09年第二次內(nèi)審-匯總

1、2009 年第二次內(nèi)審工作匯總一、內(nèi)審時(shí)間：2009 年 3 月 3 日至 3 月 31 日二、內(nèi)審科室：泌尿外科、骨科、心外科、麻醉科、手術(shù)室、眼科、口腔科、耳鼻喉科、介入科、科、病理科、供應(yīng)室、中、西藥劑科，即 14 個(gè)科室、部門（包括個(gè)三、審核內(nèi)容：）。1、反饋 2008 年情況及征求對內(nèi)審工作意見與建議，2009 年學(xué)習(xí)情況。（袁）2、2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)3、三級醫(yī)師查房情況（每驗(yàn)證。（呂）一份在院病志）（潘）科或教授（醫(yī)師）查房：缺少一次查房減 4 分。缺乏明確的具體診療意見如：病情分析要的鑒別）、檢查（檢驗(yàn)）、治療計(jì)劃分/項(xiàng)。1、每周至少查房一次。必減 12、內(nèi)容：和決定不清、急

2、、危、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療方案（計(jì)劃）等相關(guān)內(nèi)容。漏蓋科0.5 分/次?；蚪淌冢ㄡt(yī)師）查房長章減3、醫(yī)師查房蓋長。主治醫(yī)師查房1、首次查房：患者入院后當(dāng)日查房，病重患者次日查房，一般患者 48 小時(shí)內(nèi)完成查房。首次查房缺乏病情分析、（必要的鑒別診斷）、具體檢查（檢驗(yàn)）項(xiàng)目、具體治療意見減 1分/項(xiàng)。2、日常查房：病情需要時(shí)隨時(shí)查房，章減 0.5 分/次?；颊呙刻熘辽僖淮巍２≈鼗颊呷靸?nèi)至少一次，一般患者每周至少一次。漏蓋主治醫(yī)師查房長一次，缺一次減 2 分一次，缺一次減 2 分一次，缺一次減 2 分三天，缺一次減 3 分一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理每天3 天內(nèi)5 天內(nèi)住院醫(yī)師查房新

3、入院、手術(shù)后連續(xù)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理減 5 分自動(dòng)出院或放棄治療無患者或家屬簽字減 5 分查房4、搶救是否符合要求（每搶救病志 1 份）。（潘）內(nèi)容：（1）要有“搶救”的標(biāo)題；（2）科、正（副）病情變化醫(yī)師或最高醫(yī)師主持搶救工作并有；（3）情況、搶救時(shí)間及措施（時(shí)間具體到分鐘）。搶救搶救6 小時(shí)完成屬丙級病志，減 25 分；書寫不規(guī)范減 4 分/項(xiàng)。5、會(huì)診是否按時(shí)到位（會(huì)診 24 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診要求10 分鐘內(nèi)到達(dá)），1 份 2008 年 12 月以后會(huì)診病志，未按時(shí)到位減 15 分/次，未寫到時(shí)、分減 2 分/次。（張）6、病志書寫醫(yī)師簽字情況（每個(gè)3 份病志，張）7、

4、現(xiàn)有住院患者數(shù)，多少在應(yīng)用抗菌素，其中注射多少例，口服多少例。（張）8、麻醉科、手術(shù)室：（1）科室文件管理；（2）09 年工作計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃；（3）疑難危重品管理流程；（4）醫(yī)師交班本本書寫是否規(guī)范；（6）危重情況；（5）搶救流程。9、藥劑科：（1）科室文件歸檔管理；（）每月召開一次醫(yī)療安全會(huì)議或組會(huì)議或質(zhì)控會(huì)議；（）每季度召開一次藥事管理會(huì)議；（）每季度對全院門診處方進(jìn)行檢查，對不規(guī)范處方、錯(cuò)方、偽方及告醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦；（5）指導(dǎo)檢查各抗菌素藥物應(yīng)用是否規(guī)范；（6）況。品、放射藥品管理制度情10、病理科：（1）科室文件歸檔管理（呂）；（）每月召開一次會(huì)議或組會(huì)議或質(zhì)控會(huì)議（呂）；（3）普通病

5、理活檢4個(gè)工作日；免疫組化7 個(gè)工作日；術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間30 分鐘（潘）；（4）病理單情況（張）；（5）空氣中濃度符合要求；病理廢液處理符合要求，環(huán)境保護(hù)及合要求（張）。防護(hù)符11、供應(yīng)室：工作制度、操作常規(guī)符合院感要求。情況；（2）工作流程合理，四、審核結(jié)果：（一）泌尿外科一1、反饋 2008 年情況及征求對內(nèi)審工作意見與建議，2009 年宋學(xué)習(xí)情況。（袁）醫(yī)師接待，對內(nèi)審工作未提出意見與建議。委托2、2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證。（呂）(1)住院病案首頁填寫情況：422912， 2008 年 2 月 28 日出院，28 日改過有劃痕，病案質(zhì)量：未填。驗(yàn)證結(jié)果：病志號(hào)：4547

