《耳鼻喉科室》課件鼻出血

1、鄭大一附院 鼻科 巴云鵬鼻出血的概念鼻出血（epistaxis；nosebleed）常由鼻、鼻竇及其鄰近部位局部病變、顱面外傷，以及某些影響鼻腔血管狀態(tài)和凝血機(jī)制的全身性疾病引起，是鼻科常見癥狀和急癥之一。鼻出血的病因鼻-鼻竇疾?。?（1）創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷：局部血管或粘膜破裂而致。如鼻骨、鼻中隔或鼻竇骨折、鼻竇氣壓驟變、鼻-鼻竇手術(shù)及經(jīng)鼻插管、挖鼻或用力擤鼻和劇烈噴嚏、鼻腔異物。嚴(yán)重的鼻-鼻竇外傷、前顱窩底或中顱窩底骨折，可引起嚴(yán)重鼻出血，危及生命。 （2）炎癥：各種鼻腔和鼻竇的非特異性或特異性感染，均可損傷粘膜血管而出血。 （3）鼻中隔病變：鼻中隔偏曲、粘膜糜爛、潰瘍或穿孔。 （4）腫瘤：良

2、性腫瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纖維血管瘤，出血一般較劇。惡性腫瘤如鼻-鼻竇癌或鼻咽癌，瘤體潰爛，早期反復(fù)少量出血或血涕，晚期可因破壞較大血管致大出血。 全身性疾?。?（1）急性發(fā)熱性傳染?。毫鞲?，出血熱，麻疹，瘧疾，鼻白喉，傷寒和傳染性肝炎等。由于高熱患者體溫過高及血管神經(jīng)功能障礙，以致毛細(xì)血管破裂出血。 （2）心血管疾病：高血壓，血管硬化和充血性心力衰竭等，均可因一過性動(dòng)脈壓升高而發(fā)生鼻出血，并因鼻粘膜血管的回縮力和收縮力減弱，破裂后常不易愈合，而致反復(fù)出血不止。 （3）血液?。耗獧C(jī)制異常的疾病，如血友病、白血病、纖維蛋白形成障礙、異常蛋白血癥（如多發(fā)性骨髓瘤）、膠原性疾病和大量應(yīng)用抗凝藥物后等

3、。血小板量或質(zhì)異常的疾病，如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。鼻出血的臨床表現(xiàn)僅出血的臨床表現(xiàn)而言，輕者可僅為涕中帶血或回吸血涕，或僅少量從前鼻孔滴出；重者則可為一側(cè)或雙側(cè)鼻腔血流如注，同時(shí)經(jīng)口涌出。 以鼻粘膜出血而言，為了便于處理，出血部位大體上可有4個(gè)部位：鼻腔前部出血：該部位出血主要來自鼻中隔前下方的利特爾動(dòng)脈叢或克氏靜脈叢。一般出血量較少，可自止或較容易止血。多見于兒童和青年。 鼻腔上部出血：該部位出血常來自鼻中隔后上部，多為動(dòng)脈性出血，一般出血較劇，量較多，多數(shù)需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多見于中壯年人，有高血壓者較易發(fā)生。鼻腔后部出血：該部位出血多來自下鼻道后端的鼻-鼻咽靜

4、脈叢。出血部隱蔽，前鼻孔填塞不易壓迫到出血處，故常需行后鼻孔填塞。常見于中老年人。鼻腔粘膜彌漫性出血：此類出血多為鼻粘膜廣泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多發(fā)生在有全身性疾病如肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、血液病、急性傳染病和中毒等的患者。 鼻出血的治療原則：采取綜合治療。首先采取止血措施達(dá)到止血目的后進(jìn)行病因的檢查和治療。一般處理：情緒緊張和恐懼者，應(yīng)予以安慰，使之鎮(zhèn)靜，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。囑病人盡量勿吞咽血液，以免刺激胃部引起嘔吐，同時(shí)亦有助于掌握出血量。一般出血或小量出血者取坐位或半臥位，大量出血疑有休克者，應(yīng)取平臥低頭位。問病史：哪一側(cè)鼻腔出血或首先出血。仔細(xì)檢查鼻腔（最好在鼻內(nèi)鏡下檢查），明確

