哮病(支氣管哮喘)中醫(yī)診療方案

1、哮?。ㄖ夤芟┲嗅t(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（張伯禮主編，人民衛(wèi)生出版社2012年出版）。發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫紺。呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等因素而誘發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。有過敏史或家族史。兩肺可聞及哮鳴音或伴有濕啰音。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，2016年）和2016GINA(全球哮喘處理和預(yù)防策略)。反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理及化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)

2、等有關(guān)；發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音；上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解； 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者結(jié)合氣道敏感性試驗(yàn)、呼出氣NO濃度測定等可幫助確診。（二）病期診斷參考中國支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，2016年）。1.急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生,或原有癥狀急劇加重,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?.慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。3.臨床緩解期：指患者無喘息、胸悶、氣急、咳嗽等癥狀,并維持

3、1年以上。（三）證候診斷1.急性發(fā)作期（1）風(fēng)哮證：喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏膩難出，無明顯寒熱傾向；起病多急，常倏忽來去；發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏，鼻塞，流涕。舌苔薄白，脈弦。 （2）寒哮證：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰色白多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。（3）熱哮證：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咯痰色黃或白，粘濁稠厚，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，煩躁不安，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。（4）陽虛喘脫危證：哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面

4、青，四肢厥冷，汗出如油，舌質(zhì)青暗、苔膩或滑,脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無根。2.慢性持續(xù)期（1）痰哮證：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿，但坐不得臥，痰多易出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩，脈滑實(shí)。（2）虛哮證：氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)粘起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。3.臨床緩解期（1）肺脾氣虛：氣短聲低，自汗，怕風(fēng)，易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。（2）肺腎兩虛：短氣息促，動(dòng)則為甚，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累?；蛭逍臒幔E紅，口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒

5、肢冷，面色蒼白，舌淡、苔白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)。二、治療方法（一）辨證論治1.急性發(fā)作期（1）風(fēng)哮證治法：祛風(fēng)解痙，宣肺平喘推薦方藥：黃龍舒喘湯加減。炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防風(fēng)等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（2）寒哮證治法：宣肺散寒，化痰平喘推薦方藥：射干麻黃湯或小青龍湯加減。射干、麻黃、細(xì)辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭＃?）熱哮證治法：清熱宣肺，化痰定喘推薦方藥：定喘湯或麻杏石甘湯加減。麻黃、黃芩、桑白皮、蘇子、半夏、銀杏、杏仁、款冬花、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（

6、4）陽虛喘脫危證治法：化痰開竅，回陽固脫推薦方藥：回陽救急湯加減。人參、炮附片、甘草、山萸肉、石菖蒲、白果、葶藶子、煅龍骨、煅牡蠣、蛤蚧等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。2.慢性持續(xù)期 （1）痰哮證治法：健脾化痰，降氣平喘推薦方藥：三子養(yǎng)親湯加減。炙麻黃、苦杏仁、橘紅、半夏、茯苓、紫蘇子、萊菔子、白芥子、訶子、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭＃?）虛哮證治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘推薦方藥：平喘固本湯加減。黃芪、胡桃肉、五味子、紫蘇子、法半夏、款冬花、陳皮、地龍等。或補(bǔ)腎益氣方加減，黃芪、淫羊藿、生地等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射液）。注：慢性持續(xù)期證型較復(fù)

7、雜，往往虛實(shí)夾雜；實(shí)證有寒熱之分，虛證當(dāng)分清肺脾氣虛或肺腎氣虛，同時(shí)還應(yīng)分清陰陽；另外還需重視兼夾證。3.臨床緩解期（1）肺脾氣虛證治法：健脾益肺，培土生金推薦方藥：玉屏風(fēng)散和六君子湯加減。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、甘草、陳皮、半夏等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸湟海＃?）肺腎氣虛證治法：補(bǔ)益肺腎，納氣平喘推薦方藥：補(bǔ)肺散合金水六君煎加減。桑白皮、熟地黃、人參、紫菀、五味子、當(dāng)歸、法半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、菟絲子、補(bǔ)骨脂等。或補(bǔ)腎益氣方（驗(yàn)方）加減，黃芪、淫羊藿、生地等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸湟海＃ǘ┢渌嗅t(yī)特色療法1.針灸治療（1）實(shí)證 HYPERLINK

