社區(qū)護理學(xué)課件：第八章 社區(qū)慢性病患者的護理與管理

1、 社區(qū)護理學(xué)主講教師 孫皎第一節(jié) 概 述第八章 社區(qū)慢性病患者的護理與管理第一節(jié) 概 述第一節(jié) 概述慢性病的現(xiàn)狀60歲以上的人口約1.3億人，其中患慢性病者占80%。常見慢性病有高血壓、糖尿病、心臟病、腦卒中、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺部疾病。 但是、約80%的早發(fā)心臟病、腦卒中和2型糖尿病及40%的癌癥，可以通過調(diào)節(jié)飲食、定期鍛煉和避免吸煙等生活行為方式的干預(yù)加以預(yù)防。 一、慢性?。╟hronic disease）的概念 慢性病又稱非傳染性慢性疾病(noninfectious chronic disease)，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未

2、完全確認的疾病的概括性總稱。二、慢性病的特點一果多因，一因多果病因復(fù)雜、潛伏期和病程長 可預(yù)防具有不可逆轉(zhuǎn)的病理變化而不易治愈 對生活質(zhì)量影響大三、慢性病的分類（一）按國際疾病系統(tǒng)分類法（ICD-10)分類1.精神和行為障礙：老年癡呆、抑郁等2.呼吸系統(tǒng)疾?。郝宰枞苑渭膊?.循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、冠心病等4.消化系統(tǒng)疾病：脂肪肝等5.內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾?。貉惓！⑻悄虿〉?.肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)蹄組織疾病：骨關(guān)節(jié)病等7.惡性腫瘤：肺癌等三、慢性病的分類（二）按影響程度分類1.致命性慢性病 （1）急發(fā)性包括急性血癌、胰腺癌、肺癌、肝癌、乳腺癌 、轉(zhuǎn)移、惡性黑色素瘤等。 （2）漸發(fā)性包括肺癌轉(zhuǎn)移

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓衰竭、后天免疫不全綜合征、肌萎縮性側(cè)索硬化等。三、慢性病的分類2. 可能威脅生命的慢性病 （1）急發(fā)性包括血友病、鐮刀細胞性貧血、腦卒中、心肌梗死等。 （2）漸發(fā)性包括肺氣腫、慢性酒精中毒、慢性性功能衰竭、老年性癡呆、胰島素依賴型成人糖尿病、 硬皮病等。三、慢性病的分類3. 非致命性慢性病 （1）急發(fā)性包括痛風(fēng)、偏頭痛、支氣管哮喘、膽結(jié)石、季節(jié)性過敏等。（2）漸發(fā)性包括帕金森病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性支氣管炎、骨關(guān)節(jié)炎、高血壓、胃潰瘍、青光眼等。四、慢性病的危險因素（一）不良生活方式 1飲食因素 2運動因素 3.吸煙（二）自然和社會環(huán)境 1自然環(huán)境 2社會環(huán)境（三）個人的遺傳、生

4、物以及家庭因素如高血壓、糖尿病、乳腺癌、消化性潰瘍、精神分裂癥、動脈硬化性心臟病等都有家族傾向，許多慢性病可能與遺傳因素或家庭共同的生活習(xí)慣有關(guān)。四、慢性病的危險因素（四）精神心理因素生活及工作壓力會引起緊張、恐懼、失眠、甚至精神失常。長期處于精神壓力下，可使血壓升高、心率加快、血中膽固醇增加，還會降低機體的免疫功能。五、慢性病的流行病學(xué)特點（一）慢性病危險因素日益流行全球角度慢性病主要危險因素的暴露水平有新變化：1.吸煙率下降；2. 經(jīng)常飲酒率下降；3. 主動參加體育鍛煉的人數(shù)增加；4. 超重和肥胖者增加；5. 血脂異?；疾÷噬仙?；6. 城市居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理；7. 城市化趨向明顯、人口老

5、齡化突出等。（二）慢性病相關(guān)的醫(yī)療費用上升六、社區(qū)慢性病管理模式（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展慢性病管理的意義1.有利于利用慢性病的自身特點，提高治療效果2. 有利于降低成本，增強社區(qū)居民的健康3. 有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的優(yōu)勢，更好地利用衛(wèi)生資源4. 有利于降低醫(yī)療費用六、社區(qū)慢性病管理模式（二）社區(qū)慢性病管理原則和策略原則：1.強調(diào)在社區(qū)及家庭水平上降低慢性病的共同危險因素，進行生命全程預(yù)防。2. 三級預(yù)防并重，以健康教育、健康促進綜合措施，把慢性病作為一類疾病進行共同防治。3. 全人類策略和高危人群策略并重。4. 新型保健模式發(fā)展(包括患者共同參與、自我管理等)。5.加強社區(qū)慢性病防治的

