icu內(nèi)值得重視的問題新

1、ICU內(nèi)值得重視的問題祈福醫(yī)院ICU 馬盛琴編輯課件一、關(guān)于患者精神狀態(tài)改變的問題 入住ICU的部分老年患者，數(shù)天后會出現(xiàn)譫妄、幻覺、煩躁，有些患者在應(yīng)用安定、咪唑安定、苯二氮卓類藥物治療后，癥狀不能緩解，譫妄、煩躁反而加劇。對出現(xiàn)此類情況應(yīng)加以重視，不能單純予以約束，防止意外發(fā)生，應(yīng)考慮三點： 1、此類老年患者因沒有親屬的陪伴，相對隔離的環(huán)境，是否出現(xiàn)ICU綜合癥。 2、老年患者因ICU內(nèi)的各類治療、護(hù)理、檢查、燈光、噪音等導(dǎo)致了睡眠障礙，出現(xiàn)煩躁、幻覺、譫妄，在應(yīng)用了苯二氮卓類藥物后，因藥物有影響睡眠結(jié)構(gòu)和認(rèn)知紊亂的副作用，增加老年病人譫妄的發(fā)生，因此應(yīng)考慮到是否藥物加重了患者的譫妄和煩躁

2、。 3、ICU患者精神狀態(tài)改變的時候應(yīng)考慮電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂和血糖的變化。編輯課件 對于ICU患者，醫(yī)護(hù)人員要重視為患者提供較好的睡眠條件，保證較好的睡眠，合理選擇用藥，在病情允許轉(zhuǎn)出的情況下盡早轉(zhuǎn)出ICU，讓親屬陪伴，預(yù)防ICU內(nèi)老年患者煩躁、譫妄等精神癥狀的出現(xiàn)。編輯課件二、血氧飽和度監(jiān)測注意的問題：動脈血氧飽和度是通過檢測動脈血對紅外光波的吸收來獲得血氧飽和度。因此要注意：任何限制動脈血流入外周組織的情況，SPO2都會下降，如在測血壓的肢體末端測SPO2。各種因素引起的外周血管的收縮，影響SPO2數(shù)，如休克、寒冷刺激。干擾光的傳播和吸收的因素也會影響其讀數(shù)，如灰指甲致指甲增厚、涂指甲

3、油、靜脈應(yīng)用亞甲藍(lán)（如亞硝酸鹽中毒）可改變血液對光的吸收。注意SPO2誤差：編輯課件碳氧血紅蛋白增加，如CO中毒，SPO2儀會將碳氧血紅蛋白誤認(rèn)為是氧合血紅蛋白，所以讀數(shù)會偏高；而高鐵血紅蛋白增加，SPO2讀數(shù)會偏低；黃疸病人因血紅蛋白代謝使碳氧血紅蛋白增加，使SPO2受影響而升高。注意血氧飽和度低時應(yīng)考慮血氧飽和度測定是否準(zhǔn)確，SPO2測定儀對氧分壓的改變不敏感：試驗證明接受氧療的病人SPO2測定儀檢測到SPO2較之前明顯下降時，PaO2已經(jīng)從140mmHg下降到65mmHg。由于自身的工作原理影響，只有當(dāng)SPO2測定儀得數(shù)值大于83%時，才能達(dá)到可以接受的3%的差值。編輯課件三、心電監(jiān)測中

4、注意的問題：1、在臨床實際工作中并非所有的患者都選擇心電監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)，應(yīng)根據(jù)患者的病情合理選擇監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，如懷疑心梗的病人應(yīng)選擇胸導(dǎo)聯(lián)，不能根據(jù)心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)的異常心電情況對病人確定診斷，必須根據(jù)心電圖檢查結(jié)果才能確立診斷。2、在安放監(jiān)護(hù)電極時，應(yīng)為電除顫電極板的放置留下足夠的位置。3、注意電極在胸腹部的位置，以獲取可靠的呼吸波形和計數(shù)。4、盡量避免心電監(jiān)測的干擾因素，如皮膚的準(zhǔn)備、電極位置、保暖避免寒顫以及和呼吸機(jī)等其他儀器之間的相互影響。5、對監(jiān)護(hù)儀顯示的波形和數(shù)據(jù)要根據(jù)病情和臨床工作經(jīng)驗辨別真?zhèn)?。編輯課件四、不要降溫毯來降溫ICU需要降溫的病人不少見，但使用降溫毯并不能達(dá)到降溫的效果。當(dāng)降溫

