血液透析用血管通路護理操作講課課件

1、血液透析用血管通操作指南解讀目錄 第一篇 概述 第二篇 血管通路分類 第三篇 動靜脈內(nèi)瘺評估 第四篇 操作流程 第五篇 血管通路并發(fā)癥的護理流程第一篇 概述 血管通路概述（二）建立和維護血管通路的技術發(fā)展 隨著超聲、影像技術、磁共振成像、血管造影等輔助檢查手段在維持性血液透析病人中的廣泛應用，對血管通路的建立和維護提供了更加精確的診斷依據(jù)和有效的干預手段。 在血管通路的長期使用中，專業(yè)護理人員對血管通路的保護觀念發(fā)生了根本性轉變，更加注重對血管通路的長期維護、對通路損傷的早期干預，減少并發(fā)癥的發(fā)生使得血管通路的管理向著規(guī)范化、專業(yè)化、醫(yī)護配合的方向發(fā)展。第二篇 血管通路分類血管通路分為兩大類，

2、即臨時性血管通路和長期性血管通路。臨時性血管通路1.直接外周動靜脈穿刺 對血管內(nèi)膜損傷較大，易形成動脈瘤、出血、皮下血腫等并發(fā)癥，壓迫止血困難，給病人帶來的疼痛感強烈，影響病人日后內(nèi)瘺手術，目前已在臨床很少采用。 2.經(jīng)皮中心靜脈置管 隨著血液凈化技術的迅速發(fā)展，血液凈化模式越來越多，尤其置管技術的成熟，經(jīng)皮中心靜脈置管已成為臨時性血管通路的主要方法。經(jīng)皮中心靜脈置管的位置主要在頸內(nèi)靜脈和股靜脈。長期性血管通路1.自體動靜及內(nèi)瘺 特點：方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少成為維持性血液透析病人血管通路的首選。2.移植物人工血管當自體動靜脈內(nèi)瘺無法建立的時候，次選應該為移植物內(nèi)瘺（ arteriov

3、enous graft，AVG） 3.帶隧道帶滌綸套雙腔導管 該類導管通過在皮下建立隧道，以導管自身的滌綸套（cuff）做為支架，使皮下組織在滌綸套內(nèi)粘連、生長、封閉了導管處的皮膚入口，使之更加牢固，不易脫出，減少感染機會，使用時間大大延長。早期文獻報道，其平均使用壽命大約為1824個月，有學者認為將其列為半永久性血管通路。 第三篇 動靜脈內(nèi)瘺評估 血液透析中心應建立血管通路維護小組，成員包括腎科醫(yī)生、透析護士、手術醫(yī)生、介入醫(yī)生、技師、病人等，以透析護士為核心，共同完成對病人血管通路的長期監(jiān)測與維護，保證“病人生命線”的暢通。一、建立血管通路管理的團隊 動靜脈內(nèi)瘺的評估包括三部分內(nèi)容：（一）

4、新建立的動靜脈內(nèi)瘺成熟后，首先要進行基線評估。（二）在使用動靜脈內(nèi)瘺的過程中，要進行動靜脈內(nèi)瘺的定期動態(tài)評估。（三）每次使用動靜脈內(nèi)瘺的時候要進行常規(guī)評估，及時發(fā)現(xiàn)危險因素，采取適當?shù)膽獙Υ胧苊獠涣际录l(fā)生。二、動靜脈內(nèi)瘺評估內(nèi)容 新建立的動靜脈內(nèi)瘺成熟后，首次穿刺使用前，需要血管通路小組成員共同完成基線評估，采用物理評估和輔助檢查手段如色彩多普勒等，了解血管通路外觀、血流速度、血管通路的內(nèi)部結構等。內(nèi)瘺使用早期由經(jīng)過專科培訓資深的、有豐富內(nèi)瘺穿刺經(jīng)驗的?？谱o士實施穿刺，確保穿刺成功率。（一）基線評估 由通路維護小組成員每3-6個月評估1次。在基線評估的基礎上，采用物理評估和輔助檢查手段，

