休克的診斷要求和治療進(jìn)展

1、2022/7/311休克的診斷要求和治療進(jìn)展休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/312休克的概念休克（shock）：是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等）引起有效血量不足導(dǎo)致的以急性循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。本質(zhì)：真毛細(xì)血管網(wǎng)廣泛而嚴(yán)重的灌注衰竭，氧和營養(yǎng)底物的供應(yīng)降至細(xì)胞可以耐受的臨界限水平以下，并發(fā)生代謝物積聚。特征：序貫性變化，亞臨床 MODS。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/313微循環(huán):是指微A與微V之間的微細(xì)循環(huán),它分布在全身各個(gè)臟器和組織。調(diào)節(jié)：神經(jīng)因素-交感，受體體液因素（收縮，

2、舒張）代謝因素（腺苷、K+、H+等）-舒張休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/314關(guān)于“有效循環(huán)血容量”所謂“有效循環(huán)血容量”是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、皮的淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中的血量）。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量，有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個(gè)因素。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/315關(guān)于“有效循環(huán)血容量”在休克的發(fā)生和發(fā)展中，上述三個(gè)因素常都累及且相互影響。休克時(shí)血管容量增加是由于血管擴(kuò)張，外周阻力銳減、血液滯留于外周血管，致有效循環(huán)血量相對(duì)不足，而血液總量并未減少，故稱為分布異常性休克。神經(jīng)源性休克即由神經(jīng)反射所引起，過敏

3、性休克、感染性休克由體液因素所引起。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/316病因及分類按病因分類： 失血性休克 創(chuàng)傷性休克 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)源性休克 內(nèi)分泌性休克休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/317病因及分類按臨床表現(xiàn)分類： 暖休克 冷休克休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/318病因及分類現(xiàn)主張按休克發(fā)生原因的病理生理改變分類：休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/319發(fā)病機(jī)制休克早期根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)變化規(guī)律，一般可分為三期：（一）休克早期（細(xì)小血管痙攣期）：缺血缺氧期，代償期。休克動(dòng)因 體液因子釋放細(xì)小血管痙攣真毛細(xì)血管關(guān)閉循環(huán)灌流量下降血液重新分布血壓循

4、環(huán)維持代償腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（+）血管升壓素（+）休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3110發(fā)病機(jī)制休克早期此期患者表現(xiàn)為血壓正?；蛟龈撸缌⒓床扇∮行Т胧?，容易恢復(fù)，若被忽視，甚至誤用降壓藥，則病情很快惡化。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3111發(fā)病機(jī)制休克期（二）休克期（微循環(huán)淤滯期）：淤血缺氧期或失代償期。小血管持續(xù)收縮組織缺氧乳酸堆積代謝性酸中毒微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張微靜脈和毛細(xì)血管后括約肌收縮微循環(huán)淤血毛細(xì)血管通透性增加大量血漿外滲微循環(huán)血量銳減微血栓形成回心血量減少血壓下降微循環(huán)血量銳減微血管周圍肥大細(xì)胞釋放組胺白細(xì)胞粘附組織細(xì)胞缺氧及器官受損加重休克的

5、診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3112發(fā)病機(jī)制休克期最后共同通路： 除兒茶酚胺、血管升壓素等體液因子外，腫瘤壞死因子（TNF）、白三烯（LT）、纖維蛋白連接素（Fn）、白介素（IL）、氧自由基的體液因子均造成細(xì)胞損害，亦是各種原因休克的共同規(guī)律，被稱為“最后共同通路”（final common pathway）。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3113發(fā)病機(jī)制休克晚期（三）休克晚期：DIC期，不可逆階段。此期是指在毛細(xì)血管淤血的基礎(chǔ)上細(xì)胞缺氧進(jìn)一步加重，體液外滲是血液濃縮和粘滯度增高。血管內(nèi)皮損傷，膠原外露血小板聚集促發(fā)內(nèi)外凝系統(tǒng)廣泛微血栓形成細(xì)胞程序缺氧細(xì)胞膜損傷溶酶體釋放細(xì)胞自溶出

6、血胰腺、肝、腸缺血心肌抑制因子、血管抑制物質(zhì)，腸因子等臟器功能衰竭休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3114發(fā)病機(jī)制休克的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)休克是由于任何急重癥打擊而出現(xiàn)機(jī)體真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而嚴(yán)重的循環(huán)障礙或衰竭。組織缺氧是休克的基本問題，不論是可逆的還是不可逆的損害，都表現(xiàn)為MODS.除分布性休克是以血流分布異常為主要發(fā)生機(jī)制外，其他3類休克都是以心排血量減少為特征。休克的共同結(jié)局是有效血容量減少，組織氧和營養(yǎng)底物供應(yīng)降到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下并發(fā)生代謝產(chǎn)物的積聚，這是一急性循環(huán)衰竭，生命臟器的低灌注和伴隨的代謝障礙狀態(tài)。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3115早期識(shí)別休克是嚴(yán)重的循環(huán)

