胸痛的診斷與治療課件

1、胸痛的診斷思維與治療 趙東泉胸痛定義指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛超過30種疾病可有胸痛表現(xiàn)，急診就診20%-30%有胸痛或胸部不適主訴常見病因胸痛胸腔臟器疾病心血管心臟血管呼吸系統(tǒng)胸膜胸腔其他臟器疾?。ㄊ车?、縱膈）非胸腔臟器疾病胸壁疾病皮膚、肌肉、神經(jīng)骨骼、關(guān)節(jié)胸壁外疾病腹部疾患全身性疾病病因分類致命性胸痛：急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞張力性氣胸心包填塞非致命性胸痛：急性胸膜炎、肺炎、肺部腫瘤縱隔腫瘤、縱膈炎，縱膈氣腫急性食管炎、食管周圍炎、食管癌膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥、胰腺炎肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病、肋軟骨炎、外傷皮膚及皮下組織急性炎癥、帶狀皰疹肋間

2、神經(jīng)炎、肋間神經(jīng)腫瘤； 胸痛的機(jī)制各種病因和理化因素：炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物、外傷、腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生疼痛有時(shí)臟器與體表的某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)的支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺 胸痛的臨床表現(xiàn)癥狀千差萬別，每位患者的主觀感受差異很大危險(xiǎn)性大致命性胸痛短期內(nèi)不能識(shí)別及治療，危及生命一些預(yù)后良好的胸痛患者，被誤診為嚴(yán)重的疾患，帶來經(jīng)濟(jì)上與心理上的巨大負(fù)擔(dān) 胸痛病例收集的清單發(fā)病年齡與既往病史起病情況疼痛部位疼痛性質(zhì)持續(xù)時(shí)間影響疼痛的因素、誘因、緩解因素伴隨癥狀體格檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 胸痛的病例收集-問診 一、發(fā)

3、病年齡與既往病史 年齡：青少年：心肌炎、氣胸、流行性肌痛 青壯年：胸膜炎、肺炎、氣胸、心血管疾病 中老年：冠心病、主動(dòng)脈夾層、腫瘤 心血管疾病史：常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病等，服藥 及控制情況 肺栓塞常有近期手術(shù)史或長期臥床、下肢深靜脈血 栓、服避孕藥、腫瘤等 外傷史 胸痛的病例收集-問診 二、起病情況 急性：疼痛迅速達(dá)到高峰往往提示血管堵塞或臟器破裂如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 慢性：炎癥或腫瘤 胸痛的病例收集-問診 三、疼痛部位 心前區(qū)：心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主動(dòng)脈夾層 胸骨后：心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管與縱膈疾病 一側(cè)胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸

4、、肺癌、膈下膿腫 后背：脊柱疾病、主動(dòng)脈夾層 放射痛：心絞痛、急性心肌梗死、動(dòng)脈瘤、膽囊炎胸痛的病例收集-問診四、疼痛性質(zhì) 典型的心絞痛及心肌梗死表現(xiàn)壓榨緊縮，壓迫窒息，沉重悶脹性疼痛，而非刀割樣尖銳痛或抓痛，短促的針刺樣或觸電樣痛，在少數(shù)病人可為燒灼感，緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊榨感 主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)為難以忍受的胸背部撕裂樣痛 消化道疾病引起的疼痛則以燒灼感為主，有時(shí)與進(jìn)食有關(guān) 胸膜炎的疼痛呈劇烈尖銳刺痛及撕裂痛 流行性肌痛時(shí)可出現(xiàn)胸、腹部肌肉劇烈疼痛，可向肩部及頸部放射 帶狀皰疹的疼痛劇烈難忍 焦慮、抑郁患者及神經(jīng)官能癥患胸痛為幾分鐘或數(shù)天，鈍痛或尖銳痛 胸痛的病例收集

