β-阻斷劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國專家共識定稿1017復(fù)習(xí)課程

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。-阻斷劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國專家共識定稿1017-阻斷劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國專家共識第一版-阻斷劑在心血管疾病治療中占有重要地位。-阻斷劑的劑型和分類很多，適應(yīng)證不斷更新，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也越來越豐富。自20世紀(jì)60年代問世以來，-阻斷劑已經(jīng)廣泛用于抗心肌缺血、抗心律失常和抗高血壓等治療，近年來在慢性心力衰竭的治療中也確立了重要地位。在臨床實(shí)踐中需要根據(jù)不同類型-阻斷劑的藥理學(xué)特性及相關(guān)臨床研究證據(jù)來選擇恰當(dāng)?shù)乃幬?。因此，在臨床中如何合理應(yīng)用-阻斷劑仍需要統(tǒng)一認(rèn)識。-阻斷劑概述作用機(jī)制-阻斷劑

2、選擇性地與細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，競爭性、可逆性阻斷多個器官中腎上腺能受體激活產(chǎn)生的作用。-阻斷劑在心臟主要表現(xiàn)負(fù)性頻率、負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用。-阻斷劑的作用與不同組織器官中-受體分布和交感神經(jīng)活性有關(guān)。例如，-阻斷劑對運(yùn)動時(shí)的心率影響較對安靜狀態(tài)的心率影響更明顯。同時(shí)，-阻斷劑對多種器官的作用也是治療中出現(xiàn)副作用的原因，見下表。表-1不同器官中-受體的分布和作用組織受體亞型作用心臟竇房結(jié)1,2增快心率房室結(jié)1,2加快傳導(dǎo)心房1,2增加收縮力心室1,2增加收縮力，加快傳導(dǎo)和自發(fā)除極動脈2擴(kuò)張血管靜脈2擴(kuò)張血管骨骼肌2擴(kuò)張血管，增加收縮力，葡萄糖分解，K+攝取肝臟2糖原分解胰腺2胰島素和胰高血糖素

3、分泌脂肪細(xì)胞1分解脂肪支氣管2擴(kuò)張氣管腎臟1腎素釋放膀胱和尿道2舒張子宮2舒張胃腸道2舒張神經(jīng)末梢2刺激去甲腎上腺素釋放甲狀旁腺1，2甲狀旁腺激素甲狀腺2促進(jìn)T4向T3轉(zhuǎn)化-阻斷劑通過阻斷1、2受體，部分藥物還阻斷受體等多種途徑發(fā)揮心血管保護(hù)作用，主要是阻斷了兒茶酚胺對心臟的毒性作用，可能的機(jī)制包括：抗高血壓作用：減少心輸出量，抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，抑制血管運(yùn)動中樞和外周交感神經(jīng)節(jié)前釋放去甲腎上腺素抗缺血作用：降低心率、心肌收縮力和血壓，舒張期延長而增加心肌灌注。抑制腎素-血管緊張素-醛固酮的釋放：阻斷腎上腺近髓細(xì)胞-1受體。改善左心室的結(jié)構(gòu)和功能，抑制重構(gòu)：減少心室體積、增加射血分?jǐn)?shù)、降低

4、心率、延長舒張期和冠脈灌注；減少心肌氧耗，通過脂肪組織中脂肪酸的釋放改善心肌能量產(chǎn)生，受體上調(diào)；減少心肌氧自由基?？剐穆墒С?，降低猝死率：直接電生理作用（減慢心率、減少異位起搏點(diǎn)興奮性、減慢傳導(dǎo)和延長房室結(jié)不應(yīng)期）和間接作用（減少交感驅(qū)動和心肌缺血，預(yù)防兒茶酚胺誘導(dǎo)的低鉀血癥等）。分類最常用分類方法的是將-阻斷劑分為：選擇性、非選擇性和兼具-受體阻斷作用的-阻斷劑。非選擇性-阻斷劑同時(shí)競爭性阻斷1和2受體；而選擇性受體阻斷劑對1受體親和力高于2受體，因此，也稱為選擇性1受體阻斷劑。但其對受體的選擇性作用隨著劑量的增加而減弱或消失。還有一類阻斷劑可同時(shí)通過阻斷1-受體而產(chǎn)生擴(kuò)張外周血管作用，如卡

5、維地洛和拉貝洛爾。某些藥物還可能出現(xiàn)激動劑樣作用，稱為內(nèi)在擬交感活性。具有內(nèi)在擬交感活性的藥物可以引起心率加快等不良作用，故應(yīng)該避免選用該類藥物，如：布新洛爾、吲哚洛爾、醋丁洛爾和氧稀洛爾等。另外一種分類方法是將-阻斷劑分為親脂性和親水性。親脂性藥物口服吸收迅速完全，能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但是具有首過效應(yīng)，口服生物利用度低，半衰期短，如美托洛爾和普萘洛爾。親水性藥物口服吸收不完全，通過腎臟排泄，半衰期較長，與經(jīng)過肝臟代謝的藥物沒有相互作用，很少通過血腦屏障，清除半衰期受腎功能影響（如老年和腎功能不全患者，其半衰期延長而增強(qiáng)藥物作用），如阿替洛爾和艾司洛爾。劑型-阻斷劑可經(jīng)靜脈和口服給藥，某些緊急