7、障礙綜合征，通過明顯的體液生理學(xué)變化及由此引起的臨床表現(xiàn)，診斷一般并不困難。但應(yīng)注意下列情況：1.應(yīng)對(duì)引起休克的病因及早做出診斷，加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病的追溯。2.必須注意一些不典型的原發(fā)病。3.應(yīng)重視休克的早期體征。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3116早期識(shí)別4.要提高對(duì)重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識(shí)，以便及時(shí)采取搶救措施，應(yīng)按照需要及時(shí)做中央靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、尿素氮、雞肝、乳酸、膽紅素、有關(guān)酶學(xué)（肌酸磷酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等）、肌鈣蛋白、血小板、凝血因子等檢查。5.監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)、氧代謝動(dòng)力學(xué)及循環(huán)呼吸支持。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3117關(guān)于氧代動(dòng)力學(xué)為反映組織細(xì)胞氧合狀態(tài)

8、的客觀指標(biāo)。多年來一直將發(fā)紺做為缺氧的定義，但其僅能反映無貧血患者的嚴(yán)重缺氧，早已被動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）和血氧分壓（PaO2）的測定所取代。SaO2和PaO2雖然精確的反映了動(dòng)脈血的氧合狀況，但仍不能代表組織細(xì)胞對(duì)氧的需求和利用。20世紀(jì)70年代乳酸（LA）濃度（）檢測,間接反映組織細(xì)胞是否缺氧。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3118關(guān)于氧代動(dòng)力學(xué)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的問世，才有了測算機(jī)體氧供需狀況的方法。可以用其測的心排血量（CO），采得肺動(dòng)脈內(nèi)的混合靜脈血，同時(shí)結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱t蛋白，就可計(jì)算出氧輸送量（DO2）、氧耗量（VO2）和氧攝取率等氧相關(guān)指標(biāo)。應(yīng)用上三項(xiàng)指標(biāo)可對(duì)機(jī)體的

9、氧供、氧耗和氧需狀況進(jìn)行客觀的量化評(píng)定。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3119診斷與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有誘發(fā)休克的病因；（2）意識(shí)異常；（3）脈細(xì)速，100次分或不能觸知；（4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時(shí)間2秒），皮膚花紋、粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量30mlh或尿閉；（5）收縮壓80mmHg；（6）脈壓20mmHg；（7）原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上或下降80mmHg以上。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3120診斷與分期凡符合上述第一項(xiàng)、以及第二、三、四項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第五、六、七項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3121休

10、克嚴(yán)重程度的臨床估計(jì)（即分度）休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3122治療原則-治療通則原則：抓住主要矛盾，就地?fù)尵?，不易搬?dòng)，吸氧保暖，休克體位（平臥或下肢抬高30度），消除病因，補(bǔ)液擴(kuò)容，正確使用血管活性藥物，防止水、電解質(zhì)、酸堿失衡，支持療法，防止并發(fā)癥等綜合治療。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3123治療原則-治療通則一般措施：就地?fù)尵龋粦?yīng)遠(yuǎn)距離搬運(yùn)；體位：頭胸部及下肢均抬高30o；吸O2 ，24L分；病因治療:應(yīng)用血容量擴(kuò)充劑（擴(kuò)容）：以平衡鹽液（可補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液，有緩沖作用）為主，輔之以適量的低右、代血漿、鮮血、白蛋白等。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3

11、124治療原則-治療通則防治酸中毒：如休克狀態(tài)已持續(xù)12h以上，或（及）靜滴血管活性藥物升壓反應(yīng)不佳，而血容量估計(jì)大概已補(bǔ)足，則須考慮有代謝性酸中毒存在的可能，補(bǔ)一般以保持血漿CO2結(jié)合力不低于18mmol/L(40容積%)的原則，提高CO2（10容積%）約需輸入5%S.B 5ml/kg；休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3125治療原則-治療通則應(yīng)用血管活性藥物：應(yīng)在綜合性治療（矯治原發(fā)病因、擴(kuò)容補(bǔ)足血容量、糾酸）的基礎(chǔ)上選用；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；防治并發(fā)癥：休克引起死亡的三大并發(fā)癥是：休克肺、心衰與腎衰；其他輔助措施：納絡(luò)酮是阿片受體拮抗劑，近年來研究證明內(nèi)啡肽是休克時(shí)血壓降低的病理生理性