6、行動。6.以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險因素干預(yù)項目。六、社區(qū)慢性病管理模式（二）社區(qū)慢性病管理原則和策略策略：1. 環(huán)境層次，通過政策和監(jiān)管干預(yù)措施。2. 共同和中間危險因素的層次，通過人群生活方式干預(yù)。3. 疾病早期和已明確階段的層次，通過對全人群（篩查）、高危個體（改變危險因素）和患者（臨床管理）進行臨床干預(yù)。4. 宣傳。5. 研究、監(jiān)測和評價。6.全社會的反應(yīng)：領(lǐng)導(dǎo)、多部門合作和社區(qū)動員。7.衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)：初級衛(wèi)生保健、長期治療和管理、加強衛(wèi)生系統(tǒng)。六、社區(qū)慢性病管理模式（三）慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式工作任務(wù)：1. 健康調(diào)查：收集社區(qū)居民的健康資料。2. 健康評價

7、：依據(jù)收集資料對居民的健康狀況及危險因素進行評估、分析。3. 健康干預(yù)：針對居民的健康狀況和危險因素，制定實施合理的健康改善計劃，以達到控制危險因素、促進健康的目的。模式：全科團隊的模式：由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成專業(yè)團隊，為一定數(shù)量的社區(qū)居民提供服務(wù)。第一節(jié) 概 述第二節(jié) 常見慢性病患者的 社區(qū)護理與管理一、高血壓患者的社區(qū)護理和管理（一）高血壓流行病學(xué)特點1. 患病率逐年升高全球國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家發(fā)展中國家 種 族 差 異 ：美國黑人白人 年 齡 差 異 ：老年人最為常見我國地 區(qū) 差 異：北方南方 高海拔低海拔 經(jīng)濟文化發(fā)達地區(qū)經(jīng)濟文化落后地區(qū) 民 族 差 異：高原少

8、數(shù)民族患病率高 性 別 差 異: 男女（女性更年期后大于男性） 季 節(jié) 差 異：冬季夏季 飲 食 差 異：鹽、飽和脂肪、大量飲酒。一、高血壓患者的社區(qū)護理和管理（一）高血壓流行病學(xué)特點2. 致殘率和病死率高收縮壓每升高10mmHg，患腦卒中危險增加25%。血壓升高 急性心肌梗死心力衰竭一、高血壓患者的社區(qū)護理和管理（一）高血壓流行病學(xué)特點3. 知曉率、治療率和控制率偏低 美國高血壓情況知曉率服藥率控制率80年代60%40%25%21世紀70%59%34%表2 1991年，2002年我國人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率高血壓人數(shù)知曉率*(%)服藥率*(%)控制率*(%)1991年城市男378

9、2032.114.73.3女3575239.419.74.9合計7357235.617.14.1農(nóng)村男2681611.74.41.0 女2865115.96.41.4合計5546713.95.41.2總計12903926.312.12.82002年總計2980030.224.76.1一、高血壓患者的社區(qū)護理和管理（二）高血壓的危險因素 1.不可改變因素：年齡、遺傳、性別。2.可改變因素：體重超重或肥胖、膳食不合理、血脂異常、缺少體力活動、糖尿病和胰島素抵抗、精神、心理壓力和社會因素等 。（三）高血壓的診斷與評估一、高血壓患者的社區(qū)護理和管理（四）高血壓患者的社區(qū)管理1.高血壓篩查35歲以上常住

10、居民 第一次就診疑為高血壓復(fù)查非同日3次血壓確診轉(zhuǎn)診，2w內(nèi)隨訪納入高血壓患者管理若正常，至少測血壓1次/年高危人群至少測血壓1次/半年指導(dǎo)生活方式高血壓篩查流程圖一、高血壓患者的社區(qū)護理和管理（四）高血壓患者的社區(qū)管理2.高血壓患者隨訪一、高血壓患者的社區(qū)護理和管理（五）高血壓患者的健康指導(dǎo)1.生活方式指導(dǎo) 減重、限酒、低鹽 限制熱量和脂類的攝入 增加體育鍛煉 合理膳食、戒煙、平衡心理、預(yù)防便秘 提高服藥依從性、規(guī)范監(jiān)測血壓一、高血壓患者的社區(qū)護理和管理（五）高血壓患者的健康指導(dǎo)2.藥物治療指導(dǎo) 監(jiān)測服藥與血壓的關(guān)系 長期服藥的重要性 遵醫(yī)囑按時、按量服藥 不能擅自停藥一、高血壓患者的社區(qū)護