6、情況下需要迅速發(fā)揮作用時(shí)可以緩慢靜脈推注或靜脈持續(xù)注射，最常用的靜脈制劑是美托洛爾和艾司洛爾，需要長期治療的患者繼續(xù)口服用藥。四、禁忌證：哮喘；嚴(yán)重心動過緩或二度以上房室阻滯（未植入起搏器）；但束支或分支阻滯不是禁忌證；急性、失代償性心力衰竭；休克或低血壓狀態(tài)。五、副作用：因受體廣泛存在于體內(nèi)多個器官和組織，因此，在治療心血管疾病時(shí)可能出現(xiàn)治療以外的作用和臨床表現(xiàn)。多數(shù)情況下，如患者無禁忌證并且劑量適當(dāng)，-阻斷劑的安全性良好，但應(yīng)該避免突然停藥。心血管：-阻斷劑使心率減慢、減慢傳導(dǎo)、房室結(jié)不應(yīng)期延長，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過緩和房室阻滯，尤其是竇房結(jié)和房室結(jié)功能異常的患者。-阻斷劑通過阻斷血管2受體

7、和相對激活受體，可能引起肢端冷和“雷諾”現(xiàn)象，具有血管擴(kuò)張作用和選擇性受體阻斷劑的發(fā)生率明顯減少。-阻斷劑還可能引起冠脈收縮，部分原因是由于受體介導(dǎo)。代謝：1型糖尿病患者服用非選擇性阻斷劑會掩蓋低血糖的預(yù)警癥狀（如顫抖和心動過速），但是出汗仍然存在。胰島素依賴型糖尿病患者應(yīng)用選擇性阻斷劑，雖然長期應(yīng)用阻斷劑對血糖代謝不利，但是總體上獲益超過風(fēng)險(xiǎn)，而且研究曾發(fā)現(xiàn)卡維地洛能減少心力衰竭患者的新發(fā)糖尿病。呼吸系統(tǒng)：-阻斷劑能導(dǎo)致致命性的氣道阻力增高，哮喘和支氣管痙攣患者禁忌，慢性阻塞性肺病并非絕對禁忌。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、頭痛、睡眠異常、失眠和抑郁等在親脂性藥物更常見。性功能：-阻斷劑對某些患者可能

8、導(dǎo)致或加重性功能異常。但是不同臨床研究由于方法學(xué)不同，發(fā)生率差異較大。如果患者并不知道藥物可能對性功能有影響，報(bào)告的發(fā)生率僅為3%左右。較大劑量、長期用藥患者（尤其是冠心病患者）突然停藥會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，包括心絞痛復(fù)發(fā)、血壓升高、心率加快等，此與長期用藥后受體上調(diào)有關(guān)。六藥物相互作用-阻斷劑與很多藥物存在相互作用，如鋁鹽、消膽胺等能增加-阻斷劑的吸收，酒精、苯妥英、利福平、苯巴比妥以及吸煙可誘導(dǎo)肝臟生物轉(zhuǎn)化酶而降低藥物的血漿濃度，使親脂性-阻斷劑的半衰期延長。甲氰咪胍和肼苯達(dá)嗪通過減少肝臟的血流而增加普萘洛爾和美托洛爾的生物利用度。同時(shí)服用維拉帕米、硫氮唑酮和各種抗心律失常藥物，如胺碘酮，增加了

9、對竇房結(jié)功能和房室結(jié)傳導(dǎo)的抑制作用。-阻斷劑和其他抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)常常具有協(xié)同的降壓作用，但與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用能拮抗其降壓作用。-阻斷劑的臨床應(yīng)用-阻斷劑在心血管疾病中的應(yīng)用范圍很廣，主要包括：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心力衰竭、心律失常和猝死的預(yù)防等。在上述適應(yīng)證中有大量臨床試驗(yàn)研究均一致顯示其臨床獲益，能夠降低近期和遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率和病死率。一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1ST段抬高心肌梗死（STEMI）ST段抬高心肌梗死的急性期，對無明顯心力衰竭或低血壓的患者，-阻斷劑能限制梗死面積，減少致命性心律失常的發(fā)生，緩解胸痛和減少死亡率包括心源性猝死。ISIS-1研究證

10、實(shí)了在急性心肌梗死早期應(yīng)用優(yōu)于安慰劑。在溶栓和PCI治療時(shí)代，-阻滯劑對于STEMI患者仍然獲益。OMMIT/CCS-2研究評價(jià)了STEMI患者早期接受-阻滯劑美托洛爾的治療效益。結(jié)果顯示，美托洛爾組與安慰劑組比較，再梗死發(fā)生率顯著降低，室顫顯著減少，但總死亡率無顯著差異，主要原因是心源性休克發(fā)生增加，多出現(xiàn)在入院第天，心功能Killip34級的患者發(fā)生率較高。提示STEMI早期血液動力學(xué)不穩(wěn)定的高危病人，如合并血壓過低、心功能明顯受損等情況下應(yīng)避免使用靜脈-阻滯劑，宜在病情穩(wěn)定后改用口服-阻滯劑進(jìn)行長期治療。必須指出，該研究采用的劑量方案與國際研究相似，證實(shí)了中國人可以耐受同等劑量的-阻滯劑