5、毯覆蓋或放在病人的身體下面時，增加了交感神經(jīng)緊張，導(dǎo)致皮膚血管收縮，這實際上阻止了熱量的散發(fā)并使中心體溫上升，而并非使中心體溫下降。這個生理反應(yīng)使試圖利用其他外部降溫措施來誘導(dǎo)體溫下降或使體溫正?；淖龇◤?fù)雜化了。由于寒戰(zhàn)反應(yīng)以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)代謝增加，熱量產(chǎn)生增加，結(jié)果將出現(xiàn)體溫的增加而并非降低。編輯課件五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同 “mmHg ” 常用于血壓、氧分壓、二氧化碳分壓等的計量；“cmH2O”常用于中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、機(jī)械通氣壓力、肺毛細(xì)血管楔壓等計量。值得注意的是：使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測的CVP時，監(jiān)護(hù)儀采用國際標(biāo)準(zhǔn)的計量單位 “mmHg”，因此讀出的CVP參

6、數(shù)應(yīng)乘以1.36后才能得到“cmH2O”的數(shù)值。編輯課件六、關(guān)于人工氣道：編輯課件1、 氣管插管前給病人充分預(yù)吸氧，包括簡易呼吸囊輔助呼吸，提高患者血氧含量，增加對氣管插管期間缺氧的耐受。2、 插管位置確定的最好方法： 檢測呼氣末CO2分壓：檢測到一次呼氣末CO2并不能確定氣管導(dǎo)管一定插入氣管。因為插管前的面罩通氣會有大量的氣體進(jìn)入胃內(nèi)，此時即使導(dǎo)管插入食管中，CO2監(jiān)測器也會檢測到胃內(nèi)的CO2，因此只有當(dāng)CO2監(jiān)測器檢測到至少4-5次CO2，才能確定導(dǎo)管在氣管中。聽診雙側(cè)肺野呼吸音：聽診兩側(cè)肺區(qū)呼吸音也不足以確認(rèn)氣管插管，來自食管和胃的氣流會被誤認(rèn)為是兩側(cè)呼吸音。因此，在行兩側(cè)肺區(qū)聽診時還須

7、行胃區(qū)聽診，如果胃區(qū)不存在呼吸音而肺區(qū)存在明顯的呼吸音則可以確定。編輯課件3、關(guān)于氣管插管的氣囊充氣： 目前一般使用的是低壓高容量氣囊和高壓低容量氣囊，高壓低容量氣囊的危險在于其傳導(dǎo)至氣管壁的壓力高于氣管毛細(xì)血管壓力（大約32 mmHg）時會導(dǎo)致氣管粘膜局部缺血。而低壓高容量氣囊卻能避免粘膜缺血的發(fā)生。推薦使用的氣囊內(nèi)壓力為2025mmHg。 臨床上通過觸摸指示氣囊來估計氣囊內(nèi)壓力時經(jīng)常會出現(xiàn)估值偏低的情況，即氣囊實際壓力高于估計。因此應(yīng)對氣囊內(nèi)壓力用測壓表進(jìn)行測量并保證維持在常規(guī)基礎(chǔ)值，或者正壓通氣時氣囊只要充氣至能夠清除漏氣即可（即最小封閉壓）。編輯課件4、關(guān)于誤吸：氣管插管氣囊充分膨脹不

8、能完全避免誤吸，實驗證明氣囊壓力達(dá)20-25 mmHg可較好避免誤吸，但不能完全避免，能減小氣管壁缺血性損傷。5、若無禁忌癥：氣管插管病人的床頭應(yīng)抬高至少30度：一種簡單且無需任何花費的改善機(jī)械通氣病人預(yù)后的方法，就是把病人床頭抬高30度。編輯課件一項隨機(jī)研究證明VAP的發(fā)生率從仰臥位的38%減少到8%，且機(jī)械通氣時間和住ICU的時間也縮短。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報道的能非常有效地降低機(jī)械通氣病人的發(fā)病率和死亡率的“呼吸機(jī)集束化治療”措施包括:床頭抬高30，適當(dāng)預(yù)防消化性潰瘍（PUD），適當(dāng)預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT），適當(dāng)鎮(zhèn)靜及每日評估是否具備拔管指征。編輯課件七、關(guān)于呼吸機(jī)應(yīng)用：1、濕化罐溫度的選擇：在

