2018.8肺高壓的臨床特征、診斷性評估和診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、肺高壓的臨床特征、診斷性評估和診斷標(biāo)準(zhǔn)Authors:Lewis J Rubin, MDWilliam Hopkins, MDSection Editor:Jess Mandel, MDDeputy Editor:Geraldine Finlay, MD譯審:劉忠, 主任醫(yī)師，教授Contributor Disclosures我們的所有專題都會依據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評議過程而更新。文獻評審有效期至：2018-07.|專題最后更新日期：2017-02-27.引言若懷疑患者有肺高壓，應(yīng)進行廣泛的診斷性檢查。診斷性檢查旨在確認(rèn)存在肺高壓和識別基礎(chǔ)病因。本文將總結(jié)肺高壓的臨床特征、診斷性評估和診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、。肺高壓的分類、流行病學(xué)、病因、發(fā)病機制、自然病程、治療和預(yù)后，將單獨討論。(參見“成人肺高壓的分類和預(yù)后”和“肺動脈高壓的發(fā)病機制”和“成人肺高壓的治療”)臨床表現(xiàn)肺高壓的癥狀和體征不具特異性，因此可能難以識別。最初，患者表現(xiàn)為勞力性呼吸困難和乏力。因為肺高壓為進行性，臨床表現(xiàn)會逐漸惡化，以致患者可能最終出現(xiàn)重度肺高壓伴明顯右心室衰竭的癥狀和體征如，勞力性胸痛或暈厥及充血(包括外周性水腫、腹水和胸腔積液)。其診斷常被延誤，因為肺高壓的起病特征常被錯誤歸因于年齡、失健、共存醫(yī)學(xué)問題或其他醫(yī)學(xué)問題。因此，在癥狀變?yōu)橹囟然蚝車?yán)重之前，通常不會懷疑存在肺高壓。據(jù)估計，肺高壓癥狀存在2年以上才被識別出

3、的患者超過20%1。這種情況在36歲以下患者和有共存醫(yī)學(xué)問題的患者中特別普遍。癥狀肺高壓的初始癥狀是由運動過程中無法充分增加心輸出量引起2,3。這些癥狀包括勞力性呼吸困難、嗜睡和乏力。隨著肺高壓進展及發(fā)生右心室肥厚和心衰，會出現(xiàn)其他癥狀。(參見“肺源性心臟病”)這些癥狀包括：勞力性胸痛(即，心絞痛)通常是由右心室壁應(yīng)力和心肌需氧量增加所致的心內(nèi)膜下灌注不足引起。然而，此癥狀偶爾是由擴張肺動脈動態(tài)壓迫冠狀動脈左主干引起；肺動脈干直徑40mm的患者此風(fēng)險最高4-6。勞力性暈厥是由于活動時不能增加心輸出量，或是緣于右心室中機械性刺激感受器激活所致的反射性心動過緩。外周性水腫是由于右心室衰竭、右側(cè)心臟

4、充盈壓升高及血管外容量擴大。厭食和/或右上腹疼痛是由于被動性肝淤血。不常見癥狀包括咳嗽、咯血和聲音嘶啞(Ortner綜合征)。聲音嘶啞是由擴張的肺動脈主干壓迫左喉返神經(jīng)引起。體格檢查隨著從單純性肺高壓進展為肺高壓伴右心室衰竭，患者可能出現(xiàn)以下體征：肺高壓最初的體檢發(fā)現(xiàn)通常是第二心音中肺動脈瓣成分強度增加，可能變?yōu)榭捎|及。在右心室功能保留的患者中，第二心音為窄分裂或單心音。(參見“肺源性心臟病”，關(guān)于臨床表現(xiàn)一節(jié)和“心音聽診”和“成人心臟雜音的聽診”和“心前區(qū)搏動的檢查”)隨著右心室肥厚的發(fā)生，在頸靜脈搏動中可能出現(xiàn)明顯的A波。這可能伴有右側(cè)第四心音，以及左側(cè)胸骨旁抬舉性搏動或劍突下心臟搏動增強

5、(downward subxiphoid thrust)。(參見“頸靜脈搏動的檢查”)右心室衰竭(或右束支阻滯)使第二心音分裂增寬。聽診可能聞及三尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音，偶會聞及收縮期噴射性雜音，病情更嚴(yán)重時還可聞及舒張期肺動脈反流性雜音。這些右側(cè)雜音和奔馬律隨著吸氣而加強。右心室衰竭引起的體循環(huán)靜脈高壓，可導(dǎo)致若干表現(xiàn)，如頸靜脈壓升高、右心室第三心音、以及在頸靜脈搏動中的明顯V波。還可出現(xiàn)肝腫大、搏動性肝臟、外周性水腫、腹水和胸腔積液7,8。一些肺高壓患者的病因為重度慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，甚至在無右心衰