6、86 病案質(zhì)量：仍然未填。減 0.5分，下單。（2）醫(yī)師交班本：2007.12.18、12.20、12.24、12.26、2008.1.24、1.28、1.31 白班醫(yī)師未簽字； 2008.3.28、4.9 未寫時(shí)間 。驗(yàn)證結(jié)果：醫(yī)師交班本：2009.3.1、3.2 交班項(xiàng)目填寫不全 。減 2 分，下單。（3）實(shí)習(xí)醫(yī)師衛(wèi)生不整潔。驗(yàn)證結(jié)果：實(shí)習(xí)醫(yī)師減 5 分，下單。3、三級醫(yī)師查房情況（潘）仍然很亂，床及桌面不整潔。患者：（1）鐳，住院號(hào)：453496，目前住院 15 天, 級護(hù)理。查房：查房時(shí)間、內(nèi)容符合要求，有查房長（2）。主治醫(yī)師查房：查房 2 次，首次查房入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，有目前

7、印。符合要求。、依據(jù)和診治計(jì)劃，有主治醫(yī)師查房長條（3）住院醫(yī)師查房：次數(shù)及內(nèi)容符合要求。搶救病志 1 份）。（潘）4、搶救患者：是否符合要求（每，住院號(hào)：430234。時(shí)間符合要求，有“搶救”的標(biāo)題，內(nèi)容包括病情變化、搶救措施、具體搶救時(shí)間；未記錄主持和參加搶救的醫(yī)務(wù)及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，但有向醫(yī)師匯報(bào)病情的。5、會(huì)診是否按時(shí)到位（張）:住院號(hào)：453228，2009.2.139：00 請心內(nèi)科會(huì)診2009.2.13心內(nèi)科前來會(huì)診，會(huì)診時(shí)間未寫到時(shí)分。減 2 分6、病志書寫簽字情況（張）：（1）住院號(hào)：4532282009.2.19 8：00，下單。代主治醫(yī)生查房查房/（）2009.2.20200

8、9.2.212009.2.232009.2.262009.2.288：00，8：00 查房8：00 查房8：008：00 查房/教授查房/（2）住院號(hào)：316882，簽字符合要求。（3）住院號(hào)：4508932009.2.17 19：30 首次查房/，下單。在應(yīng)用抗菌素其中注射多少7、現(xiàn)有住院患者數(shù)，多少例，口服多少例。（張）共有患者 31 人，用抗菌素 18 人，占 58%，其中靜點(diǎn)抗生素 10人，占 32%，口服的 8 人，占 26%。（二）泌尿外科二1、反饋 2008 年情況及征求對內(nèi)審工作意見與建議，2009 年向?qū)W習(xí)情況。（袁）護(hù)士長反饋。對內(nèi)審工作未提出意見與建議。住院號(hào)：45349

9、1（住院病志、首次查房共 8 處只有 /2、2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)來查房作出解釋）、主治醫(yī)師查房、（、病程）簽字。驗(yàn)證。（呂）住院病案首頁填寫情況：423529 出院情況：劃痕。驗(yàn)證結(jié)果：病志號(hào)：454104病案質(zhì)量：已完成。3、三級醫(yī)師查房情況（潘）患者：（1）查房長讓，住院號(hào)：453596，目前住院 12 天, 級護(hù)理。查房：查房一次，內(nèi)容符合要求，但未蓋。減 0.5 分（2）：查房 2 次，首次查房鵬教授代主治醫(yī)師查房于入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，有目前依據(jù)和診治計(jì)劃, 符合要求。、。減 1 分但未蓋主治醫(yī)師查房長（3）鵬/三次,住院醫(yī)師查房：入院后及手術(shù)后連續(xù)次數(shù)及內(nèi)容符合要求。4、搶救是

10、否符合要求（每搶救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到搶救病例。5、會(huì)診是否按時(shí)到位（張）：住院號(hào)：453727，2009.2.26 普外一科請泌尿外科會(huì)診，未寫到時(shí)分。減 2 分2009.2.27 泌尿外科前來會(huì)診，未寫到時(shí)分。減 2 分，下單。6、病志書寫簽字情況（張）：住院號(hào)：453639,簽字符合要求。住院號(hào)：453883，簽字符合要求。住院號(hào)：453727，簽字符合要求。7、現(xiàn)有住院患者數(shù)，多少在應(yīng)用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（張）共有患者 29 人，用抗菌素 16 人，占 55%，其中靜點(diǎn)抗生素的 8人，占 27.5%，口服的 8 人，占 27