5、-問診五、持續(xù)時(shí)間 持續(xù)時(shí)間長短與胸痛產(chǎn)生的原因密切相關(guān) 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所引起的疼痛為陣發(fā)性 炎癥、腫瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛則表現(xiàn)為持續(xù) 胸痛的病例收集-問診 六、影響疼痛的因素、誘因、緩解因素 心絞痛常由于勞累、緊張、劇烈活動(dòng)而誘發(fā)，休息、含服硝酸酯類藥物則可以緩解心絞痛的發(fā)作。但對(duì)心肌梗死患者是無效的 胸膜炎、肺炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加劇 心包炎的疼痛隨深呼吸，咳嗽，改變體位而加重， 反流性食管炎的燒灼痛于飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重 消化道潰瘍的疼痛與進(jìn)食有關(guān)，可能出現(xiàn)夜間痛 胸痛的病例收集-問診七、伴隨癥狀 胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓和或頸靜脈怒張則提示胸痛具有

6、高度危險(xiǎn)性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動(dòng)脈夾層） 胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE 胸痛、呼吸困難、咯血：PE 胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI 突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動(dòng)脈夾層 胸痛伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層 胸痛的病例收集-問診七、伴隨癥狀 突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛并呼吸困難：氣胸 胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等 胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致 胸痛伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌、AMI并心功能不全 胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的 胸痛伴

7、有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位 二尖瓣脫垂平臥位 食管裂孔疝立位 反流性食管炎-坐、立位 胸痛的病例收集-查體生命體征 T、P、R、BP（雙上肢血壓，必要時(shí)下肢血壓）奇脈一般狀態(tài)皮膚是否蒼白，大汗、有無發(fā)紺、呼吸困難，有無頸靜脈怒張、氣管移位心肺檢查 仔細(xì)進(jìn)行心臟聽診及肺部的觸診和聽診胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等腹部體檢 有無壓痛、反跳痛、肌緊張，有助于腹部疾病的鑒別其它部位 有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等、下肢 胸痛的病例收集-實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查心電圖：爭取在10分鐘內(nèi)完成第一份血常規(guī) 生化心肌損傷標(biāo)志物檢測D二聚體胸片 異

8、常的ECG包括ST段抬高、ST段壓低和T波低平或倒置。 入院時(shí)ECG有ST段抬高的患者早期病死率最高， ST段壓低患者的病死率中等，T波倒置最低。 有l(wèi)/3左右的急性胸痛患者ECG正常，對(duì)這些患者動(dòng)態(tài)觀察ECG的變化很重要。 最大的意義在于發(fā)現(xiàn)并初步識(shí)別呼吸系統(tǒng)疾病，包括氣胸、肺栓塞或肺炎等 主動(dòng)脈增寬可提示主動(dòng)脈夾層的可能胸痛的病例收集-實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查超聲心動(dòng)圖腹部B超胸部CT、血管CT、心臟CT冠脈造影 胸痛急診處理原則快速檢出最危險(xiǎn)、最急的疾病不明確的胸痛患者觀察6-8小時(shí)，注意演變，預(yù)防出現(xiàn)離院后猝死 胸痛的診斷思維發(fā)病年齡與既往病史、起病情況、疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、影響因素、誘

9、因、緩解因素、伴隨癥狀+體格檢查初步診斷，制定檢查方案進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查明確診斷急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS: 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng) 吸氧，監(jiān)測血壓 建立靜脈通路 嚼服阿司匹林300mg,替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg 如BP90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室： 吸氧 心電、血壓監(jiān)護(hù) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 抽血測心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、腎功、凝血 床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動(dòng)圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級(jí)生命支持否癥狀提示為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見AC

10、S救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血壓0.5 mm 1(7)首次檢測發(fā)現(xiàn)心肌標(biāo)志物升高(包括肌鈣蛋白和CK-MB)1總分7分：0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危，14天結(jié)點(diǎn)事件發(fā)生率:0-1分4.7%，2分8.3%，3分13.2%，4分19.9%，5分26.2%，6-7分40.9% 評(píng)分表-TIMI評(píng)分表ST段抬高型心肌梗死的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分總分14分，0-3分低危，4-6分中危，7-14分高危項(xiàng)目分值年齡65-74 75歲2分3分收縮壓100次/分，2分Killips分級(jí)-級(jí)2分體重4小時(shí)，1分 評(píng)估表-HEART低危0-3分，中危4-6，高危7-10對(duì)應(yīng)終點(diǎn)事件0.9%，1