5、動態(tài)監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺的變化，了解并發(fā)癥的發(fā)生原因、時間、發(fā)展程度、干預的時機、效果評價等；如果出現(xiàn)血管狹窄、栓塞、瘤樣擴張等問題時，可采用核磁三維成像、血管造影等檢查手段，明確并發(fā)癥的嚴重程度。評估內(nèi)容記錄在病人的檔案中，以及病人的個人護理計劃中，建立血管示意圖或影像資料，與基線資料對照，動態(tài)監(jiān)測血管變化。（二）動態(tài)評估 每次透析穿刺前，護士需要采用物理評估手段檢查動靜脈內(nèi)瘺，包括瘺口、瘺體與基線評估內(nèi)容比較有無變化、變化的程度，自體動靜脈內(nèi)瘺的成熟情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知主管醫(yī)生。（三）常規(guī)評估（一）每次內(nèi)瘺穿刺前都應進行常規(guī)物理檢查三、動靜脈內(nèi)瘺評估的操作方法1.視診 內(nèi)瘺穿刺部位有無紅腫、

6、滲血、硬結等。2.觸診 摸清內(nèi)瘺血管走向和搏動、震顫強度。3.聽診 用聽診器沿內(nèi)瘺血管聽診雜音大小、清晰度、音調。（二）動態(tài)定期物理檢查內(nèi)容和標準1.吻合口愈合好，震顫良好，無異常增強、減弱或消失。2.瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域和長度。3.血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。4.內(nèi)瘺血管自然血流量500ml/min，血管內(nèi)徑5mm，距皮深度0.5cm，分別在前后上下、交替、循環(huán)使用穿刺部位（如下圖），避免在區(qū)域內(nèi)反復穿刺；3）至少保證每一個穿刺點有2-3周的愈合時間，使用14-16G穿刺針。（1）定義：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺針以同一

7、角度、同一深度送進血管的技術。2.扣眼式穿刺（2）隧道的形成：采用扣眼穿刺最重要的是初期皮下隧道的形成，在初期建立皮下隧道時，必須使用聚氨酯導管（隧道釘）或鈦制導針植入裝置（如圖），通過穿刺針和隧道釘，經(jīng)過6-8次穿刺，協(xié)助隧道形成，并外敷無菌敷料，待隧道形成后方可停用聚氨酯導管（隧道釘）或鈦制導針植入裝置。如果有糖尿病、血管硬化明顯等情況時可增加至12次穿刺以上，便于鈍穿刺針滑進內(nèi)瘺血管。（3）操作方法：隧道的形成必須使用專門的隧道釘，便于隧道快速形成，保證隧道內(nèi)壁光滑平整，鈍穿刺針沿隧道順利進出血管，避免穿刺針對隧道的損傷；使用隧道釘植入皮下時，要嚴格無菌包裹。（6）扣眼式穿刺操作方法1）

8、通過視診、觸診和聽診等檢查評估內(nèi)瘺。2）穿刺前20分鐘，由護士采用無菌酒精紗布，進行濕熱敷（40左右）痂皮30分鐘。3)濕熱敷后，用無菌棉簽直接提出痂皮（嚴禁使用穿刺針、指甲、止血鉗剔除），消毒穿刺扣眼。（左圖）4）保持同一穿刺角度（25-40）和深度，見到回血后降低角度后滑進隧道進入血管。（右圖）5）透析結束，退針角度和進針角度保持一致。三、拔針、壓迫止血操作原則和方法 透析治療結束，回血完成后，拔出穿刺針，這個環(huán)節(jié)極易造成混有病人血液的液體滴灑，污染治療環(huán)境和床單位，同時也是發(fā)生針刺傷的高位時段，尤其是在兩班之間，是發(fā)生交叉感染、銳器傷的高風險時段，因此應采用規(guī)范、科學、標準的工作流程。1

9、.透析治療結束，進行全稱密閉式生理鹽水回血。2.先拔出動脈穿刺針，壓迫止血，同時將穿刺針快速放入便攜式銳器盒中。3.再拔出靜脈穿刺針，方法同上，單手將便攜式銳器盒蓋好。 前臂移植物內(nèi)瘺（AVG）：當前臂的學掛去年耗竭，已無法提供血管穿刺部位時，無法實施常規(guī)自體動靜脈內(nèi)瘺，可通過使用合成的人造血管或生物移植血管建立前臂AVG或上臂任意類型的血管通路，提供足夠的穿刺部位。 如果需要在上臂高位建立AVF時，應先行前臂AVG有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導管前多提供1-3年的血液透析通路。其中前臂AVG，袢形優(yōu)于直形。第二章 移植物內(nèi)瘺穿刺一、 AV