12、因素之一，納絡(luò)酮能有效地阻斷內(nèi)啡肽作用于中樞的受體，使內(nèi)啡肽不起降壓作用。臨床報(bào)告亦顯示納絡(luò)酮用于頑固性敗血性休克有良好的療效。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3126治療原則-治療進(jìn)展（一）強(qiáng)調(diào)休克治療的時(shí)間性。無論休克患者怎樣代償，休克必有后果MODS。半數(shù)細(xì)胞死亡時(shí)間的概念。組織細(xì)胞損傷或死亡數(shù)量小于50%病程可逆。細(xì)胞損傷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大不可逆損害MODS。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3127治療原則-治療進(jìn)展現(xiàn)代休克治療要求爭分奪秒盡快恢復(fù)組織細(xì)胞的供氧（亦即DO2）,休克和可能休克的患者要立即大流量吸氧，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，目的是保持SaO2在一定水平。要立即建立大靜

13、脈通路。同時(shí)在診斷上要首先排除是否有張力性氣胸、心臟壓塞、腹腔臟器出血、嚴(yán)重心律失?；蜻^敏的存在。早期液體管理的患者能夠明顯降低病死率。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3128治療原則-治療進(jìn)展（二）首先調(diào)整前負(fù)荷原則。休克治療的第一步應(yīng)該是了解和調(diào)整前負(fù)荷，應(yīng)用液體療法和血管擴(kuò)張劑、利尿劑等手段使前負(fù)荷相當(dāng)于心肌收縮力處于最佳，左室前負(fù)荷的主要指標(biāo)是肺毛細(xì)血管楔壓，理想范圍是。液體療法：速度快，膠體液?？紤]局部丟失液，由于血管擴(kuò)張所致相對(duì)不足量及毛細(xì)血管通透性增加而形成的循環(huán)血量的移動(dòng)。注：即使發(fā)生一定程度的組織水腫（如腦水腫、肺水腫等）也要堅(jiān)決維持有效循環(huán)容量，此時(shí)，讓一些臟器做出一

14、定的犧牲是無法避免的。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3129治療原則-治療進(jìn)展（三）調(diào)整前負(fù)荷和藥物療法兼用的原則。血管活血藥物（正性肌力藥、血管擴(kuò)張和血管收縮藥）。為揚(yáng)長避短，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，每種應(yīng)盡量用小劑量。血管擴(kuò)張劑在近年來休克治療中越來越受重視。硝酸甘油、硝普鈉等。純血管收縮藥臨床已較少應(yīng)用，但并不排斥，有時(shí)仍為必要，如去甲腎上腺素。休克治療追求的是血壓和血流量兩者同時(shí)得到恢復(fù)。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3130治療進(jìn)展總結(jié)對(duì)休克的治療切忌千篇一律，應(yīng)盡量弄清休克的病因及病理生理機(jī)制，有針對(duì)性的加以處理，同時(shí)要注意個(gè)體化原則。1、對(duì)于心源性休克，重在挽救瀕死心肌和/或

15、糾正嚴(yán)重心律紊亂，因心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)異常（二尖瓣返流、室間隔穿孔等）應(yīng)盡快行介入或手術(shù)治療。2、對(duì)于心外阻塞性休克，如急性心包填塞、縮窄性心包炎、大塊或次大塊肺栓塞、張力性氣胸等也應(yīng)有針對(duì)性的進(jìn)行處理。3、對(duì)于藥物及農(nóng)藥中毒所導(dǎo)致的休克，應(yīng)盡可能徹底清除毒物，并盡早應(yīng)用特效解毒劑。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3131治療進(jìn)展總結(jié)4、過敏性及神經(jīng)原性休克，由于一開始全身毛細(xì)血管就處于擴(kuò)張狀態(tài)，且通透性增加，因此應(yīng)盡早應(yīng)用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素。5、對(duì)于創(chuàng)傷、失血性休克，盡快通過手術(shù)或介入治療去除出血原因是關(guān)鍵性措施，同時(shí)應(yīng)盡早輸血力求使Hb達(dá)到120g/L、Hct維持在，以保證血液有較高的攜