11、.5%。（三）骨科一1、反饋 2008 年情況及征求對內(nèi)審工作意見與建議，2009 年學(xué)習(xí)情況。（袁）醫(yī)師接待，認(rèn)為內(nèi)審很有必要，醫(yī)院、科室管理規(guī)范、有章可循，感覺比醫(yī)大要好。2、2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)疑難病例驗(yàn)證。（呂）：于 2007 年 12 月 7 日至 2008 年 1 月 25日、共4 例,自然項(xiàng)目填寫齊全，但內(nèi)容缺少個(gè)人發(fā)言及綜合意見。驗(yàn)證結(jié)果：2009 年無疑難危重病例。3、三級醫(yī)師查房情況（潘）患者：（1）豪，住院號(hào)：453318，目前住院 19 天, 級護(hù)理。教授查房：查房 3 次，內(nèi)容符合要求，有查房長（2）。主治醫(yī)師查房：查房 4 次，首次查房于入院當(dāng)日完成，有目前、依據(jù)

12、和診治計(jì)劃，符合要求。有主治醫(yī)師查房長（3）。/祖國住院醫(yī)師查房：次數(shù)及內(nèi)容符合要求。對化驗(yàn)血糖升高有分析。4、搶救是否符合要求（每搶救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到搶救病例。5、會(huì)診是否按時(shí)到位（張）：住院號(hào)：453318，2009.2.16 8：30 請心內(nèi)科會(huì)診2009.2.16 14：10 心內(nèi)外科前來會(huì)診。6、病志書寫簽字情況（張）:（1）住院號(hào)：450978,簽字符合要求。（2）住院號(hào)：453318,下單。2009.2.202009.2.232009.2.252009.2.268：008：00 查房8：00主治醫(yī)師查房/祖國教授查房/祖國（）/祖

13、國11：00 術(shù)后/祖國2009.2.27 8：002009.2.28主治醫(yī)師查房/祖國教授查房/祖國在應(yīng)用抗菌素其中注射多少7、現(xiàn)有住院患者數(shù)，多少例，口服多少例。（張）共有患者 26 人，靜點(diǎn)抗生素的 3 人，占 11.5%。（四）骨科二1、反饋2009 年護(hù)士長室存在2008 年情況及征求對內(nèi)審工作意見與建議，學(xué)習(xí)情況。（袁）接待。認(rèn)為內(nèi)容挺好，規(guī)范科室管理，對科，改進(jìn)工作。2、2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證。（呂）住院病案首頁:輸血品種無標(biāo)識(shí)，2008 年 9 月 4 日。3、三級醫(yī)師查房情況（潘）驗(yàn)證已完成患者：（1），住院號(hào)：311275，目前住院 13 天, 級護(hù)理。查房一次、王教授

14、查房 3 次：查房時(shí)間、內(nèi)容符合要求，有、教授查房長。（2）主治醫(yī)師查房：首次查房入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，共查房 4 次，內(nèi)容符合要求。有主治醫(yī)師查房長。（3）/住院醫(yī)師查房：次數(shù)及內(nèi)容符合要求。入院及術(shù)后連續(xù)4、搶救3 天，檢驗(yàn)結(jié)果有分析。是否符合要求（每搶救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到搶救病例。5、會(huì)診是否按時(shí)到位（張）：住院號(hào)：330058，2009.3.2 8：30 請心內(nèi)科會(huì)診2009.3.2 16：30 心內(nèi)外科前來會(huì)診。6、病志書寫簽字情況（張）:（1）住院號(hào)：3300582009.2.26 6：30查房/（），下單。（2）住院號(hào)：45091

15、7，下單。2009.2.262009.2.28 8：00 查房（3）住院號(hào)：311275查房/（）/2009.2.26 術(shù)后 3 天查房/（），下單。7、現(xiàn)有住院患者數(shù)，多少在應(yīng)用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（張）共有患者 39 人，應(yīng)用抗菌素 14 人，占 36%，其中靜點(diǎn)抗生素的10 人，占 26%，口服 4 人，占 10%。（五）心外科1、反饋 2008 年情況及征求對內(nèi)審工作意見與建議，2009 年學(xué)習(xí)情況。（袁）護(hù)士張接待：對內(nèi)審工作認(rèn)為很必要，督促檢查科室工作，有利于科室管理?；颊撸海ǎ≡禾?hào)：452730，3 月 2 日臨時(shí)醫(yī)囑未簽名，僅有 /）簽名。階段小結(jié)無日期，未簽名