10、G啟用1.啟用時間 通常在移植物內(nèi)瘺術后2-3周即可使用，推薦至6-8周后開始穿刺則更理想。2.啟用標準 傷口愈合完好，上肢局部腫脹完全消退、可清晰觸及血管走行，聽診雜音清晰、觸診有明顯震顫，才能進行穿刺。3.評估流程 首次評估要由手術醫(yī)生和穿刺護士共同完成，確定血管走行，選擇穿刺部位。二、穿刺方法1.一般移植物內(nèi)瘺穿刺，前4周需要固定人員，做好標記，給予內(nèi)瘺使用宣教。2.如果血管條件允許，早期推薦首先在移植物內(nèi)瘺上穿刺一針，另一針取自體靜脈血管做靜脈回路。（一）移植物內(nèi)瘺早期使用方法3.嚴格無菌操作原則，判斷好血流方向。正常情況下觸診時可以感覺到血流方向應該是由動脈端到靜脈端逐漸減弱。通過輕

11、輕按壓血管的頂端，感覺到最強烈搏動的一端可確定為動脈端。自體靜脈做回路（二）穿刺順序與方法1.穿刺部位由遠心端到近心端進行繩梯式穿刺，避免在吻合口附近及袢形轉角處穿刺。1.AVG使用最初階段，建議使用小號（17G）穿刺針。2.血流量由低到高逐漸調整（100-250ml/min）。（三）穿刺針選擇及血流量設置2.穿刺針與皮膚成30-45，穿刺點離上次穿刺點至少要0.5-1cm ，穿刺方向為向心穿刺。3.鼓勵人參與刺點確認。1.拔針時，穿刺針與血管保持平行，與穿刺角度相同或接近。2.穿刺針完全拔出后，瞬間壓迫力度、壓迫面積要大。3.壓迫時間在20-30秒后逐漸緩慢減輕壓力，確保血流暢又沒有出血。（

12、四）壓迫止血方法一、個人衛(wèi)生管理四、內(nèi)瘺日常護理 三、透析間期異常情況早期處理二、內(nèi)瘺血管通路日常監(jiān)測第三章內(nèi)瘺血管通路的日常護理以下幾點1.保持全身皮膚清潔，定期洗澡和更換內(nèi)衣。2.每日用溫水及皂液清洗內(nèi)瘺側肢體，注意避開穿刺針眼處。3.盡量穿袖口寬松，棉質、柔軟的衣服。穿衣時先穿有內(nèi)瘺側的手臂，脫衣時要后脫該側手臂。4.內(nèi)瘺側肢體不要戴手表或佩戴過緊的飾物，不要提重物。個人衛(wèi)生管理內(nèi)瘺血管通路日常監(jiān)測以下幾點1.教會病人監(jiān)測內(nèi)瘺血管暢通情況、分別在每日起床后、吃飯前、睡覺前等特殊時間內(nèi)瘺震顫、搏動、雜音情況，并養(yǎng)成記錄的習慣。2.每日觀察內(nèi)瘺的穿刺處有無滲血、腫脹。如發(fā)現(xiàn)滲血，應該先輕壓局

13、部止血。有腫脹時給予冰袋冷敷，透析后24小時內(nèi)禁止熱敷，24小時后確認不再滲血時可熱敷消腫。1.在受涼、血壓低、低血糖的狀態(tài)下，如果內(nèi)瘺處疼痛，雜音減弱或消失，應首先給予保暖，握拳運動，采用消炎、止痛、活血類軟膏局部揉搓，肢體近心端間斷給予加壓、若效果不佳及時到醫(yī)院就診處理。2.睡眠時，尤其在天氣寒冷時，注意內(nèi)瘺側肢體放入棉被中，避免受壓、受涼，可采用保暖袖套保護。3.如果透析過程中有低血壓出現(xiàn)，回家后要特別注意內(nèi)瘺側肢體保暖，增加內(nèi)瘺監(jiān)測頻率。4.出現(xiàn)腹瀉、高熱、大汗等情況時，要注意監(jiān)測內(nèi)瘺有無異常，增加內(nèi)瘺監(jiān)測頻率，避免出現(xiàn)脫水過多，必要時可適當補充液體，避免引起內(nèi)瘺堵塞。5.在做各種家務

