妊娠的臨床生物化學(xué)課件

1、第十七章 妊娠的臨床生物化學(xué)蚌埠醫(yī)學(xué)院生化與分子生物學(xué)教研室P428-445第1頁，共49頁。1授課對象： 檢驗本科授課時數(shù)： 4學(xué)時 教學(xué)目的及要求：掌握：妊娠期的生化診斷，掌握妊娠相關(guān)的實驗室檢測指標評價。熟悉：熟悉正常妊娠。教 學(xué) 目 標第2頁，共49頁。2妊娠(pregnancy)是胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的一個復(fù)雜的生理過程。卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物的排出是妊娠的終止。利用孕婦血樣、尿液及羊水等作為標本，進行有關(guān)項目的測定是作出早孕診斷、了解胎兒在宮內(nèi)發(fā)育成熟狀態(tài)及發(fā)現(xiàn)遺傳性疾病的依據(jù)，并對開展遺傳咨詢、優(yōu)生、計劃生育及保護母子健康都起到指導(dǎo)性作用。P428第3頁，共49頁。

2、3第一節(jié)正常妊娠 正常約40周; 分三個三月期(約十三周),第一個:早期妊娠,末次月經(jīng)起-13周,卵子受精合子桑葚胚卵黃囊囊胚胚胎分裂 分化 生長形成組織器官10周形成胎兒。第二個:中期妊娠,13-26W,重要器官成熟700g,30cm。第三個:晚期妊娠,26-40W,器官完全成熟3200g,50cm，3742周可正常分娩。一、胚胎及胎兒的發(fā)育P428第4頁，共49頁。4二、胎盤（一）胎盤功能 隔離母體與胎兒的血液循環(huán)、營養(yǎng)胎兒、清除胎兒廢物和制造妊娠必需的激素，通過胎盤屏障運輸，IgG受體介導(dǎo)胎盤達半年。 （二）胎盤激素蛋白質(zhì)類激素：人類絨毛膜促性腺激素（hCG ）、胎盤泌乳素 ；類固醇類激

3、素：孕酮、雌二醇、雌三醇和雌酮，妊娠期75-95來源于胎兒-胎盤復(fù)合體 。 由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成，具多種功能。P429第5頁，共49頁。51、人類胎盤絨毛促性腺激素 是胎盤中最重要的激素。 來源：在胎盤合體滋養(yǎng)層細胞內(nèi)合成,為胎盤獨有。但男性與未受孕女性垂體分泌少量。 LH、FSH及TSH與hCG的-亞基結(jié)構(gòu)高度同源，區(qū)別僅在-亞基（也是測定的區(qū)別）。存在形式：妊娠中hCG有7種異構(gòu)體，由寡糖不同，血清中有游離的-亞基、游離的-亞基和游離的缺口型hCGn。尿液中-亞基核心片段及少量未修飾hCG和hCGn。胚胎著床后hCG的生成量呈對數(shù)遞增，妊娠8-10周達到最高峰，隨后逐漸下降，到妊

4、娠160-180天（2327W）時下降到最低點，此后稍又回升繼續(xù)保持到分娩。P429第6頁，共49頁。6排泄：肝（清除2 ml/min/m2）腎（清除0.4 ml/min/m2）中進行。hCG,hCGa,hCG妊娠末期消失。首次晨尿與血hCG有可比性。作用：（1）主要作用是在妊娠的前幾周維持卵巢黃體的分泌功能，以支持早期胚胎發(fā)育的需要。（2）亞基的生成隨妊娠期持續(xù)增加，可作為妊娠時衡量胎盤質(zhì)量的一個指標。P430第7頁，共49頁。72、胎盤催乳素來源：為單鏈多肽類激素，胎盤合體滋養(yǎng)層細胞合成與分泌，與生長激素有160個相同的氨基酸殘基序列(96同源)，與催乳素67同源。分娩前胎盤分泌量1-2g

5、/24h。作用：催乳、代謝調(diào)節(jié)、促進生長、促黃體 紅細胞 及醛固酮分泌。測定意義：滋養(yǎng)層細胞疾病，如葡萄胎PL但hCG, hCG/ PL比正常高100倍；預(yù)測先兆流產(chǎn)，此進PL持續(xù)；35周PL4.0ug/ml，先兆子癇、胎盤功能不良或?qū)m內(nèi)窒息。 也稱人類絨毛膜促生長催乳素（human chorionic somatamammotropin，hCS）P430第8頁，共49頁。83、胎盤甾體類激素：孕酮與雌激素來源：孕酮 從妊娠36天起胎盤利用母體血中的CHO合成(非孕婦血15 ng/ml)，到37周達最高峰，雌激素(雌酮、雌二醇、雌三醇)由中間產(chǎn)物17-羥孕酮合成。測定意義：在妊娠過程中維持子宮