16、，僅有 /（研究生）簽名。下單2、2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證。（呂）（1）住院病案首頁填寫情況：住院病案首頁主要填“4”；病志質(zhì)量未填。填“4”其它驗(yàn)證結(jié)果：病志號(hào)：454321病案質(zhì)量：仍然未填。減 0.5 分，下單。（2）醫(yī)生交班本：2008 年 8 月 2、5、7、28 日，9 月 2 日白班未交班；9 月 2 日夜班未交班，8 月 28 日班醫(yī)師交班未簽字。驗(yàn)證結(jié)果：2008 年 12 月至 2009 年 3 月：發(fā)現(xiàn)問題：2008 年 12 月 1、2、3、4、5、6、交班時(shí)間未寫年，12 月 27 日交班時(shí)間未寫年、月，2009年 2 月 23 日白班未交班，2 月 26 日，3

17、月 1 日夜班未交班。減 13分，下單。3、三級醫(yī)師查房情況（潘）患者：（1）聲，住院號(hào)：408452，目前住院 15 天, 級護(hù)理。查房：查房時(shí)間、內(nèi)容符合要求，共查房。減 0.5 分，下單。3 次，3 月 2 日查房未蓋查房長（2）主治醫(yī)師查房：首次查房由查房代替，分于入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，條理清晰，有病例特點(diǎn)、目前、析和治療方案。有主治醫(yī)師查房長。次數(shù)及內(nèi)容符合要求，字跡工整，（3）住院醫(yī)師查房：對檢驗(yàn)、檢查結(jié)果有分析和處理。4、搶救患者：是否符合要求（每，住院號(hào)：448849。搶救病志 1 份）。（潘）及時(shí)，字跡工整，有“搶救員”的標(biāo)題，內(nèi)容包括病情變化、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人及

18、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（教授、主治醫(yī)師）；未具體用藥時(shí)間，但描述有“即刻”字樣。5、會(huì)診是否按時(shí)到位（張）：住院號(hào)：452730,2009.2.13 8:30 請呼吸內(nèi)科會(huì)診2009.2.13 20：00 呼吸內(nèi)科前來會(huì)診6、病志書寫簽字情況（張）（1）452730，（無時(shí)間）階段小結(jié) /（2）453643，簽字符合要求。（）下單7、現(xiàn)有住院患者數(shù)，多少在應(yīng)用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（張）共有患者 28 人，應(yīng)用抗菌素 15 人，占 53%，其中靜點(diǎn)抗生素的7 人，占 25%，口服的 8 人，占 28%。（六）麻醉科1、介紹本次考核內(nèi)容：（1）科室文件管理；（2）09 年工作計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃；（

19、3）品管理流程；醫(yī)師交班本疑難危重情況；本書寫是否規(guī)范；（6）危重2、趙（1）“以（2）搶救流程。送：為中心”百日活動(dòng)規(guī)劃；品保險(xiǎn)柜：已經(jīng)和后勤管理部姜部長聯(lián)系過，請麻醉科寫個(gè)材料，包括保險(xiǎn)柜規(guī)格等內(nèi)容報(bào)后勤管理部。3、2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證：醫(yī)生交班本未寫患者病床號(hào)驗(yàn)證結(jié)果：醫(yī)生交班本的所有交班內(nèi)容均未填寫患者、病志號(hào)或床號(hào)。減 20 分，下單。4、疑難危重自 08 年 12 月 1 日起共本書寫是否規(guī)范：6 例。09 年 2 月 10 日（患者：芬，住院號(hào)：442297）一般項(xiàng)目齊全，未和參加和專業(yè)技術(shù)，僅寫“全體麻醉醫(yī)生及實(shí)習(xí)、進(jìn)修”。內(nèi)容包括病情、麻醉方式、單。（七）骨科三1、反饋

20、 2008 年要點(diǎn)、人和簽名。減 2 分，下情況及征求對內(nèi)審工作意見與建議，2009 年學(xué)習(xí)情況。（袁）護(hù)士長接待：（）對內(nèi)審工作未提出意見與建議；（2）5 萬元以上設(shè)備在手術(shù)室用，無法問題，與設(shè)備部溝通中。28 床、住院號(hào)：451304，下單27/2-09查房未簽字，/趙有志（未簽字，/趙有志（）；）。28/2-09 主治醫(yī)查房2、2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證。（呂）住院病案首頁填寫:實(shí)際住院 19 天有劃痕。驗(yàn)證結(jié)果：住院病案首頁填寫符合要求，已完成。3、三級醫(yī)師查房情況（潘）患者：，住院號(hào)：450598，目前住院 19 天, 級護(hù)理。（1）查房：教授查房 2 次，內(nèi)容符合要求，有查房長。（