14、勞動時，尤其在洗衣服、洗碗時，注意用溫水，避免持續(xù)在冷水中工作。6.避免內(nèi)瘺肢體碰撞桌腳等硬物，避免持續(xù)持重。透析間期異常情況早期處理內(nèi)瘺日常護理1.內(nèi)瘺側肢體鍛煉 在做好動靜脈瘺手術后，第3日可進行內(nèi)瘺側肢體的局部活動。第7日開始做健側手握緊內(nèi)瘺側肢體上臂的運動，間斷組織血液回流，增加內(nèi)瘺血管壓力；透析間期，定期做內(nèi)瘺側肢體手捏握力器的鍛煉，每次做4組，每組50個。2.內(nèi)瘺局部濕熱敷 透析結束后20-60分鐘，即可撤除方紗，觀察針眼是否滲血。24小時后去除膠貼，每日2次沿著血管周圍涂抹軟膏，避開穿刺針眼，并用保鮮膜覆蓋后，用熱水袋或毛巾熱敷15-20分鐘。熱水袋溫度不宜過高，避免燙傷皮膚。3

15、.內(nèi)瘺肢體保暖 可以采用熱療、理療等方式，推薦使用非熱型紅外線照射。一、中心靜脈導管分類第四章 中心靜脈導管使用與維護中心靜脈導管（一）無隧道無滌綸套導管 無隧道無滌綸套導管也叫非隧道導管（non-tunneled catheter，NTC）或無滌綸套導管（non-cuffed catheter，NCC）或臨時導管，其使用原則和使用時間為：頸部靜脈無隧道無滌綸套導管使用原則上不得超過4周，如果預計需要留置4周以上，應當采用帶隧道帶滌綸套導管。股靜脈無隧道無滌綸套導管使用原則上不超過1周，長期臥床病人可以延長至2-4周。（二）帶滌綸套帶隧道導管 隨著社會的老齡化，告血壓、糖尿病、冠心病合并腎衰竭

16、的病人不斷增加，血管條件差，自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，嚴重影響到病人的透析治療效果及生存質量，因此帶滌綸套帶隧道導管（tunneled cuffed catheter，TCC，或稱長期導管）目前在全球已得到廣泛應用，其優(yōu)點是導管生物相容性好，導管可以與皮膚固定牢固，其滌綸套可以在皮下隧道內(nèi)形成封閉式的細菌屏障，減少了感染的發(fā)生，大大延長使用時間。（一）導管護理評估二、中心靜脈導管使用與維護1.導管皮膚出口 每次使用前后，要對插管處皮膚出口外觀評估，有無紅腫、分泌物、壓痛、出血滲液等；如果是臨時導管要查看縫合針的固定情況，如果是長期導管，觀察caff有無牽拉、脫出的現(xiàn)象。2.導管外接頭

17、部分有無破裂、打折情況，管腔通暢程度，如果發(fā)現(xiàn)血流量不足，要及時報告醫(yī)生，通過超聲及影像等手段判斷導管內(nèi)有無血栓、纖維蛋白鞘形成。3.病人體征 有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛等癥狀及程度，有無其他不適主訴。（1）方法一：常規(guī)方法。 1）打開中心靜脈導管外層敷料（左圖）。 2）戴手套。 3）打開無菌治療巾1/4面，墊于中心靜脈雙腔導管下（右圖）。（1）方法一：常規(guī)方法。4）分別螺旋式消毒導管保護帽及導管管口、導管管夾2遍（左圖）。5）檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，取下螺帽，棄掉。如果使用無針連接接頭，消毒接頭平面后，將消毒后導管置于治療巾1/2無菌面（右圖）。（1）方法一：常規(guī)方法。6）操作前再次消毒管口（左

18、圖）。7）分別用2-5ml注射器回抽2ml導管內(nèi)封管肝素液，推注在紗布上（右圖）。（1）方法一：常規(guī)方法。8）檢查紗布上是否有凝血塊，如有血凝塊，再次回抽1ml，推注。推注距紗布距離10cm（如圖）。9）判斷導管暢通后，連接體外循環(huán)的動、靜脈管路，建立體外循環(huán)。（2）方法二：采用透析專用無針接頭。 透析專用接頭是一種新型密閉式導管連接裝置，可以直接連接在中心靜脈導管外接口，用于透析治療。1）減少反復打開中心靜脈導管的操作次數(shù)，延長導管使用壽命。2）自然形成一個安全封閉通道環(huán)境，阻隔細菌等微生物進入導管內(nèi)，減少導管相關感染。3）不需要帶針連接，避免針刺傷的發(fā)生。其優(yōu)勢：1）將透析專用無針接頭與中