6、竭的情況下發(fā)生水腫9。尚不完全明確此類患者中水腫的發(fā)病機制，將會單獨詳細(xì)討論10,11。(參見“肺源性心臟病”)一些患者可能還存在肺高壓基礎(chǔ)病因(如，結(jié)締組織病、心力衰竭、COPD等)的癥狀和體征。診斷性評估只要懷疑患者為肺高壓，都需要進行診斷性檢查。診斷性檢查旨在確定存在肺高壓、判斷其嚴(yán)重程度及識別其原因(流程圖 1)12。我們的方法將在下文介紹。我們的方法我們建議評估從超聲心動圖開始13。(參見下文超聲心動圖)當(dāng)超聲心動圖檢查結(jié)果不提示肺高壓時，臨床醫(yī)生需以臨床懷疑度為指導(dǎo)。如果對肺高壓的臨床懷疑度低，診斷性評估應(yīng)針對其他診斷，但如果仍然對肺高壓的臨床懷疑度高，應(yīng)考慮右心導(dǎo)管術(shù)(right

7、 heart catheterization, RHC)。當(dāng)超聲心動圖提示肺高壓時，臨床醫(yī)生應(yīng)確定超聲心動圖上左心疾病的嚴(yán)重程度是否能解釋所估計的肺高壓程度：超聲心動圖發(fā)現(xiàn)的左心疾病能夠充分解釋估計的肺高壓程度時，不需要行進一步檢查來確定肺高壓病因。若患者存在重度左心室收縮功能障礙或者重度二尖瓣或主動脈瓣疾病，這可能較為明顯。若患者存在舒張功能障礙或舒張性心力衰竭(射血分?jǐn)?shù)正常性心力衰竭)，則可能較不明顯。如果存在不確定之處，右心和左心導(dǎo)管術(shù)可能有幫助。(參見下文右心導(dǎo)管術(shù)和“心導(dǎo)管技術(shù)：正常血流動力學(xué)”)如果患者沒有左心疾病、左心疾病看起來不足以解釋估計的肺高壓程度，或可能有另一種病因，則應(yīng)

8、進行額外診斷性檢查以查找肺高壓的其他病因。這些檢查可能包括：肺功能測定(pulmonary function test, PFT)、通氣/灌注(ventilation/perfusion,V/Q)掃描、整夜血氧測定、多導(dǎo)睡眠圖和/或?qū)嶒炇覚z查(如，自身免疫血清學(xué)檢查、HIV血清學(xué)檢查和肝功能試驗)。應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果確定試驗的先后順序。例如，對于重度吸煙者，PFT是恰當(dāng)?shù)某跏紮z查。(參見下文診斷性試驗)若懷疑患者存在慢性肺部疾病，RHC通常僅用于超聲心動圖所示的肺高壓嚴(yán)重程度不能由其基礎(chǔ)肺部疾病嚴(yán)重程度解釋的患者，或懷疑肺高壓另有病因的患者。若患者的肺功能障礙嚴(yán)重到足以解釋超聲心動圖所示

9、的肺高壓嚴(yán)重程度，則不需要進行RHC。需要RHC是為了確定肺高壓存在及評估其嚴(yán)重程度，不過這常在啟動治療時進行。也可進行運動試驗，以確定疾病的功能損害程度(表 1)。(參見下文右心導(dǎo)管術(shù)和“成人肺高壓的治療”)診斷性試驗胸片肺高壓患者的典型胸片顯示中心肺動脈擴大伴外周血管變細(xì)，導(dǎo)致肺野缺血(影像 1和影像 2)。還可觀察到右心室擴大(胸骨后間隙變小)和右心房擴張(右心界明顯)。偶爾情況下，肺高壓的基礎(chǔ)病因在胸片上很明顯(如，間質(zhì)性肺疾病)。心電圖肺高壓患者的心電圖可能顯示出右心室肥厚或右心室勞損的征象(波形 1)，包括：電軸右偏、V1導(dǎo)聯(lián)中R波/S波比值1、不完全或完全右束支阻滯，或右心房擴大