21、2）主治醫(yī)師查房：首次查房于入院 24 小時(shí)完成，共查房 2 次。有主治醫(yī)師查房長。符合要求。：入院和術(shù)后連續(xù)（3）要求。/住院醫(yī)師查房3 天，符合4、搶救是否符合要求（每搶救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到搶救病例。5、會(huì)診是否按時(shí)到位（張）：住院號(hào)：436242，2009.3.3 13：30 請針灸科會(huì)診2009.3.3 14：00 針灸外科前來會(huì)診。6、病志書寫簽字情況（張）住院號(hào)：436242 符合要求。住院號(hào)：286514 符合要求。（3）住院號(hào)：4509442009.2.28 8：30 劉漠震主治醫(yī)師查房/婁志遠(yuǎn)，下單。7、現(xiàn)有住院患者數(shù)，多少在應(yīng)

22、用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（張）共有患者 27 人，應(yīng)用抗菌素 17 人，占 63%，其中靜點(diǎn)抗生素的8 人，占 30%，口服 9 人，占 33%。（八）骨科四1、反饋 2008 年情況及征求對內(nèi)審工作意見與建議，2009 年學(xué)習(xí)情況。（袁）護(hù)士長接待：對內(nèi)審工作未提出意見與建議。2、2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證。（呂）醫(yī)生交班本：2008 年 8 月 26 日白班醫(yī)師未簽字。驗(yàn)證結(jié)果2008 年 12 月至 2009 年 3 月交班符合要求。已完成。3、三級醫(yī)師查房情況（潘）患者：，住院號(hào)：450849，目前住院 18 天, 級護(hù)理。（1）（康復(fù)科）各查房 1 次，查房：、內(nèi)容符合要

23、求，有查房長。：首次查房（2）傅重洋主治醫(yī)師查房于入院當(dāng)日完成，內(nèi)容和時(shí)間符合要求。有主治醫(yī)師查房長。（3）傅重洋/4、搶救住院醫(yī)師查房是否符合要求（每：符合要求。搶救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到搶救病例。5、會(huì)診是否按時(shí)到位（張）住院號(hào)：450849 2009.2.17 10：00 請高壓氧會(huì)診2009.2.17 中醫(yī)康復(fù)科高壓氧前來會(huì)診（于來忠）未寫到時(shí)分。減 2 分6、病志書寫簽字情況（張）（1）433744，符合要求。（2）450849，符合要求。（3）451540，符合要求。7、現(xiàn)有住院患者數(shù)，多少在應(yīng)用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（張）共

24、有患者 27 人，應(yīng)用抗菌素 15 人，占 55%，其中靜點(diǎn)抗生素的11 人，占 41%，口服 4 人，占 14%。（九）介入科1、反饋 2008 年情況及征求對內(nèi)審工作意見與建議，2009 年學(xué)習(xí)情況。（袁）護(hù)士長接待：（）對內(nèi)審工作表示贊同，未提出意見與建議；（2）對醫(yī)?；卦L卡未反饋提出疑問，對 5 萬元以上設(shè)備使用登記表未上報(bào)也提出疑問，經(jīng)核實(shí)后醫(yī)?；卦L卡 5 月 3 例、8 月 1 例未反饋；醫(yī)?；卦L卡達(dá)標(biāo)率85%，每10%減 5 分。5 萬元以上設(shè)備使用登記表 07 年 12 月未上報(bào)。以上問題已向林護(hù)士長及時(shí)反饋。2、2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證。（呂），住院病案首頁填寫，醫(yī)師交班本

25、，意見簿存在。年 3（1）月共本：08 年 12 月至 093 例，存在：2009 年 1 月 13 日，參加：只寫介入科全體，無個(gè)人意見及綜合意見；2009 年 2 月 9 日，參加：填寫比較具體，但無個(gè)人意見及綜合意見；2009年 3 月 4 日，參加分：填寫及介入科全體。下單，減 6（2）患者：，病志號(hào)：442694，2008 年 9 月 31 日檢驗(yàn)單在桌面上未粘貼在病志中，減 1 分。3、三級醫(yī)師查房情況（潘）患者：，住院號(hào)：453292，目前住院 19 天, 2 月 14 日由心外科轉(zhuǎn)入改級護(hù)理。（1）房長查房：查房 2 次、內(nèi)容符合要求，有查。（2）主治醫(yī)師查房：首次查房于轉(zhuǎn)入后

