廣東省安全監(jiān)理統(tǒng)一用表(另編)6

1、.PAGE ：.；工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)平安管理體系記錄表 安監(jiān)A-01工程稱號監(jiān)理單位施工單位監(jiān)理企業(yè)平安管理機(jī)構(gòu)姓 名資歷、資歷資料平安培訓(xùn)、崗位證書情況電 話企業(yè)擔(dān)任人黃滿瑜大專主管平安監(jiān)理技術(shù)擔(dān)任人張立軍本科、注冊監(jiān)理工程師平安監(jiān)理管理部門擔(dān)任人李志雄大專工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)平安監(jiān)理組織總監(jiān)總監(jiān)代表專業(yè)監(jiān)理工程師專職平安監(jiān)理人員平安監(jiān)理制度方案措施編制方案記錄填 表 說 明1、本表一式三份，監(jiān)理單位、建立單位、施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)各一份，工程開工前填報；2、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)照實、全面填寫本表的內(nèi)容，以從平安監(jiān)理組織管理體系上保證履行平安監(jiān)理責(zé)任。3、隨表應(yīng)附相關(guān)人員資歷、資歷等證明資料及任務(wù)崗位分工與責(zé)任制度

2、。平安監(jiān)理規(guī)劃、細(xì)那么、方案、措施編制與實施登記表安監(jiān)A-02工程稱號監(jiān)理單位施工單位序號名 稱編制時間審批時間責(zé)任人備注修正記錄實施情況與問題記錄： 記錄人： 填 表 說 明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保管，以備監(jiān)理單位、建立單位、平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)照實、全面填寫本表的內(nèi)容，從平安監(jiān)理技術(shù)措施上保證履行平安監(jiān)理責(zé)任。3、隨表應(yīng)附相應(yīng)平安監(jiān)理規(guī)劃、方案、措施等文件保管在工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)也可報建立單位、施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)。施工平安涉及強(qiáng)迫性規(guī)定落實情況記錄表安監(jiān)A-03工程稱號監(jiān)理單位施工單位施工平安主控內(nèi)容強(qiáng)迫性規(guī)定的規(guī)范或規(guī)范及其條款號落

3、實執(zhí)行情況存在問題及整改記錄： 記錄人：填 表 說 明1、本表一式一份，由工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保管；監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)在監(jiān)理過程中應(yīng)照實、及時和全面填寫本表的內(nèi)容，以從國家法律、法規(guī)要求，和國家規(guī)范與規(guī)范的強(qiáng)迫性條款方面保證履行平安監(jiān)理責(zé)任。3、當(dāng)工程涉及平安強(qiáng)迫性規(guī)范或規(guī)范的條款不予落實或落實不充分時，監(jiān)理應(yīng)發(fā)出整改通知書，督促相關(guān)方限期矯正，仍未能及時整改時應(yīng)及時向建立單位和有關(guān)部門報告。平安監(jiān)理專項活動登記表安監(jiān)A-04工程稱號監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位序號活 動 名 稱參與人員情況與效果評價活動特別過程、情況及處置記錄： 記

4、錄人：填表闡明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保管；監(jiān)理單位、建立單位、平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、本表所稱平安監(jiān)理專項活動是指監(jiān)理單位在所監(jiān)理的工程工程上開展的平安專項分析評價、平安專項評審、平安專項處置、平安專題會議、平安專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)等等；3、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)在日常監(jiān)理任務(wù)中，應(yīng)注重專項平安監(jiān)理活動，并將所作的任務(wù)及效果填報本表，以表達(dá)監(jiān)理程度和責(zé)任，對專項活動中發(fā)現(xiàn)的平安問題，及時簽發(fā)整改通知單；4、平安監(jiān)理專項活動的詳細(xì)情況需求堅持書面記錄時，表后應(yīng)另附相應(yīng)資料。工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)平安檢查記錄匯總表安監(jiān)A-05工程稱號監(jiān)理單位施工單位序號檢查日期籠統(tǒng)進(jìn)度存在平