6、內(nèi)膜的正常形態(tài)、功能、充分供血并為分娩作準備。P431第9頁，共49頁。9三、羊水（作為標本用的較少） 是胎兒在子宮內(nèi)的生存環(huán)境，10周30ml，20周400ml，38周1000ml。病理性改變（影像學(xué)檢查）：過少見于子宮內(nèi)膜生長遲緩和胎兒輸尿管異常；過多見于妊娠期糖尿病、RH血型不合等。（一）羊水量 早期類似母體血清透析液，其變化見表P432表17-2。了解一下（二）羊水的組成P431第10頁，共49頁。10四、妊娠對母體的影響妊娠過程產(chǎn)生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮質(zhì)類固醇，影響母體代謝、生理和內(nèi)分泌系統(tǒng)，所以妊娠與非妊娠婦女的正常參考值是不同的。 血常規(guī)：因血容量增加45，Hb、RBC和

7、WBC，分娩時WBC可。 凝血因子：Fib65ESR，固子、均，PT與APTT輕度縮短，但妊娠女性血栓危險性增加5倍。（一）母體血液學(xué)變化（需定期監(jiān)測）P432第11頁，共49頁。11（二）母體生物化學(xué)變化（需定期監(jiān)測）血脂（TG CHO磷脂 游離脂肪酸）40%;酶類：CHE，ALP3倍（來自胎盤）；CK可,轉(zhuǎn)氨酶輕度蛋白類：ALBGLOB；IgGIgD；皮質(zhì)醇、 甲狀腺素、 性激素結(jié)合球蛋白(三)母體腎功能的改變 20周時腎小球濾過率Cr BUN UA輕度，最后4W增加，分娩后正常；腎糖閾，蛋白質(zhì)丟失。P432第12頁，共49頁。121、孕酮 早期由黃體分泌來維持妊娠，從36天起胎盤即能產(chǎn)生

8、足夠的孕酮。2、皮質(zhì)醇 妊娠期總體3、甲狀旁腺素(PTH) ： 游離Ca不變，PTH40，新調(diào)節(jié)點。4、甲狀腺素 妊娠期TT4和TT3升高，F(xiàn)T4 在中晚輕度，很少發(fā)生甲亢及甲減，若母親已患有Graves病，可引起胎兒甲亢（自身抗體透過胎盤）5、其他 見下表（四）母體內(nèi)分泌變化P433第13頁，共49頁。13激素非妊娠婦女(范圍)妊娠后期婦女(范圍)黃體生成素（LH mIU/ml）5-252 下降促卵泡成熟激素（FSH mIU/ml）2-152 垂體生乳素（PRL ng/ml）5-25100-300 增10倍生長激素（GH ng/ml）57促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH ng/ml）7.8-120

9、12-60甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG g/L）130250300500血清總T3（TT3g/L）1520.4稍增加血清總T4（TT4g/L）6090100180血清游離T3（FT3ng/L）3.97.4稍增加血清游離T4（FT4ng/L）2040稍增加醛固酮ng/dl2-1040-150雌三醇ng/dl0.07-0.35-25孕酮ng/dl1-257.0-2501,25-(OH)2D3pg/ml10-9020-200第14頁，共49頁。14第二節(jié) 妊娠的生物化學(xué)診斷妊娠期胎兒-胎盤復(fù)合體生成多種激素（孕酮、睪酮、雌激素、hCG、hPL及P-S1G）、多種酶類，它們的含量均隨妊娠進展而變動，其中有

10、許多可出現(xiàn)在孕婦體液內(nèi)。因此測定孕婦血樣、尿液及其它體液內(nèi)這類物質(zhì)的含量可作為早孕診斷及監(jiān)護胎盤、胎兒-胎盤復(fù)合體功能，了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育，成熟及安全的手段。P434第15頁，共49頁。15一、妊娠的早期診斷臨床診斷妊娠：月經(jīng)變化情況、體檢、首次心音、超聲和血清hCG檢測。hCG變化：停經(jīng)后開始上升，810周峰值，100KU/L，確定妊娠的重要標志是血或尿的hCG。診斷依據(jù)妊 娠 期（周） U/L受精后 距末次月經(jīng)245100352003 0004610 00080 00051271490 000500 000132415265 00080 000263827403 00015 000P434第