26、當(dāng)日完成，、紀(jì)東華主治醫(yī)師共查房 4 次，有主治醫(yī)師查房長。（3）續(xù)住院醫(yī)師查房3 天，3 月 5 日：次數(shù)及內(nèi)容符合要求，轉(zhuǎn)入后連自動(dòng)出院，有家屬和醫(yī)師簽字，符合要求。4、搶救患者：是否符合要求（每，住院號(hào)：329159。搶救病志 1 份）。（潘）及時(shí)（晚 20 點(diǎn) 06 分開始搶 ”的標(biāo)題，內(nèi)容包括病情變救，晚 20 點(diǎn) 55 分），有“搶救化、搶救措施及具體時(shí)間；未術(shù)職務(wù)。參加搶救的醫(yī)務(wù)及專業(yè)技5、會(huì)診是否按時(shí)到位（張）：住院號(hào)：451197,2009.2.24.11:00 請2009.2.24.12：00外科會(huì)診外科前來會(huì)診6、病志書寫簽字情況（張）445733，簽字符合要求。7、現(xiàn)有

27、住院患者數(shù)，多少在應(yīng)用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（張）共有患者 35 人，靜點(diǎn)抗生素的 16和 74.3%。服 26 人，分別占 45.7%（十）1、反饋2009 年科2008 年情況及征求對內(nèi)審工作意見與建議，學(xué)習(xí)情況。（袁）護(hù)士長接待：對內(nèi)審工作未提出意見與建議。2、2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證。（呂）2008 年內(nèi)審第四次內(nèi)審未下單，沒有驗(yàn)證內(nèi)容。3、三級醫(yī)師查房情況（潘）患者：（1），住院號(hào)：450582，目前住院 20 天, 級護(hù)理。查房：查房 3 次，內(nèi)容符合要求，有查房長（2。主治醫(yī)師查房：首次查房于入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，條理清晰，有病例特點(diǎn)、臨床共查房 3 次，有主治醫(yī)

28、師查房長、依據(jù)、鑒別和診療計(jì)劃。（3）住院醫(yī)師查房：入院后連續(xù)3 次，肝功檢驗(yàn)結(jié)果有分析、處理。符合要求。4、搶救是否符合要求（每搶救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到搶救病例。5、會(huì)診是否按時(shí)到位（張）住院號(hào)：450582,2009.2.15.8:00 請科會(huì)診2009.2.166、病志書寫簽字情況（張）科前來會(huì)診，未寫到時(shí)分。減 2 分住院號(hào)：450270，符合要求。住院號(hào)：408162，符合要求。（3）409711，簽字符合要求。7、現(xiàn)有住院患者數(shù)，多少在應(yīng)用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（張）共有患者 7 人，靜點(diǎn)抗生素的 1（十一）口腔科服 0 人

29、，占 14.3%。1、反饋 2008 年情況及征求對內(nèi)審工作意見與建議，2009 年學(xué)習(xí)情況。（袁）護(hù)士長接待：對內(nèi)審工作未提出意見與建議，認(rèn)為內(nèi)審很必要，幫助科室找問題，改進(jìn)工作。患者：劉玉蘭，住院號(hào)：451542，3/3-09 主治醫(yī)師查房未蓋長，減 0.5 分；3/3-09查房有日期涂改，查房未蓋長，減 0.5 分；/）簽字。下單（）簽字；3/3-09 術(shù)前小結(jié)僅有 /（2、2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證。（呂）住院病案首頁填寫情況：住院病案首頁，院感無標(biāo)識(shí)。驗(yàn)證結(jié)果：病志號(hào)：451164完成，院感：有標(biāo)識(shí)。3、三級醫(yī)師查房情況（潘）患者：（1）查房長（2包括目前，住院號(hào)：451471，目前

30、住院 9 天, 級護(hù)理。：查房 1 次，查房內(nèi)容符合要求，未蓋。減 0.5 分主治醫(yī)師查房于入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，：首次查房和診療計(jì)劃。共查房 2 次，09、依據(jù)、鑒別年 2 月 27 日主治醫(yī)師未簽字，僅有 /（住院醫(yī)師）簽字。2 次。減 1 分，下單。：入院和手術(shù)后連續(xù)均未蓋主治醫(yī)師查房長（3）住院醫(yī)師查房3 次，影像結(jié)果有醫(yī)師簽字，僅有 /徐分析，符合要求。但住院和術(shù)后小結(jié)無（4、搶救）簽字。下單。是否符合要求（每搶救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到搶救病例。5、會(huì)診是否按時(shí)到位（張）：住院號(hào)：451578,2009.3.5 13:30 請耳鼻喉科會(huì)診