10、引起的導(dǎo)聯(lián)中P波振幅增加(肺性P波)(圖 1和波形 2)。大多數(shù)心電圖征象對于檢測右心室疾病具有特異性，但不具敏感性。心電圖變化與疾病嚴(yán)重程度或預(yù)后沒有相關(guān)性14,15。超聲心動圖超聲心動圖用以估計肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure, PASP)，以及評估右心室大小、厚度和功能(影像 3)。此外，超聲心動圖還可評估右心房大小、左心室收縮功能和舒張功能、瓣膜功能，同時檢測心包積液和心內(nèi)分流(視頻 1和視頻 2)16,17。肺高壓的超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)總結(jié)于附圖中(圖 2)。估計肺動脈壓超聲心動圖利用多普勒超聲來估計PASP。該技術(shù)利用了通常存在的三尖

11、瓣關(guān)閉不全。記錄三尖瓣反流的最大射血速度，然后計算PASP：PASP = (4 x TRV2) + RAP其中TRV是三尖瓣反流的最大射血速度，RAP是根據(jù)下腔靜脈內(nèi)徑和流量隨呼吸的變化估計的右心房壓。當(dāng)不能識別出充分的三尖瓣反流射血時，多普勒超聲心動圖的作用有限。(參見“多普勒超聲心動圖的成像原理”)肺高壓患者可能存在右心室壓力超負(fù)荷的超聲心動圖征象，包括室間隔收縮期變平以及右心室游離壁和肉柱的肥厚(影像 4和視頻 3)。由于右心室功能不全，出現(xiàn)心室擴張和運動功能減退、室間隔變平和反向彎曲(即，凸向左心室)、右心房擴張和三尖瓣關(guān)閉不全(視頻 4)。三尖瓣關(guān)閉不全不是由三尖瓣的固有異常引起；它

12、是三尖瓣環(huán)和右心室擴張的繼發(fā)性表現(xiàn)(即，功能性三尖瓣關(guān)閉不全)(視頻 5和視頻 6)18。與肺高壓有關(guān)的其他發(fā)現(xiàn)有肺動脈瓣閉鎖不全和肺動脈瓣收縮中期關(guān)閉19,20。根據(jù)一項多普勒超聲心動圖研究，可以確定肺高壓很可能、不太可能或可能存在21：如果PASP50且TRV3.4，那么肺高壓很可能存在如果PASP36、TRV2.8且沒有其他提示性發(fā)現(xiàn)，那么肺高壓不太可能存在存在其他組合時，肺高壓可能存在在評估疑似肺高壓患者時，多普勒超聲心動圖檢查結(jié)果可能有誤導(dǎo)性22-24，尤其是當(dāng)不充分的三尖瓣反流射血被過度解讀時。一項納入65例各種類型肺高壓患者的觀察性研究闡明了這點22。在48%的患者中，使用多普勒

13、超聲心動圖估計的肺動脈壓，比采用RHC所得值至少高或低10mmHg；在許多病例中，采用這兩種方式確定的肺動脈壓差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，相差超過10mmHg。高估和低估肺動脈壓的發(fā)生頻率相似，但是低估的幅度更大。超聲心動圖和RHC均會因為在不同時間(如，間隔數(shù)日或數(shù)周)和不同醫(yī)學(xué)狀態(tài)下(如，清醒 vs 鎮(zhèn)靜)實施而結(jié)果不一致，這是對比兩者診斷肺高壓準(zhǔn)確度的主要限制因素。盡管如此，超聲心動圖檢測肺高壓的準(zhǔn)確性高于臨床病史和體格檢查，但其最大價值在于可檢出基礎(chǔ)的左側(cè)心臟疾病以及評估右心室功能25,26。我們在實踐中，會考慮在評估肺高壓患者時采用超聲心動圖和有創(chuàng)血流動力學(xué)評估RHC和左心室舒張末壓(lef

14、t ventricular end-diastolic pressure, LVEDP)作為互補檢查。有一點很重要，初始評估肺高壓患者或隨訪評估接受高級別治療的肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension, PAH)患者時，無論是行RHC還是行超聲心動圖檢查，都不應(yīng)過分強調(diào)肺動脈壓。評估肺高壓/PAH患者時，右心房壓力、肺血管阻力、左室充盈壓肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)和LVEDP、心輸出量、右心室大小和功能、三尖瓣關(guān)閉不全的程度、左心房大小及是否存在心包積液，全部都很重要。區(qū)分2型肺高壓雖然研