11、16頁，共49頁。16（一）血凝抑制試驗和膠乳凝集抑制試驗定性試驗主要用于診斷早期妊娠、先兆流產(chǎn)預(yù)后的判定。稀釋試驗常用于診斷滋養(yǎng)層細胞腫瘤。濃縮試驗是葡萄胎流產(chǎn)后，惡性葡萄胎絨毛瘤化療或手術(shù)后隨訪治療結(jié)果，了解有否殘留病變或復(fù)發(fā)的重要檢查方法，定性試驗方法：玻片法，2分鐘出結(jié)果，敏感性差；試管法，2小時出結(jié)果。定量方法：免疫放射分析(IRMA)，酶聯(lián)免疫分析(ELISA)，但檢測過程稍長一些。取代定性試驗。P434第17頁，共49頁。17（二）尿液CG定性試條金標法（早早孕試劑）：是最常用的妊娠試驗， 膠體金標記技術(shù)是利用還原劑將氯化金分子聚合成為具有特定大小的膠體金顆粒，被生物學(xué)大分子(I

12、gA等)包被后,作為一種特異性的探針, 使HCG與特異性抗HCG抗體結(jié)合形成金表雙抗體夾心復(fù)合物而凝集顯色。臨床驗證準確率達99.8%以上。 膠體金試劑靈敏度25 mU/ml，能在第一次絕經(jīng)過后一天檢測出陽性的結(jié)果。檢測結(jié)果陰性的可疑受孕者，應(yīng)在4872小時后收集晨尿重新檢測。 與放免法RIA及酶免法EIA的商用試劑比較，陰性和陽性符合率都在99.9%以上。P434第18頁，共49頁。18妊娠定性試驗的注意事項一般選用首次晨尿。尿中干擾物如蛋白質(zhì)、藥物、細菌、RBC及WBC，可有假陽性。當(dāng)hCG水平太低時，可出現(xiàn)假陰性，對可疑懷孕者應(yīng)定期復(fù)檢。做好陰性與陽性對照。P434第19頁，共49頁。1

13、9血、尿hCG測定的臨床價值 是確定妊娠的重要標志。 雙胎妊娠血清hCG值比單胎增加一倍以上，妊娠10周的單胎妊娠婦女血清值為10000-12000ng/ml，而雙胎者為20000-40000ng/ml。 若孕婦血中hCG水平或連續(xù)測定呈下降趨勢，如妊娠55-110天時171umol/L，GLU UA，活檢時肝C有脂肪侵潤。（一）妊娠性脂肪肝P436第26頁，共49頁。26（二）HELLP綜合征病因：不明，與PIH、DIC及肝腎損害有關(guān),以溶血、肝酶譜升高，PLT為特征。HELLP大多發(fā)生在妊娠27到36周，也可發(fā)生在產(chǎn)后。是妊高征中十分嚴重的并發(fā)癥，胎兒死亡率高達60，孕產(chǎn)婦死亡率達24以上

14、。癥狀：常有上腹或右上腹疼痛、惡心、嘔吐、抑郁和頭痛。產(chǎn)后病人需輸血療法。P436第27頁，共49頁。27檢查：LDH急劇600U/L，AST及ALT2-10倍，貧血呈輕、中或重度，網(wǎng)織紅正常，外周血涂片可見異形紅細胞、鋼盔形紅細胞、棘紅細胞、裂紅細胞與三角形紅細胞碎片。PLT100109/L，重癥患者可以265.2umol/L或尿素10.71mmol/L。P437第30頁，共49頁。30第四節(jié) 妊娠中的胎兒疾患概念：37周前出生的嬰兒，體重2.0，或DSPC5mg/L，提示肺成熟且符合率達97-98。但在羊斷肺不成熟度方面不準確；如母親有DM，L/S2.0時IRDS發(fā)生率仍很大。P439第3

15、4頁，共49頁。34（四）泡沫穩(wěn)定性指數(shù) 操作：測定的標本也是羊水，在固定體積的未稀釋的羊水中逐漸增加乙醇的量并混合，在羊水能支持泡沫穩(wěn)定的情況下，所用乙醇的最大體積。 （五）熒光偏振 操作：標本羊水，利用熒光染料進行標記，然后測定。結(jié)果更加準確。評價過程見 P440（三）測定肺成熟度組合試驗 項目：L/S、飽和卵磷脂占總的比率、膦脂酰甘油和磷脂酰肌醇占總磷脂的比率。標本：羊水； 評價：見P439P439第35頁，共49頁。35（六）薄層小體計數(shù)薄層小體（lamellar bodies）：肺的表面活性劑微粒即能夠明顯增加羊水的濁度。 操作：用血細胞計數(shù)儀對羊水的相當(dāng)于血小板大小的薄層小體進行定