16、氧能力。6、對(duì)于感染性休克應(yīng)盡早采取措施防止毛細(xì)血管滲漏，早期應(yīng)用膠體液。7、在整個(gè)休克復(fù)蘇過程中，要根據(jù)患者年齡、心、肺、腎功能狀況、有無低蛋白血癥、營養(yǎng)狀況、酸堿失衡情況等因素予以個(gè)體化治療。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3132治療原則-注意事項(xiàng)休克是一個(gè)嚴(yán)重的、變化多端的動(dòng)態(tài)過程，要取得最好的治療效果，需注意下列5點(diǎn)：治療開始愈早愈好，最好在休克癥狀尚未充分發(fā)展前就給予治療，力求避免休克發(fā)展到晚期難以逆轉(zhuǎn)的地步；對(duì)不同類型的休克，在不同階段要針對(duì)當(dāng)時(shí)的病理生理變化給予適當(dāng)?shù)奶幚?，如補(bǔ)充血容量、增強(qiáng)心肌收縮力、解除或增加周圍血管阻力、消除微循環(huán)淤滯及糾正酸中毒等措施；休克的診斷要

17、求和治療進(jìn)展2022/7/3133治療原則-注意事項(xiàng)密切觀察患者，特別注意中樞N系統(tǒng)、心、肺和腎功能情況。必要時(shí)作中心靜脈壓肺楔嵌壓測定和放置保留導(dǎo)尿管，對(duì)病情進(jìn)行反復(fù)的分析，抓住各個(gè)階段的主要矛盾，按病情的變化隨時(shí)調(diào)整用藥以及其他治療措施；在緊急處理休克的同時(shí)積極治療原發(fā)病，找出休克病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療；休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3134治療原則-注意事項(xiàng)休克治療的目的在于改善全身組織的血液灌注，恢復(fù)及維護(hù)患者的正常代謝和臟器功能，而不是單純地提高血壓。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3135關(guān)于復(fù)蘇終點(diǎn)的問題（治療目標(biāo)進(jìn)展）傳統(tǒng)上將血壓、心率、尿量恢復(fù)正常作為休克復(fù)蘇（

18、治療）的終點(diǎn)，但據(jù)此判斷可能留下許多處于代償性休克狀態(tài)的病人，有報(bào)道高達(dá)50-85%，這種代償狀態(tài)持續(xù)最終可能導(dǎo)致病人死亡。顯然，傳統(tǒng)的復(fù)蘇終點(diǎn)不能表示代償性休克是否存在或被糾正，不能反映組織灌流和氧合狀況。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3136新近提出新的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn) 1、MAP65mmHg 2、HR 80-120bpm 3、PCWP 13-18mmHg 4、CI 非感染性休克2.2Lminm-2 感染性休克4.5Lminm-2 5、SaO2 90%或SvO2 70% 6、DO2600ml minm-2 7、V O2170ml minm-2 8、血LA2mmol/L 9、UO 50ml/

19、h 10、BD -5 .0mmol/L 11、休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3137DO2、V O2、血LA、BD反映機(jī)體全身的組織灌流和氧合狀況，不能完全反映每個(gè)器官血管床的血流情況。當(dāng)然也可通過測定某個(gè)器官的血流量計(jì)算出這個(gè)器官DO2、V O2來反映某個(gè)器官的血液灌流和氧合狀況，但費(fèi)時(shí)且昂貴。 胃粘膜為休克缺氧最早累積的器官，也是復(fù)蘇后最后恢復(fù)的器官，故監(jiān)測 pHi可反映組織灌流和氧供情況。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3138復(fù)蘇的目標(biāo) 復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)是在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)這些反映組織灌流和氧合指標(biāo)到正常水平 簡言之，既往休克復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)糾正BP，而現(xiàn)代更注重生命器官的血流灌注和組

20、織氧的供給和攝取再明確地講：休克的治療追求的是壓力和血流量二者同時(shí)得到恢復(fù)休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3139（一）失血性休克指因較大血管破裂丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳減所致的休克。其特點(diǎn)是靜脈壓降低、外周血管阻力增高和心動(dòng)過速。1.鑒別與診斷（1）臨床表現(xiàn)：“5P”（皮膚蒼白、冷汗、虛脫、脈搏細(xì)弱、呼吸困難）。（2）休克程度分類：輕、中、重，失血量分別為750ml、1500ml、2500ml。（3）失血量估計(jì)：休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）正常，=1失血約1000ml，=2失血約2000ml；收縮壓80mmHg失血量約1500ml以上。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3140（一