15、究不深，但大多數(shù)專家贊同對疑似肺高壓患者適合評估左心房大小。經(jīng)檢查顯示左心房擴張?zhí)崾韭宰笮姆繅毫ι?，因而支持肺高壓是由左?cè)心臟疾病引起(即，2型肺高壓)。例如，一項研究中，有左側(cè)心臟疾病病史及超聲心動圖顯示中度左心房擴張或左心瓣膜病變，均是左側(cè)心臟疾病的獨立預(yù)測因素25。肺功能測定肺功能測定(PFT)用于識別和了解可能參與導(dǎo)致肺高壓的基礎(chǔ)肺病情況。阻塞性模式提示COPD，而限制性疾病提示間質(zhì)性肺疾病、神經(jīng)肌肉無力或胸壁疾病。(參見“成人肺功能檢查的概述”)通常是重度的間質(zhì)性肺疾病(肺容積15mmHg的患者中，有152例患者(5%)左心室充盈壓正常，標(biāo)準(zhǔn)為LVEDP15mmHg。研究者們重點

16、想了解當(dāng)LVEDP15mmHg時，平均PCWP15mmHg的發(fā)生頻率，但應(yīng)該強調(diào)的是平均PCWP實際上總是小于LVEDP，因為后者反映了左心房收縮結(jié)束時的壓力。RHC還有一個好處是，當(dāng)無創(chuàng)檢查無法確定時，它可以證實先天性或獲得性左向右分流的存在和/或嚴(yán)重程度。診斷標(biāo)準(zhǔn)確診肺高壓需行RHC。靜息時平均肺動脈壓25mmHg時，則確定為肺高壓42。認(rèn)為靜息時平均肺動脈壓8-20mmHg為正常，而靜息時平均肺動脈壓在21-24mmHg的臨床意義不確定。正常肺動脈收縮壓范圍為15-30mmHg，正常肺動脈舒張壓范圍為4-12mmHg，正常平均肺動脈壓(mean pulmonary arterial pr

17、essure, mPAP)為20mmHg。臨床檢查和RHC提供的額外信息，是隨后將患者按WHO肺高壓類別恰當(dāng)分類所必需。WHO的肺高壓分類是基于病因和機制，將其分為下文所列的5種類型(表 3)40,43。PAH指1型肺高壓。肺高壓可指2-5型肺高壓中的任意一型，也用于統(tǒng)稱這5型。肺高壓也可分為毛細(xì)血管前肺高壓和毛細(xì)血管后肺高壓(表 4)。(參見“成人肺高壓的分類和預(yù)后”)1型PAH2型左心疾病所致肺高壓3型慢性肺病和/或低氧血癥所致肺高壓4型慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)5型與血液系統(tǒng)疾病、除結(jié)締組織病外的全身性疾病、代謝性疾病或其他各種疾病有關(guān)的肺高壓，或多因素不明機制的肺高壓1型-肺動

18、脈高壓診斷PAH需要RHC證實靜息時mPAP25mmHg以及肺血管阻力3Wood單位40,42。還必須符合幾項額外標(biāo)準(zhǔn)，以排除其他類型的肺高壓：平均PCWP30mmHg加上總血管阻力3mmHg/(minL-1)，其診斷敏感性和特異性分別為0.93和144。仍不確定激發(fā)運動誘發(fā)性肺高壓的標(biāo)準(zhǔn)化運動方案，也不明確該病的總體自然病程和意義。鑒別診斷早期肺高壓的鑒別診斷范圍廣，因為勞力性呼吸困難是最常見的初始癥狀且這存在許多病因。呼吸困難的評估和鑒別診斷將單獨介紹。(參見“呼吸困難患者的評估方法”)一旦肺高壓進展至右心室肥厚和右心室衰竭(即，外周性水腫、勞力性胸痛、勞力性暈厥和右上腹疼痛)，鑒別診斷的

19、范圍就變得相當(dāng)窄：左側(cè)心衰左心室收縮性和舒張性心力衰竭是下述情況的明確原因：外周性水腫、肝淤血引起的右上腹疼痛，以及由心律失?；蛐妮敵隽坎蛔阋鸬臅炟?。勞力性胸痛也可能發(fā)生。左側(cè)心衰和肺高壓可通過超聲心動圖和/或RHC及左心導(dǎo)管術(shù)鑒別。(參見“疑似心力衰竭患者的評估”)冠狀動脈疾病心肌缺血是勞力性胸痛的最常見原因，也可引起缺血誘導(dǎo)的心律失常伴勞力性暈厥。冠狀動脈疾病可通過負(fù)荷試驗和/或左心導(dǎo)管術(shù)識別。(參見“負(fù)荷試驗在診斷阻塞性冠狀動脈性心臟病中的應(yīng)用”)肝臟疾病急性和慢性肝臟疾病引起外周性水腫，前者還可引起右上腹疼痛。肝臟疾病可通過肝功能檢查和右上腹超聲進行檢測。肝活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，但很少有必要

