醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)申請表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（范本）名：醫(yī)師資格級別：_執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師類另0：_中醫(yī)醫(yī)師資格證書編碼：2007531105330011988061203003醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：11053000000026填表時間：2009年9月1日保山市衛(wèi)生局制 1、本表供取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后申請醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-3由申請人填寫，表4-5由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)

2、生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。11、此表及所附資料均一式一份，其所附資料為復(fù)印件者，并寫“與原件相符”及簽申請人姓名。12、申請表除注冊意見由受理機(jī)關(guān)填寫外其余均由申請人填寫。表1姓名李穎超性別女貼昭片出生年月1990年8月民族漢學(xué)歷本科所學(xué)系、專業(yè)中醫(yī)專業(yè)中醫(yī)專業(yè)行政區(qū)劃隆陽區(qū)健康*狀兄良好證件號5330011988061

3、203003專業(yè)技術(shù)任職資格主治醫(yī)師家庭地址保山市隆陽區(qū)象山路郵政編碼678000新執(zhí)業(yè)證書編碼/獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時間原執(zhí)業(yè)證書編碼11053000000026獲得助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時間2007.12.15資格證書編碼2007531105330011988061203003業(yè)務(wù)考核合格處分處理無其他問題合格表2申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱保山市人民醫(yī)院登己號43269550453050111A1001申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址保山市隆陽區(qū)保岫西路94號郵政編碼678000執(zhí)業(yè)類別中醫(yī)執(zhí)業(yè)科目中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師變更事項(xiàng)1、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)a、區(qū)內(nèi)變更（變更在本地區(qū)注冊人員）Vb、區(qū)內(nèi)區(qū)外（本區(qū)人員變更到外區(qū)）c、區(qū)外

4、區(qū)內(nèi)（外區(qū)人員變更到本區(qū)）2、執(zhí)業(yè)類別a、臨床b、公共衛(wèi)生C、口腔d、中醫(yī)V3、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)保山市人民醫(yī)院變更理由因工作調(diào)動變更時間2009年9月1日表3凡下列文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與內(nèi)容相符的方框中打5”1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表Q2、醫(yī)師資格證書原件及復(fù)印件Q3、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件Q4、申請人身份證復(fù)印件Q5、醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱證書復(fù)印件Q6、市級醫(yī)院健康體檢證明口7、區(qū)內(nèi)變更至區(qū)外出具衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)變更通知書口8、區(qū)外變更至區(qū)內(nèi)出具衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)變更通知書及含數(shù)據(jù)盤9、擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件口10保山市醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核合格證明口11、在外省獲得醫(yī)師資格證書者，須提供

5、醫(yī)師資格證書簽發(fā)單位出具的醫(yī)師資格證書真實(shí)證明口12、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)需要提供其它資料口保證書申請人保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請人（簽字）：李穎超2009年9月1日表4擬變更注冊事項(xiàng)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更變更注冊理由因工作調(diào)動申請人簽字：李穎超2009年9月1日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見同意變更負(fù)責(zé)人：邵清印章2009年9月2日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見同意變更負(fù)責(zé)人：趙德欣印章2009年9月3日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見同意變更負(fù)責(zé)人：沈盛印章2009年9月3日表5考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果）負(fù)責(zé)印章年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見