16、量計數(shù)，方法較好，結(jié)果可靠。評價：準確性高,但干擾也大。P440第36頁，共49頁。36四、胎兒的先天性缺陷1、神經(jīng)管缺陷 癥狀：發(fā)生于胚胎期受精后20-24天時在神經(jīng)盤折疊的過程中神經(jīng)管不能融合，即無腦畸形、脊柱裂和腦積水。病因：90屬于多因素遺傳病，也有葉酸缺乏,接觸苯類物質(zhì)，發(fā)生率1/1800。也有報道7/1000。產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，確診后終止妊娠。有人調(diào)查北方地區(qū)高于南方。診斷：查母體中AFP，查羊水中AFP，90以上檢出率。從受孕前到妊娠早期服用多種維生素（復(fù)合葉酸的多種維生素）可大大減低神經(jīng)管缺陷的發(fā)病率。（一）、常見胎兒先天性缺陷P440第37頁，共49頁。372、Down綜合

17、征：是最常見的染色體的嚴重病變。癥狀：智能低下、體格發(fā)育遲緩和特殊面容。患兒眼距寬，鼻梁低平，眼裂小，眼外側(cè)上斜，約30患兒伴有先天性心臟病，病因：21三體綜合征（21號染色體三次拷貝，又稱先天愚型或Down綜合征or唐氏綜合征）屬常染色體畸變，是小兒染色體病中最常見的一種，活嬰中發(fā)生率約1/(600800），母親年齡愈大，發(fā)病率愈高。60患兒在胎兒早期即夭折流產(chǎn)。因受精卵在早期分裂過程中染色體不分離所引起。診斷：羊水染色體核型分析AFP檢出33，再雌三醇58%。三聯(lián)篩查：hCG 、AFP和游離E3均。P441第38頁，共49頁。383、18三體綜合征癥狀：又稱Edwrd綜合征。宮內(nèi)生長遲緩，

18、胎動少，羊水過多。妊娠前8周及中、后期有高的流產(chǎn)及早產(chǎn)。病因：染色體缺陷，發(fā)病率為1/3500-1/8000，男女之比為1:4，發(fā)病率與母生育年齡增高有關(guān)。診斷：三聯(lián)篩查(AFP、hCG、游離E3)均。P441第39頁，共49頁。39（二）胎兒先天缺陷常用篩查指標 三聯(lián)篩查試驗：AFP、hCG、游離E3。標本取樣最適時間：妊娠1618周。 篩查試驗：單獨用母齡做為篩查指標時在假陽性率設(shè)定為5%時的檢測率為30%，使用血清多項指標與母齡結(jié)合的篩查方法可在同樣的假陽性率時使檢測率達到70-80%；妊娠中期(16-18周)篩查的血清檢測指標有：(1) AFP (2) HCG (3) uE3 (4)

19、抑制素A (Inhibin A)P441第40頁，共49頁。401、甲胎蛋白(AFP) 合成：AFP是胎兒肝細胞產(chǎn)生的一種WM70KD糖蛋白，是胎兒血清的正常成分，在電泳的區(qū)，早期卵黃囊中合成；腸及腎也產(chǎn)生少量。胎兒產(chǎn)生的AFP經(jīng)胎盤進入母體，因此在胎兒血、羊水、及母體血中的濃度差別很大。AFP在早期胚胎中可為ALB的1/10,9周時胎兒血血清達高峰（3mg/ml），最后降至0.2 mg/ml。母體血中的AFP則于妊娠10周時可檢到，16周開始上升，26周時達0.5mg/ml，以后逐漸下降，分娩后降至正常2ng/ml。新生兒在出生后一歲左右接近成人。P441第41頁，共49頁。41檢測：定性有

20、 反向間接血凝，對流免疫電泳法；定量有 放射火箭免疫電泳法、放免法（RIA，為最常用的方法）、ELISA，目前最好的方法是：酶聯(lián)免疫夾心法(IEMA)、化學(xué)發(fā)光或電化學(xué)發(fā)光法，靈敏、準確、快速、避免放射污染、易自動化。在16周測母體血清，必要時測胎兒的羊水，根據(jù)相關(guān)參數(shù)校正。意義：主要用于發(fā)現(xiàn)胎兒先天缺陷，神經(jīng)管畸形85-95母體血中AFP，而30Down綜合征AFP。P441第42頁，共49頁。42合成：胎盤分泌的一種甾體類激素。檢測：定量測定，免疫層析法，放射免疫分析法(IRMA)、IEMA，注意標本的保存；注意不同的較準物所得結(jié)果不一致。意義：Down綜合征2倍，通常16周后測定，可達20-40kU/L,還需結(jié)合二聯(lián)或三聯(lián)試驗進行篩查。2、母體血清hCGP442第43頁，共49頁。