔護(hù)

7、理局限性操作復(fù)雜，不易迅速置入置管中可能會(huì)造成氣囊破損導(dǎo)管內(nèi)徑偏小壓迫鼻腔粘膜，易導(dǎo)致鼻腔出血可致鼻中隔偏移，阻塞鼻道和中耳的引流，引起鼻竇炎或中耳炎氣管切開(kāi)術(shù) 氣管切開(kāi)術(shù)（tracheotomy）是一種搶救重危病人的急救手術(shù)。系將頸段氣管前壁切開(kāi)，通過(guò)切口將適當(dāng)大小的套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管呼吸。氣管切開(kāi)置管術(shù) 適應(yīng)證 喉梗阻下呼吸道分泌物阻塞需要較長(zhǎng)時(shí)間行機(jī)械通氣預(yù)防性氣管切開(kāi)其他：不能經(jīng)口鼻插管的氣管內(nèi)麻醉手術(shù)者，呼吸道異物不能由喉取出者禁忌證嚴(yán)重出血性疾病氣管切開(kāi)部位以下占位性病變引起的呼吸道梗阻 氣管切開(kāi)術(shù) ( tracheostomy )氣管切開(kāi)的優(yōu)點(diǎn)：改善患者舒適度減少喉

8、功能障礙和（或）損傷的危象改善口腔衛(wèi)生改善交流能力，包括套囊放氣時(shí) 能發(fā)聲 氣管切開(kāi)術(shù) ( tracheostomy )氣管切開(kāi)的缺點(diǎn)：操作復(fù)雜創(chuàng)傷較大局部傷口需要特殊護(hù)理痊愈后頸部留有疤痕a.縱、橫兩種b.分離頸前帶狀肌c.牽開(kāi)甲狀腺峽部，暴露氣管d.挑開(kāi)氣管（3-4氣管環(huán)）e.插入氣管套管固定氣管切開(kāi)方法Tracheotomy Care 氣管切開(kāi)的護(hù)理環(huán)甲膜穿刺遇有插管困難而嚴(yán)重窒息的患者，用16號(hào)粗針頭刺入環(huán)甲膜，接上“T”型管輸氧。B, Skin incisionover cricothyroid membraneC, Catheter-over-needle insertion.D,

9、 Guidewire threaded through catheter.E, Catheter removed.F, Airway catheter and dilator.G, Insertion of dilator and airway catheter.H, Removal of dilator人工氣道護(hù)理 人工氣道護(hù)理目的保持氣道通暢改善呼吸功能維持正常血氧濃度避免交叉感染保持呼吸道通暢固定置放導(dǎo)管合適位置藥物使用 慎用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及減少呼吸道腺體分泌藥物引流 翻身、扣背、濕化氣道、吸痰防止誤吸預(yù)防院內(nèi)感染洗手半臥位避免胃潴留、腹脹定期清理冷凝水氣囊上聲門(mén)下分泌物引流協(xié)助排痰胸部

10、物理治療氣管插管術(shù)后護(hù)理 心理護(hù)理導(dǎo)管固定插管深度口腔護(hù)理拔除氣管插管護(hù)理心理護(hù)理藥物氧氣負(fù)壓吸引器口腔護(hù)理協(xié)助排痰：霧化吸入、叩背氣管切開(kāi)并發(fā)癥早期并發(fā)癥（24小時(shí)內(nèi)）出血：最常見(jiàn)氣胸空氣栓塞：較為少見(jiàn)皮下氣腫及縱隔氣腫：較常見(jiàn)后期并發(fā)癥（24小時(shí)后）切口感染：常見(jiàn)出血：少見(jiàn) 氣道梗阻：可能危及生命的并發(fā)癥吞咽困難：拔管后可好轉(zhuǎn)氣管食管瘺：偶見(jiàn)氣管切開(kāi)置管護(hù)理觀察出血現(xiàn)象及其他并發(fā)癥局部換藥保持局部敷料清潔干燥氣管切開(kāi)管口固定帶吸氧護(hù)理清洗內(nèi)套管拔管前護(hù)理拔管后護(hù)理人工氣道的護(hù)理人工氣道的固定氣管插管 ：密切監(jiān)測(cè)導(dǎo)管固定情況，每班記錄導(dǎo)管刻度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，固定導(dǎo)管后注意觀察面部頸部皮膚

11、，注意口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。氣管切開(kāi) ：妥善固定氣管切開(kāi)導(dǎo)管，固定松緊度以一指為宜密切觀察切口皮膚情況，評(píng)估有無(wú)炎性、紅腫和分泌物情況，觀察導(dǎo)管固定帶與皮膚接觸情況，有無(wú)皮膚損傷。人工氣道的護(hù)理氣道內(nèi)吸引吸痰的臨床指征 清醒的患者主訴有痰 患者頻繁咳嗽，床旁聽(tīng)診有痰鳴音 呼吸機(jī)顯示氣道內(nèi)壓力 增高 患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難 心電監(jiān)護(hù)上顯示血氧飽和度下降吸痰管的選擇質(zhì)地：軟硬適中直徑：要小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2長(zhǎng)短：比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)45吸引方式開(kāi)放式密閉式吸痰方法負(fù)壓關(guān),將吸痰管置入一定位置,開(kāi)負(fù)壓,邊旋轉(zhuǎn)邊輕輕往外提，吸痰時(shí)間15s 。加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理，維持有效通氣（1）密切觀察呼吸功（2）妥善固定氣管插管（3）定期吸氧 維持充分的氧合狀態(tài)（4）清理呼吸道，保持呼吸道通暢 定時(shí)翻身、拍背；及時(shí)清理呼吸道分泌物和嘔吐物；吸痰前后充分給氧，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，以免機(jī)體缺氧；吸痰時(shí)動(dòng)