31、2009.3.5 15：30 耳鼻喉科前來會(huì)診 。6、病志書寫簽字情況（張）（1）住院號(hào)：451535，符合要求。（2）住院號(hào)：242233，2009.3.2 病程下單。/（），（3）133167，2009.3.3 病程/（）下單7、現(xiàn)有住院患者數(shù)，多少在應(yīng)用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（張）共有患者 20 人，應(yīng)用抗菌素 8人，占 30%，口服 2 人，占 10%。（十二）眼科人，占 40%，其中靜點(diǎn)抗生素 61、反饋 2008 年情況及征求對內(nèi)審工作意見與建議，2009 年學(xué)習(xí)情況。（袁）護(hù)士長接待：對內(nèi)審工作未提出意見與建議，認(rèn)為內(nèi)審能督促科室加強(qiáng)管理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)2、2008 年

32、內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)。驗(yàn)證。（呂）住院病案首頁，輸血品種無標(biāo)識(shí)。驗(yàn)證結(jié)果：451463 住院病案首頁，有輸血標(biāo)識(shí)，已完成。3、三級醫(yī)師查房情況（潘）患者：林，住院號(hào)：451463，目前住院 9 天,級護(hù)理。于入院當(dāng)（1）查房：教授查房 2 次，首次查房，減 0.5 分。日完成，但未蓋教授查房長（2）主治醫(yī)師查房次，有主治醫(yī)師查房長：09 年 3 月 1 日，符合要求。主治醫(yī)師查房 1（3）4、搶救住院醫(yī)師查房：字跡工整，符合要求。是否符合要求（每搶救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到搶救病例。5、會(huì)診是否按時(shí)到位（張）：住院號(hào)：450963,2009.3.2 11:00

33、請耳鼻喉科會(huì)診2009.3.2 16：40 耳鼻喉科前來會(huì)診 。6、病志書寫簽字情況（張）住院號(hào)：451463，符合要求。住院號(hào)：350606，符合要求。住院號(hào)：450963，符合要求。7、現(xiàn)有住院患者數(shù)，多少在應(yīng)用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（張）共有患者 29 人，應(yīng)用抗菌素 13 人，占 45%，其中靜點(diǎn)抗生素的11 人，占 38%，口服 2 人，占 7%。（十三）耳鼻喉科1、反饋 2008 年情況及征求對內(nèi)審工作意見與建議，2009 年學(xué)習(xí)情況。（袁）護(hù)士長接待：對內(nèi)審工作意見與建議同眼科。2、2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證。（呂）2008 年內(nèi)審第四次內(nèi)審未下單，沒有驗(yàn)證內(nèi)容。3、

34、三級醫(yī)師查房情況（潘）患者：，住院號(hào)：450649，目前住院 18 天, 級護(hù)理。（1）查房：查房 2 次，。教授查房 4 次，內(nèi)容符合要求，有查房長（2）教授查房：共 6 次，09 年 2 月 16錄無簽字，下單，09 年 2 月 18 日為（3）任慶春主治醫(yī)師查房/簽字。：符合要求。（4）任慶春/3 次，住院醫(yī)師查房：入院和手術(shù)后連續(xù)符合要求。簽字齊全。4、搶救是否符合要求（每搶救病志 1 份）。（潘）及時(shí)，字跡工整，有“搶患者：郭金玉，住院號(hào)：439343。救”的標(biāo)題，內(nèi)容包括病情變化、搶救措施和時(shí)間；未參加搶救的醫(yī)務(wù)病情。及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，但有向二叫醫(yī)師匯報(bào)5、會(huì)診是否按時(shí)到位（張）：住

35、院號(hào)：374835,2009.2.25 8:00 請心內(nèi)科會(huì)診2009.2.25 心內(nèi)科前來會(huì)診，未寫到時(shí)分。減 2 分6、病志書寫簽字情況（張）：住院號(hào)：451544，符合要求。住院號(hào)：451744，符合要求。住院號(hào)：451547，符合要求。7、現(xiàn)有住院患者數(shù)，多少在應(yīng)用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（張）共有患者 37 人，應(yīng)用抗菌素 33 人，占 89%。其中靜點(diǎn)抗生素的26 人，占 70%，口服 7 人，占 19%。（十四）西藥劑科1、科室文件歸檔管理；（呂）科室文件歸檔管理情況：院件：09 年版評分標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（07 年 7 月）、院發(fā)（2005）39 號(hào)大連醫(yī)