5、出血部位及嚴(yán)重程度。臨床上最多見的出血部位是鼻中隔前下部（易出血區(qū)），該部位出血一般出血量少。囑患者用手指捏緊兩側(cè)鼻翼（旨在壓迫鼻中隔前下部）1015min，同時(shí)用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，以促使血管收縮減少出血；或用浸以1麻黃素生理鹽水或0.1腎上腺素的棉片置入鼻腔暫時(shí)止血，以便尋找出血部位。 出血較劇者，可用吸引器管吸出鼻腔內(nèi)血液，并尋找出血部位。在選擇適宜的止血方法止血成功后，詳細(xì)了解病史、臨床表現(xiàn)、并做相應(yīng)的檢查以明確出血的病因，進(jìn)一步治療原發(fā)病。 常用止血方法 局部燒灼法：適用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者。傳統(tǒng)的方法有：化學(xué)藥物燒灼法：如3050硝酸銀、30三氯醋酸等點(diǎn)灼出血

6、部位。電灼法：因灼力較強(qiáng)，易造成粘膜潰瘍或軟骨壞死，若燒灼不當(dāng)，反致出血加劇，現(xiàn)已少用。但若采用火花式電灼，灼點(diǎn)集中，灼力適中，效果較好。新近的的方法如YAG激光、射頻或微波等，因操作簡(jiǎn)單，燒灼溫和，損傷小而常用。其作用機(jī)制是：破壞出血部位組織，使血管封閉或凝血。應(yīng)用燒灼法止血前，先用浸有1地卡因和0.1腎上腺素溶液的棉片麻醉和收縮出血部位及其附近粘膜。燒灼的范圍越小越好，避免燒灼過深，燒灼后涂以軟膏保護(hù)創(chuàng)面。填塞法：用于出血較劇、彌漫性出血或出血部位不明者。根據(jù)不同病因、出血量和出血部位選擇適宜的填塞材料。目前可供選擇的材料有可吸收材料和不可吸收材料兩種?？晌詹牧先绲矸酆＞d、明膠止血海綿或

7、纖維蛋白綿等。不可吸收材料如膨脹海綿、藻酸鈣纖維敷料、凡士林油紗條、抗生素油膏紗條、碘仿紗條和氣囊或水囊等。血管結(jié)扎法：對(duì)以上方法未能湊效的嚴(yán)重出血者采用此法。中鼻甲下緣平面以下出血者可選擇結(jié)扎上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈；中鼻甲下緣平面以上出血者，則選擇結(jié)扎篩前動(dòng)脈；鼻中隔前部出血者可選擇結(jié)扎上唇動(dòng)脈。但由于不是結(jié)扎責(zé)任血管，側(cè)支循環(huán)的建立常使效果不盡人意。血管栓塞法：又稱數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA）, 對(duì)嚴(yán)重后鼻孔出血具有診斷和治療雙重功效，本法用海綿微粒、鋼絲螺圈等栓塞血管，是治療經(jīng)前后鼻孔填塞仍不能止血的嚴(yán)重鼻出血的有效方法。與傳統(tǒng)的動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)相比，具有準(zhǔn)確、快速、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，不良反應(yīng)有偏癱、失語及一過性失明等。全身治療 1）鎮(zhèn)靜劑：有助于減少出血，對(duì)反復(fù)出血者尤重要。 2）止血?jiǎng)?常用立止血、安絡(luò)血、抗血纖溶芳酸（PAMBA）、止血敏、6-氨基己酸（EACA）、凝血酶等。 3）維生素：維生素C、維生素K4和維生素P。 4）鼻出血嚴(yán)重者須住院觀察，注意失血量和可能出現(xiàn)的貧血或休克。鼻腔填塞可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高，故對(duì)老年患者應(yīng)注意心肺腦功能。