5、安隱患和整改要求情況文件編號、發(fā)出日期總監(jiān)填表人填表闡明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保管；監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實施平安監(jiān)理過程中，應(yīng)按照建筑施工平安檢查規(guī)范進(jìn)展一定的平安檢查，將定量考核與定性分析相結(jié)合，對危險性較大的工程作業(yè)定期巡查，經(jīng)過各種平安監(jiān)理活動發(fā)現(xiàn)施工中的平安問題和隱患，并填寫本表，跟蹤落實存在的問題；3、每次平安檢查應(yīng)根據(jù)所檢查的內(nèi)容和范圍設(shè)計檢查記錄表如安監(jiān)A-06、安監(jiān)A-07、安監(jiān)A-08等，本表后應(yīng)附各次檢查紀(jì)錄，填表人應(yīng)跟蹤所填寫平安問題或隱患的處理結(jié)果，定期向總監(jiān)理工程師報告；4、平安檢查及

6、日常平安監(jiān)理過程中，監(jiān)理機(jī)構(gòu)對存在的平安問題和平安隱患應(yīng)及時簽發(fā)整改通知，未能及時整改時應(yīng)及時向建立單位和有關(guān)平安監(jiān)視部門報告。 施工平安技術(shù)方案、措施落實情況監(jiān)理檢查記錄表安監(jiān)A-06工程稱號監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位序號平安監(jiān)理事項方案及審批手續(xù)程序能否完善實施過程平安交底能否充分督促實施及驗收能否完善實施責(zé)任人能否明確存在問題記 錄1發(fā)包方與承包方簽署的平安管理協(xié)議2總包方對分包進(jìn)場時的平安總交底3暫時用電施工組織設(shè)計4樁基施工方案5特殊類腳手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案9人貨電梯搭、拆方案10起重吊裝方案11井架裝、拆方案12落地操作平臺搭、拆方案13懸挑鋼平臺施工方案

7、14撤除爆破工程施工方案監(jiān)理記錄人： 總監(jiān)理工程師： 填表闡明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保管；以備監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實施平安監(jiān)理過程中，應(yīng)對施工平安技術(shù)方案、措施落實情況進(jìn)展檢查，對存在的平安問題和平安隱患應(yīng)及時簽發(fā)整改通知，未能及時整改時應(yīng)及時向建立單位和有關(guān)平安監(jiān)視部門報告；3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)詳細(xì)工程的實踐情況調(diào)整，以便切合實踐。建筑施工現(xiàn)場定期/專項平安檢查記錄表 安監(jiān)A-07工程稱號檢查范圍監(jiān)理單位施工單位應(yīng)得分/實得分總計總分值值為100分)項 目 名 稱 及 分 值平安管理(總分

8、值分值為10分)文明施工(總分值分值為20分)腳手架(總分值分值為10分)基坑支護(hù)與模板工程(總分值分值為10分)“三寶四口防護(hù)(總分值分值為10分)施工用電(總分值分值為10分)物料提升機(jī)與外用電梯(總分值分值為10分)塔吊(總分值分值為10分)起重吊裝(總分值分值為5分)施工機(jī)具(總分值分值為5分)存在的主要問題記錄監(jiān)理意見總監(jiān)理工程師： 年 月 日填表闡明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保管；以備監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實施平安監(jiān)理過程中，應(yīng)對建筑施工現(xiàn)場平安管理進(jìn)展檢查，對存在的平安問題和平安隱患應(yīng)及時簽發(fā)整改通知，未能

9、及時整改時應(yīng)及時向建立單位和有關(guān)平安監(jiān)視部門報告；3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)詳細(xì)工程的實踐情況調(diào)整，以便切合實踐。施工平安管理資料監(jiān)理檢查記錄表 安監(jiān)A-08工程稱號監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位序號資料稱號有或無共幾頁檢查結(jié)果序號資料稱號有或無共幾頁檢查結(jié)果1平安管理目的13平安網(wǎng)檢查驗收表2工程工程部管理人員名冊表14模板工程平安檢查驗收表3平安消費技術(shù)措施的編制與交底15中小型施工機(jī)具檢查驗收表4文明施工資料16塔吊準(zhǔn)用證5有關(guān)平安管理的會議紀(jì)要17外用電梯準(zhǔn)用證6施工人員平安教育記錄18施工機(jī)械防雷接地?fù)u測記錄7特種作業(yè)人員名冊和操作證復(fù)印件19附著式升降腳手架準(zhǔn)用證8平安消費檢查