19、心靜脈導管外接口連接。2）每次使用時，先消毒接頭平面2遍（圖1）。3）將注射器垂直壓進接頭并順時針旋轉（圖2）。余同方法一7）和8）。4）分別與透析管路動靜脈接頭連接（圖3）。使用方法：圖1圖3圖2（3）方法三：使用密閉式導管操作袋。1）鋪好無菌治療巾，打開中心靜脈導管外層敷料，由上至下、旋轉、均勻地全面消毒插管。2）將導管放入密閉式導管操作袋中，撕開雙面膠，固定于皮膚插管處(如圖)。3）將導管放在操作袋的里面，護士雙手在操作袋外部進行操作（圖1、2）。圖1圖2（4）透析結束封管操作1）治療結束，回血完畢后，夾閉導管夾子，分別消毒動、靜脈導管接頭，與循環(huán)管路連接處斷開。 2）分別消毒導管動、靜

20、脈管口或無針接頭平面，采用脈沖式方法推注10ml生理鹽水沖洗導管，肉眼觀察，導管外露部分沒有血液殘留后，遵遺囑采用彈丸式推注抗凝劑封管液。 3）使用無菌肝素帽封閉動、靜脈管口，雙層無菌紗布包扎，固定。（5）中心靜脈導管換藥1）檢查敷料是否干燥，有無血漬、污漬。2）戴手套。3）揭開敷料，檢查中心靜脈導管置管處有無滲血、滲液，有無紅腫，皮膚有無破損，縫線有無脫落（如圖）。（5）中心靜脈導管換藥4）取一根碘伏棉簽，以置管處為中心順時針旋轉消毒，消毒范圍8-10cm，重復消毒3遍（左圖）。5）傷口敷料貼于置管處皮膚上，并注明換藥時間（右圖）。第五篇 血管通路并發(fā)癥的護理流程一、內(nèi)瘺非血栓性狹窄四、腫脹

21、手綜合征 三、假性動脈瘤二、動脈瘤或瘤樣擴張五、竊血綜合征六、高輸出量性心力衰竭八、血栓形成 七、 出血或滲血內(nèi)瘺狹窄分為流入段狹窄、瘺體狹窄和流出段狹窄。流入段狹窄 主要表現(xiàn)為透析時血流量不足，動脈壓檢測時，檢測值低；出現(xiàn)動脈壓下限報警，可能是流入段狹窄引起血流量不足。沒有動脈壓監(jiān)測時，見到動脈端血路內(nèi)產(chǎn)生泡沫，血泵停轉，可產(chǎn)生吻合血管塌陷、周圍缺血性疼痛。這個現(xiàn)象的產(chǎn)生晚于動脈壓監(jiān)測報警，建議懷疑有內(nèi)瘺流入段狹窄的病人，要加強動脈壓監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)，及時干預。瘺體狹窄 表現(xiàn)為穿刺部位多段的管壁增厚、管腔狹窄，瘺體周圍局部血管內(nèi)膜增生，管壁纖維化，可伴有血管內(nèi)分格成蜂窩狀，穿刺時進針困難，血流

22、不穩(wěn)定，難以滿足長期透析血流量。流出段狹窄 靜脈近心端狹窄可使靜脈壓升高，再循環(huán)增加，病人可出現(xiàn)透析不充分的表現(xiàn)，易發(fā)生透析器、管路凝血，靜脈針眼處滲血，拔針后壓迫止血時間延長。（二）臨床表現(xiàn)1.由維護通路小組成員充分評估狹窄程度，明確狹窄部位，判斷是否有足夠流量完成透析，如流量過低或有閉塞風險及時干預，并記錄在病歷中。2. 避免過早使用內(nèi)瘺，術后及早進行內(nèi)瘺功能鍛煉，避免透析時超濾過多，引起低血壓，一旦透析過程中出現(xiàn)過低血壓，要在拔針后，在透析中心留觀直至完全松開止血帶，確認內(nèi)瘺通暢方可離開，并囑病人回家后密切觀察內(nèi)瘺通暢情況。3.穿刺失敗時禁忌盲目多次進針而造成血腫和血腫機化，機械性壓迫血