11、。對于冠心病不伴心力衰竭的患者使用-阻滯劑時(shí)無需從小劑量開始，除非患者存在心動過緩及低血壓的危險(xiǎn)，并且應(yīng)該調(diào)整到患者能夠耐受的最大劑量。表-2常用-阻滯劑治療冠心病的劑量藥物劑量比索洛爾10mgqd卡維地洛12.5-25mgbid美托洛爾50-100mgbid急性期尤其是存在心動過速或高血壓患者，考慮給予靜脈-阻斷劑，隨后長期口服。給藥方法：美托洛爾，5mg靜脈緩慢推注，至少2分鐘以上，根據(jù)患者的血壓、心率和癥狀，可重復(fù)3次，間隔5分鐘，以后口服。無論是否進(jìn)行血運(yùn)重建（溶栓治療或直接PCI），只要沒有禁忌證，所有患者應(yīng)立即給予口服-阻斷劑，并長期服用。如果患者在最初24小時(shí)內(nèi)沒有用藥，應(yīng)該立即

12、給藥。如果患者在最初24小時(shí)內(nèi)因存在禁忌證而未用藥，此后應(yīng)隨時(shí)評價(jià)用藥的可能性，并盡早給予-阻滯劑。再灌注治療后缺血性胸痛復(fù)發(fā)，應(yīng)該加強(qiáng)治療，增加-阻斷劑的劑量以最大限度的減少心肌耗氧和缺血。急性期，因泵衰竭而存在低排狀態(tài)的患者不建議應(yīng)用-阻斷劑?；颊吆喜⒊溲孕牧λソ?，伴有明顯的肺水腫時(shí)，急性期用藥禁忌，但病情穩(wěn)定后出院前，應(yīng)該盡量開始給藥，從小劑量開始并注意逐漸增加劑量。合并心律失常：反復(fù)發(fā)作室顫、有血流動力學(xué)障礙的室速，電復(fù)律及抗心律失常藥效果不佳效果不佳時(shí)，有理由積極嘗試-阻斷劑，以減少心肌缺血和腎上腺能活性。伴持續(xù)性房顫或房撲或其他快速室上性心律失常而無血流動力學(xué)異常的患者，如果沒有

13、禁忌，可選擇-阻斷劑控制心室率。伴有陣發(fā)性室上性心動過速，需控制快速心室率者，應(yīng)用靜脈-阻斷劑。2非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTEACS）-阻斷劑在NSTEACS治療中的研究較少，僅有一些小規(guī)模研究或來自STEMI或穩(wěn)定心絞痛研究的間接資料。也沒有證據(jù)顯示某種-阻斷劑對ACS更優(yōu)，口服劑量應(yīng)該使安靜時(shí)目標(biāo)心率控制在50-60次/分。高?；颊呖上褥o脈用藥，但對明確有血管痙攣導(dǎo)致缺血的患者，應(yīng)該慎用。所有急性期NSTEACS患者，只要無禁忌證，盡早給予-阻斷劑；高?；颊哂绕涑掷m(xù)性胸痛，可首先靜脈，然后口服-阻斷劑抗缺血治療，長期應(yīng)用；合并左室收縮功能異常或慢性充血性心力衰竭患者應(yīng)長期應(yīng)用。3慢

14、性穩(wěn)定冠心病和冠心病二級預(yù)防-阻斷劑對于運(yùn)動誘發(fā)的心絞痛和改善運(yùn)動耐量十分有效。從心肌梗死后患者外推到穩(wěn)定心絞痛患者具有同樣的保護(hù)作用，能減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸甘油的用量，提高運(yùn)動耐量，但并沒有安慰劑對照的研究證據(jù)。TIBET研究和ASIST研究證實(shí)-阻斷劑與鈣拮抗劑療效相似，而TIBBS和IMAGE研究中則優(yōu)于鈣拮抗劑。雖然，-阻斷劑作為一類藥物具有相似的保護(hù)作用，但是具有內(nèi)在擬交感活性-阻斷劑保護(hù)作用較差。有關(guān)阿替洛爾臨床研究的薈萃分析對該藥物的價(jià)值提出了質(zhì)疑。當(dāng)-阻斷劑需要與非二氫吡啶聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意心動過緩和房室阻滯的危險(xiǎn)。所有穩(wěn)定心絞痛的患者應(yīng)用-阻斷劑的目的是控制心絞痛、預(yù)防梗

15、死和改善預(yù)后，并調(diào)整到目標(biāo)劑量。不能耐受-阻斷劑，給予硝酸酯和鈣抗劑。心肌梗死后-阻斷劑的臨床研究先于其它二級預(yù)防措施，如他汀類藥物和ACE抑制劑，多項(xiàng)關(guān)于急性心肌梗死后大規(guī)模長期存活率的研究（BHAT、APSI、CAPRICON研究）提示-阻斷劑能夠提高存活率20-25%，每治療100例患者-阻斷劑每年能減少1.2例死亡，再梗死減少0.9例。應(yīng)用普萘洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾、醋丁洛爾和卡維地洛等均優(yōu)于安慰劑，但是阿普洛爾、阿替洛爾、氧烯洛爾等制劑卻未顯示出有益處。冠心病包括穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死后患者在選擇控制血壓藥物時(shí)-阻斷劑為首選藥物之一（血壓控制目標(biāo)：血壓140/90mmHg，慢性腎臟疾