21、）失血性休克（4）早期診斷：神志恍惚或清醒而興奮；脈搏100/min，或異常緩慢；脈壓30mmHg；換氣過度；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長；尿量30mL/h；直腸與皮溫相差3以上。若有以上1項(xiàng)須警惕，2項(xiàng)以上可以診斷（有明確受傷史和出血征象者）。對(duì)傷情不重或無明顯出血征象者，可以采取一看（神志、面色），二摸（脈搏、肢體），三測（血壓），四量（尿量）來綜合分析。休克的診斷要求和治療進(jìn)展（5）鑒別：心源性休克（病史、心電圖，心肌酶譜、肌鈣蛋白等）；消化道出血；腹腔內(nèi)出血（脾破裂、異位妊娠等）；胸腔內(nèi)出血；骨折（骨盆、股骨干等）；肝破裂、腎破裂、腹主動(dòng)脈瘤破裂、腫瘤，大手術(shù)后等。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2

22、022/7/3142（一）失血性休克2.治療（1）緊急處理：心肺復(fù)蘇；建立靜脈通道（2條以上）；吸氧；監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、中心靜脈壓、心電等生命體征；止血、包扎、固定；采血（查血型、配血、血常規(guī)、血?dú)夥治觯?；留置?dǎo)尿、定時(shí)測尿量；物理檢查；必要時(shí)胸腹腔穿刺，床旁B超、X線攝片等；確定手術(shù)適應(yīng)癥，必要的術(shù)前準(zhǔn)備。救命性急診手術(shù)（氣管切開、胸腔閉式引流、開胸、剖腹止血等）。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3143（一）失血性休克（2）補(bǔ)液療法：補(bǔ)液的質(zhì)：晶體溶液；膠體溶液；高滲溶液補(bǔ)液的量：常為失血量的2-4倍，晶膠比例3：1。補(bǔ)液速度：先快后慢監(jiān)測方法：臨床判斷補(bǔ)液量主要靠監(jiān)測血壓、脈搏

23、、尿量、中心靜脈壓、血細(xì)胞比容等。（3）輔助療法：須注意血壓穩(wěn)定，糾正酸中毒，適量激素，抗休克褲。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3144（二）感染性休克是由各種病原微生物及其毒素或通過抗原抗體復(fù)合物激活機(jī)體潛在反應(yīng)系統(tǒng)（交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)等），使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能損害，神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)強(qiáng)烈，分泌過量兒茶酚胺類物質(zhì)，導(dǎo)致微血管痙攣、微循環(huán)障礙、代謝紊亂，重要臟器灌注不足等征象。休克的診斷要求和治療進(jìn)展1.鑒別與診斷（1）臨床表現(xiàn)：感染史；腦；皮膚；腎；肺；心；胃腸；造血系統(tǒng)；甲皺循環(huán)及眼底改變。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血象，尿和腎功，血?dú)夥治?，電解質(zhì)，出

24、凝血。（3）鑒別方法：意識(shí)變化，血壓，尿量，腎功能判斷，低氧血癥、急性肺損傷和ARDS應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)，血糖，心率，電解質(zhì)，酸堿失衡鑒別，抗生素使用掩蓋嚴(yán)重感染現(xiàn)象。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3146（二）感染性休克（4）診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上有明顯的感染灶；SIRS;收縮壓小于90mmHg或較原基礎(chǔ)下降的幅度超過40mmHg，至少1h，或血壓依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（30ml/h）超過1h，或有急性意識(shí)障礙；血培養(yǎng)有致病微生物生長。 SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫38或36；心率90/min;呼吸頻率20次/min，或PaCO2；WBC12109/L，或 4109/L，

25、或幼稚型細(xì)胞10%。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3147（二）感染性休克2.急救與處理（1）控制感染：主要環(huán)節(jié)。一步到位法，即所謂的降階梯療法。（2）擴(kuò)容治療：膠晶交叉、鹽水易緩、糖水可快。（3）血管活性藥物和血管擴(kuò)張劑應(yīng)用：多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺等。晚近提出血管收縮劑+血管擴(kuò)張劑。 休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3148（二）感染性休克 莨菪堿類藥物對(duì)感染性休克救治有較好療效； 納洛酮：可以阻斷-內(nèi)啡肽等物質(zhì)的降壓作用而使血壓回升，穩(wěn)定溶酶體膜、降低心肌抑制的作用，使心排量增加。 中藥丹參等（4）改善細(xì)胞代謝： 糾正低氧血癥：吸氧、機(jī)械輔助通氣、“允許性高碳酸血癥”。 補(bǔ)充能量及營養(yǎng)支持： 自由基清除劑：SOD等，臨床未能廣泛應(yīng)用。（5）腎上腺皮質(zhì)激素：短療程大劑量沖擊療法。休克的診斷要求和治療進(jìn)展2022/7/3149（二）感染性休克（6）糾正酸堿、水、電解質(zhì)