11、2%，65%六個(gè)星期混合終點(diǎn)AMI、 PCI、CAGB、死亡的預(yù)測價(jià)值明顯高于TIMI和 GRACE。HEART評(píng)分系統(tǒng)在急診胸痛評(píng)估的可重復(fù)性 和危險(xiǎn)分層中的價(jià)值。 致命性胸痛急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞張力性氣胸心包填塞 急性冠脈綜合征ACS ACS 是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化 ACSACSST段抬高的ACSSETMI無ST段抬高的ACScTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍NSTEMIcTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍UA 危險(xiǎn)因

12、素主要的危險(xiǎn)因素 年齡、性別多見于40歲以上的中、老年人。與男性相比，女性發(fā)病率較低，但在更年期后發(fā)病率增加。 血脂異常脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素以TC及LDL增高最受關(guān)注。 高血壓收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關(guān)。 吸煙吸煙者發(fā)病率和病死率增高26倍，且與每日吸煙的支數(shù)呈正比。被動(dòng)吸煙也是危險(xiǎn)因素。 糖尿病和糖耐量異常糖尿病患者中不僅本病發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍，且病變進(jìn)展迅速 危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素 肥胖 從事體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有工作緊迫感者。 西方的飲食方式:常進(jìn)較高熱量、含較多動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鹽的食物者。 遺傳因素:家族中有在年齡50歲時(shí)患本病者，

13、其近親得病的機(jī)會(huì)可5倍于無這種情況的家族。 性情急躁、好勝心和競爭性強(qiáng)、不善于勞逸結(jié)合的A型性格者。新近發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素 血中同型半胱氨酸增高 血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原體感染等。 臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?，持續(xù)1020分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)常提示AMI前驅(qū)癥狀：部分患者在AMI發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛不典型表現(xiàn)有:牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見于老年

14、、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛大多數(shù)ACS患者無明顯的體征重癥患者可出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等，聽診可聞肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔馬律 心電圖-STEMI 心電圖-NSTEMI 酶學(xué)肌鈣蛋白cTnI肌鈣蛋白cTnT肌紅蛋白CK-MB初始升高(小時(shí))3-43-40. 1mV、胸導(dǎo)0. 2m V發(fā)病6小時(shí)者若患者來院時(shí)已是發(fā)病后612小時(shí),心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓年齡70歲。70歲以上的高齡AMI患者,應(yīng)根據(jù)梗塞范圍,患者一般狀態(tài),有無高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇溶栓禁忌證兩

15、周內(nèi)有活動(dòng)性出血 ，做過內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查 ,有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍160/100mm H g者高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史, 6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中 (包括TIA)史有出血性視網(wǎng)膜病史各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者溶栓治療-方案rtPA：15mg iv， 30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg， 再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注35mg。 溶前靜注肝素5000U,繼之以1000Uh的速率靜 脈滴注48h，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素量，使aPTT維持在60-80秒 尿激酶：150萬U，

16、30分鐘內(nèi)靜脈滴注， 配合肝素皮下注射7500-10000U，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次PCI 直接PCI發(fā)病12h,如能在入院90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張,應(yīng)盡快對(duì)的患者行直接PCI；有溶栓禁忌證、嚴(yán)重左心衰患者也應(yīng)行直接PCI發(fā)病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI: (1)嚴(yán)重充血性心力衰竭; (2)有血流動(dòng)力學(xué)紊亂或電不穩(wěn)定性; (3)持續(xù)心肌缺血癥狀PCI可快速有效開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，是STEMI急性期的首選治療PCI 補(bǔ)救性PCI(溶栓治療失敗)(1)梗死后36h內(nèi)發(fā)生休克,且能在休克發(fā)生18h內(nèi)開始手術(shù);(2)發(fā)病不超過12h,有嚴(yán)重左心衰(包括肺水腫);