16、病或糖尿病130/80mmHg）。所有冠心病患者，無論伴或不伴心力衰竭癥狀，如無禁忌證應(yīng)長期服用-阻斷劑。中重度心室功能異常的患者，需逐漸增加劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。低?；颊撸盒氖夜δ苷；蚪咏?，已成功進(jìn)行再灌注，即使沒有明顯心律失常，無禁忌也應(yīng)該應(yīng)用。4運(yùn)動試驗(yàn)時(shí)的處理服用-阻斷劑的患者進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)可能降低其診斷和預(yù)后價(jià)值。但當(dāng)患者因進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)而決定停用-阻斷劑，應(yīng)該根據(jù)不同臨床情況，謹(jǐn)慎緩慢的停藥，以避免出現(xiàn)“反跳”而導(dǎo)致心絞痛加重或血壓升高。二、心力衰竭隨著心力衰竭發(fā)病機(jī)制和治療理念的更新，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的治療成為心力衰竭的主要策略。-阻斷劑通過阻斷交感-腎上腺素系統(tǒng)

17、，可降低心力衰竭患者的心血管事件和死亡率，減少住院率，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。CIBIS-2、MERIT-HF和COPERNICUS研究均證實(shí)了-阻斷劑長期治療對各種程度心力衰竭患者能夠明顯降低死亡率，其有益作用存在于各亞組患者，包括不同年齡、性別、心功能分級、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），缺血性或非缺血性病因。1慢性心力衰竭大規(guī)模隨機(jī)臨床研究證實(shí)能降低心力衰竭患者死亡率的-阻斷劑見下表，有證據(jù)的藥物比索洛爾，卡維地洛和琥珀酸美托洛爾，可降低死亡率，療效相似。而其他-阻斷劑并不一定具有類效應(yīng)，如果沒有禁忌證，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上（包括利尿劑、ACE抑制劑），-阻斷劑應(yīng)該用于所有穩(wěn)定的心力衰竭患者

18、，包括輕、中、重度心力衰竭患者（NYHA-），缺血性或非缺血性心肌病伴LVEF下降。表-3-阻斷劑治療心力衰竭的常用劑量藥物初始劑量（每日）目標(biāo)劑量（每日）比索洛爾1.25mg，qd10mg，qd卡維地洛3.125mg，bid體重80公斤，25mg，bid體重80公斤，50mg，bid緩釋琥珀酸美托洛爾12.5-25mg，qd200mg，qd酒石酸美托洛爾6.25mg，bid或tid50mg，tid具有器質(zhì)性心臟病或心臟重構(gòu)，但沒有出現(xiàn)心力衰竭癥狀者，包括所有近期或以往患心肌梗死的患者，無論是否有心力衰竭癥狀或EF值下降，均給予-阻斷劑。有心力衰竭病史，但目前EF正常者。所有病情和血液動力學(xué)穩(wěn)

19、定的患者，以往或現(xiàn)在有心力衰竭癥狀并且LVEF下降，?；颊吆喜⒂衅渌膊r(shí)的治療建議：心絞痛伴心力衰竭患者應(yīng)該給予-阻斷劑。推薦-阻斷劑控制心力衰竭伴房顫患者的心室率。起始用藥一旦明確診斷，病情和血液動力學(xué)穩(wěn)定后及早開始用藥。開始用藥時(shí)患者應(yīng)該沒有水腫或僅有輕微癥狀，無須靜脈正性肌力藥物。伴有水腫的患者應(yīng)該先用利尿劑，水腫控制后盡早開始應(yīng)用-阻斷劑。開始用藥前，無須服用大劑量ACEI。初始治療要謹(jǐn)慎，從小劑量開始，緩慢增加劑量至目標(biāo)劑量，只要不需要靜脈藥物治療的心力衰竭均可開始給藥。治療監(jiān)測和問題：用藥過程中注意監(jiān)測患者的生命體征和心力衰竭的癥狀。定期監(jiān)測體重，并隨時(shí)調(diào)整利尿劑的劑量；如低劑量

20、時(shí)即出現(xiàn)副作用，需等待副作用消失后，再考慮增量。患者的劑量不是根據(jù)治療的反應(yīng)，而是在能耐受的情況下調(diào)整到大型臨床研究驗(yàn)證的目標(biāo)劑量。如患者用藥中出現(xiàn)臨床癥狀惡化，盡量避免停藥，但是如果出現(xiàn)低灌注或需要使用靜脈正性肌力藥物（此時(shí)首選不依賴受體的正性肌力藥物，如磷酸二酯酶抑制劑）時(shí)應(yīng)停藥，穩(wěn)定后重新開始用藥。2急性心力衰竭（AHF）適應(yīng)證：-阻滯劑不能用以緩解AHF癥狀，而且嚴(yán)重急性心力衰竭是禁忌證。對下列情況，如伴有缺血性胸痛且止痛藥物反應(yīng)不佳、心肌缺血復(fù)發(fā)、高血壓、心動過速或心律失?；颊?，可使用靜脈-阻滯劑。濕羅音超出肺底部的AHF患者，慎用-阻滯劑。但如果患者伴有進(jìn)行性心肌缺血和心動過速，可