8、/w/%E9%A3%8E%E5%AF%92 o 風(fēng)寒 風(fēng)寒外襲，證見 HYPERLINK /w/%E5%92%B3%E5%97%BD o 咳嗽 咳嗽，咯吐稀痰，形寒 HYPERLINK /w/%E6%97%A0%E6%B1%97 o 無汗 無汗， HYPERLINK /w/%E5%A4%B4%E7%97%9B o 頭痛 頭痛，口不渴， HYPERLINK /index.php?title=%E8%8B%94%E8%96%84%E7%99%BD&action=edit&redlink=1 o 苔薄白（尚未撰寫） 苔薄白， HYPERLINK /w/%E8%84%89%E6%B5%AE o 脈浮

9、脈浮緊。如因痰熱，多見咳痰粘膩色黃，咳痰不爽，胸中煩悶，或見身熱口渴，大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：取手太陰經(jīng)穴為主。 HYPERLINK /w/%E6%AF%AB%E9%92%88 o 毫針 毫針刺用瀉法，風(fēng)寒可酌用灸法；痰熱可兼取足陽明經(jīng)穴，不宜灸。處方： HYPERLINK /w/%E8%86%BB%E4%B8%AD o 膻中 膻中、 HYPERLINK /w/%E5%88%97%E7%BC%BA o 列缺 列缺、 HYPERLINK /w/%E8%82%BA%E4%BF%9E o 肺俞 肺俞、 HYPERLINK /w/%E5%B0%BA%E6%B3%BD o 尺澤 尺澤。風(fēng)寒加 H

10、YPERLINK /w/%E9%A3%8E%E9%97%A8 o 風(fēng)門 風(fēng)門；痰熱加 HYPERLINK /w/%E4%B8%B0%E9%9A%86 o 豐隆 豐隆；喘甚加 HYPERLINK /w/%E5%A4%A9%E7%AA%81 o 天突 天突、 HYPERLINK /w/%E5%AE%9A%E5%96%98 o 定喘 定喘。（2） HYPERLINK /w/%E8%99%9A%E8%AF%81 o 虛證 虛證主證：病久 HYPERLINK /w/%E8%82%BA%E6%B0%94 o 肺氣 肺氣不足，證見氣息短促，語言 HYPERLINK /w/%E6%97%A0%E5%8A%9B

11、 o 無力 無力，動(dòng)則汗出， HYPERLINK /w/%E8%88%8C%E8%B4%A8 o 舌質(zhì) 舌質(zhì)淡或微紅， HYPERLINK /w/%E8%84%89%E7%BB%86%E6%95%B0 o 脈細(xì)數(shù) 脈細(xì)數(shù)或軟無力。如喘促日久，以致腎虛不能 HYPERLINK /w/%E7%BA%B3%E6%B0%94 o 納氣 納氣，則神疲氣不得續(xù)，動(dòng)則 HYPERLINK /w/%E5%96%98%E6%81%AF o 喘息 喘息，汗出，肢冷， HYPERLINK /w/%E8%84%89%E8%B1%A1 o 脈象 脈象沉細(xì)。治法：調(diào)補(bǔ)肺腎之氣為主。毫針用 HYPERLINK /w/%E8

12、%A1%A5%E6%B3%95 o 補(bǔ)法 補(bǔ)法，可酌情用灸。處方：肺俞、 HYPERLINK /w/%E8%86%8F%E8%82%93%E4%BF%9E o 膏肓俞 膏肓、腎俞、氣海、 HYPERLINK /w/%E8%B6%B3%E4%B8%89%E9%87%8C o 足三里 足三里、 HYPERLINK /w/%E5%A4%AA%E6%B8%8A o 太淵 太淵、 HYPERLINK /w/%E5%A4%AA%E6%BA%AA o 太溪 太溪。療程：每日1次或隔日1次，710次為1個(gè)療程。2.穴位貼敷療法：根據(jù)病情需要，可選擇定喘、風(fēng)門、肺俞、天突、膏肓、膻中等穴位，脾虛加脾俞，腎虛加腎

13、俞。參考張氏醫(yī)通白芥子膏組方,炒白芥子、延胡索各20g，細(xì)辛、甘遂、肉桂、天南星各10g，共研細(xì)末，用生姜汁調(diào)成糊狀，將藥糊貼敷于穴位上，膠布固定。貼24小時(shí)后去藥洗凈，注意防止出現(xiàn)皮膚損傷。療程：慢性持續(xù)期，每次間隔34天，治療810次為1個(gè)療程；臨床緩解期，在三伏天，每伏各取1天做穴位貼敷，3次為1個(gè)療程，可連續(xù)做3個(gè)療程。3.拔罐：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據(jù)病情需要，可選擇大椎、風(fēng)門、肺俞、定喘、豐隆等穴位，每日或隔日拔1次，每次更換部位，拔罐時(shí)間58分鐘，10日為1療程。4.耳穴貼壓（耳穴埋豆）：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據(jù)病情需要，可選擇下屏尖、腎上腺、氣管、皮質(zhì)下、交感、