10、制度及記錄20平安網(wǎng)準(zhǔn)用證9企業(yè)自檢的平安檢查評分表21洞口臨邊防護(hù)措施檢查記錄10消防任務(wù)檢查記錄22高處作業(yè)防護(hù)措施檢查記錄11暫時用電檢查驗收表23職工獎勵、處分登記12外腳手架分段檢查驗收表24安監(jiān)站簽發(fā)的檢查意見、通知書等檢查總評：參與檢查人員簽名： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日填表闡明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保管；以備監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實施平安監(jiān)理過程中，應(yīng)對建筑施工平安管理資料進(jìn)展檢查，對存在的平安問題應(yīng)及時簽發(fā)整改通知；3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)詳細(xì)工程的實踐情況調(diào)整，以便切合實踐。

11、平安隱患整改跟蹤記錄匯總表監(jiān)A-09工程稱號監(jiān)理單位施工單位序號發(fā)現(xiàn)平安問題或隱患時間平安問題或隱患情況與程度整改處置要求發(fā)文編號、發(fā)出日期處理問題的情況或結(jié)果總監(jiān)填表人填 表 說 明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保管，監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實施平安監(jiān)理過程中，應(yīng)經(jīng)過各種平安監(jiān)理活動關(guān)注施工平安，對危險性較大的工程施任務(wù)業(yè)還應(yīng)定期巡查，對發(fā)現(xiàn)施工中的平安問題和隱患，應(yīng)簽發(fā)或，并填寫本表，跟蹤落實整改；3、填表人應(yīng)跟蹤所填寫平安問題或隱患的處理結(jié)果，定期向總監(jiān)理工程師報告；4、大型、技術(shù)復(fù)雜或危險性較大的工程工程，本表也可

12、按監(jiān)理人員各自的崗位分別由責(zé)任人擔(dān)任填報，總監(jiān)理工程師督促檢查，工程監(jiān)理部定期進(jìn)展考核、總結(jié)與評價。平安隱患整改通知單監(jiān)A-10工程稱號編號致： 承包單位 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，施工現(xiàn)場存在以下平安隱患：限于 年 日前完成整改，并向我單位提出整改復(fù)查懇求?？偙O(jiān)理工程師簽章： 年 月 日簽收人： 職務(wù)： 簽收日期： 年 月 日相關(guān)方跟蹤處置記錄：簽名： 年 月 日填表闡明1、本表一式二分，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)和施工單位各保管一份，監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)在各項平安監(jiān)理活動與任務(wù)過程中，發(fā)現(xiàn)施工中存在平安事故隱患時，應(yīng)及時發(fā)出，要求施工單位限

13、期整改，防止平安事故發(fā)生；3、簽收人視不同情況應(yīng)為工程經(jīng)理、工程技術(shù)擔(dān)任人或?qū)Ｂ毱桨蚕M管理員；4、發(fā)出后，監(jiān)理人員要在一定的期限內(nèi)跟蹤復(fù)查，并做好驗證的記錄，施工單位也要做好跟蹤處置記錄；5、本表后可附存在平安隱患檢查紀(jì)錄 或相片等證據(jù)資料。施工單位平安隱患整改通知單回復(fù) 安監(jiān)A-11工程稱號編號致： 我方接到編號 的平安隱患整改通知后，已按要求完成了相應(yīng)整改處置任務(wù)，請于 年 月 日 時復(fù)查。 附報上相應(yīng)證據(jù)資料： 1、 2、 3、 承包單位章 工程經(jīng)理 年 月 日 時復(fù)查意見：平安監(jiān)理工程師 年 月 日 時審查意見： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期：_年_月_日填表闡明1、本表一式二