21、以考慮靜脈注射美托洛爾。STEMI患者伴AHF，在AHF穩(wěn)定后應(yīng)盡早使用-阻滯劑。CHF患者急性發(fā)作病情穩(wěn)定后（通常4天后）應(yīng)開始應(yīng)用-阻滯劑治療。AHF合并急性房顫患者-阻滯劑可用于對控制房顫心室率。竇性心動過速或室上性心動過速，臨床和血流動力學(xué)可以耐受時(shí)使用-阻滯劑。三、高血壓高血壓治療的主要目的是通過控制血壓至目標(biāo)水平，最大限度地降低心腦血管疾病的死亡率，并且應(yīng)該根據(jù)不同患者的臨床情況和合并疾病選擇用藥。-阻斷劑在高血壓治療中的強(qiáng)適應(yīng)證為高血壓合并心絞痛、心肌梗死后、冠脈高危險(xiǎn)患者、心力衰竭、伴有竇性心動過速或心房顫動等快速性室上性心律失常，也適用于交感神經(jīng)興奮性高的年輕患者。-阻斷劑對

22、于妊娠女性是安全的，可選普萘洛爾和拉貝洛爾。-阻斷劑可能導(dǎo)致PAD患者的外周血管痙攣并具有使間歇性跛行加重的危險(xiǎn)。但是，最近研究提示-阻斷劑對于間歇性跛行患者的行走距離和腓動脈血流沒有影響。因此，仍然可用于PAD患者，并非禁忌，尤其合并CAD和HF患者。雖然，-阻斷劑對血糖代謝有不利影響，包括胰島素敏感性降低，還可能掩蓋低血糖癥狀，這些問題通常容易處理，并不是-阻斷劑的絕對禁忌。對于不屬于強(qiáng)適應(yīng)證的高血壓患者、糖耐量異常和特殊人群如運(yùn)動員，初始治療時(shí)不首選-阻斷劑。降壓治療常常需要聯(lián)合兩種以上藥物，推薦與-阻斷劑聯(lián)合的藥物包括：利尿劑、鈣拮抗劑和受體阻斷劑。雖然，有一系列臨床研究對比了-阻斷劑

23、與其他新型的降壓藥物，且多數(shù)研究結(jié)果提示新型降壓藥物可能優(yōu)于傳統(tǒng)-阻斷劑，但是需要注意的是這些研究中比較的是水溶性的-阻斷劑阿替洛爾與新型降壓藥物，而且在死亡率終點(diǎn)沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅在新發(fā)糖尿病和卒中等終點(diǎn)上，顯示某些藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣拮抗劑優(yōu)于-阻斷劑，固上述結(jié)果尚不能擴(kuò)展到所有的-阻斷劑。高血壓患者美托洛爾動脈粥樣硬化預(yù)防（MAPHY）研究比較了選擇性1-受體阻滯劑美托洛爾和噻嗪類利尿劑對高血壓性心血管并發(fā)癥的影響。結(jié)果兩組治療后血壓降低幅度相同，但與利尿劑組相比，美托洛爾組心血管病死亡率降低27%(P=0.012)，非心血管病死亡率降低13%(P=NS)。特殊情況的降壓

24、治療繼發(fā)性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤繼發(fā)高血壓者應(yīng)該首選-阻斷劑，血壓控制后心動過速者加用-阻斷劑。主動脈夾層：可疑或確診主動脈夾層患者的治療，首選-阻斷劑降低動脈收縮壓。四、心律失常-阻斷劑具有多種直接電生理作用，包括降低正常和異常起搏點(diǎn)的興奮性，減慢傳導(dǎo)，延長房室結(jié)不應(yīng)期等，可用于預(yù)防或治療室性和室上性心律失常。1.竇性心動過速處理竇性心動過速應(yīng)發(fā)現(xiàn)并治療或去除誘因。-阻斷劑對于生理性、有癥狀的竇性心動過速，如情緒和其他焦慮相關(guān)誘發(fā)者很有效。此外，對于心肌梗死后或其他器質(zhì)性心臟病等不可逆原因?qū)е滦膭舆^速的癥狀和預(yù)后有改善作用，如充血性心力衰竭、甲狀腺毒癥、腎上腺素高動力狀態(tài)。不適當(dāng)?shù)母]性心動過速患

25、者雖然沒有隨機(jī)雙盲、安慰劑對照研究的證據(jù)，但是-阻斷劑對絕大多數(shù)病人有效，可以作為一線治療。2室上性心律失常：室上性心動過速，如陣發(fā)性室上性心動過速，應(yīng)該首選射頻消融治療，尤其是發(fā)作時(shí)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。如無條件進(jìn)行射頻治療，可選擇長期口服藥物預(yù)防發(fā)作，發(fā)作不頻繁且發(fā)作時(shí)癥狀不明顯的患者，可以應(yīng)用-阻斷劑。對于房性心動過速，-阻斷劑雖然不能十分有效控制發(fā)作，但可以通過抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室率。任何室上性心動過速并存WPW綜合征伴旁路前傳的患者禁用-阻斷劑。3.心房顫動心房顫動（房顫）的抗心律失常治療包括轉(zhuǎn)復(fù)維持竇性心律或控制心室率，但是現(xiàn)有的抗心律失常藥物復(fù)律或維持竇性心律療效差。一系列控