17、(3)有持續(xù)心肌缺血癥狀、存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂或電不穩(wěn)定性PCI 溶栓再通后擇期PCI如有缺血復(fù)發(fā)、再梗死、心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)紊亂,應(yīng)擇期PCI(發(fā)病7-10天后)有心衰, EF0.40,嚴(yán)重室性心律失常的患者也可行擇期PCI溶栓治療再通患者常規(guī)行PCI治療尚有爭議主動(dòng)脈夾層aortic dissection 定義 由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動(dòng)脈”。 有8%15%的病例并無內(nèi)膜撕裂，這可能是由于主動(dòng)脈壁中層出血所致，又稱為壁間血腫(intramural hematoma)。 癥狀突發(fā)劇烈疼痛這是發(fā)病開始最常見的癥狀，可見

18、于90%以上的患者，并具有以下特點(diǎn)：疼痛強(qiáng)度比其部位更具有特征性：疼痛從一開始即極為劇烈，難以忍受；疼痛性質(zhì)呈搏動(dòng)樣、撕裂樣、刀割樣，并常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥等。高血壓 約有80%90%以上的遠(yuǎn)端夾層和部分近端夾層有高血壓夾層破裂或壓迫癥狀 由于夾層血腫壓迫周圍軟組織，波及主動(dòng)脈大分支，或破入鄰近器官引起相應(yīng)器官系統(tǒng)損害，出現(xiàn)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)。 癥狀冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓抗凝治療前，首先要除外AD 心包積液可由病變

19、主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起, 也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血，臨床易誤診為心包炎 癥狀 主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤 病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄，造成急性腎衰竭。常見于型出現(xiàn)神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等，被誤診為腦血管意外無名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外，夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口 ,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血 檢查超聲心動(dòng)圖及多普勒 ：二維超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷升主動(dòng)脈夾層具有重要臨床價(jià)值。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) ：其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100%病理分型Debak

20、ey I 型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈Debakey II型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓；Debakey III型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或和腹主動(dòng)脈。stanford A 型:凡升主動(dòng)脈受累者為（包括Debakey I 型和II型)stanford B 型:凡病變始于降主動(dòng)脈者為（相當(dāng)于DeBakeyIII型) 治療內(nèi)科藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療 內(nèi)科治療內(nèi)科藥物治療主要側(cè)重兩個(gè)方面： 降低收縮壓 降低左室射血速度(dp/dt)內(nèi)科治療對(duì)所有主動(dòng)脈夾層病人在影像學(xué)檢查明確診斷之前是早期治療的基礎(chǔ)，也可以作

21、為部分病人的長期治療手段 內(nèi)科治療 所有高度懷疑主動(dòng)脈夾層的病人均應(yīng)立即收入急癥監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量 早期治療的目的是減輕疼痛，及時(shí)把收縮壓降至100120mmHg或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平 方案：-阻滯藥與硝普鈉靜脈聯(lián)合使用是較理想的方案。缺點(diǎn)是，需要連續(xù)血壓監(jiān)測，還需要輸液泵調(diào)節(jié)用藥等，更不利于運(yùn)送病人。當(dāng)-阻滯藥使用存在禁忌癥，非二氫吡啶類CCB可以代替-阻滯藥內(nèi)科治療無論是否有收縮期高血壓或疼痛均應(yīng)給予-阻滯藥，使心率控制在60bpm，以減低動(dòng)脈dp/dt，如此就能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展 ？肺栓塞pulmonary emb

22、olismPE 定義 肺栓塞是由于各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等 病因年齡因素：PE 的發(fā)生年齡多在5065 歲活動(dòng)減少降低了靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力,導(dǎo)致血流淤滯,深靜脈血栓形成。靜脈曲張和血栓性靜脈炎心肺疾?。?5 %50 %的PE 患者有心肺疾病,特別心房顫動(dòng)伴心衰的患者最易發(fā)生創(chuàng)傷患者并發(fā)PE ，可能因?yàn)槭軅M織釋放某些物質(zhì)損傷了肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞或造成高凝狀態(tài)所致腫瘤:腫瘤細(xì)胞本身可以作為栓子,另外腫瘤患者的凝血機(jī)制常異常。妊娠和避孕藥 癥狀 臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一