14、肺等穴位，用磁珠或王不留行固定于相應(yīng)穴位，每天按46次，以有酸脹感為度，每次35分鐘，保留37天。5.膏方：慢性持續(xù)期和臨床緩解期的患者，根據(jù)患者體質(zhì)辨證使用。哮喘發(fā)病其標(biāo)在肺，其本在腎，虛實(shí)夾雜，故臨床在扶正補(bǔ)虛的同時(shí)，宜兼顧祛邪治病；同時(shí)應(yīng)重視顧護(hù)脾胃，不可滋膩太過。方以二陳湯、七味都?xì)馔?、人參養(yǎng)榮湯等為主加減。（三）西藥治療參考中國支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，2016年）和2016GINA(全球哮喘處理和預(yù)防策略)。詳細(xì)采集病史，進(jìn)行臨床查體并結(jié)合血?dú)夥治觥⒎喂δ艿仍u估病情嚴(yán)重程度，對于哮喘重度急性發(fā)作的患者參照指南給予靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療等；病情危重者，經(jīng)上述

15、藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣等治療。有細(xì)菌感染的證據(jù)，給予抗感染治療。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.起居護(hù)理：哮喘發(fā)作時(shí)臥床休息，重者取半臥位或端坐位；寒哮、虛哮證患者的病室宜向陽溫暖，胸背部保暖；熱哮證患者的室溫宜偏涼；痰粘稠難以咯出時(shí)，注意翻身拍背。2.給藥護(hù)理：中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作有規(guī)律者，可在發(fā)作前12小時(shí)服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應(yīng)。3.飲食護(hù)理：注意飲食調(diào)護(hù)，保持大便通暢；飲食宜清淡、富營養(yǎng)，不宜過飽、過甜、過咸，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)物、煙酒等；喘憋多汗者，囑多飲水。對咳嗽痰多患者，可適當(dāng)食用化痰止咳的食療方，如杏仁、梨、

16、陳皮粥等。4.避免哮喘的誘發(fā)因素，如避免攝入引起過敏的食物，室內(nèi)不種花草，不養(yǎng)寵物，經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品等；幫助病人理解哮喘發(fā)病機(jī)制及其本質(zhì)、發(fā)作先兆、癥狀等。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測癥狀，預(yù)防發(fā)作。通過定期肺功能監(jiān)測，客觀評價(jià)哮喘病情嚴(yán)重程度；幫助病人學(xué)會(huì)在急性發(fā)作時(shí)能簡單、及時(shí)地應(yīng)對，掌握正確的藥物吸入技術(shù)，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作用，與病人共同制定哮喘長期管理、防止復(fù)發(fā)的計(jì)劃。5.勞逸適當(dāng)，防止過度疲勞，根據(jù)身體情況，作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如太極拳、內(nèi)養(yǎng)功、八段錦、慢跑等，逐步增強(qiáng)體質(zhì)，以提高抗病能力并預(yù)防疾病發(fā)展為不可逆性氣道阻塞等，防止發(fā)生猝死。三、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.基

17、于分期的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作期顯效：急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度降2級以上，或者癥狀、體征基本消失，血?dú)夥治鲋醒醴謮汉投趸挤謮号c肺功能中FEV1、PEF占預(yù)計(jì)值%等指標(biāo)明顯改善。有效：急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度降1級，癥狀、體征有所改善，血?dú)夥治鲋醒醴謮汉投趸挤謮号c肺功能中FEV1、PEF占預(yù)計(jì)值%等指標(biāo)也有所改善。無效：急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級無明顯變化，或加重、死亡。慢性持續(xù)期使用哮喘控制測試（ACT評分表），參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2016年）。完全控制：25分。部分控制：2024分。未得到控制20分。2.中醫(yī)證候療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：臨床癥狀、體征消

18、失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足30%。3.其他可供參考的化驗(yàn)及檢查指標(biāo)：如肺功能或呼氣峰流速儀、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清IgE、呼出氣NO濃度等。（二）評價(jià)方法1.哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級，參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2016年）臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮,尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常 30 次/ min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在,呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率(次/ min) 120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無, 25 mm Hg無,提示呼吸肌疲勞使用2 受體激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值百分比 80 %60 %80 % 60 %或 100 L/ min或作用時(shí)間 2 hPaO2 (吸空氣,m