26、制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的比較研究，包括RACE、PIAF、STAF、AFFIRM、HOTCAF，無論對生活質(zhì)量、心力衰竭、血栓栓塞并發(fā)癥還是再住院率和死亡方面對均沒有發(fā)現(xiàn)節(jié)律控制優(yōu)于控制心室率。能夠延長房室結(jié)不應(yīng)期的藥物均能有效控制心室率，在需緊急控制心房顫動心室率時(shí)，靜脈用藥作用快而明顯，為滿意控制心室率常常需要聯(lián)合用藥?？刂菩氖衣实哪繕?biāo)是：安靜狀態(tài)下60-80次/分；中等量活動狀態(tài)下為90-115次/分。-阻斷劑能有效控制房顫心室率，尤其是交感神經(jīng)活性增高的情況下，如外科手術(shù)后。有效藥物包括阿替洛爾、索他洛爾、美托洛爾、卡維地洛，尤其對運(yùn)動誘發(fā)的心動過速優(yōu)于洋地黃。AFFIRM研究證實(shí)-阻

27、斷劑是最有效的控制心室率藥物，優(yōu)于鈣拮抗劑，但是氣管痙攣和慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)首選非二氫吡啶類鈣拮抗劑。持續(xù)性和永久性房顫患者不合并急性失代償心力衰竭，根據(jù)安靜和運(yùn)動狀態(tài)下的心室率首選-阻斷劑。不伴預(yù)激綜合征的急性房顫發(fā)作，推薦靜脈-阻斷劑控制心室率，但低血壓和心衰患者要謹(jǐn)慎。-阻斷劑與地高辛可聯(lián)合應(yīng)用控制安靜和運(yùn)動狀態(tài)下房顫患者的心室率，應(yīng)注意調(diào)節(jié)劑量避免出現(xiàn)心動過緩。心衰合并房顫的患者初始用藥要小心。重度二尖瓣狹窄合并房顫，推薦使用-阻斷劑控制心室率，改善癥狀。不推薦-阻斷劑用于轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，通常無效。在無器質(zhì)性心臟病患者預(yù)防房顫復(fù)發(fā)或減少陣發(fā)性房顫的發(fā)作，-阻斷劑有一定程度療效，如緩釋

28、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、索他洛爾等均優(yōu)于安慰劑，尤其對于交感神經(jīng)活性增高時(shí)的房顫更有效，但一般不推薦作為首選藥物。特殊情況下的治療外科手術(shù)后房顫：除非有禁忌證，建議口服-阻斷劑預(yù)防術(shù)后房顫。急性心肌梗死時(shí)房顫伴快速心室率，患者沒有臨床左心室功能不全和支氣管痙攣或房室阻滯，建議靜脈-阻斷劑。合并甲狀腺毒癥的患者，建議-阻斷劑控制心室率，除非有禁忌證。妊娠期-阻斷劑可用于控制房顫心室率。肥厚型心肌病：-阻斷劑可聯(lián)合抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，并沒有太多證據(jù)。如果房顫為交感神經(jīng)類型，應(yīng)首選-阻斷劑。不建議-阻斷劑用于伴支氣管痙攣和阻塞性肺疾病的心房顫動患者，建議選擇非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不建議

29、預(yù)激合并房顫時(shí)應(yīng)用-阻斷劑，其加快旁路傳導(dǎo)的作用還有爭議。表-4控制心室率的藥物和劑量藥物負(fù)荷劑量起效維持劑量急性發(fā)作艾司洛爾0.5mg/kg，1分鐘，靜脈5分鐘0.05-0.3mg/kg/min美托洛爾2.5-5.0mg，2分鐘，最多3次，靜脈5分鐘普萘洛爾0.15mg/kg，靜脈5分鐘非急性發(fā)作美托洛爾4-6小時(shí)25-100mg，每天兩次口服普萘洛爾60-90分鐘80-240mg，分次口服4室性心律失常-阻斷劑對控制交感神經(jīng)激活相關(guān)的室性心律失常有效，包括急性心肌梗死、圍手術(shù)期、心力衰竭和應(yīng)激導(dǎo)致的心律失常。-阻斷劑能有效預(yù)防多種情況下引發(fā)心原性猝死的心律失常，包括急性和慢性心肌缺血、心力

30、衰竭和心肌病。不伴器質(zhì)性心臟病的室性心律失?；颊叨鄶?shù)首選-阻斷劑。多數(shù)-阻斷劑能減少室早數(shù)量，普萘洛爾、索他洛爾、美托洛爾及阿替洛爾抑制持續(xù)性室速有效。-阻斷劑治療室顫偶有見效。五、心臟猝死的預(yù)防-阻斷劑的臨床獲益部分來源于其減少心原性猝死。在多種心血管疾病中，-阻斷劑均有明確適應(yīng)證用于猝死的一級和二級預(yù)防，而且獨(dú)立于如溶栓、ACEI、血管重建、抗栓等明確有益的治療。CIBIS-2、MERIT-HF研究的結(jié)果顯示在其他治療基礎(chǔ)上加用-阻斷劑可以使心力衰竭患者的猝死發(fā)生率下降40%-50%。CAPRICORN研究證實(shí)了卡維地洛對于MI后心力衰竭患者降低死亡率和猝死的危險(xiǎn)，有心衰或左心室功能障礙的