20、進行。巴德-吉亞利綜合征巴德-吉亞利綜合征是指肝靜脈和/或肝內(nèi)或肝上下腔靜脈的血栓形成。該病可引起外周性水腫(靜脈流出道梗阻所致)和右上腹疼痛(肝淤血所致)。巴德-吉亞利綜合征可通過多普勒超聲檢查、CT、MRI或靜脈造影術(shù)識別。(參見“巴德-吉亞利綜合征的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)與診斷”)學(xué)會指南鏈接部分國家及地區(qū)的學(xué)會指南和政府指南的鏈接參見其他專題。(參見“Society guideline links: Pulmonary hypertension in adults”)患者教育UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級篇”。基礎(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級閱讀水平(美國)

21、，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個關(guān)鍵問題；基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者。高級篇篇幅較長，內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級閱讀水平(美國)，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語的患者。以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。)基礎(chǔ)篇(參見“患者教育：肺高壓(基礎(chǔ)篇)”)總結(jié)與推薦肺高壓患者最初表現(xiàn)為勞力性呼吸困難和乏力，然后進展至出現(xiàn)重度肺高壓或右心室衰竭的癥狀和體征如，勞力性胸痛或暈厥，以及淤血(包括外周性水腫、腹水和胸腔積液)。肺高壓的診斷通常被延誤，因

22、為其起病特征常常被錯誤歸因于年齡、失健、共存醫(yī)學(xué)問題或其他醫(yī)學(xué)問題。(參見上文臨床表現(xiàn))只要懷疑患者為肺高壓，都需要進行診斷性檢查。診斷性檢查旨在確認(rèn)存在肺高壓及其嚴(yán)重程度，并識別基礎(chǔ)病因。(參見上文診斷性評估)我們建議檢查從超聲心動圖開始(流程圖 1)：超聲心動圖不提示肺高壓若患者的超聲心動圖不提示肺高壓，診斷性評估應(yīng)以臨床懷疑度為指導(dǎo)。如果對肺高壓的臨床懷疑度低，則患者癥狀的評估應(yīng)針對其他診斷。或者，如果盡管超聲心動圖檢查結(jié)果不提示、但對肺高壓的臨床懷疑度仍很高，則應(yīng)行右心導(dǎo)管術(shù)(RHC)。(參見上文診斷性評估)超聲心動圖提示肺高壓超聲心動圖發(fā)現(xiàn)的左心疾病程度能夠充分解釋估計的肺高壓程度時

23、，不需要針對肺高壓行進一步檢查。然而，如果沒有證據(jù)表明左心疾病或其程度似乎不足以解釋估計肺高壓的程度，則需要另外的診斷性檢查。(參見上文診斷性評估)應(yīng)根據(jù)患者的病史和體格檢查結(jié)果確定檢查的先后順序。(參見上文診斷性試驗)診斷肺高壓需要行RHC。靜息時平均肺動脈壓(mPAP)25mmHg時，確診為肺高壓。臨床研究和RHC提供的額外信息，是隨后將患者按WHO肺高壓類別(1-5型)恰當(dāng)分類所必需。(參見上文診斷標(biāo)準(zhǔn))肺動脈高壓(PAH)是肺高壓的一種。診斷PAH需要行RHC并滿足幾條標(biāo)準(zhǔn)(參見上文診斷標(biāo)準(zhǔn))：靜息時mPAP25mmHg平均肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)15mmHg其他病因的低氧血癥和慢性

24、肺病屬輕度或沒有不存在靜脈血栓栓塞性疾病不存在特定的其他疾病，包括全身性疾病(如，結(jié)節(jié)病)、血液系統(tǒng)疾病(如，骨髓增生性疾病)，以及代謝性疾病(如，糖原累積病)早期肺高壓的鑒別診斷范圍廣，因為勞力性呼吸困難是最常見的初始癥狀且這存在許多病因。然而，一旦肺高壓進展至右心室肥厚和右心室衰竭(即，外周性水腫、勞力性胸痛、勞力性暈厥和右上腹疼痛)，鑒別診斷范圍變得相當(dāng)窄，包括左側(cè)心衰、冠狀動脈疾病、肝臟疾病和巴德-吉亞利綜合征。(參見上文鑒別診斷)參考文獻Brown LM, Chen H, Halpern S, et al. Delay in recognition of pulmonary arte

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