23、管，引起狹窄。定時檢測內(nèi)瘺，及時發(fā)現(xiàn)震顫搏動及雜音的變化。（四）護理原則4.穿刺時應避開狹窄，選擇合適的穿刺部位，如果穿刺不順利，應拔出穿刺針，另選合理部位重新穿刺，避免強行穿刺。5.流入段狹窄時，謹防低血壓發(fā)生，拔針后一般輕壓即可止血。6.流出段狹窄時往往有靜脈壓增高可適當延長止血時間。7.指導病人禁忌在內(nèi)瘺側肢體量血壓、采血、輸液、負重。8.控制體重增長過多，以免透析中引起低血壓。穿刺前應注意清潔皮膚，內(nèi)瘺側肢體不應佩戴首飾，著裝寬松。不可長時間壓迫內(nèi)瘺側肢體，尤其是夜間睡眠時注意避免壓迫內(nèi)瘺側肢體。9.天氣寒冷、季節(jié)交替時注意保暖，在進行家務勞動時或康復運動等活動時，注意保持內(nèi)瘺肢體溫暖

24、。（四）護理原則1.內(nèi)瘺血管隆起，管腔粗大，呈球狀、條塊狀或囊狀，易發(fā)生于吻合口后靜脈或反復穿刺部位。2.大部分無癥狀，但瘤體過大可引起脹痛，并有破裂和大出血的風險。3.瘤內(nèi)部血液形成漩渦，易形成血栓。4.血管表面的皮膚受壓變薄可出現(xiàn)色素脫失甚至破潰。（二）臨床表現(xiàn)1. 選擇合理的穿刺方式（1）由于局域穿刺引起瘤樣擴張的病人，首先避免穿刺該區(qū)域，改為繩梯式或扣眼式穿刺，如果穿刺長度不足，宜選用扣眼式穿刺，避免瘤體進一步擴張。（2）由于狹窄導致的動脈瘤，易在瘤體內(nèi)形成血管渦流，增加血栓形成風險，評估瘤體張力大小及破裂風險，建議及早干預處理。2.避免內(nèi)瘺未成熟提前使用。（四）護理原則3.正確的按壓

25、方式 早期在瘤樣擴張形成之前，盡量避免彈力繃帶環(huán)扎止血，防止動脈瘤的發(fā)生。一旦動脈瘤形成，瘤體張力較高者，增加按壓止血力度和壓迫面積；同時避免力度過大、時間過長導致震顫消失。4.對于吻合口較大，內(nèi)瘺流量較高者，可用彈力護腕局部保護和防止動脈瘤繼續(xù)增大，避免磕碰、抓撓等損傷。對于動脈瘤瘤體較大，尤其是有破裂風險時，應盡早手術干預。（四）護理原則1.避免直接穿刺動脈 盲穿動脈無法確保穿刺針在血管內(nèi)，由于動脈壓力高，易造成血液持續(xù)大量滲出皮下組織，與血管相通，形成假性動脈瘤。2.同時評估肘部動、靜脈 肘部貴要靜脈穿刺時，注意同時評估肘部動、靜脈；不僅準確評估靜脈血管走行、深淺，也要評估與之伴行的動脈

26、位置深淺、與靜脈的距離等，避免穿刺過深，傷及動脈。（四）護理原則3.加大按壓面積，延長按壓時間 穿刺靜脈時，一旦不慎穿入動脈，要及時準確按壓動脈破損處，要加大按壓面積，延長按壓時間。同時注意觀察周圍組織，避免形成血腫，進而擴展為假性動脈瘤。4.避免瘤體進一步擴大 假性動脈瘤一旦形成，慎重按壓止血，一面引起瘤體進一步擴大。5.已應用肝素的病人加用魚精蛋白中和以減少出血。6.假性動脈瘤肢體制動及時就醫(yī)，必要時立即進行手術治療。（四）護理原則 內(nèi)瘺手術后，由于改變了上肢血管的自然血流狀態(tài)，影響手術肢體的血液循環(huán)，輕者可表現(xiàn)為手背輕度水腫，數(shù)日后側支循環(huán)建立，水腫可自行緩解。但少數(shù)病人術后遠端靜脈壓明

27、顯增加，靜脈回流受阻，導致毛細血管內(nèi)壓增高，手部持續(xù)腫脹，嚴重者可出現(xiàn)局部手指發(fā)紺和疼痛。四、腫脹手綜合征 1.手背靜脈曲張，手部腫脹，手指淤血，表現(xiàn)為暗紅色，嚴重時會出現(xiàn)皮膚潰瘍或壞死（圖5-4-1）。2.前臂及上肢腫脹及疼痛，皮膚發(fā)紅，色素沉著，嚴重者可發(fā)生肢端潰瘍和神經(jīng)病變，靜脈瘤樣擴張和迂曲大量側支循環(huán)的形成可表現(xiàn)為上肢、頸部、胸部靜脈擴張（圖5-4-2）。3.透析時靜脈壓升高，再循環(huán)增加，透析不充分。4.穿刺處出血時間延長。（二）臨床表現(xiàn)1.物理評估 每次上機前，護理人員做好物理評估。腫脹手的主要原因是靜脈逆流，導致遠心端靜脈壓升高所致，往往與內(nèi)瘺狹窄伴發(fā)，如出現(xiàn)肢體腫脹應尋找狹窄部