31、患者獲益更多。藥物的選擇性并非十分重要，但選擇藥物時(shí)，應(yīng)該考慮到多數(shù)臨床試驗(yàn)證據(jù)來自親脂性-阻斷劑?？傊?阻斷劑應(yīng)該作為急性心肌梗死、心肌梗死后和充血性心力衰竭患者預(yù)防猝死的必須用藥。同時(shí)，應(yīng)重視原發(fā)病的治療以及合理地選用埋藏性復(fù)律除顫器（ICD）。-阻斷劑用于下列情況猝死的預(yù)防：心力衰竭患者猝死的一級預(yù)防，首選-阻斷劑。心肌梗死急性期和心肌梗死后患者心原性猝死的一級預(yù)防。心肌梗死伴復(fù)蘇的室速/室顫，自發(fā)性持續(xù)性血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速。心肌梗死伴自發(fā)性、持續(xù)性、血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速。-阻斷劑雖然能改善肥厚性心肌病患者的癥狀，但是沒有證據(jù)顯示對預(yù)防猝死的作用。長QT綜合征首先應(yīng)該減少運(yùn)動

32、，尤其是競技性運(yùn)動，對于LQT1患者尤為重要。避免服用延長復(fù)極的藥物，尤其是具有IKr阻斷作用的藥物。藥物治療主要依靠-阻斷劑，-阻斷劑雖然有效但不能預(yù)防所有心臟事件。暈厥和心臟驟停存活的患者，經(jīng)過足夠劑量-阻斷劑（例如：普萘洛爾2-4mg/kg）治療仍然有癥狀的患者，是進(jìn)行左心交感神經(jīng)切除術(shù)或ICD的適應(yīng)證。兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）CPVT患者的藥物治療經(jīng)驗(yàn)有限，根據(jù)回顧性分析的結(jié)果-阻斷劑可能是目前唯一有效的藥物。極高危的患者需要植入ICD，例如有猝死家族史或癥狀發(fā)作早的患者。六、其他1二尖瓣脫垂沒有前瞻性研究評價(jià)-阻斷劑和抗心律失常藥物預(yù)防猝死的療效。-阻斷劑可以作為有癥狀患

33、者的一線用藥，心臟驟?；颊呖紤]植入ICD及病因治療。2肥厚型心肌病自20世紀(jì)60年代以來，-阻斷劑就用于肥厚性心肌病的治療，但是相關(guān)的臨床研究卻很少。-阻斷劑是治療肥厚性心肌病包括梗阻和非梗阻性的傳統(tǒng)治療藥物之一，-阻斷劑通過減慢心率、延長舒張期和增加心室的被動充盈改善舒張功能，還能減少LV收縮和心肌氧耗，還可能減少微血管缺血。先后有普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾用于臨床，但是治療方法沒有標(biāo)準(zhǔn)化。標(biāo)準(zhǔn)劑量-阻斷劑可減輕癥狀和運(yùn)動誘發(fā)的流出道壓力階差，但是沒有證據(jù)顯示能減輕安靜狀態(tài)下的流出道壓力階差。尚無證據(jù)顯示對物癥狀患者能延緩癥狀出現(xiàn)及改善預(yù)后。3妊娠期間的抗心律失常治療室上性心動過速：如需要

34、預(yù)防性抗心律失常治療，可首選-阻斷劑，但是在妊娠前3個月盡量避免，可能會出現(xiàn)少見的副作用，如心動過緩、低血糖、早產(chǎn)、代謝異常。普萘洛爾可能引起宮內(nèi)發(fā)育遲緩，阿替洛爾發(fā)生率也較高。最好選擇對1受體選擇性高的藥物，對外周血管和子宮的舒張影響較少。4外科圍手術(shù)期的應(yīng)用如果患者沒有-阻斷劑絕對禁忌，下列手術(shù)相關(guān)的情況應(yīng)該給予-阻斷劑。因心絞痛、癥狀性心律失常、高血壓或其他指南中推薦為I類適應(yīng)證而正服用-阻斷劑的患者，接受手術(shù)時(shí)應(yīng)該繼續(xù)服用。進(jìn)行血管手術(shù)的心臟病高?；颊撸缧g(shù)前檢查確診為冠心病或根據(jù)多重危險(xiǎn)因素確定為心臟病高?；颊?，應(yīng)給予-阻斷劑。心臟病低危且沒有服用-阻斷劑的患者可以考慮應(yīng)用。沒有禁忌

35、證，常規(guī)于CABG術(shù)前或術(shù)后早期應(yīng)用-阻斷劑作以減少CABG術(shù)后心房顫動。術(shù)前評估有冠心病或?qū)俟谛牟「呶２⑿柽M(jìn)行中高危手術(shù)的患者，應(yīng)給予-阻斷劑。5血管迷走性暈厥曾經(jīng)認(rèn)為，-阻斷劑能減輕血管迷走性暈厥患者，機(jī)械性受體激活相關(guān)的靜脈回流血量的突然減少，并阻斷循環(huán)中腎上腺素水平，但是5個長期對照臨床試驗(yàn)均沒有證實(shí)，而且短期的臨床研究還得到了相反的結(jié)果。其他神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥也沒有-阻斷劑的證據(jù)，有時(shí)還會使癥狀惡化，對于頸動脈竇綜合征和其他類型心臟抑制型暈厥的患者能加重心動過緩。因此，血管迷走性暈厥的患者沒有證據(jù)支持應(yīng)用-阻斷劑。參考文獻(xiàn)1.Lopez-SendonJ,SwedbergK,McMurra