9、呼吸機(jī)輔助通氣過程中，濕化罐替代了上呼吸道對氣體的加溫和濕化功能。在實際工作中，有些醫(yī)護(hù)人員誤認(rèn)為濕化罐上的數(shù)值是加熱后吸入氣體的濕度，實際上數(shù)值代表的是濕化罐的功率，吸入氣體的溫度需在呼吸機(jī)管道Y型接口處監(jiān)測2、呼吸機(jī)管道位置：和氣管插管或氣管導(dǎo)管相連接的呼吸機(jī)管道的位置應(yīng)低于氣管插管或氣管切開導(dǎo)管處，防止管道內(nèi)的冷凝水逆流，預(yù)防VAP。3、采取合理的措施預(yù)防VAP發(fā)生，尤其是應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的呼吸機(jī)支持者，防止?fàn)I養(yǎng)液返流誤吸。編輯課件八、ICU血糖問題注意ICU病人（不推薦皮下注射胰島素）胰島素使用途徑：重癥病人因多種因素的影響常致血糖較高，常需要高濃度、大劑量胰島素來控制血糖。毛細(xì)血管充盈影

10、響胰島素的吸收。重癥病人在心源性休克、低血壓或使用血管加壓藥物后隨之出現(xiàn)灌注不足，皮下注射部位灌注不足可能引起胰島素吸收減慢或不確定，無法很好控制血糖。因此應(yīng)該是靜脈輸注泵入而不是皮下注射。目前證據(jù)支持在成人ICU通過靜脈泵入胰島素控制血糖達(dá)到胰島素強(qiáng)化治療目標(biāo)（BS：4.46.1mmol/L），但需要注意的是要頻繁監(jiān)測血糖避免發(fā)生低血糖。編輯課件危重病人血糖危重病人高血糖糖尿病性高血糖：空腹血糖：7mmol/L餐后血糖：11.1 mmol/L應(yīng)激性高血糖：空腹血糖：7mmol/L餐后血糖：11.1 mmol/L（兩次以上）編輯課件高血糖作為死亡率升高的一個標(biāo)志血糖水平為預(yù)測死亡率提供了另一個

11、有力的工具高血糖使患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后惡化。在糖尿病患者與非糖尿病患者之間，血糖水平與ICU的死亡率關(guān)系不同，非糖尿病患者的死亡率更高編輯課件危重病人靜脈注射胰島素調(diào)節(jié)標(biāo)尺1、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人按醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素劑量。2、目標(biāo)血糖控制在810mmol/L3、新入或轉(zhuǎn)入病人，先評估病人是否有飲食或使用TPN，如有，監(jiān)測血糖10mmol/L，即使用胰島素靜脈注射，進(jìn)入標(biāo)尺B4、如禁食，無使用TPN，有醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液者，監(jiān)測血糖10mmol/L，即使用胰島素靜脈注射，進(jìn)入標(biāo)尺C5、使用靜脈注射胰島素的病人，如禁食，應(yīng)停用胰島素靜脈注射，下次監(jiān)測血糖時進(jìn)入標(biāo)尺C編輯課件胰島素治療方案

12、的實施標(biāo)尺C血糖 值mmol/L 4 488.11010.11212.11414.11616胰島素調(diào)劑量U/h1.通知醫(yī)生2.停止胰島素靜注 3.Q1H監(jiān)測血糖直到血糖42次4. Q4H監(jiān)測血糖直到血糖10，重新進(jìn)入標(biāo)尺C011.522.53一小時后重新監(jiān)測血糖仍16改變到標(biāo)尺B編輯課件胰島素治療方案的實施標(biāo)尺B血糖 值mmol/L 4 488.11010.11212.11414.11616胰島素調(diào)劑量U/hr 1.通知醫(yī)生2.停止胰島素靜注 3.Q1H監(jiān)測血糖直到血糖42次4. Q4H監(jiān)測血糖直到血糖10，改變到標(biāo)尺c0重新進(jìn)入標(biāo)尺C23456一小時后重新監(jiān)測血糖若仍16改變到標(biāo)尺A編輯課件