28、位，評價狹窄程度，通知醫(yī)生和通路小組成員給予適當診治。2.避免穿刺逆行靜脈 如果僅有單純的手背部靜脈曲張病人及輕度腫脹病人，可以穿刺使用內(nèi)瘺時，仔細觸摸血管走行，避免穿刺逆行靜脈，加重手部腫脹。3.避開潰瘍發(fā)生部位 如果發(fā)生內(nèi)瘺側手部、上肢潰瘍、皮膚破損、壞死時，應通知醫(yī)生及時給予處理，不得在此肢體穿刺；如果病人血管耗竭，無其他可穿刺部位，亦應在穿刺時避開潰瘍發(fā)生部位，若穿刺不順利及時終止。（四）護理原則4.動態(tài)自我評估 對單純僅有手背部靜脈曲張病人及輕度腫脹病人，要告知其注意每日進行自我評估。（1）顏色：定期觀察手部有無腫脹或腫脹加重及皮膚顏色變化。（2）溫度：雙手十指對握感覺溫度變化。（3

29、）感覺：有無疼痛及活動度下降。（4）靜脈擴張：有無前臂、上臂腫脹及頸部、胸部靜脈擴張。5.內(nèi)瘺側手臂勿負重，防受壓，給予抬高位促進回流。6.病人腫脹進行性加重時，要及時通知醫(yī)生給予處理。（四）護理原則 竊血綜合征是由于內(nèi)瘺手術后，動脈血較多的流向阻力低的近心端靜脈系統(tǒng)，在壓力和時間的作用下，導致部分遠心端靜脈血管供血不足，原供血區(qū)域發(fā)生缺血、壞死，常見發(fā)生部位手指末端，隨著內(nèi)瘺使用時間延長，靜脈擴張明顯，會加重遠端靜脈缺血，竊血綜合征的發(fā)生率逐漸增高。 竊血綜合征雖然是動靜脈內(nèi)瘺成形術后較少見的并發(fā)癥之一，但如果發(fā)現(xiàn)不及時、處理不正確，則可能導致截指或截肢等嚴重后果。五、竊血綜合征臨床表現(xiàn)可分

30、為四級：0級 無缺血癥狀1級 手部蒼白發(fā)紺或發(fā)涼，但無疼痛感覺。2級 透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血疼痛。3級 靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。（二）臨床表現(xiàn)1.穿刺前評估 每次上機前，護理人員做好物理評估，按分級處理。2.早期干預 1級要告知病人注意手部的保暖，可通過按摩手指、握拳、揉搓等動作促進血液循環(huán)，改善肢體末端缺血。3.定期自我評估 指導病人要每日進行自我評估。（1）看手部有無蒼白或青紫加重。（2）雙手十指對握感覺溫度變化。（3）有無疼痛及活動度下降。（4）有無大小魚際的萎縮，及時發(fā)現(xiàn)病情進展。4.晚期治療 當肢體末端缺血壞死進展為2級及3級的程度時，護理人員建議督促病人要及

31、時就診，給予處理。（四）護理原則 自體動靜脈內(nèi)瘺通過手術，將肢體的動脈血管與靜脈血管吻合，使動脈端的血液直接流向靜脈端，其內(nèi)瘺的自然血流量可達800-1200ml/min，由于動脈分流，使回心血量增加，舒張末期容積及內(nèi)徑增大，排出血量增加，可導致高輸出性心力衰竭的發(fā)生。六、高輸出量性心力衰竭1.輕者導致胸悶、心悸、活動耐力下降。2.嚴重者靜息狀態(tài)下即可出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)作性夜間呼吸困難、運動耐力下降、肢體水腫、肺水腫、心臟增大、血容量增加、心動過速。（二）臨床表現(xiàn)1.詢問病人有無器質性病變，如高血壓、冠心病、心律失常、貧血和容量超負荷等因素的影響，應及時對癥處理。2.對于內(nèi)瘺血管粗、雜