36、yJ,TamargoJ,MaggioniAP,DargieH,TenderaM,WaagsteinF,KjekshusJ,LechatP,Torp-PedersenC;TaskForceOnBeta-BlockersoftheEuropeanSocietyofCardiology.Expertconsensusdocumentonbeta-adrenergicreceptorblockersEurHeartJ.2004Aug;25(15):1341-62.2FleisherLA,BeckmanJA,BrownKA,CalkinsH,ChaikofE,FleischmannKE,FreemanW

37、K,FroehlichJB,KasperEK,KerstenJR,RiegelB,RobbJF,SmithSCJr,JacobsAK,AdamsCD,AndersonJL,AntmanEM,FaxonDP,FusterV,HalperinJL,HiratzkaLF,HuntSA,LytleBW,NishimuraR,PageRL,RiegelB;AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesWritingCommitteetoUpdatethe2002GuidelinesonPe

38、rioperativeCardiovascularEvaluationforNoncardiacSurgery;AmericanSocietyofEchocardiography;AmericanSocietyofNuclearCardiology;HeartRhythmSociety;SocietyofCardiovascularAnesthesiologists;SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions;SocietyforVascularMedicineandBiology.ACC/AHA2006guidelineupdate

39、onperioperativecardiovascularevaluationfornoncardiacsurgery:focusedupdateonperioperativebeta-blockertherapy:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(WritingCommitteetoUpdatethe2002GuidelinesonPerioperativeCardiovascularEvaluationforNoncardiacSurge

40、ry):developedincollaborationwiththeAmericanSocietyofEchocardiography,AmericanSocietyofNuclearCardiology,HeartRhythmSociety,SocietyofCardiovascularAnesthesiologists,SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,andSocietyforVascularMedicineandBiology.Circulation.2006Jun6;113(22):2662-74.3SmithS

41、CJr,AllenJ,BlairSN,BonowRO,BrassLM,FonarowGC,GrundySM,HiratzkaL,JonesD,KrumholzHM,MoscaL,PasternakRC,PearsonT,PfefferMA,TaubertKA;AHA/ACC;NationalHeart,Lung,andBloodInstitute.AHA/ACCguidelinesforsecondarypreventionforpatientswithcoronaryandotheratheroscleroticvasculardisease:2006update:endorsedbythe

42、NationalHeart,Lung,andBloodInstitute.Circulation.2006May16;113(19):2363-72.4HuntSA,AbrahamWT,ChinMH,FeldmanAM,FrancisGS,GaniatsTG,JessupM,KonstamMA,ManciniDM,MichlK,OatesJA,RahkoPS,SilverMA,StevensonLW,YancyCW,AntmanEM,SmithSCJr,AdamsCD,AndersonJL,FaxonDP,FusterV,HalperinJL,HiratzkaLF,JacobsAK,Nishi

43、muraR,OrnatoJP,PageRL,RiegelB;AmericanCollegeofCardiology;AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines;AmericanCollegeofChestPhysicians;InternationalSocietyforHeartandLungTransplantation;HeartRhythmSociety.ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult

44、:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(WritingCommitteetoUpdatethe2001GuidelinesfortheEvaluationandManagementofHeartFailure):developedincollaborationwiththeAmericanCollegeofChestPhysiciansandtheInternationalSocietyforHeartandLungTransplantation

45、:endorsedbytheHeartRhythmSociety.Circulation.2005Sep20;112(12):e154-235.5EuropeanHeartRhythmAssociation;HeartRhythmSociety;ZipesDP,CammAJ,BorggrefeM,BuxtonAE,ChaitmanB,FromerM,GregoratosG,KleinG,MossAJ,MyerburgRJ,PrioriSG,QuinonesMA,RodenDM,SilkaMJ,TracyC,SmithSCJr,JacobsAK,AdamsCD,AntmanEM,Anderson

46、JL,HuntSA,HalperinJL,NishimuraR,OrnatoJP,PageRL,RiegelB,PrioriSG,BlancJJ,BudajA,CammAJ,DeanV,DeckersJW,DespresC,DicksteinK,LekakisJ,McGregorK,MetraM,MoraisJ,OsterspeyA,TamargoJL,ZamoranoJL;AmericanCollegeofCardiology;AmericanHeartAssociationTaskForce;EuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGu

47、idelines.ACC/AHA/ESC2006guidelinesformanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelines(WritingCommitteetoDevelopGuidelinesforManag

48、ementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath).JAmCollCardiol.2006Sep5;48(5):e247-346.6FusterV,RydenLE,CannomDS,CrijnsHJ,CurtisAB,EllenbogenKA,HalperinJL,LeHeuzeyJY,KayGN,LoweJE,OlssonSB,PrystowskyEN,TamargoJL,WannS,SmithSCJr,JacobsAK,AdamsCD,AndersonJL,AntmanEM,HalperinJL,HuntSA,NishimuraR,OrnatoJP,PageRL,RiegelB,PrioriSG,BlancJJ,BudajA,CammAJ,DeanV,DeckersJW,DespresC,DicksteinK,LekakisJ,McGregorK,MetraM,MoraisJ,OsterspeyA,TamargoJL,ZamoranoJL;AmericanCollege