13、危重病人靜脈注射胰島素調(diào)節(jié)標(biāo)尺標(biāo)尺A血糖值mmol/L 4 488.11010.11212.11414.11616胰島素調(diào)劑量U/h 1.通知醫(yī)生2.停止胰島素靜注 3.Q1H監(jiān)測血糖直到血糖42次4. Q4H監(jiān)測血糖直到血糖10，改變到標(biāo)尺B0重新進(jìn)入標(biāo)尺B3456.57.5一小時后重新監(jiān)測血糖仍16報告醫(yī)生編輯課件危重病人靜脈注射胰島素調(diào)節(jié)標(biāo)尺標(biāo)尺A標(biāo)尺B標(biāo)尺C血糖值mmol/L胰島素調(diào)節(jié)U/hr血糖值mmol/L胰島素調(diào)節(jié)U/hr血糖值mmol/L胰島素調(diào)節(jié)U/hr41、 通知醫(yī)生2、 停止胰島素靜注3、 Q1H監(jiān)測血糖直到血糖42次4、 Q4H監(jiān)測血糖直到血糖10，改變到標(biāo)尺B41、

14、通知醫(yī)生2、 停止胰島素靜注3、 Q1H監(jiān)測血糖直到血糖42次Q4H監(jiān)測血糖直到血糖10，改變到標(biāo)尺C41、 通知醫(yī)生2、 停止胰島素靜注3、 Q1H監(jiān)測血糖直到血糖42次Q4H監(jiān)測血糖直到血糖10，重新進(jìn)入標(biāo)尺C4-8 0重新進(jìn)入標(biāo)尺B4-80重新進(jìn)入標(biāo)尺C4-808-1038-10 28-10 110-12410-12310121.512.1-14512.1-14412.1-14214.1-166.514.1-16514.1-162.516 7.51小時重新監(jiān)測血糖如仍16,通知醫(yī)生16 61小時重新監(jiān)測血糖如仍16,改變到標(biāo)尺A16 31小時重新監(jiān)測血糖如仍16,改變到標(biāo)尺B編輯課件九、

15、危重病人液體管理重癥患者，水多了，會“腫”死；水少了，會“渴”死。液體平衡失調(diào)可造成機(jī)體各項平衡的紊亂。重癥醫(yī)護(hù)人員，一定要注意呵護(hù)患者的腎臟功能。 ICU普遍存在液體過負(fù)荷問題？多和少沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 液體管理改進(jìn)，其目的就是引起大家的重視，及時準(zhǔn)確的記錄患者的出入量，可提高重癥患者的搶救成功率。編輯課件液體管理的三級方式一級水平：最基本的液體管理水平，預(yù)計24h的液體平衡。二級水平：較高級的液體管理水平，以完成每小時液體平衡，從而實現(xiàn)24h的液體平衡。平衡目標(biāo)：平均脫水50ml/h。三級水平：理想的液體管理水平，擴(kuò)展了二級的概念，調(diào)節(jié)每小時凈平衡，達(dá)到要求的血液動力學(xué)指標(biāo)，如CVP，PAW

16、P。 編輯課件我科液體管理現(xiàn)狀我科現(xiàn)在的液體管理是較籠統(tǒng)的記錄方式，即掛多少液體，記錄多少。而實際上并非在此時間內(nèi)全部進(jìn)入患者體內(nèi)，總結(jié)24H出入量時，余液只是估算，微量泵泵入的液體有時患者因病情變化并未完全使用完畢，有些則剛用幾毫升就棄之不用，有些護(hù)士并未從入量中減量?；颊?4H出入量存在著一定人為的差異，而此種記錄方法也不能及時反映患者出入量平衡情況。給醫(yī)生的治療方案帶來很大的被動性，也會因此延誤患者病情，增加患者的痛苦，甚至危及患者生命，加重患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 編輯課件液體管理表時間8:009:0010:00入 量靜脈入量(ml/h)12018040胃腸入量(ml/h)606020總