32、音洪大，伴嚴重的心悸、胸悶不適，可行吻合口縮小手術或結扎內(nèi)瘺。3.對有高輸出量風險內(nèi)瘺的病人，指導其做好水鹽控制，防止加重容量負荷。（四）護理原則 動靜脈內(nèi)瘺手術后24小時內(nèi)發(fā)生的出血或滲血，對于少量的出血或滲血，可以通過局部壓迫止血；對于吻合口出血量大不易止血的病人應立即打開切口，通過手術止血處理。（一）早期出血或滲血七、出血或滲血（1）術后24小時內(nèi)，吻合口滲血或局部血腫形成。（2）出血少量者，吻合口局部滲血局部輕壓迫可以止血。（3）血腫嚴重者，局部腫脹明顯，可壓迫吻合口導致震顫減弱或消失。（二）臨床表現(xiàn)（1）視診 觀察傷口、包扎敷料的滲血和出血情況，有無皮下血腫、肢體腫脹現(xiàn)象，與對側肢體

33、比對或用皮尺測量，觀察腫脹大小變化。（2）觸診 內(nèi)瘺震顫搏動強弱變化，傳導距離延長，血管張力較大。（3）聽診 內(nèi)瘺雜音大小、音調變化。（4）全身狀況 評估生命體征變化，局部疼痛程度，尤其是血壓、心率的變化。（三）評估（1）術后密切觀察瘺口敷料出血、滲血情況。（2）發(fā)現(xiàn)滲血較多時及時通知醫(yī)生，必要時加壓包扎。（3）密切觀察震顫強弱及雜音變化，防止內(nèi)瘺閉塞。（四）護理原則 自體動靜脈內(nèi)瘺術后4-6周，靜脈血管流量增加、內(nèi)膜增厚，成為維持性血液透析病人長期的血管通路，每次透析前需要通過穿刺內(nèi)瘺建立體外循環(huán)。由于血管長期反復穿刺使用，加重血管內(nèi)膜的破壞，血管硬化、瘢痕形成等因素一起并發(fā)癥的發(fā)生，皮膚彈

34、性降低導致內(nèi)瘺出血或滲血。（二）穿刺使用內(nèi)瘺出血或滲血七、出血或滲血（1）穿刺時出血：穿刺時出血及透析時針孔出血往往由于內(nèi)瘺不成熟、穿刺技術不良所致。（2）透析時出血：病人肢體活動致使穿刺針移位，刺破血管或脫出。（3）拔針后出血：壓迫止血時間短，壓迫位置不正確，壓迫力度小。（二）臨床表現(xiàn)（1）應避免過早使用內(nèi)瘺，提高護士的穿刺技術，遇穿刺不順利時勿反復用穿刺針在皮下尋找血管，以免造成劇烈疼痛和破壞皮下組織，避免反復穿刺同一針眼。（2）避免穿刺針脫出，穿刺針應采用一體化膠貼固定，穿刺針尾端與透析管路連接緊密，固定牢固，避免管路懸空在床邊。做好宣教，告知病人透析過程中穿刺肢體勿動，意識不清或不配合

35、者，應采用約束帶固定穿刺肢體，預防穿刺針脫出。（四）護理原則（3）一旦穿刺針脫出應立即停血泵，給予按壓止血，假如穿刺處發(fā)生血腫，24小時內(nèi)用冰袋冷敷，24小時后可熱敷，采用涂擦消炎、鎮(zhèn)痛類軟膏、貼土豆片等方式消腫。（4）對于肝素應用劑量過大引起的出血，延長壓迫止血的時間，必要時遵醫(yī)囑給魚精蛋白中和。（5）拔針時要同時按壓住進皮和進血管兩個針眼；瘤體張力較高者，增加按壓止血力度，延長按壓時間；凝血功能差的病人，要適當延長按壓時間。如果瘤體已形成、壓力較高的病人，建議使用壓脈帶止血。（四）護理原則 自體動靜脈內(nèi)瘺因其方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少等特點，成為維持性血液透析病人血管通路的首選血管通路。但在長期反復穿刺使用中，血管內(nèi)膜的損傷造成管壁粗糙不光滑，加之透析時超濾過多引起低血壓等原因，容易導致內(nèi)瘺血栓形成。手術后4周內(nèi)形成的血栓為早期血栓形成，手術4周后形成的血栓為晚期血栓形成。八、血栓形成2.晚期血栓形成（1）長期反復穿刺，