11、理和管理（五）高血壓患者的健康指導(dǎo)3.直立性低血壓的預(yù)防和處理指導(dǎo) 了解發(fā)病癥狀 避免長時間站立，尤其服藥后幾個小時 緩慢改變姿勢 避免過熱水洗澡 不宜大量飲酒一、高血壓患者的社區(qū)護理和管理（五）高血壓患者的健康指導(dǎo)4.血壓監(jiān)測指導(dǎo) 上午6-10點和下午4-8點 服藥后達到高峰時：短效制劑2h;中效藥物2-4h； 長效藥物3-6h 更換治療方案時要連續(xù)測2-4w 二、糖尿病患者的社區(qū)護理和管理（一）糖尿病的流行病學(xué)特點全世界：2.46億人患糖尿病，2025年將達到3.8億人。我 國：4000萬人（2007年），2025年將接近1億人。發(fā)病特點：城市高于農(nóng)村 患病率隨年齡增長，逐漸年輕化。 二、

12、糖尿病患者的社區(qū)護理和管理（二）糖尿病的危險因素1.不可改變的危險因素： 遺傳、年齡、先天的子宮內(nèi)營養(yǎng)環(huán)境不良2.可改變的危險因素： 不良生活方式、生物源和化學(xué)因素 二、糖尿病患者的社區(qū)護理和管理（三）糖尿病的診斷和評估1.診斷標準 糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L；或空腹血漿葡萄糖7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗中2小時葡萄糖水平11.1mmol/L。2.糖調(diào)節(jié)受損的診斷標準3.常見健康問題 二、糖尿病患者的社區(qū)護理和管理（四）糖尿病患者的社區(qū)管理1.糖尿病篩查 35歲及以上的2型糖尿病患者進行規(guī)范管理、健康教育、建議每年至少測量1次空腹血糖、接受健康指導(dǎo)。2.

13、糖尿病患者隨訪：如下圖 二、糖尿病患者的社區(qū)護理和管理（五）糖尿病患者的健康指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo) 總原則:控制高熱量,均衡營養(yǎng);定時定量,少量多餐;飲食清談,避免高糖，高脂，高鹽飲食；適當(dāng)增加膳食纖維的攝入；多飲水，限制飲酒，堅決戒煙。2.運動指導(dǎo)（1）一定的強度和頻率，3-5次/w，有氧運動。（2）合適運動時間。 （3）衣物舒適，注意安全。（4）不宜運動者。 二、糖尿病患者的社區(qū)護理和管理（五）糖尿病患者的健康指導(dǎo)3.藥物治療指導(dǎo) 遵醫(yī)用藥4.自我監(jiān)測與檢查指導(dǎo) 5.足部護理指導(dǎo) 每天檢查足部；每日用溫水洗腳；定期修剪趾甲；選擇合適的鞋襪；防止凍傷，燙傷，外傷；定期復(fù)查 二、糖尿病患者的社區(qū)護理

14、和管理（五）糖尿病患者的健康指導(dǎo)6低血糖的預(yù)防指導(dǎo)（1）遵醫(yī)囑服藥（2）飲食應(yīng)規(guī)律，進食少時應(yīng)相應(yīng)減少劑量（3）餐后1-2小時后最好適度運動（4）勿空腹飲酒（5）隨身攜帶糖果（6）隨身攜帶糖尿病病情卡 二、糖尿病患者的社區(qū)護理和管理（五）糖尿病患者的健康指導(dǎo)7糖尿病患者心理調(diào)適指導(dǎo) 心理障礙發(fā)生率高達30%-50%。（1）提供糖尿病相關(guān)知識，使患者正確認識疾病。（2）認真傾聽患者的敘述，觀察其心理活動，對其不遵醫(yī)行為不做評判，充分理解和支持患者，及時肯定患者取得的進步。（3）鼓勵家屬參與，使患者感到家人的關(guān)心。（4）教給患者心理調(diào)節(jié)的技巧。 第一節(jié) 概 述第三節(jié) 社區(qū)臨終關(guān)懷一、概述（一）概念