14、份，施工單位和工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)各保管一份，監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、施工單位接到監(jiān)理發(fā)出后，要及時整改，整改終了要及時填報本，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)及時復(fù)審，以防止平安事故發(fā)生；3、施工單位對提出的整改要求不予落實的，不得進(jìn)展下一道施工工序，監(jiān)理人員應(yīng)及時向建立單位和有關(guān)方面報告。 平安隱患暫時停工通知書監(jiān)A12工程稱號編號致： 承包單位 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，施工現(xiàn)場存在以下艱苦平安隱患： 1、 ； 2、 ； 3、 ； 現(xiàn)通知他方必需于_年_月_日_時起，對本工程的_部位工序?qū)嵤簳r停頓施工，并按下述要求做好各項整改任務(wù)： 總監(jiān)理工程師簽章： 年 月 日簽

15、收人： 職務(wù)： 簽收日期： 年 月 日各方跟蹤處置記錄： 簽名： 年 月 日填表闡明本表一式四份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位、建立單位和施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)各一份；2、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)在監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)能夠危及人身和財富艱苦損失的嚴(yán)重平安事故隱患的，應(yīng)發(fā)出，要求施工單位暫時停頓施工，進(jìn)展整改，并及時報告建立單位和施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)；3、施工單位按要求整改終了時，應(yīng)及時填報懇求復(fù)工；4、發(fā)出后，監(jiān)理人員要在一定的期限內(nèi)跟蹤復(fù)查，符合要求時及時簽發(fā)。5、本表最后一欄中，相關(guān)四方各自填寫跟蹤處置情況的記錄。 平安整改復(fù)工報審表監(jiān)A13工程稱號編號致： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)根據(jù) 年 月 日貴單位發(fā)出的“暫時停頓施工通知書編號

16、要求，工程現(xiàn)以整改終了，具備了復(fù)工條件，特此懇求復(fù)工，請核對并簽發(fā)復(fù)工審查意見。附：承包單位章：_工程擔(dān)任人：_日 期：_年_月_日復(fù)查意見：平安專業(yè)監(jiān)理工程師：_日 期：_年_月_日審查意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)蓋章：_總監(jiān)理工程師簽章：_日 期：_年_月_日填表闡明1、本表一式四份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位、建立單位和施工平安監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份；2、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)施工單位附送的整改報告進(jìn)展實地核對，平安隱患還存在的，責(zé)令繼續(xù)進(jìn)展整改；平安隱患已消除，符合復(fù)工條件的，需由總監(jiān)理工程師在上簽署贊同復(fù)工意見后，施工單位方可施工。 施工平安隱患即時監(jiān)理報告 監(jiān)A14致：_：建立行政主管部門及施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)

17、由_施工的_工程，仍存在嚴(yán)重平安事故隱患。我單位已于 年 月 日發(fā)出/編號為： 。但施工單位拒不整改/停工。特此報告！工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)章： 總監(jiān)：簽名并蓋執(zhí)業(yè)章： 年 月 日 簽收人： 職務(wù)： 簽收日期： 年 月 日報告事項詳述監(jiān)理機(jī)構(gòu)或其它相關(guān)單位曾經(jīng)采取的措施及落實情況提出處置建議和其它應(yīng)闡明的情況填表闡明1、本表一式四份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建立單位、施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)和建立行政主管部門各一份；2、本表根據(jù)廣東省建立廳粵建管字200677號通知要求編制，與其中一樣； 3、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實施平安監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在嚴(yán)重平安隱患，發(fā)出或后，施工單位拒不整改或者不停工時，該當(dāng)采用本表及時向建立單位、施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)和建立行政主管部門報告；4、本表后應(yīng)附相應(yīng)、或等證明監(jiān)理人員所作平安監(jiān)理任務(wù)的相關(guān)文件資料；支持資料。東莞市粵