36、存在學(xué)附屬第一醫(yī)院科室組制度。：09 年版評分標(biāo)準(zhǔn)沒有備份。2、每月召開一次每月召開一次會(huì)議或會(huì)議、組會(huì)議或質(zhì)控會(huì)議；（呂）組會(huì)議并有。3、每季度召開一次藥事管理會(huì)議；（呂）召開藥事管理會(huì)議 11/6-08、19/11-08、09 年沒有。，23/3-08、召開藥品質(zhì)量監(jiān)督小組會(huì)議，08 年有四次25/6-08、30/9-08、27/12-08、09 年沒有。4、每季度對全院門診處方進(jìn)行檢查，對不規(guī)范處方、錯(cuò)方、偽方及告醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦（潘）；西藥劑科每月對全院門診處方進(jìn)行檢查，每次100 張門診處方，填寫規(guī)范的“門診處方評價(jià)表”，內(nèi)容包括：結(jié)果、分析、門診處方用藥情況室、存在方復(fù)印留底。表，對

37、每張?zhí)幏竭M(jìn)行詳細(xì)評價(jià)，醫(yī)師、科、用藥種類（包括抗菌素）、金額并對不符合要求處5、指導(dǎo)檢查各抗菌素藥物應(yīng)用是否規(guī)范（潘）；西藥劑科每季度按國家抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)要求非手術(shù)科室、手術(shù)科室各 15 個(gè)病例，對抗菌藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行評價(jià)，上報(bào)監(jiān)測網(wǎng)，同時(shí)上報(bào)醫(yī)院。湯：指導(dǎo)檢查各抗菌素藥物應(yīng)用的工作應(yīng)由臨床知名專家進(jìn)行指導(dǎo)，藥劑科只能做一些日常工作，包括收集應(yīng)用不規(guī)范的情況和發(fā)現(xiàn)6、并向院長匯報(bào)。（以上情況湯已向匯報(bào)）品、放射藥品管理制度，過去是情況。(張)到總院領(lǐng)藥，以后毒麻藥品用量最大的是就失控了，從 2008 年 12 月收回制度從新整理，裝訂成冊，凡是的規(guī)章制度。管理。首先對、院、科規(guī)章麻藥品的

38、窗口都有一套從新修訂對的毒麻藥品要求處方、病志必須一致，超用量的需有說明。去年對麻醉科檢查 2 次，第一次問題比較多，第二次看有改進(jìn)，但沒有從根本上解決問題，品使用有處方，但收回不全；履行品流失或造成患者多余的經(jīng)濟(jì)負(fù)登記，手續(xù)不健全。擔(dān)。是：品雖然上鎖管理，但用的是玻璃柜，不符合要求。查科室對毒麻藥品的檢查：2008.12，檢查內(nèi)科對毒麻藥品的管理情況，符合要求；2009.2 檢查庫房對毒麻藥品的管理情況，符合要求。（十五）中藥劑科1、科室文件歸檔管理；（呂）科室文件歸檔管理規(guī)范，院件：09 年版評分標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（07 年 7 月）、院發(fā)（2005）39 號(hào)大連醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)

39、院科室組制度。符合要求。2、每月召開一次每月召開一次會(huì)議或會(huì)議或組會(huì)議或質(zhì)控會(huì)議；（呂）組會(huì)議會(huì)議或組會(huì)議用一個(gè)本，比較規(guī)范。3、每季度召開一次藥事管理會(huì)議；（呂）藥事管理會(huì)議與西藥劑科在一起，定期與臨床溝通，對藥品供應(yīng)情況與藥品質(zhì)量進(jìn)行摸底并有三次，14/3-08、27/6-08、27/2-09。4、每季度對全院門診處方進(jìn)行檢查，對不規(guī)范處方、錯(cuò)方、偽方及告醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦；（潘）中藥劑科每月對全院門診處方進(jìn)行檢查，每次50 張門診處方，填寫 “中藥處方藥費(fèi)用5、指導(dǎo)檢查各素藥物。（潘）表”，簡要總結(jié)中藥應(yīng)用是否規(guī)范及用抗菌素藥物應(yīng)用是否規(guī)范：中藥劑科無抗菌6、7、反饋2009 年品、2008 年、放射藥品管理制度情況。情況及征求對內(nèi)審工作意見與建議，學(xué)習(xí)情況。（袁）李對質(zhì)量管理辦工作的意見與建議：醫(yī)院的質(zhì)量管理工作作用不可低估，使醫(yī)院管理經(jīng)?；?、程序化，使科室文