15、臨終：預(yù)期生存期不超過2-3個月。是指身體日趨惡化，特別是體力、食欲和知覺出現(xiàn)惡化，臨近死亡的階段。臨終關(guān)懷（hospice care):通過控制癥狀，給患者提供生理、心理、社會的全面照顧，提高患者的生活質(zhì)量，在有限的生存期間內(nèi)保持其舒適和尊嚴，并幫助他們平靜地接受死亡。臨終關(guān)懷的內(nèi)容患者：接受生理、心理、社會等方面全面照顧和死亡教育，平靜接受和面對，幫助家屬度過悲傷期。護士：感到壓力，學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷知識和技能，增強信心。一、概述（二）臨終關(guān)懷的目標和原則目標：緩解疼痛和其他痛苦癥狀；肯定生命把死亡視為生命的一部分；既不加速也不延緩死亡；提供生理、心理、社會的全面照顧，支持患者積極、安詳?shù)囟冗^生

16、命的最后一刻；幫助家屬度過悲傷期。原則:（1）把患者和家屬作為整體，強調(diào)同時參與。（2）多學(xué)科協(xié)作共同解決患者諸多方面的問題。（3）有效地控制癥狀是臨終關(guān)懷的首要工作。（4）臨終關(guān)懷小組連續(xù)評估患者和家屬需求提供幫助。一、概述（三）臨終關(guān)懷的常見模式1.居家照護模式：住在家里，由家屬提供基本的生活照顧，由醫(yī)療機構(gòu)定期巡診，提供幫助。優(yōu)點：能滿足一部分患者最后與家人在一起的愿望；費用低；緩解醫(yī)院床位緊張。缺點：家屬負擔(dān)重，壓力大，癥狀處理不熟練。2.住院機構(gòu)模式:如臨終關(guān)懷院、臨終關(guān)懷病區(qū)等。由醫(yī)院的專科醫(yī)師、護士等多學(xué)科工作人員提供照顧。優(yōu)點：能有效控制癥狀；及時停止不必要的治療和檢查；節(jié)約醫(yī)

17、療費用。二、臨終患者的健康需求（一）臨終患者的心理反應(yīng)五個階段：否認期、憤怒期、協(xié)議期、抑郁期、接受期（二）臨終患者的健康需求（1）有效控制疼痛（2）保持安全舒適（3）滿足求知心理（4）堅強精神支持（5）死亡準備教育三、臨終患者的常見癥狀及護理（一）疼痛1.疼痛評估疼痛一般情況；對患者功能活動的影響；對心理情緒的影響；患者對疼痛治療的態(tài)度和治療依從性；社會家庭支持系統(tǒng)在疼痛控制中的作用。2.藥物治療原則和方法三階梯治療：第一階梯以阿司匹林為代表非阿片類藥物 第二階梯以可待因為代表的弱阿片類藥物 第三階梯以嗎啡為代表的強阿片類藥物WHO推薦應(yīng)用止痛藥5點：口服、按時、按階梯、個體化、注意細節(jié)。3

18、.非藥物療法三、臨終患者的常見癥狀及護理（二）惡心、嘔吐1.常見原因和治療2.護理（1）評估程度、性質(zhì)、顏色、量等。（2）了解引起原因，對癥護理。（3）使用阿片類藥物止痛，注意便秘情況。（4）評估腸梗阻情況。（5）做好留置鼻胃管護理。（6）嘔吐嚴重者改其他途徑給藥或進食。（7）補充電解質(zhì)。（8）防止吸入性肺炎發(fā)生。三、臨終患者的常見癥狀及護理（三）躁動（四）呼吸道分泌物（五）排尿異常（六）便秘（七）壓瘡四、溝通與死亡教育（一）告訴臨終患者實情1.評估患者意愿，接受能力。2.注意溝通技巧。3.強調(diào)溫和、理解和移情的重要性。4.選擇合適的時間和地點。5.患者自由表達和注意傾聽。6.允許患者提出觀點和參與決策。7.給予確切、實際、個體化的建議。四、溝通與死亡教育（二）對臨終患者及家屬進行死亡教育死亡教育：引導(dǎo)人們科學(xué)、人道地認識死亡，對待死亡，以及利用醫(yī)學(xué)死亡知識服務(wù)于醫(yī)療實踐和社會的教育。1.尊重患者的權(quán)利，知情權(quán)、參與權(quán)和選擇權(quán)。2.針對不同心理階段實施死亡教育。3.理解患者的死亡觀念和言行。4.全面評估患者的意愿。5.根據(jù)患者情況告知信息。6.死亡教育對象應(yīng)包括家屬在內(nèi)。五、幫助家屬應(yīng)對悲傷（一）患者進入臨終階段，幫助家屬面對親人即將死亡1.重視家屬的預(yù)感性悲