17、入量累計(ml)18024060出 量尿量(ml/h)4055300大便(g/h)引流量(ml/h)202520總出量累計(ml)6080280實際凈平衡量(ml/h)120160-220實際凈平衡量累計(ml/h)12028060簽名注：實際凈平衡量累計ml=總?cè)肓靠偝隽浚?實際凈平衡量ml/h=本次實際凈平衡量累計上次實際凈平衡量累計。 編輯課件九、院感相關(guān)問題：1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(呼吸機(jī)護(hù)理包） 抬高床頭30-45度 、每次操作前后按要求洗手、每6小時一次規(guī)范的口腔護(hù)理、每2h更換一次體位，并行一次肢體主動或被動運動。進(jìn)行翻身拍背時暫停鼻飼，防止返流。、24h更換一次無菌吸痰及清潔沖洗

18、盅、吸痰管一次性使用,密閉式吸痰管定期更換、開放性吸痰時使用一次性吸痰包，拿吸痰管側(cè)手戴無菌手套，呼吸機(jī)管道應(yīng)架于空中或放在無菌治療巾上，不能污染接口端、采用帶有聲門下吸引裝置的氣管插管或氣管套管，低壓氣囊管理。、對于有胃潴留或胃動力差的患者使用胃空腸管，采用幽門下鼻飼。、使用無菌注射器或輸液器向呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)加無菌水，并保持呼吸機(jī)管道的密閉性。、使用鎮(zhèn)靜劑患者“鎮(zhèn)靜間歇期”護(hù)士定時喚醒病人，評估病人的清醒程度。編輯課件2、導(dǎo)尿管相關(guān)感染： 病人根據(jù)尿液分析和尿培養(yǎng)有泌尿系感染時應(yīng)考慮更換Foley導(dǎo)尿管，為降低泌尿系感染的風(fēng)險，應(yīng)盡早撥出Foley導(dǎo)尿管，否則Foley導(dǎo)尿管形成的細(xì)菌生物膜

19、能促進(jìn)細(xì)菌粘著，并且這層生物膜能保護(hù)細(xì)菌免受宿主免疫反應(yīng)和抗生素的清除，因此應(yīng)根據(jù)病人是否具有應(yīng)用Foley導(dǎo)尿管的指征，拔除或更換導(dǎo)尿管。 對于長期留置Foley導(dǎo)尿管病人經(jīng)常有慢性細(xì)菌定植。除非出現(xiàn)其他符合全身感染癥狀如發(fā)熱、低血壓或精神狀態(tài)的變化，否則不更換Foley導(dǎo)尿管。 選用小型號導(dǎo)尿管。編輯課件3、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血性感染： 醫(yī)生準(zhǔn)確操作，完全的隔離措施，降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染。 穿刺部位透明無菌敷料覆蓋，不建議局部應(yīng)用抗生素軟膏，而是有滲血時及時更換。 應(yīng)用管腔數(shù)最少的導(dǎo)管可降低感染率。 在導(dǎo)管入口處盡量不使用交通閥門來增加導(dǎo)管通路，以減少污染的機(jī)率。 首選鎖骨下靜脈置管，該處發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血液感染風(fēng)險最小。 對導(dǎo)管留置的必要性每天評估，盡早拔除。 中心靜脈導(dǎo)管置入、拔出時最好均采取“頭低足高位”，尤其是導(dǎo)管長期放置或有纖維鞘形成時、惡病質(zhì)病人。編輯課件4、重視手衛(wèi)生： 洗手，這一簡單但不費時的舉措，可有效降低醫(yī)院感染率，但醫(yī)務(wù)人員的依從性卻很差。手衛(wèi)生的低依從性可導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)病率和病死率明顯增加，而提高手衛(wèi)生依從性，醫(yī)院感染率可明顯下降。一般來講，醫(yī)院感染率需限制在8%-10%，但I(xiàn)CU的感染率往往高出很多。調(diào)查結(jié)果顯示在手衛(wèi)生至關(guān)重要的ICU,手衛(wèi)生依從性。編輯課件編輯課件編輯課件洗手與手衛(wèi)生消毒應(yīng)遵循